Neurologia udar
8

Niedokrwienny udar mózgu 119

wych i fibrynolitycznych. Skale klinicznej oceny pacjenta, których zadaniem miałoby być określenie charakteru zmian patologicznych stanowiących podstawę objawów (zawał a krwotok), na podstawie cech klinicznych nie wytrzymują zwykle konfrontacji z wynikami badań neuroobrazowych i autopsyjnych. W rozróżnieniu udaru krwotocznego od niedokrwiennego zawodzą również takie wyznaczniki kliniczne udaru, jak: pora pojawienia się objawów, stan przytomności chorego, występowanie bólu głowy czy ciężkość stanu klinicznego. Czynnikiem różnicującym nie może być także wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego, które w dużych seriach daje podobne rezultaty zarówno w zawale, jak i krwotoku śród-mózgowym. Decydujące znaczenie mają tu badania neuroobrazowe - głównie badanie CT głowy.

Diagnostyka różnicowa niedokrwiennego udaru mózgu

Nowotwór mózgu. Mimo postępującego przebiegu objawy guza potrafią nagle dekompensować się klinicznie. Dotyczy to głównie guzów przerzutowych z pierwotnym ogniskiem w sutku, płucach, gruczole krokowym, gruczole tarczowym i - rzadko - w kościach. Klinicznie dekompensacja taka może się objawiać nagłym bólem głowy, napadem padaczkowym, obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego, a także pogorszeniem się stanu ogólnego i neurologicznego w ciągu kilku - kilkunastu dni po początku incydentu. Podejrzenie nowotworowego charakteru gwałtownie pojawiających się objawów ogniskowych powinien wzbudzić także fakt obecności nowotworu poza o.u.n. Gwałtowne pogorszenie stanu neurologicznego oraz pojawienie się lub nasilenie istniejących uprzednio objawów ogniskowych może wystąpić także w przypadku krwotoku do guza (np. w przypadku glejaka wielopostaciowego), zwłaszcza gdy rozwijał się on dotychczas skąpoobjawowo, jak zdarza się to niekiedy u osób starszych. Postępowaniem diagnostycznym z wyboru są w tych przypadkach badania neuroobrazowe: badanie CT głowy i MRI mózgowia.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy. Objawy kliniczne przewlekłego krwiaka przymózgowego, często bardzo subtelne, mogą nasilić się w sposób przypominający kliniczne objawy udaru. Dzieje się to zwykle po banalnym urazie czaszki, często przeoczonym lub zapomnianym w mechanizmie niepamięci wstecznej, w upojeniu alkoholowym lub przy współistniejącym otępieniu.

W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwa-gę wywiad, towarzyszące zwykle knviakowi ciągłe -bóle głowy, zaburzenia świadomościi(lub) przytom-

--ności^-a-także występujące w-krwiaku-przymózgo-

wym stopniowe pogarszanie się lub wahania stanu ogólnego i neurologicznego. W przypadku wątpliwości klinicznych o rozpoznaniu decydują badania neu-rpobrazowe.

Stwardnienie rozsiane. Rzut choroby, zwłaszcza z obecnością objawów korowych lub torebkowych, może nasuwać wątpliwości diagnostyczne. O rozpo- ^ znaniu decyduje wywiad, młody wiek chorego, zwykle brak typowych czynników ryzyka udaru niedokrwiennego, a także wyniki badań laboratoryjnych: badanie rezonansu magnetycznego mózgowia i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, które jeżeli nie są nawet swoiste dla stwardnienia rozsianego, to przynajmniej różnią się istotnie od pojawiających się w udarze mózgu. Osobne zagadnienie stanowi objaw Uhthoffa w stwardnieniu rozsianym (nagłe pogorszenie się ostrości wzroku i oczopląs), omawiany uprzednio w diagnostyce różnicowej TIA.

Uszkodzenie nerwów obwodowych i korzeni nerwowych. Zmiany niedokrwienne odpowiednich obszarów mózgowia mogą sugerować porażenie nerwów obwodowych, głównie promieniowego, łokciowego lub strzałkowego wspólnego. W porażeniu obwodowym występują istotne różnice obrazu klinicznego: brak wzrostu napięcia mięśniowego oraz objawów patologicznych, zwykle bardziej ograniczony obszar niedowładu, korzeniowy lub obwodowy rozkład zaburzeń czucia; z czasem pojawia się zanik mięśni. W przypadku wątpliwości decydują badania neuroobrazowe oraz wyniki badania elektromiogra-ficznego i przewodnictwa nerwowego.

Należy pamiętać, że masywne niedokrwienie obejmujące reprezentację korową twarzy i drogę korowo--jądrową prowadzącą do jądra nerwu VII może objawiać się porażeniem gałęzi środkowej i dolnej tego nerwu, co może sugerować porażenie obwodowe nerwu.

Porażenie po napadzie padaczkowym (porażenie Todda). Po części napadów padaczkowych, głównie po napadach maksymalnych uogólnionych i częściowych o symptomatologii prostej, występuje porażenie kończynowe, najczęściej połowicze, które może sugerować nagły proces naczyniowy w okolicy torebki wewnętrznej. Porażenie utrzymuje się zwykle nie dłużej niż 48 h i ustępuje samoistnie. Na uwagę zasługuje brak objawów patologicznych u większości pacjentów. W różnicowaniu z procesem naczyniowym bierze się pod uwagę: wywiad, wiek chorego (zwykle młodszy w padaczce), wyniki badań neuroobrazowych i elektrofizjologicznych - głównie telemetryczne badanie EEG.

Encefalopatię metaboliczne (hiponatremiczna, wątrobowa) i wahania stężenia glukozy. Nierzadko objawy neurologiczne spotykane w zaburzeniach metabolicznych przypominają objawy kliniczne udaru.

Są one w przypadku zaburzeń metabolicznych bardziej burzliwe, rzadziej występują objawy ogniskowe. O rozpoznaniu decydują, przy podobieństwie obrazu klinicznego, głównie wyniki badań biochemicznych, tj. stężenie glukozy, mocznika, kreatyniny, elektrolitów, amoniaku we krwi, badania enzymatyczne wątroby, badania gazometryczne oraz badania neuroobrazowe.    _    ~