larsen1307

46. Chirurgia serca 1307

niec-do-końca prawego przedsionka i prawej tętnicy płucnej z homogennym przeszczepem zastawki aortalnej. W dalszej kolejności podłącza się maszynę płuco-serce i nacina prawy przedsionek oraz zamyka ubytek w przegrodzie międzyprzedsion-kowej. W miejscu wejścia żyły głównej dolnej do prawego przedsionka implantuje się przeszczep homogenny zastawki tętnicy płucnej; dalej zamyka się prawy przedsionek, wyłącza krążenie po-zaustrojowe i usuwa kaniule. Na koniec następuje odcięcie żyły głównej górnej od prawego przedsionka i zeszycie obu końców, jak również zamknięcie głównego pnia tętnicy płucnej.

8.4.14    Zarośnięcie zastawki tętnicy płucnej z nieuszkodzoną przegrodą międzykomorową

W lej rzadko występującej wadzie płatki zastawki tętnicy płucnej są połączone ze sobą tworząc błonę. Krew żylna płynie z prawej komory przez ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej do lewego przedsionka i miesza się tam z krwią napływającą żyłami płucnymi. Do przepływu krwi przez płuca dochodzi przez otwarty przewód tętniczy. Jeżeli prawa komora jest prawidłowej wielkości, można przeprowadzić walwotomię metodą Brocka; u dzieci z hipo-plastycznym prawym sercem wykonuje się przeciek pomiędzy krążeniem systemowym ci tętnicą płucną.

8.4.15    Całkowicie nieprawidłowy spływ żył płucnych

W tej wadzie żyły płucne uchodzą do prawego przedsionka i krew z krwiobiegu małego miesza się z krwią żylną napływającą z krążenia systemowego. Patofizjologia zależy przede wszystkim od wielkości oporu w nieprawidłowych żyłach płucnych. Korekcja wady jest przeprowadzana przy całkowitym zatrzymaniu akcji serca.

8.4.16    Anomalia Ebsteina

Anomalia ta charakteryzuje się hipoplastyczną i niedomykalną zastawką trójdzielną; rozwija się prawokomorowa niewydolność serca.

Ryzyko operacyjne jest bardzo duże. Operacje przeprowadzane są tylko ze wskazań życiowych.

8.4.17    Serce jednokomorowe

W tej wadzie serce zbudowane jest tylko z jednej komory. Jeżeli nie występują zwężenia w krążeniu płucnym, wówczas rozwija się przeciek z lewa na prawo ze zwiększonym przepływem w łożysku płucnym. Sinica nie występuje do momentu pojawienia się zwężeń naczyń płucnych. Zabiegi korekcyjne obarczone są złym rokowaniem.

8.5 Znieczulenie

do niepaliatywnych zabiegów bez użycia maszyny płuco-serce

8.5.1 Przetrwały przewód tętniczy

W przypadku przetrwałego przewodu Botalla krew' płynie przez ten przewód z aorty do tętnicy płucnej; oznacza to istnienie dużego przecieku z lewa na prawo; krew przepływa stale, tzn. podczas skurczu i rozkurczu. Przepływ krwi przez łożysko płucne może przekroczyć trzykrotnie wartości przepływu w' krążeniu systemowym. Wskutek przecieku występują reaktywnie zmiany w krążeniu płucnym ze wzrostem oporu naczyniowego. Jeżeli przew'ód nie zostanie podwiązany, dochodzi do nieodwracalnego nadciśnienia płucnego.

Przebieg operacji. Klatkę piersiową otwiera się w' ułożeniu na prawym boku, a przewód przecina się i zaszywa końce z obu stron.

Praktyczne wskazówki dotyczące znieczulenia:

►    Wprowadzenie do znieczulenia można przeprowadzić metodą dożylną lub wziewną.

►    Najczęściej wystarcza założenie do żyły kaniuli

0    dużej średnicy; u wcześniaków powinien zostać założony centralny cewnik dożylny.

►    Monitorowanie śródoperacyjne: stetoskop przełykowy, monitor EKG, mankiet do mierzenia ciśnienia tętniczego, dwa pulsoksymetry (czujniki umiejscowńone na ciele powyżej i poniżej przewodu tętniczego), kapnometr, sonda do pomiaru temperatury.

►    Przed torakotomią należy przygotować krew'.

►    Po otwarciu klatki piersiowej dziecko wentylować 100% tlenem.

►    Podczas preparowania przewodu tętniczego może dojść do uszkodzenia nerwu błędnego

1    nerwu krtaniowego wstecznego.

►    W czasie podwiązywania, przecinania i podszywania przewodu niezbędne jest szczególnie nieruchome pole operacyjne; w tym okresie najlepiej ostrożnie wentylować dziecko tlenem za pomocą worka oddechowego.