larsen1325

47. Chirurgia naczyniowa 1325

dza to znacznie hemostazę wewnątrznaczyniową, zwłaszcza podczas szybkiej utraty dużej ilości krwi. Oprócz tego dochodzi do upośledzenia mechanizmów adaptacyjnych układu krążenia na skutek blokady układu współczulnego, a przy większym rozprzestrzenieniu się znieczulenia także do wyłączenia nn. accelerantes oraz sekrecji amin ka-techolowych przez rdzeń nadnerczy.

3.4.4    Nadzór śródoperacyjny

W okresie okołooperacyjnym niezbędne jest zastosowanie nadzoru metodami inwazyjnymi, gdyż należy się liczyć z okresowo znaczną niestabilnością układu krążenia. Do najważniejszych metod należą:

-    monitorowanie EKG (odprowadzenie II i V₅),

-    pulsoksymetria,

-    kapnometria,

-    ciągły bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego,

-    ciągły pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego,

-    kontrola diurezy,

-    pomiar temperatury sondą,

-    badanie gazometryczne krwi tętniczej i równowagi kwasowo-zasadowej,

-    ewentualnie cewnik Swana-Ganza u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami układu krążenia.

3.4.5    Zaciśnięcie aorty

W celu przeprowadzenia działań operacyjnych niezbędne jest czasowe zaciśnięcie aorty brzusznej, zazwyczaj poniżej odejścia tętnic nerkowych, co nie upośledza ukrwienia nerek. Czasami jednak zaciśnięcie aorty wykonuje się powyżej tętnic nerkowych, co przejściowo przerywa ukrwie-nie nerek.

Jak już stwierdzono w pkt 2.8, zamknięcie aorty wywołuje wzrost ciśnienia tętniczego w odcinku proksymalnym od miejsca założenia zacisków ze wzrostem obciążenia następczego lewej komory oraz spadek ukrwienia w rejonach ciała położonych dystalnie od miejsca zacisku, które są zaopatrywane jedynie przez krążenie oboczne.

Zacisk poniżej nerek wywołuje wzrost obwodowego oporu naczyń i spadek objętości wyrzutowej oraz pojemności minutowej serca, a także wzrost końcoworozkurczowego ciśnienia w lewej komorze. Ciśnienie tętnicze wzrasta, jednak zwykle nie w takim stopniu, jak podczas zaklemowania aorty piersiowej. Powrót żylny obniża się z powodu zmniejszonego wypełnienia łożyska naczyniowego w obszarze poniżej zacisku. Stężenie reniny i angiotensyny w surowicy jest podwyższone w okresie śródoperacyjnym i pooperacyjnym, co przyczynia się do niestabilności układu krążenia.

U pacjentów z upośledzoną czynnością serca lub z chorobą niedokrwienną serca zastosowanie zacisków na aorcie może doprowadzić do rozwinięcia się niewydolności serca lub nawet ostrej de-kompensacji.

3.4.6 Zwolnienie zacisków z aorty

Bezpośrednio po zwolnieniu zacisków z aorty pojawiają się zazwyczaj reakcje przeciwne niż podczas klemowania: obniżenie obciążenia następczego lewej komory, ciśnienia tętniczego oraz naczyniowego oporu obwodowego; wzrost pojemności minutowej serca przy wystarczającym powrocie żylnym (w przeciwnym wypadku - spadek). W rejonach ciała położonych poniżej miejsca zaciskania aorty występuje czynne przekrwienie z powodu porażenia naczyń; powrót żylny spada na skutek zastoju żylnego, jeśli objętość wewnątrznaczyniowa nie zostanie uzupełniona w wystarczającym stopniu, dlatego można się także liczyć ze spadkiem pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego krwi.

H Spadkowi pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego krwi po zwolnieniu zacisków z aorty można przeciwdziałać podając dożylnie odpowiednią ilość płynów oraz odstawiając w odpowiednim czasie wlew leku rozszerzającego naczynia krwionośne.

3.4.7 Wytyczne prowadzenia znieczulenia

►    Założyć kilka dostępów dożylnych o dużym przekroju do szybkich przetoczeń, a oprócz tego kaniulę do tętnicy w celu ciągłego pomiaru ciśnienia oraz cewnik do żyły centralnej.

►    Podczas intubacji dotchawiczej niezbędne jest zastosowanie wystarczająco głębokiego znieczulenia i zwiotczenia mięśni, ponieważ kaszel, parcie i wzrost ciśnienia tętniczego zwiększają ryzyko pęknięcia tętniaka.

►    Można zastosować technikę znieczulenia złożonego, często łącznie z podażą anestetyków wziewnych (w celu lepszej kontroli ciśnienia tętniczego).

►    Podczas zakładania zacisków' na aortę zwykle wzrasta ciśnienie tętnicze. Wzrost ciśnienia tętniczego może prowadzić u pacjentów’ z choro-