larsen1319

47. Chirurgia naczyniowa 1319

stwo jego pęknięcia. W przypadku dużego tętniaka niektórzy operatorzy zakładają bypass przed otwarciem klatki piersiowej (ryc. 47.2a-d).

Po podłączeniu do krążenia pozau strój owego (bypass żyła główna-tętnica udowa), w umiarkowanej hipotermii i kardioplegii wycina się tętniak i rekonstruuje aortę oraz przeprowadza się rekonstrukcję zastawki lub ją wymienia.

Znieczulenie. Postępowanie jest bardzo podobne, jak w przypadku pacjentów z chorobami zastawki aorty (zob. rozdz. 46). Ważne jest, aby przed wykonaniem stemotomii przygotowano wystarczająco dużą ilość krwi i wprowadzona została dostatecznie duża liczba wkłuć dożylnych o dużym przekroju.

2.7    Tętniaki łuku aorty

Zabieg operacyjny. Resekcja łuku aorty z wszyciem protezy przeprowadzana jest rzadko, z powodu wysokiego ryzyka i licznych trudności technicznych. Umieralność podczas operacji jest bardzo duża. Najważniejsze czynniki ryzyka w trakcie operacji to:

-    niedokrwienie mózgu i zatorowość naczyń mózgowych,

-    niedokrwienie mięśnia sercowego,

-    krwawienia po rekonstrukcji.

W trakcie operacji stosuje się różne metody postępowania, np.:

-    krążenie pozaustrojowe z izolowaną perfuzją mózgu,

-    oziębienie powierzchniowe, krążenie pozaustrojowe, głęboką hipotermię z zatrzymaniem krążenia,

-    resekcję bez używania krążenia pozaustrojowego i bez stosowania hipotermii.

2.8    Tętniaki rozwarstwiające aorty

2.8.1 Postępowanie ogólne

►    W pierwszej kolejności wyrównanie stanu ogólnego pacjenta na oddziale intensywnej terapii. Następnie wykonanie aortografii i jednocześnie przygotowywanie pomieszczenia do wprowadzenia do znieczulenia i sali operacyjnej.

►    Leczenie przedoperacyjne powinno opóźnić lub przerwać proces rozwarstwiania i przeciwdziałać powstaniu ostrego pęknięcia aorty. W tym celu należy obniżyć ciśnienie tętnicze krwi i zmniejszyć działanie sił naprężających w aorcie.

►    Nitroprusydek sodu jest środkiem z wyboru służącym do obniżania ciśnienia tętniczego.

►    Leki p-adrenolityczne stosuje się w celu zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego.

►    Aortografla powinna być wykonywana u przytomnego pacjenta, aby nie zamazywać obrazu klinicznego. Utrzymujące się bóle wskazują na progresję rozwarstwiania.

2.8.2    Postępowanie w przypadku tętniaka rozwarstwiającego typu I

Zabieg operacyjny jest przeprowadzany w krążeniu pozaustrojowym, w umiarkowanej hipotermii i kardioplegii. Strumień krwi tętniczej dopływa przez tętnicę udową. Najczęściej rozwarstwienie jest zamykane poprzez przyszycie ściany wewnętrznej do zewnętrznej, ale u niektórych pacjentów' uszkodzony segment wycina się i zaopatruje za pomocą łaty lub protezy.

Wytyczne do prowadzenia znieczulenia. Sposób postępowania w' dużej mierze odpowiada postępowaniu w przypadku tętniaków aorty wstępującej oraz w przypadku ogólnych zabiegów operacyjnych ze stosowaniem krążenia pozaustroj owego (zob. rozdz. 46). Odrębności:

^ Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi odbywa się w lewej tętnicy promieniowej. Wprowadza się dużą liczbę wkłuć dożylnych o dużym przekroju, w celu szybkiego wypełniania łożyska naczyniowego.

^ Przed wykonaniem stemotomii należy przygotować wystarczający zapas preparatów¹ krwi.

^ Do znieczulenia można zastosować technikę znieczulenia złożonego.

^ Jako wazodylatatora używa się najczęściej ni-troprusydku sodu.

2.8.3    Postępowanie w przypadku tętniaka rozwarstwiającego typu II

Zabieg operacyjny przeprowadza się z zastosowaniem krążenia pozaustrojow'ego. Aortę wstępującą w'ycina się i zastępuje ją protezą; w przypadku niedomykalności zastawki aortalnej zazwyczaj się ją wymienia.

Znieczulenie: tak jak w' przypadku tętniaka typu I.