65809 neonatologia9

166 Dokumentacja stanu noworodka i opieki nad nim

Dokumenty te również identyfikują pacjenta i zawierają dotyczące jego dane medyczne.

Wśród wielu dokumentów, które są tworzone podczas pobytu pacjenta w szpitalu, najważniejsza jest historia choroby, karta zleceń lekarskich i karta wypisu.

Historia choroby

Historia choroby jest zwięzłym i precyzyjnym dokumentem zawierającym w porządku chronologicznym przebieg choroby i stosowane metody leczenia. Dokument jest własnością jednostki, w której pacjent jest leczony, ma on jednak pełne prawo do uzyskania zawartych w nim informacji. Wszystkie dane zapisane w historii choroby muszą ściśle odpowiadać przebiegowi choroby pacjenta, stosowanemu leczeniu lub postępowaniu diagnostycznemu.

Historia choroby powinna zawierać wszystkie informacje istotne w leczeniu chorego. Dane te mogą mieć znaczenie prawne.

Karta zleceń lekarskich

Karta zleceń lekarskich zawiera dokładne wskazówki dotyczące diagnozowania i leczenia. Zlecenia muszą być dokładne, jasne i czytelne. Konieczne jest, aby obok zlecenia lekarz wpisywał swoje nazwisko.

Umieszczenie w karcie wstępnego rozpoznania pozwala personelowi przygotować się do ewentualnych problemów, które mogą się pojawić, oraz ustalić metody pielęgnacji. W karcie musi być również podana częstość, z jaką pielęgniarka powinna kontrolować parametry życiowe chorego.

Zlecenia dotyczące podawania leków należy zapisać w następującej kolejności rodzaj leku, dawka, droga podawania i częstość stosowania. Używać można jedynie powszechnie przyjętych skrótów. Wskazane jest codzienne przedłużanie kart zleceń.

Niezbędną częścią zleceń lekarskich jest wpis badań laboratoryjnych i diagnostycznych oraz konsultacji innych specjalistów.

Karta wypisu

Karta wypisu powinna zawierać informacje dotyczące pobytu pacjenta w szpitalu, liczby dni, które minęły np. od zabiegu operacyjnego. Konieczne jest wpisanie leków, które pacjent ma przyjmować, oraz ich dawkę. Karta zawiera także termin (najlepiej konkretną datę), w którym pacjent musi zgłosić się ponownie w celu wykonania badania kontrolnego.

Celem prowadzenia dokumentacji jest:

j • rejestrowanie spostrzeżeń w czasie obserwacji noworodka, dzięki czemu istnieje możliwość wychwycenia zmian w stanie zdrowia dziecka i właściwego reagowania na występujące objawy.

• identyfikacja noworodka i materiału laboratoryjnego pobranego od niego.

•    zapis pracy, wykonanej przez położną, będący dowodem prawidłowego postępowania.

•    wyrobienie umiejętności i nawyku prawidłowego prowadzenia dokumentacji - cel kształcący,

•    wyrobienie nawyku rzetelności i poczucia odpowiedzialności za prowadzenie dokumentacji - cel wychowawczy.

Nieprawidłowo, niedokładnie, niesystematycznie i nieczytelnie prowadzona dokumentacja może mieć poważne następstwa, łącznie z zagrożeniem życia pacjenta.

Przygotowanie do prowadzenia dokumentacji:

•    przygotowanie materiałów piśmienniczych oraz potrzebnych druków,

•    przygotowanie miejsca, w którym będzie wypełniana dokumentacja.

Dokumentacja na oddziale neonatologicznym

-    Opaski identyfikacyjne.

-    Zaświadczenie i zgłoszenie o urodzeniu dziecka.

-    Historia rozwoju noworodka.

-    Karta obserwacji noworodka.

-    Karta zabiegów diagnostyczno-leczniczych.

-    Plan postępowania dla noworodka donoszonego.

-    Karta gorączkowa.

-    Książeczka zdrowia dziecka.

-    Karta szczepień.

Opaski identyfikacyjne zakładane na kończyny noworodka - patrz rozdział 2. Historia rozwoju noworodka - dokument, w którym zawarte są wszystkie informacje dotyczące stanu noworodka od momentu porodu aż do wypisu do domu.

Karta obserwacji noworodka - dokument prowadzony dla noworodków wymagających intensywnego nadzoru medycznego.

Książeczka zdrowia dziecka - dokument przeznaczony do notowania danych medycznych rozwojowych dziecka od urodzenia do 18. roku życia. W książeczce zdrowia dziecka zapisane są informacje dotyczące przebiegu ciąży, porodu, okresu noworodkowego, szczepienia, badania przesiewowe, badania okresowe, profilaktyczne.