P1010033 (2)

178 7. Poród prawidłowy

■    Poród bliźniaków

■    Poród z położenia miednicowego

■    Poród przedwczesny.

Ikir®*

Cewnrt L 2/3

Ryc. 7-71. Znieczulenie zewnątrzoponowc, u góry w okresie rozwierania, u dołu w okresie wydalania (wg Dicka i wsp.).

Znieczulenie zewnątrzoponowc przez cewnik jest najskuteczniejszą metodą znoszenia bólu porodowego, a jego zastosowanie, dzięki zniesieniu bólu, korzystnie wpływa na oddychanie rodzącej i ukrwicnic macicy.

Działania niepożądane: 1) hipotonia tętnicza, 2) utrata naturalnego napięcia tkanek dna miednicy ze skutkami w postaci nieprawidłowego wstawiania się i układania się główki Jest to prawdopodobnie przyczyną podawanego w piśmiennictwie zwiększonego wskaźnika operacji pochwowych podczas stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego.

Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowega

■    Zniesienie bólu

■    Przedłużający się poród w rezultacie dystocji szyjkowej

■    Znieczulenie do operacji pochwowych (trakcja próżniowa, operacja kleszczowa, ręczna kontrola jamy macicy), brzuszne cięcie cesarskie)

■    Poprawa przepływu łożyskowego w przypadkach nadciśnienia tętniczego

Tym niekorzystnym skutkom znieczulenia zewnątrzoponowego można w znacznym stopniu zapobiec przez wcześniejsze podanie 500 ml płynu wielo-elektrolitowego lub w okresie wydalania przez zmniejszenie dawki środka znieczulającego.

Bóle głowy po znieczuleniu rdzeniowym. W 1-2% przypadków znieczulenia zewnątrzoponowego dochodzi do niezamierzonego nakłucia opony twardej. Występujący w rezultacie ból głowy może w okresie połogu wymagać leczenia. Należy przy tym zauważyć, że na bóle głowy skarży się 30% położnic po porodach samoistnych.

Leczenie

■    Często zalecany wypoczynek w łóżku i doustne przyjmowanie większych ilości płynów w celu leczenia bólów głowy po znieczuleniach rdzeniowych, nie daje przekonujących wyników.

■    Skuteczność potwierdziły nieopioidowe analgetyki (paracctamol 500 mg doustnie, do 4 x dziennie) lub kofeina 300 rag doustnie.

■    W przypadku znacznych bólów głowy wskazane jest zewnątrzoponowc podanie autolo-giczncj krwi (na wysokości nakłucia opony twardej lub I segment niżej wstrzykuje się 10-20 ml krwi).

Wskazania. 1. Poród samoistny. 2. Operacja kleszczowa lub trakcja próżniowa. 3. Nacięcie i szycie krocza.

Modyfikacje znieczulenia zewnątrzopono-wego

Rozwinięciem znieczulenia zewnątrzopono-wego jest znieczulenie kontrolowane przez pacjentkę: rodząca sama podaje sobie frakcjonowane dawki środka znieczulającego.

Skojarzone znieczulenie rdzeniowo-zewnątrz-oponowc (walking epidural) znakomicie spełnia wymagania stawiane łagodzeniu bólu w położnictwie:

■    ciągle zmniejszenie bólu porodowego,

■    brak wpływu na czynność skurczową,

■    rodząca nie musi leżeć w łóżku, może chodzić.

Wykonanie. Po odszukaniu przestrzeni nadopono-wej przez igłę nadoponową wprowadza się atraumatyczną igłę rdzeniową aż do opony twardej. Po podaniu analgetyku opioidowego (np. 5 -10 Mg sufentanylu lub 10-25 pg fentanylu) usuwa się igłę rdzeniową i wprowadza cewnik nadoponowy.

Łagodzenie bólu następuje już po 5 min. działanie przeciwbólowe trwa 2-3 h. Jeśli konieczne jest dalsze znieczulenie, to podaje się bupiwakainę lub ropiwaka-inę.

bezpośrednio pod palcem wyczuwającym kolec kulszowy. W celu uniknięcia dożylnego podania Icku należy najpierw zaaspirować.

7.4.2 Prowadzenie okresu wydalania

Definicja. Okres wydalania rozpoczyna się z chwilą wystąpienia zupełnego rozwarcia szyjki macicy i kończy urodzeniem dziecka: ostatnia część okresu wydalania, okres parcia, charakteryzuje się aktywnym udziałem rodzącej (tłocznia brzuszna).

Omówione zostaną: I) rodząca w okresie wydalania. 2) płód w okresie wydalania, 3) ochrona krocza.

Znieczulenie nerwu sromowego (ryc. 7-72). Podczas pochwowego znieczulenia nerwu sromowego za pomocą specjalnej długiej igły wstrzykuje się po obu stronach pochwy w luźną tkankę 1 cm doogonowo (w kierunku sromu) od kolca kulszowego 10 ml 1% roztworu mepiwa-kainy (Scandicain), tzn. w okolicę znajdującą się

7.4.2.1 Rodząca w okresie wydalania: bóle parte, pozycja porodowa, aktywne parcie, oddychanie

Ryc. 7-72. Znieczulenie (blokada) nerwu sromowego.

Okres parcia - skurcze porodowe wspierane parciem. Wysiłek porodowy, poza skurczami mięśni macicy (mięśnie gładkie trzonu macicy), od tej chwili jest wspomagany tłocznią brzuszną. mięśniami poprzecznie prążkowanymi tułowia, mięśniami defekacyjnymi.

Pod koniec okresu rozwierania część przodująca (główka, pośladki) pokonała już górną część miękkiego kanału rodnego (dolny odcinek. kanał szyjki macicy).

W okresie wydalania część przodująca jest wpychana do dolnej części miękkiego kanału rudnego (pochwa, dno miednicy, krocze, srom -przedłużenie miękkiego kanału rodnego), następnie jest przezeń przepychana. Poszczególne części miękkiego kanału rudnego są w tym czasie rozciągane.