2

nia krwionośne jest konieczne, to powinny być one podawane w najmniejszej efektywnej dawce; tylko wtedy należy też ich użyć łącznie ze środkami znieczulającymi miejscowo, gdy jest jasne, że ich zawartość skróci czas zabiegu i zagwarantuje głębokie znieczulenie (5).

Można zatem przyjąć, że nie ma bezwzględnych przeciwwskazań (nigdy i w żadnych warunkach) do użycia wa-zokonstryktorów w środkach znieczulających miejscowo. Mimo to ich stosowanie budzi kontrowersje. Współczesne opinie minimalizują rolę katecho-lamin endogennych (adrenaliny i noradrenaliny), wydzielanych w stresie wywołanym oczekiwanym zabiegiem stomatologicznym, obarczając środki znieczulające miejscowo winą za ich obecność w surowicy krwi na toksycznym poziomie. Tak zwany poziom spoczynkowy wydzielanej epinefryny jest oceniany na 29-39 pg/ml, a norepine-fryny na 228 pg/ml. Przed leczeniem stomatologicznym poziom adrenaliny może być wyższy niż 98 pg/ml. Ocenia się, że poziom epinefryny i norepine-fryny pod wpływem stresu może wzrosnąć nawet 40-krotnie, a leczenie stomatologiczne może być tą kategorią stresu. W jednym z badań obserwowano wzrost ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca pod wpływem umieszczonej w ustach pacjentów strzykawki, bez penetracji tkanek.

Przy wyborze środka znieczulającego dla pacjentów z powikłaniami ogólnego stanu zdrowia należy pamiętać, że ilość wazokonstryktora zawarta w dawce miejscowo podanego aneste-tyku nie jest porównywalna do dawek używanych w stanach nagłych (stan astmatyczny, anafilaksja, wstrząs kar-diogenny).

Pallasch (5) zakłada, że chorym z chorobami układu sercowo-naczynio-wego, zakwalifikowanym na podstawie klasyfikacji American Society of Ane-sthesiologists (ASA) do grupy IV lub V, można podać maksymalnie 0,04 mg adrenaliny w dawce środka znieczulającego miejscowo (tab. I). Proponuje zresztą zastosowanie znieczulenia miejscowego w tej samej dawce u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową lub świeżo przebytym zawałem mięśnia sercowego (3-6 miesięcy) oraz nadczynnością gruczołu tarczowego. Dopuszcza ograniczenie dawki do 0,04-0,05 mg u pacjentów przyjmujących nieselektywne beta-blokery i (lub) trójcykliczne antydepresanty. Haas przyjmuje arbitralną dawkę poniżej 0,04 mg, funkcjonującą jako wytyczna (3).

Obecność epinefryny w anestetyku okazała się bezpieczna i nie spowodowała konsekwencji hemodynamicznych u chorych z chorobami układu krążenia w badaniach Niwy (6).

Środkom obkurczającym naczynia krwionośne przypisuje się rolę redukowania stresu okołozabiegowego. Ich obecność w środku znieczulającym zwiększa kontrolę lekarza nad znieczuleniem, ogranicza prawdopodobieństwo pojawienia się bólu w czasie zabiegu, a w rezultacie zapobiega wyrzutowi katecholamin do krwiobiegu pod jego wpływem. Niekontrolowany bieg wydarzeń stanowi bowiem większe niebezpieczeństwo dla pacjenta niż ograniczona, optymalna dawka anestetyku ze środkiem obkurczającym naczynia krwionośne. Jest tak, ponieważ to poziom stresu, między innymi, warunkuje stopień ryzyka okołozabiegowego u chorych z chorobami układu krążenia. Stres zmniejsza się, stosując premedykację farmakologiczną, ale też wybierając stosowną porę wizyty w ciągu dnia (późne godziny ranne, wczesne popołudniowe) i ograniczając jej trwanie do niezbędnego minimum (4).

Matsura przewiduje na przykład, że chory, zakwalifikowany do grupy II wg NYHA, może się znaleźć w grupie III w następstwie stresu śródoperacyjnego spotęgowanego miernymi umiejętnościami chirurga (7). Jest to zgodne z procesami patofizjologii bólu (8).

Zaproponowana przez New York Hart Association (NYHA), przytoczona klasyfikacja stopniuje niewydolności czynnościowe na tle chorób układu krążenia (9). Zastosowana wraz ze skalą American Society of Anesthesio-logists (ASA) przedoperacyjnej oceny ryzyka związanego ze znieczuleniem i zabiegiem (10) i dodatkowo klasyfikacją WHO z roku 1978, oceniającą zaawansowanie choroby nadciśnienia tętniczego (11), może być pomocna w:

-    ocenie stopnia ryzyka zabiegu wykonywanego u chorych z powikłaniem ogólnego stanu zdrowia,

-    doborze właściwego środka znieczulającego,

-    wyborze warunków (miejsca), w których należy wykonać zabieg.

Stanowi ponadto wytyczne, jak postępować z przygotowywanym do pla-

Piśmiennictwo

1.    Pipa-VaHejo A., Garcia-Pola-Vallejo M.J.: Anestesicos locales en odonto-estomatologia. Med. Orał Patol. Orał Cir. Buca), 2004, 9, 438-443.

2.    Ksyst L., Mayzner-Zawadzka E.: Znieczulenie w praktyce stomatologicznej. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001, 26-33.

3.    Haas DA.: An update on local ane-sthetics in dentistry. J. Can. Dent. Assoc., 2002, 68, 9, 546-551.

4.    BudenzA.IV: Local anesthetics and medically complex patients. J. Cal.

Dent. Assoc., 2000, 28, 8, 611-619.

5.    Pallasch Ty.: Vasoconstrictors and the heart. J. Cal. Dent. Assoc. 1998, 26, 9, 668-673.

6.    Niwa H. i wsp.: Cardiovascular re-sponse to epinephrine containing local anesthesia in patients with cardiova-scular disease. Orał Surg. Orał Med. Orał Pathol. Orał Radiol. Endod., 2001, 92,6, 610-616.

7.    Matsura H.: The systemie manage-ment of cardiovascular risk patients in dentistry. Anesth. Pain Control Dent., 1993, 2, 49-61.

8.    Dobrogowski J., WordliczekJ.: Medycyna bólu. PZWL, Warszawa 2004, 17-20.

9.    Larsen H.: Anestezjologia. Urban&Partner, Wyd. I, Wrocław 1996,17.

10.    Larsen H.: Anestezjologia. Urban & Partner, Wyd. II, Wrocław 2003, 324.

11.    Chlebus H., Januszewicz IV: Zarys kardiologii. PZWL, Warszawa 1992,195.

12.    MaskA.G. Jr.: Medical management of the patient with cardiovascular disease. Periodontol., 2000, 23,1, 136-41.

13.    Sihestre F.J. i wsp.: Dental management of the patient with ischemic heart disease: an update. Med. Orał, 2002, 7, 222-230.

14.    Absi E.G. i wsp.: The appropriate-ness of referral of medically compromi-sed dental patient to hospital. Br. J. Orał Maxillofac. Surg., 1997, 35,2,133-136.

nowego zabiegu chorym z powikłaniem ogólnego stanu zdrowia oraz jak bezpiecznie przeprowadzić zabieg, w czym zawiera się także decyzja o rodzaju zastosowanego znieczulenia (12, 13).

Rozsądny wybór anestetyku może ujawnić, że nasze nawykowe, dotychczasowe działania były zbyt restrykcyjne, a oceny dotyczące wyboru warunków (miejsca) wykonania zabiegu obarczone błędem, co w konsekwencji doprowadziło do nieuzasadnionego kierowania pacjentów na zabieg w warunkach szpitalnych (14).

Zapraszamy na naszą stronę internetową

www.magazyn-stomatologiczny.pl

Magazyn Stomatologiczny nr 1/2006