DSC00513 (8)

-rt'

ggl

V t*ł*e*yłkęnadaną Jako przesyłka polecona nr....................... ....................doręczono;* H

adresatowi,    *'’■* •    ^

I ;>) .adresatowi, który nie mógł li ib nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,    ĘKP a

ufosoble uprawnionej do odbioru przesyłki,    mm

Sf dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub * *' ■ sołtysowi*, którzy podejmą się oddaćatt^SYłkę adresatowi,

e) przełożonemu żołnierza*, funkcJonariuszŁroftKj1^,B Agencji Bezpieczeństwa Wevmę{rcne __

Agencji Wywiadu*, Straży Qranlcznej|^jjLa^by Więziennej*,    j^K

0 osobie kierującej zakładem, w którym pr^eoyW£*adresat pozbawiony wolności    HlW* _

*    (Imię I nazWfsko innego odbiorcy niż adresat)

. 8) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w*

a)    placówce pocztowej.........    .......................................--BL MM

b)    jednostce Policji**..................................................................................................................

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

o czym umieszczono zawiaddmienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na drzwifc^#» adresata* - lub innym widocznym miejscu*.    . v

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia* •

b)    z innych przyczyn*....................................................................

(podać jakie)

* Zaznaczyć właściwe.    •*’ . • **■

** W postępowaniu karnym.    iftll .1fl*

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.    ™ i jwdpiat