larsen1331

47. Chirurgia naczyniowa 1331

5.4.1 Czynniki ryzyka

Średni wiek pacjentów poddawanych operacjom z powodu zwężeń tętnic szyjnych wynosi 65-70 lat. U większości tych pacjentów istnieją liczne czynniki ryzyka i choroby towarzyszące, które powinny zostać wyjas'nione przed operacją za pomocą starannego badania i diagnostyki internistycznej. Często występuje uogólniona miażdżyca. Najważniejszymi internistycznymi czynnikami ryzyka są:

-    choroba wieńcowa, u ok. 40%;

-    nadciśnienie, u ok. 50-70%;

-    przewlekłe obturacyjne choroby płuc, u 25-50%,

-    zaawansowany wiek,

-    cukrzyca, u 8-19%;

-    znaczna nadwaga.

f Pacjenci z niestabilną dusznicą bolesną, zdekom-pensowaną niewydolnością serca, z dużego stopnia stenozą aorty, albo z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego wykazują wysokie ryzyko operacji i właściwie nie kwalifikują się do planowego chirurgicznego leczenia zwężenia tętnicy szyjnej.

Duże znaczenie mają także neurologiczne czynniki ryzyka:

-    narastające ubytki neurologiczne,

-    przemijające ataki niedokrwienne występujące kilkakrotnie w ciągu dnia,

-    ubytki wywołane przez wielokrotne udary mózgu.

Ważne są również zdefiniowane angiograficznie następujące czynniki ryzyka:

-    zamknięcie przeciwległej tętnicy szyjnej wewnętrznej,

-    stenoza tętnicy szyjnej wewnętrznej w obszarze syfonu,

-    rozdwojenie tętnicy szyjnej na wysokości C2 u pacjentów z krótką grubą szyją,

-    miękki zakrzep w obszarze owrzodzenia.

5.4.2 Grupy ryzyka

Biorąc pod uwagę występowanie internistycznych i neurologicznych czynników ryzyka, pacjentów można podzielić na cztery grupy:

-    Grupa I: neurologicznie stabilni, brak istotnych internistycznych czynników ryzyka; jednostronne lub obustronne wrzodziejące zwężenia tętnic szyjnych.

-    Grupa II: neurologicznie stabilni, bez istotnych internistycznych czynników' ryzyka; istniejące jednak czynniki ryzyka wykazane w badaniu angiograficznym.

-    Grupa III: neurologicznie stabilni, ale mający istotne internistyczne czynniki ryzyka; angiograficzne czynniki ryzyka również mogą być obecne.

-    Grupa IV: neurologicznie niestabilni, z występowaniem lub nie internistycznych albo angiograficznych czynników' ryzyka.

W grupie I i II zachorowalność jest niska, a śmiertelność bliska 0, podczas gdy w grupie III i IV ryzyko wyraźnie wzrasta. Głównymi przyczynami śmierci są:

-    zawał mięśnia sercowego w okresie okołoope-racyjnym,

-    krwawienia wewnątrzmózgow'e.

I Neurologiczne objawy ubytkowe powstają przede wszystkim na skutek zatorowości śród-operacyjnej. Częstość wynosi ok. 1,5%.

5.4.3    Ryzyko znieczulenia

Dotychczas nie stwierdzono, w jaki sposób znieczulenie w'pływa na chorobowość i śmiertelność podczas operacji zw'ężeń tętnic szyjnych. Najczęstszymi przyczynami powikłań są działania chirurgiczne i internistyczne czynniki ryzyka.

Tym niemniej istnieje prawdopodobieństwo, że z powodu nieprawidłowego prowadzenia znieczulenia mogą wystąpić niedokrwienne uszkodzenia mózgu.

5.4.4    Ciśnienie perfuzji mózgu

U pacjentów z niewydolnością naczyń mózgowych ukrwienie mózgu zależy w dużej mierze od wystarczającego ciśnienia perfuzji mózgowej, ponieważ autoregulacja ukrwienia mózgowego jest upośledzona. Z tego powodu, że zazwyczaj ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest prawidłowe, ukrwienie mózgu i przepływ w naczyniach krążenia obocznego określa średnie ciśnienie w aorcie. W praktyce należy pamiętać o tym, że:

S Podczas operacji zwężeń tętnic szyjnych średnie ciśnienie tętnicze powinno się znajdować w granicach wartości wyjściowych, a w okresie zaciskania tętnicy szyjnej nawet o 15-20% powyżej.