Obrazek23

Kępiński A i

ii!^>/Vj*

zaufania i poczucia bezpieczeństwa w relacji terapeutycznej i relacjach z innymi ludźmi; (3) koncentracja na różnych aspektach zdarzenia oraz poszukiwanie jego znaczenia dla relacji zc światem, innymi ludźmi i samym sobą; (4) wzbogacanie strategii zaradczych i zasobów dla radzenia sobie zc stresem; (5) rewizja dotychczasowych rozwiązań i kiaryfikowanie znaczenia traumy w kontekście centralnego konfliktu osobowościowego pacjenta; (6) zakończenie aktualnego procesu terapii i planowanie dalszego postępowania.

Procedury i techniki pracy terapeutycznej z osobami z PTSD wypracowane w ramach podejścia behawioralno-poznawczego, poznawczego i psychoanalitycz-nego są wykorzystywane w różnych programach o charakterze eklektycznym. Wspólne dla tych programów oddziaływań terapeutycznych jest korzystanie z takich strategii postępowania, które sprzyjają: (1) „normalizowaniu” reakcji na trau-mę; (2) wspieraniu adaptacyjnych umiejętności radzenia sobie, (3) zmniejszaniu strategii unikania (aktywnych i pasywnych) oraz (4) zmianie atrybucji znaczenia traumy (por. Herman 1908; James, Gilliland 2005; Lis-Turlejska, Łuszczyńska 2006). Terapeuci, po przeprowadzeniu postępowania diagnostycznego podczas pierwszych spotkań z pacjentem, głównie koncentrują się na dopasowaniu techniki i interwencji oddziaływania do przejawianych w konkretnym momencie przez osobę problemów' psychicznych, społecznych czy somatycznych.

Na różnych etapach pomocy psychologicznej i terapii PTSD stosuje się farmakoterapię, zwłaszcza gdy u osoby występują bardzo nasilone objawy psychofizjologiczne. Ponieważ leczenie farmakologiczne nie przynosi najlepszych efektów (ma tylko charakter paliatywny), dlatego, jeśli to konieczne, proponuje się pacjentowi leczenie skojarzone, tj. udział w psychoterapii i okresowe używanie leków. W przypadkach nasilonego niepokoju, paniki, bezsenności i nadmiernej czujności stosuje się leki przcciwdepresyjne (podobnie jak w innych zaburzeniach lękowych); nadaktywności i unikaniu bodźców związanych z traurną - leki serotonergicznc; dysforii, irytacji i złości - leki przeciwdepresyjne i sero-tonergiczne. Stosowanie leczenia skojarzonego staje się szczególnie ważne, gdy PTSD współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi (por. Frommberger 2005; Kokoszka 2004).

11.6. Podsumowanie

Zaburzenia nerwicowe, somatoformiczne i zespół stresu pourazowego powszechnie uznaje się za takie jednostki kliniczne, które są głównie uwarunkowane czynnikami psychogennymi. U podłoża tych zaburzeń, zgodnie z założeniami klasycznej i współczesnej psychoanalizy, zawsze występuje lęk, który może, ale nic musi, być przez jednostkę rozpoznawany. O ile w ICD-10 (1998) klasa tych zaburzeń nosi nazwę Zaburzenia nerwicowe..., o tyle w DSM-1II (1987) i następnych rewizjach tej klasyfikacji zrezygnowano z tego określenia na rzecz terminu Zaburzenia lękowe. Określenie „zaburzenia nerwicowe’' uznano z jednej strony za zbyt szerokie, obejmujące pod względem objawowym także niektóre 392 zaburzenia osobowości, po drugie, za niezbyt trafne, bo utrudniające rozróżnię-

nie zespołów zaburzeń z lękiem odczuwanym przez osobę od zespołu zaburzeń, u których podłoża występuje lęk domniemany. Lęk domniemany stwierdza się u podłoża zaburzeń somatoformicznych i dysocjacyjnych, odczuwany natomiast w zaburzeniach lękowych.

Emocje takie jak strach i lęk pojawiają się wtedy, gdy osoba spostrzega jakieś zewnętrzne lub wewnętrzne niebezpieczeństwa, które mogąjej zagrażać pod względem fizycznym i/lub psychicznym. Powszechnie wskazuje się na dwa najważniejsze kryteria różnicujące strach od lęku: po pierwsze, stopień zagrożenia, jakie niesie za sobą wystąpienie konkretnego zdarzenia (np. przebywania w windzie, zetknięcia się z krwią czy pająkiem); po drugie, stopień prawdopodobieństwa zaistnienia zdarzenia czy zjawiska zagrażającego (np. pochowania w stanie śmierci klinicznej). Strach powstaje jako naturalna reakcja na realne zagrożenie, natomiast lęk rozpoznaje się wtedy, kiedy realne niebezpieczeństwo nie istnieje lub jego pojawienie się jest mało prawdopodobne. Reakcja strachu ma charakter przystosowawczy, ponieważ mobilizuje jednostkę do walki lub ucieczki w obronie zdrowia i życia, lęku zaś - raczej dezadaptacyjny, osoba bowiem unika jakiejś sytuacji lub walczy z czymś, co wcale jej nie zagraża lub groźba ta jest niewielka.

1.    Lęki specyficzne w postaci fobii przejawiają się albo jako napady silnego lęku, przyjmującego postać lęku panicznego, w chwili zetknięcia się z przedmiotem lub sytuacją lękotwórczą, albo ich zdecydowanego unikania. Spośród różnych przedmiotów i sytuacji wywołujących lęk do najbardziej rozpowszechnionych należą: niektóre zwierzęta i owady, siły przyrody, sytuacje, w których utrudnione jest uzyskanie pomocy, oraz wybrane choroby. Charakterystyczne dla fobii jest to, że jednostka zdaje sobie sprawę z tego, iż jej reakcje są nadmiarowe i nieadekwatne, ale nie ma to większego znaczenia dla regulacji zachowania.

2.    Szczególną postacią fobii jest fobia społeczna. Przejawia się ona w postaci:

(a) nasilonych lęków w sytuacji znalezienia się w centrum uwagi innych osób z powodu ewentualnego zachowania się w sposób niewłaściwy bądź kompromitujący; (b) unikania wszelkich sytuacji społecznych. Poza tym. że fobia ta________

charakteryzuje się podobnymi symptomami do innych fobii specyficznych,

w jej obrazie klinicznym mogą jeszcze wystąpić takie objawy jak: zaczerwienienie lub dygotanie, obawa przed zwymiotowaniem lub oddaniem moczu i stolca.

3.    Agorafobia z napadami paniki lub bez nich charakteryzuje się albo pojawie

niem się nasilonego lęku w sytuacji przebywania w tłumie, miejscach publicznych, samotnego podróżowania czy nawet samotnego przebywania we własnym domu, albo obawą przed wystąpieniem lęku kategorycznego unikania tych sytuacji. Jeśli agorafobii towarzyszy lęk paniczny, to pojawiają się bardzo nasilone objawy pobudzenia układu autonomicznego, bóle w klatce piersiowej (bóle brzucha) oraz specyficzne stany psychiczne, polegające na poczuciu nierealności otaczającej rzeczywistości (dcrealizacja) Iub/i samego siebie (depersonalizacja).    393