larsen1329

47. Chirurgia naczyniowa 1329

5.2.2    Stcnoza tętnicy szyjnej

U 45-60% wszystkich pacjentów z przemijającymi atakami niedokrwiennymi istnieje wyraźne zwężenie tętnicy szyjnej, zazwyczaj w obrębie rozdwojenia (ryc. 47.4) lub syfonu. Ataki zależne od tego obszaru naczyniowego klinicznie objawiają się w następujący sposób:

-    jednooczna ślepota (amaurosis fu.gax) wywołana niedokrwieniem siatkówki spowodowanym zatorem tętnicy ocznej,

-    zaburzenia mowy,

-    głuchota albo uczucie osłabienia w obrębie kończyn górnych, palców lub kończyn dolnych.

Zaburzenia świadomości zdarzają się rzadko.

Ryzyko udaru w przypadku stenozy tętnicy szyjnej. Ryzyko udaru u pacjentów z bezobjawo-wym ponad 75% zwężeniem tętnicy szyjnej wynosi 5% w ciągu roku, w przypadku mniejszego zwężenia niż 75% - l-2% w ciągu roku. Pacjenci z wrzodziejącymi blaszkami miażdżycowymi wykazują relatywnie większe ryzyko. W przypadku pacjentów z TIA ryzyko wystąpienia udaru w ciągu następnego roku wynosi ok. 10%.

5.2.3    Niewydolność kręgowo-podstawna

Zaburzenia ukrwienia w obszarze tętnic kręgowych i w wychodzącej z nich tętnicy podstawnej prowadzą do następujących objawów:

-    obustronnego zaburzenia widzenia,

-    napady zawrotów głowy, ataksji, nudności i wymiotów,

-    zaburzeń mowy, zaburzeń połykania,

-    braku czucia na wargach i języku,

-    osłabienia lub niedowładu w obrębie czterech kończyn,

-    przejściowej niepamięci.

W przypadku niewydolności kręgowo-podstawnej często występuje ścisły związek pomiędzy wystąpieniem objawów a niespodziewaną zmianą pozycji ciała, np. przy nadmiernych ruchach głowy, prowadzącą do ograniczenia dowozu krwi do naczyń kręgowych. Sprzyjają temu zmiany artretycz-ne kręgosłupa szyjnego.

5.2.4    Zespół podkradania w obrębie tętnicy podobojczykowej

W przypadku tego zespołu występują objawy zaburzeń ukrwienia podstawnego z zawrotami głowy, przede wszystkim podczas obciążenia kończyny górnej. U ok. 70% pacjentów przyczyną jest zwężenie tętnicy podobojczykowej proksymalnie od miejsca odejścia lewej tętnicy kręgowej, co prowadzi do „podobojczykowego zespołu podkradania”: krew płynie tutaj wstecznie tętnicą kręgową, po stronie zwężenia, z wnętrza czaszki do tętnicy podobojczykowej i powoduje w ten sposób upośledzenie krążenia mózgowego. Kliniczne objawy to:

-    objawy niedokrwienia kończyny górnej: uczucie zimna w obrębie ręki, szybka męczliwość kończyny górnej, chromanie przestankowe,

-    przejściowe objawy neurologiczne, przeważnie niewydolność kręgowo-podstawna (zob. wyżej), wywołane wysiłkiem,

-    różnica tętna i ciśnienia tętniczego krwi między obiema kończynami górnymi, ewentualnie brak tętna i niemierzalne ciśnienie po chorej stronie.

5.2.5 Środki diagnostyczne

Do najważniejszych środków diagnostycznych w przypadku TIA należą: wywiad, przebieg objawów neurologicznych, ocena neurologiczna, ocena internistyczna (szczególnie układu krążenia), wynik badania palpacyjnego i osłuchiwania w obrębie tętnic na szyi, badanie ultrasonograficz-ne naczyń, tomografia komputerowa, angiografia mózgowa (jeśli planowana jest operacja zwężenia tętnicy szyjnej).

5.3 Postępowanie operacyjne

Leczenie chirurgiczne niewydolności naczyń mózgowych wdrażane jest przede wszystkim w przypadku zwężeń tętnicy szyjnej, względnie zwężeń w miejscu odejścia tętnicy szyjnej wewnętrznej lub chorób zamykających tętnicę podoboj-czykową, tzn. u pacjentów z przemijającymi atakami niedokrwiennymi wywołanymi chorobami naczyń zewnątrzczaszkowych.

Leczenie chirurgiczne służy w zasadzie prewencji wystąpienia neurologicznych objawów ubytkowych lub udaru mózgu. Powinno ono zapobiegać progresji zwężenia do całkowitego zamknięcia światła lub w przypadku zespołu podkradania ponownie przywrócić prawidłowe warunki przepływu krwi. Zabieg operacyjny przeprowadza się zwykle w okresie bezobjawowym, co najmniej 30 dni po stabilizacji procesu, a tylko w wyjątkowych wypadkach w krótkim okresie po ustabilizowaniu się udaru z niewielkimi objawami neurologicznymi. W ostrej fazie udaru nie wykonuje się operacji,