larsen1323

47. Chirurgia naczyniowa 1323

wyrównywać ostrożnym wlewem wodorowęglanu sodu. W celu prewencji wystąpienia kwasicy poleca się zastosowanie ciągłego wlewu wodorowęglanu sodu, 0,05 mEq/kg/min, w trakcie fazy zaklemowania aorty. Nie można jednak uniknąć wystąpienia hipotensji.

2.9 Traumatyczne pęknięcie aorty

Traumatyczne pęknięcie aorty należy do najcięższych uszkodzeń naczyniowych powstałych podczas tępego urazu klatki piersiowej. Najczęściej pacjenci wykrwawiają się na miejscu wypadku lub podczas transportu; tylko 10-20% dociera żywych do szpitala. Typowym miejscem pęknięcia jest cieśń aorty; pęknięcia w innym miejscu są zwykle śmiertelne.

2.9.1 Rozpoznanie

Objawy pęknięcia aorty nie są specyficzne i występują również w przypadku innych uszkodzeń:

-    bóle w klatce piersiowej,

-    duszność,

-    bóle w obrębie pleców,

-    niemożność poruszania nogami,

Do typowych należą następujące objawy:

I Triada objawów pęknięcia aorty:

-    podwyższona amplituda tętna i wzrost ciśnienia tętniczego krwi w obrębie kończyn górnych,

-    zmniejszona amplituda tętna i obniżenie ciśnienia tętniczego w obrębie kończyn dolnych,

-    poszerzenie śródpiersia potwierdzone radiologicznie.

Poszerzenie śródpiersia jest często jedynym objawem. Przy podejrzeniu diagnoza powinna zostać niezwłocznie potwierdzona przez aortografię. Wykonanie aortografii jest konieczne w celu lokalizacji pęknięcia i wdrożenia odpowiedniego leczenia operacyjnego. Zabieg operacyjny powinien zostać przeprowadzony tak szybko jak to możliwe.

Postępowanie operacyjne przeprowadza się z zastosowaniem shuntu, bypassu lewej połowy serca lub całkowitego bypassu sercowo-płucnego.

2.9.2 Postępowanie anestezjologiczne

Postępowanie jest bardzo podobne jak w przypadku tętniaków aorty piersiowej. Jeżeli zaciska się jedynie aortę, faza zaklemowania nie powinna trwać dłużej niż 30 min, aby uniknąć uszkodzeń niedokrwiennych w obszarze poniżej zacisków.

Jeżeli w okresie zaciśnięcia aorty wystąpi znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi, należy zastosować wazodylatatory (np. nitroprusydek sodu), aby nie dopuścić do ostrej niewydolności le-wokomorowej serca.

3 Operacje tętniaków aorty brzusznej

3.1    Obraz kliniczny

Arterioskleroza jest najczęstszą przyczyną powstawania tętniaka aorty brzusznej (ryc. 47.3). Obraz kliniczny nie jest zwykle oczywisty; często tętniak zostaje odkryty w trakcie rutynowych badań. Niektórzy pacjenci skarżą się na bóle pleców. W razie zagrażającego pęknięcia, tętniak jest wrażliwy na ucisk. Objawy pęknięcia to:

-    zapaść krążeniowa, względnie wstrząs,

-    bóle pleców,

-    bóle brzucha, względnie „ostry brzuch”. Tętniaki o średnicy większej niż 4 cm powinny zostać operowane w trybie planowym. Śmiertelność przy chirurgicznym leczeniu tętniaków w przypadku zabiegów planowych wynosi ok. 5%, w razie pęknięcia - 40%.

3.2    Rozpoznanie

Rozpoznanie potwierdza się wykonaniem aortografii i badaniem ultrasonograficznym. Badanie ultrasonograficzne uwidacznia poszerzanie się tętniaka, a aortografia towarzyszące mu zamknięcie innych tętnic i wewnętrzne odgraniczenia tętniaka albo zakrzep.

3.3    Pacjenci

Dotyczy głównie osób w starszym wieku z chorobami towarzyszącymi i z grupy wysokiego ryzyka. Najważniejsze z punktu widzenia anestezjologicznego choroby towarzyszące to:

-    choroba niedokrwienna serca, u ok. 65%;

-    niewydolność serca II-III stopnia, u ok. 30%;

-    zaburzenia rytmu serca;

-    nadciśnienie tętnicze, u ok. 30%;