244 245 (7)

Mcsnc lub niebolesne nu ucisk. Pakiet węzłowy jest znacznie gorzej wyczuwalny przy napinaniu tłoczni brzusznej, a może stać się w tych warunkach nawet niewyczuwalny. Powiększone węzły chłonne brzucha nie mają osiowej ruchomości oddechowej. W zakresie pakietu węzłowego słabym opukiwaniem stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy.

BADANIE TRZUSTKI

Dla określenia rzutu trzustki na przedniej ścianie brzucha można posługiwać się polem trzustkowym ChaufTarda-Riveta oraz punktem trzustkowym Dcsjardinsa.

Pole trzustkowe Chauffarda-Riveta (zonapancreaticocholedo-cliica) znajduje się między białą kresą a linią przepoławiającą prosty kąt utworzony przez przednią linię pośrodkową a prostopadłą do niej linię pępkową. Rzut głowy trzustki nie sięga ku górze wzdłuż linii przepoławiającej ponad 5 cm, ku dołowi zaś nie dochodzi do pępka. Punkt trzustkowy Desjardin-s a (punctum pancreaticum Desjardinsi) znajduje się w odległości 5—7 cm powyżej pępka na linii łączącej pępek ze szczytem prawej okolicy pachowej przy prawej kończynie górnej opuszczonej wzdłuż ciała. Trzon i ogon trzustki leżą w lewo od pola trzustkowego i od punktu trzustkowego Desjardinsa. Ujemną stroną obu powyższych kryteriów orientacyjnych jest niestałość umiejscowienia pępka na ścianie brzusznej: pępek jest znacznie przemieszczony, zwłaszcza u osób wychudzonych, przedtem dobrze odżywionych, u wieloródek, u osób z opadnięciem trzewi i u osób ze znacznym otłuszczeniem powłok brzusznych.

Badanie okolicy trzustki oglądaniem, obmacywaniem i opukiwaniem ma za zadanie stwierdzić

1)    czy nie ma wypuklenia tej okolicy, zależnego od guzów trzustki;

2)    czy nie ma miejscowego napięcia powłok brzusznych;

3)    czy nie ma miejscowych zaburzeń odżywienia, szczególnie w postaci zaniku tkanki podskórnej tłuszczowej;

4} czy nie ma przeczulicy skóry w pasie odpowiadającym od tyłu trzem ostatnim żebrom i z boku lewemu podżebrzu;

5)    czy nie ma bolesności uciskowej;

6)    czy nie wyczuwa się trzustki;

7)    czy nie ma w trzustce guzów.

Wypuklenie okolicy trzustki czasami stwierdza się już oglądaniem. Wypuklcnie to wyraźnie tętni, jeżeli guz jest umiejscowiony w trzustce w miejscu skrzyżowania z tętnicą główną brzuszną. Zwiększone napięcie powłok brzusznych w okolicy trzustki stwierdza się w martwicy, w ostrym zapaleniu, a nieraz i w zapaleniu przewlekłym trzustki. Zanik tkanki podskórnej w tejże okolicy niekiedy stwierdza się w przewlekłym zapaleniu trzustki, prze c żuli c ę zaś - prawie zawsze w martwicy i w ostrym zapaleniu trzustki, czasami w przewlekłym jej zapaleniu.

Zaburzenie odżywienia w skórze w okolicy trzustki bada się porównując grubość podściółki tłuszczowej w fałdzie skóry na lewo i na prawo od linii poirodkowej ciała w miejscu rzutu mięśnia prostego brzucha i na

zewnątrz od niego, a następnie w tej samej okolicy po lewej stronic na poziomic pępka, powyżej i poniżej.

Bolesność uciskową trzustki bada się metodą opisaną przez Józefa Wacława Grotta. Postępowanie jest następujące: po zwykłym badaniu brzucha na chorym leżącym na wznak z przykurczonymi dolnymi kończynami i nieco uniesioną na poduszkach głową wraz z górną częścią tułowia Gron podkłada pod lędźwiową część kręgosłupa wałek, woreczek z piaskiem — grubości 6—8 cm — albo poleca choremu podłożyć własne obie dłonie złożone jedna na drugą na płasko. Wygięcie kręgosłupa zmniejsza napięcie powłok brzusznych i zbliża tylną ścianę brzucha do przedniej. Wskutek tego trzustka i w ogóle narządy głęboko leżące stają się dostępniejsze obmacywaniu. Poleciwszy choremu oddychać równo, głęboko i spokojnie kładzie Groil prawą rękę na brzuchu, tak by jej palce, z lekka zgięte, sięgały tuż poza zewnętrzny brzeg lewego mięśnia prostego brzucha, a następnie na palcach prawej ręki umieszcza palce lewej. Palce prawej ręki mają za zadanie tylko obmacywanie, natomiast palce lewej wywierają ucisk niezbędny do przenikania pionowo w głąb poza zewnętrzny brzeg mięśnia prostego. Dotarłszy w ten sposób w miarę możności najgłębiej, odchyla Gron całą szerokością dłoni ku przedniej linii pośrodkowej mięsień prosty brzucha, który by mógł przeszkodzić badaniu trzustki, po czym ostrożnie, aby nie wywołać silniejszego napięcia powłok brzusznych oraz bólu, zbliża palce prawej ręki do kręgosłupa i przyciska nimi trzon trzustki do twardej bocznej jego powierzchni.

Obmacywanie trzustki Gron poprzedza obmacywaniem brzucha na poziomie poprzecznej linii pępkowej, po czym przechodzi do okolicy poniżej łuku żebrowego i dopiero teraz posuwa się ostrożnie ku dołowi aż do pępka. Takie postępowanie ma na celu oswoić chorego z metodą badania i umożliwić mu porównanie bolesności w miejscu trzustki z wrażeniem wywołanym przez sam tylko ucisk. Nieodzowny warunek powodzenia stanowi niewzdęty brzuch oraz rozluźnienie powłok brzusznych.

Po zbadaniu bolesności w okolicy przylegania trzonu trzustki do lewej bocznej strony kręgosłupa Gron przechodzi do obmacywania na poziomie trzustki tylnej ściany brzucha z przylegającymi do niej częścią trzonu trzustki i jej ogonem i kończy badanie obmacywaniem bocznej powierzchni kręgosłupa, zwracając szczególną uwagę na umiejscowienie głowy trzustki. Prócz badania trzustki obmacywaniem w położeniu badanego na wznak Gron poleca badanie trzustki obmacywaniem w położeniu badanego prawobocznym i lewobocznym. Badania te mają za zadanie stwierdzić, czy nie ma powiększenia trzustki oraz bolesności w obrębie jej trzonu i ogona.

Postępowanie: Badany kładzie się na prawym boku, zgina kolana i pochyla swe ciało nieco ku tyłowi, tak aby płaszczyzna przechodząca przez tylną powierzchnię ciała stanowiła z powierzchnią łóżka ostry kąt. Badający zajmuje miejsce z przodu w stosunku do badanego i bada prawą ręką, obejmując lewą ręką dolną boczną część lewej połowy klatki piersiowej badanego. Takie ułożenie lewej ręki lekarza stanowi dobry punkt oparcia podczas badania i umożliwia zastosowanie większej siły ze strony badającej prawej ręki.

Obmacywanie wykonuje się w prawej połowie lewego śródbrzusza i w lewym nadbrzuszu. Badając w śródbrzuszu układamy prawą rękę poprzecznie do przebiegu lewego mięśnia prostego. Posuwamy prawą rękę od zewnątrz idąc

24$