P1010039 (2)

190 7. Poród prawidłowy

Rvc. 7-86. Centralne oddzielanie się łożyska - sposób Schultzego.

Ryc. 7-87. Boczne oddzielanie się łożyska - sposób Puncami.

W trakcie oddzielania się łożyska sposobem Duncana krwawienie występuje podczas całego procesu oddzielania. Krwawienie jest większe niż podczas oddzielania sposobem Schultzego.

ki macicy i jako pierwszy ukazuje się w szparze sromu.

Sposób Duncana (ryc. 7-87; położnik z Edynburga, 1826-1890). Oddzielanie zaczyna się w okolicy dolnego brzegu (-> boczne oddzielanie) i postępuje ku górze. Łożysko zaczyna rodzić się dolnym brzegiem. Częstość - 20%.

Po oddzieleniu się łożysko znajduje się w jamie macicy i podczas kolejnych skurczów wypychane jest do kanału rodnego.

Czas trwania. Oddzielanie się łożyska i jego wydalenie trwa 10-13-20 min (jeśli nie stosuje się farmakologicznej profilaktyki nadmiernej utraty krwi).

Hemostaza miejsca łożyskowego

Po wydaleniu łożyska hamowanie krwawienia zapewniają dwa mechanizmy i jeśli jeden z nich nie zadziała, to krwawienie trwa dłużej i jest obfitsze.

1. Skurcze macicy (skurcze poporodowe) działające jako „podwiązka" mięśniowa. Mięśnie oplatające naczynia krwionośne zaciskają się i zamykają je. Ponieważ skurcze macicy występują na przemian z rozkurczami, konieczne jest działanie drugiego mechanizmu.

2. Skr/.ipliny. W otwartych naczyniach miejsca łożyskowego tworzą się skrzepimy.

Praktyczna uwaga. W przypadku zaburzeń krzepnięcia (hipo- lub afibrynogenemia, str. 363) krwawienie nie ustaje, nawet jeśli macica jest dobrze obkurczona i osiągnięto maksymalne działanie podwiązki mięśniowej!

Celem czynnego prowadzenia okresu łożyskowego jest zmniejszenie utraty krwi w okresie łożyskowym przez możliwie szybkie wydalenie pop lodu. Metodami z wyboru są: 1) farmakologiczna profilaktyka krwawień, 2) rodzenie łożyska przez pociąganie za pępowinę.

Dwa objawy oddzielenia łożyska: 1> maciczny. 2) pępowinowy.

Farmakologiczna profilaktyka krwawień. Bezpośrednio po porodzie płodu aż do wydobycia łożyska:

■ szybki dożylny wlew kroplowy (500 ml/h) roztworu oksytocyny (5 jm. w 500 ml roztworu wicloelektrolitowego) lub

■ domięśniowo 1 amp. (1 ml) preparatu Synto-metrin¹ (sposób powszechnie stosowany, ale trudny w sterowaniu).

Dzięki temu postępowaniu średnia utrata krwi w okresie łożyskowym i położyskowym jest mniejsza.

Jednocześnie kontrowersyjnie ocenia się. czy ten sposób profilaktyki jest wskazany i czy powinien być powszechnie stosowany (str. 369).

Pociąganie za pępowinę.² Jak tylko wystąpi pierwszy wyraźnie wyczuwalny skurcz macicy, łożysko wydala się przez pociąganie za pępowinę.

Technika pociągania za pępowinę. Technika ta wymaga pewnego doświadczenia. Jednak dość szybko udaje się wyczuć, czy łożysko uda się łatwo wyciągnąć, czy nie:

■ Pacjentka po porodzie pozostaje z odwiedzionymi nogami, jak podczas porodu. Bezpośrednio po porodzie dziecka, lekarz lub położna układa lewą dłoń płasko na dnie macicy i kontroluje stan napięcia macicy.

■ Po pierwszym wyraźnie wyczuwalnym skurczu (nie wyczekuje się na wystąpienie klasycznych objawów oddzieleniu łożysku) leżącą na brzuchu dłonią uciska się powłoki nad spojeniem łonowym, powodując przesunięcie macicy do tyłu i do góry (odprostowanie zagięcia linii porodowej).

■ Jednocześnie prawą ręką pociąga się za pępowinę, owiniętą 2—3-krotnie wokół ręki. lekko i równomiernie. zgodnie z osią miednicy, powodując przesuwanie się łożyska na zewnątrz. Łożysko poddaje się pociąganiu od razu, jeśli pociąganie zaczyna się w odpowiednim momencie. W odpowiednim momencie znaczy bezpośrednio po tym, kiedy ręką spoczywającą na brzuchu wyczuje się pierwszy wyraźny skurcz macicy. W przeciwnym przypadku istnieje ryzyko, że w wyniku powstałego w międzyczasie skurczu ujścia szyjki macicy, łożysko zostanie zatrzymane.

Między porodem dziecka a pierwszym skurczem poporodowym (po zastosowaniu farmakologicznej profilaktyki) upływają zwykle 2—4 min.

Powikłania. I. Łożysko nie poddaje się pociąganiu. 2. Oderwanie pępowiny (str. 193). 3. Obfitsze krwawienie (str. 370). 4. Wynicowanie macicy (str. 193).

Łożysko nie poddaje się pociągania. Należy przeczekać 2. i 3. skurcz, po czym ponowić pociąganie. Jeśli nie udaje się wyciągnąć łożyska, to znaczy, żc jeszcze nie nastąpiło jego całkowite oddzielenie (zwykle łożysko oddziela się podczas 1. lub 2. skurczu poporodowego), albo uwięzło w macicy wskutek obkurczenia się szyjki macicy.

Postępowanie. Jeśli klasyczne objawy oddzielenia łożyska jeszcze nic wystąpiły, to należy poczekać na ich wystąpienie I ponowić pociąganie.

Objaw maciczny {Schmdera. kanciasta macica. ryc. 7-89): uniesienie dna macicy i zmniejszenie jej poprzecznego wymiaru.

Preparat Syntomctrin zawiera 0.5 mg maleinianu ergoroctryny i 5 jm. oliwnom (prryp. tłum i

Większość (?) położników w Polsce uważa, żc pociąganie za pępowinę jest jedną z przyczyn wynicowanij macicy. dlatego ten sposób rodzenia łożyska w większości ośrodków jest zakazany. Z doświadczenia wynika jednak, że dzięki lej technice (prawidłowo wykonanej) utrata krwi w okresie kirwkirntnjcsi znacznie mniejsza, gdyż macica Po wydaleniu łożyska pozostaje w skurczu; ponadto unika się brutalnego chwytu Crcdćgo (pczyp. tłum.).