Zatorowość płuc terapia

Postępowanie terapeutyczne w zatorowości płucnej

Opublikowane: 2008-72-0* w kardioiog.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : kardiologia

Metody terapeutyczne Tromboliza

Randomizowane badania jednoznacznie pokazują, że leczenie trombolityczne przywraca drożność naczyń oraz poprawia parametry hemodynamiczne [2, 3]. Podanie leku trombilitycznego zapewnia zmniejszenie rozmiarów zatoru [3], wzrost wskaźnika sercowego, spadek płucnego ciśnienia tętniczego [4], istotną redukcję wymiaru końcowo-rozkurczowego prawej komory w badaniu echokardiograficznym. Badania naukowe wykazują wyższą skuteczność rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rtPA) w porównaniu ze streptokinazą w zakresie szybkości poprawy parametrów klinicznych, angiograficznych oraz hemodynamicznych [5, 6). Korzystne działanie wykazuje również reteplaza [7]. Nie zaobserwowano natomiast wyższości metody miejscowego podania rtPA w miejscu zatoru nad systemową trombolizą dożylną [8]. Zaleca się rozpoczęcie terapii do 4Sh od początku objawów [9], jednakże leczenie może być nadal skuteczne u pacjentów wykazujących objawy przez 6-14 dni [10]. Należy mieć na uwadze możliwe powikłania leczenia, tj. krwawienia występujące u ok. 13% pacjentów poddawanych trombolizie [3].

Embolektomia chirurgiczna

Jest to metoda stosowana najczęściej w grupie pacjentów w stanie ciężkim, w przypadku przeciwwskazań lub przy nieskutecznej terapii trombolitycznej oraz przy współistniejącym drożnym foramen ovale lub skrzeplinie wewnątrz serc owej [11,12].

Przezskórna embolektomia i fragmentacja zatoru

Jest to technika stanowiąca alternatywę dla leczenia chirurgicznego u pacjentów wysokiego ryzyka w przypadku przeciwwskazań bądź nieskuteczności leczenia trombolitycznego.

Leczenie antykoagulacyjne

Leczenie antykoagulacyjne stanowi podstawę terapii zatorowości płucnej. Leczenie to powinno być stosowane również u pacjentów z podejrzeniem ZP już w okresie potwierdzania diagnozy (pacjenci z wysokim/ umiarkowanym prawdopodobieństwem ZP). Wstępna terapia heparyną niefrakcjonowaną bądź drobnocząsteczkowąjest z czasem zastępowana leczeniem antykoagulantami doustnymi. Zaleca się włączenie terapii antagonistami witaminy K równocześnie z rozpoczęciem terapii antykoagulantami podawanymi parenteralnie [1]. Heparyna niefrakcjonowana preferowana jest w przypadku pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30ml/min) oraz dużym ryzykiem krwawienia (zalecenie klasy I C). W pozostałych przypadkach może zostać zastąpiona nie wymagającą monitorowania heparyną drobnocząsteczkową. Badania naukowe nie wykazują istotnych statystycznie różnic pomiędzy heparyną niefrakcjonowaną a drobnocząsteczkową w leczeniu ZP [13]. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego stosowana terapia antykoagulacyjna preparatami heparyny powinna trwać co najmniej 5 dni (zalecenie klasy I A), do momentu uzyskania docelowej wartości wskaźnika INR za pomocą antykoagulantów doustnych (zalecenie klasy I C) [1].

Strategie terapeutyczne

Zatorowość płucna wysokiego ryzyka

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2003 roku leczeniem pierwszego rzutu u pacjentów wysokiego ryzyka z rozpoznaniem zatorowości płucnej z towarzyszącym wstrząsem kardiogennym lub hipotensją, jest terapia trombolityczna (zalecenie klasy I A). U pacjentów z bezwzględnym przeciwwskazaniem do trombolizy alternatywą może być embolektomia chirurgiczna (zalecenie klasy I C). W przypadku braku dostępności tej metody można rozważyć wykonanie przezskórnej embolektomii lub fragmentacji skrzepu (zalecenie klasy Mb C). Z powodu braku badań klinicznych nad stosowaniem w tej grupie pacjentów heparyn drobnocząsteczkowych czy fondparynuksu, zaleca się włączenie stosowanie heparyny niefrakcjonowanej, zaś terapia powinna być rozpoczęta jak najszybciej (zalecenie klasy I A) [1 ].

Ważnym elementem terapii jest leczenie wspomagające, ze względu na wysoką śmiertelność związaną z niewydolnością prawokomorową. Generalnie nie zaleca się intensywnej płynoterapii (zalecenie klasy III B), jednakże wskaźnik sercowy może ulec poprawie po podaniu umiarkowanych ilości płynów [14].

Zaleca się również wyrównanie hipotensji za pomocą leków wazopresyjnych w celu zapobiegania progresji niewydolności prawej komory (zalecenie klasy I C). Noradrenalina, poprzez bezpośredni dodatni efekt inotropowy oraz zwiększenie perfuzji w naczyniach wieńcowych, poprawia funkcję prawej komory. Z powodu braku badań naukowych jej zastosowanie powinno ograniczać się jednak do przypadków ciężkiej hipotensji [15]. Izoproterenol to lek inotropowy, działający również wazodylatacyjnie na naczynia płucne. Jednakże towarzysząca temu korzystnemu działaniu hipotensją może pogorszyć funkcję prawej komory [16].

Zatorowość płucna nie wysokiego ryzyka

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne nie zaleca leczenia trombolitycznego ze względu na przewagę ryzyka krwawienia nad ewentualnymi korzyściami terapii. U pacjentów z dużym i umiarkowanym prawdopodobieństwem ZP, terapia antykoagulacyjna powinna zostać włączona jak najszybciej, już w czasie procesu diagnostycznego (zalecenie klasy I C), z zastosowaniem heparyn drobnocząsteczkowych oraz fondparynuksu (zalecenie klasy I A) [1 ].

Ajtor: lek. Emilia Masiewicz, lek. Miłosz Jaguszewski Opublikowany: 2008-12-01