Osteoporoza obraz kliniczny, leczenie, profilaktyka (5)

Wiłivłsi»i I 0

Hormofuilna ta zastępcza

19.6.3. Witamina D,

/ >

Cod zimne /Mjk>ti/chowanie na witaminę D pokrswa 10 njfinutn w;i ckspo/yi |a tu światło słoneczne Najmnicjszs poziom witaminy l)_t obserwuje się wczesną wiosną. największy w lipcu i sierpniu. D/iennic powinno się dostarczyć 4<K) j. witaminy D_v

U ludzi starszych synteza l,25(OH)₂D₃ może być mało efektywna ze względu na obniżoną aktywność hydroksylazy nerkowej oraz może występować oporność receptorów w jelitach i kościach na działanie czynnego metabolitu. Dlatego korzystne jest podawanie osobom starszym prekursora czynnego metabolitu witaminy D,: lalfa-OHD. (lalfa-hydroksycholekalcyferol) luh kalcytriol | l.25(OH)_:D,|.

Dostępne preparaty witaminy D_}: Ćfiólekalcyferol, 25(OH)D, (kal-cyfediol), l-alfa-tOHlD,(alfakalcydiol), l,25(OH)_:D₃ (kalcytriol).

19.6.4. Hormonalna terapia zastępcza

Hormonalna terapia zastępcza dotyczy leczenia preparatami zawierającymi estrogeny (ze wstawką gestagenną u kobiet z zachowaną macicą) w przypadku niewydolności wewnątrzwydzielniczej jajników. Moment rozpoczęcia leczenia ustala się indywidualnie. Najczęściej następuje on w chwili pojawienia się objawów „wypadowych", co związane jest z obniżeniem poziomu 17-beta estradiolu poniżej 40jpg/iul.

Osteotropowa funkcja estrogenów polega przede wszystkim na hamowaniu resorpcji kostnej poprzez wpływ na osteoklasty. Jest to najważniejszy mechanizm działania estrogenów na tkankę kostną. Udowodniono, iż oddziaływanie estrogeą-kpśó odbywa się poprzez udział licznych cytokin. Należą do niehru£l. LL-6. TNfywtóre działają    ⁿa óśieókiasry óroz    hamują ,

co na osteoklasty. Esliogcmy działają harmłjącO na wydzielanie IL-l.j IL:6. 'I NF', natomiast pobudzają syntezę TGF-bęta.

Pobudzanie ostcojjlastów do syntezy skladniRów macierzy kostnej ' jest kolejnym udowodnionym mechanizmem działania estrogenów. Estrogeny hamują produkcję PGE₂. Małe stężenie PGE, stymuluje syntezę tolagerui. natomiast duże działa hamująco.

Estrogeny powodują też wzrost ilości receptorów dla witaminy D, na ćnterocytaclr, ósteoblastach oraz nu>iu>cytacH-inakrofagaćTr.~

Monotęrapia estrogenowa- zalecana jest wyłącznie kobietom po wycięciu macicy. W pozostałych przypadkach estrogeny muszą być łączone z progestagenami w sposób cykliczny lub ciągły. W leczeniu osteoporozy stosuje się wyłącznie preparaty o działaniu ogólnoustro-jowym, tj. tabletki, plastry, ampułki depot. Minimalne skuteczne dawki estrogenów to: 0,5-1 ing/d 17-beta estradiolu /mikronizown-

Hamowanie rpcji kostnej

.-1

"i

Pobudzanie

stooblnstów

V

nego* 0,2 0,3 nigAI «aiogonów .koniugowanyGi doustnie lub 25 -37,5 Mg/d pr/o/skóritte,

lY/ei i w wskazaniem do *itn\rtwniiiii hotmonalnri terapii zastępczej icst i.ik Miłka obecnie lub w pis.cs/.tośi i, nowotwory estmgenozależ ih iup. rak ciulomeUium), żyllm luh tętnicza choroba zakrzepowo z.ulorowa obecnie lub w przesz,ło*k i, cJtynnu choroba wątroby, kiwa wionie o nieznanej etiologii porliria pó/nu i órna    \^J

19.6.5. Selektywny modulator receptora estrogenowego

Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) jo związki chemiczne zdolne do wiązania z. receptorem estrogenowym i w zależności od tkanki docelowej wykazujące aktywność agonistyczną lub antagomstyczną. Najszersze zastosowanie znajduje obecnie tamo ksy fen w leczeniu raka sutka i raloksyfen w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej. Raloksyfen obniża ryzyko pierwszego złamania kręgu u kobiet o 55%, a w grupie kobiet z wcześniejszymi złamaniami ryzyko to zmniejsza się o 30%. Po roku leczenia raloksyfenem uzyskuje się wzrost BMD szyjki kości udowej i kręgosłupa. Lek ten nie powoduje zaburzeń mineralizacji i nie działa toksycznie na komórki kostne, hamuje obrót kostny.

Grubość endometrium w czasie terapii raloksyfenem nie zmienia sio. Objawem nicpożądąnyTrr jest w z i osr -częstości występowania uderzeń gorąca. Ryzyko nowotworów estrogenozależnych (sutka, en-cI<)mefiaTffTTrTajmka) w czasie leczenia raloksyfenem jest znacznie niższe niż w czasie stosowania hormonalnej terapii zastępczej. Raloksyfen obniża ez^toićó powikłań mózgowych i wieńcowych (ból wieńcowy, choroba niedokrwienna serca. 7awaT)“w“populacji osób z. wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z placebo. W porównaniu z. HTZ doustną jest mniej epizodów zakrzepowych żył.    -------

19.6.6. Bisłosfoniany

Hisfosfoniany są analogami naturalnych pirofosforanów, lecz nie podlegają hydrolizie enzymatycznej. Mechanizm ich działania polega na:

•    hamowaniu resorpcji kostnej poprzez wpływ na osteoklasty (działanie korzy sfneh

•    hamowaniu mineralizacji inhibicja tworzenia kryształów hy-droksyapatytu (działanie niekorzystne).

SeloMywny modulator racoptoi* estrogenowego

Bisfostonainy

M*chanł*m

cteiastma