Nietrzymanie moczu u kobiet obraz kliniczny, leczenie, profilaktyka (7)

«cł<» łtposo-i Marshalla, twchettiego

t Krantza

nqe pętlowe

Operacja

iznapięaowa

' nmg

często. Wadą lej techniki złe odległe wyniki leczenia (c/ęstc występowanie u pacjentek naglącego nietizymania moczu) oraz możli wość uszkodzenia cewki moczowej lub pęcherza podczas zakładania szwów.

W operacjach / dostępu nadłonowego największe uzjiame zyskała operacja opisana po raz pierwszy w 1949 roku prze/;Marshalla, Mar-chettiego i Krantza (MMK) oraz operacja sposobem Burcha. Metoda MMK (cystourethmsuspensio) polega na założeniu szwów 7 materiału niewchłanialnego na sklepienie pochwy w okolicy szyi pęcherza i przyszyciu uchwyconych .szwami tkanek do okostnej tylnej powierzchni kości łonowej. Pomimo "dużej wczesnej skuteczności tego typu operacji jest ona obecnie rzadko stosowana ze względu na częste powikłania w postaci zapalenia okostnej spojenia łonowego.

W 1961 roku Burch po raz pierwszy przeprowadził operację kol-posuspensji do więzadeł biodrowo-grzebieniowycfiTyv ięzadeł Coopera). W 1991 roku zabieg ten został zmodyfikowany i dostosowany do techniki laparoskopowej przez Vancaille’a i Schuessllera. Operacja tego typu stosowana jest w pierwotnym i nawracającym wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Przy współistnieniu obniżenia ścian pochwy może być połączony z plastyką pochwy i krocza. Z cięcia nadłonowego. po uwidocznieniu szyi pęcherza, przeprowadza się szwy nie-wchłanialne, łącząc więzudła Coopera z powięzią okołopochwową. Kolposuspensja sposobem Burcha jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia wysiłkowego nietr/ymania moczu. Zastosowanie techniki endoskopowej w zabiegu metodą Burcha pozwala osiągnąć podobne wyniki leczenia i jest bardziej akceptowane przez pacjentki.

Pętlowe podwieszenia cewki moczowej wprowadzone zostały w leczeniu nietr/ymania moczu na początku tego stulecia. Wszystkie późniejsze modyfikacje tych operacji polegają na zmianach sposobów przeprowadzania pętli i ich mocowania oraz na wykorzystywaniu różnych materiałów do uniesienia cewki moczowej.

Taśmy z powięzi mięśniu prostego, powięzi szerokiej pobieranej ze zwłok i odpow iednio mrożonej, a następnie odwodnionej i suszonej wykazują dużą trwałość, dzięki czemu uzyskuje się dobre podparcie dla cewki i zadowalające krótko- i długotrwałe zniesienie objawów' nietr/ymania moczu.

Obecnie coraz częściej stosowane są materiały syntetyczne. Od kilku lat dużą popularnością cieszy się opracowana przez Ulmstena i wsp. małoinwazyjna, tzw. beznapięciowa operacja podwieszenia cewki (TVT - tension free yagimil tąpe) z wykorzystaniem taśmy prolenowej. Jest odmianą operacji pędowej, a jej zaletą jest łatwość wykonania, duża, około 90% skuteczność oraz krótki okres hospitalizacji. Operacja ta jest stosowana zarówno w przypadkach pierwotnego, jak i nawrotowego nietr/ymania moczu i może być skojarzona z innymi operacjami ginekologicznymi, takimi jak wycięcie macicy

drogą brzuszną i |>o^h\v4»wt| Waz operacji* plastyczne pochwy i kro cza. Ostatnio operacja fa /.oMaht zmodyfikowana (modyfikacja polega na pr/edlouuwyiii luh jvi7c//ask>w>wj/m prowadzeniu taśmy TVT), dZtęki czemu zmniejszyła mc liczba powikłań

W przypadkach nieskutecznego leczeniu wysiłkowego nietrzyma-nia moczu za pomocą koljtosuspensji luh zabiegów pytlowych stosuje się ostrzy kiwanie cewki moczowej kolagenem, teflonem lub auto-logiczną tkanką tłuszczową!" W skomplikowanych, nawrotowych przypadkach wysiłkowego nietr/ymania moczu, w których żaden ze sposobów leczenia nie przynosi spodziewanego efektu, istnieje możliwość implamowania sztucznego zwieracza cewki moczowej (AUS - artifical urinary sphincer).

Najlepsze wyniki leczenia nietr/ymania moczu uzyskuje się w przypadku wykonywania pierwszego zabiegu. Operacje powtórne są zazwyczaj mniej skuteczne i obarczone większym ryzykiem powikłań. W przypadkach nawrotów niekontrolowanego wypływu moczu po leczeniu operacyjnym powinna być przeprowadzona wnikliwa analiza kliniczna powikłań. Najczęstszą przyczyną niepowodzenia pierwszego zabiegu jest niewłaściwa kwalifikacja i leczenie operacyjne kobiet z nadmierną reaktywnością mięśnia wypieracza. Ten rodzaj zaburzeń kontroli oddawania moczu jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego.

Leczenie mieszanych postaci nietrzymania moczu

Leczenie mieszanych postaci nietrzymania moczu, w' których występuje zarówno wysiłkowe nietrzymanie moczu, jak i nadmierna reaktywność mięśnia wypieracza, jest bardzo trudne. Wybierając ryzyko leczenia operacyjnego w takich przypadkach, pacjentka powinna być poinformowana o ewentualnym nasileniu objawów naglącego nietr/ymania moczu po operacji i o konieczności zastosowania leczenia farmakologicznego.

Mało skuteczne i wręcz przeciwwskazane są pochwowe zabiegi operacyjne w przypadkach nietrzymania moczu z przyczyn neuro-gennych i nietrzymania moczu z powodu przepełnienia pęcherza.