Herold naczynia647

-    W razie krwioplucia; krwawienia z jamy nosowo-gardłowej, przełyku, żołądka, drze> oskrzelowego i płuc.

—    W rozpoznaniu różnicowym nacieku płucnego stwierdzonego u hospitalizowanego ch tego należy każdorazowo brać pod uwagą: zatorowość płucną, zawał płuc i zapaleń płuc.

	Zatorowość płucna	Zawał mięśnia sercowego
Wywiady	długie unieruchomienie w łóżku (np. po operacji, z powodu zakrzepu lub choroby serca)	choroba wieńcowa
Początek	gwałtowny	często stopniowe narastanie objawów
I Charakter bólu	ból opłucnowy nasilający się w czasie wdechu	ból niezależny od oddychania, promieniujący do barku, ramienia, szyi, nadbrzusza
i Duszność	gwałtowna, bardzo nasilona	łagodna
i Badania laboratoryj-\ ne	frakcja sercowa CK i troponina T — prawidłowe, zwiększone stężenie BNP w ciężkiej postaci zatorowości płucnej	zwiększenie aktywności frakcji sercowej CK i stężenia troponiny T w osoczu
1 EKG	czasem obraz może imitować zawał dolnej ściany mięśnia sercowego	najczęściej stwierdza się zmiany typowe dla zawału serca (p. rozdz. Zawał serca)
i Badanie dopplerow-1 skie serca	objawy przeciążenia prawokomorowe-go	hipo- lub akinetyczne obszary zawałowe

Rozpoznanie:

Podstawą rozpoznania są:

•    Wywiady (czynniki predysponujące do wystąpienia zatoru).

•    Obraz kliniczny.

Skala punktowa prawdopodobieństwa rozpoznania zatorowości płucnej (wg Wellsa):

	Obraz kliniczny	Liczba punktów
	Objawy ^świeżej" zakrzepicy żył głębokich	3,0
	Mniejsze prawdopodobieństwo innej choroby wywołującej objawy podobne do objawów zatorowości płucnej	3,0
	Częstość akcji serca > 100/min	1,5
	Zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie w ciągu ostatnich 4 tygodni	1,5
	Wcześniej przebyta zakizspica żył głębokich lub zator płuc	1,5
	Krwioplucic	1,0
	Choroba nowotworowa (leczona aktualnie lub w ciągu ostatnich 6 mieś.)	1,0
	Prawdopodobieństwo zatorowości płucnej ________
	Niewielkie	< 2,0
	Umiarkowane (średnie)	2,0—6,0
	Duże	> 6,0 __

•    ^{k,nunku ,tężenia dimerów} °^orw *»*■

#    Wydanie ostrego przeciążenia prawokomorowego (UKG)

•    fnTZf^{(TK spiralna z} P⁰^'™ang,c, grafia metodą NMR, 3D-NMR) i zakrzepicy żylnej (USG).

Można wyróżnić dwa cele leczenia:

1    Zapobieganie nawrotowi zatoru.

pamiętaj. 70% śmiertelnych zatorów płuc to zatory nawrotowe.

2    przywrócenie drożności tętnicy w razie zatoru płuc o ciężkim przebiegu.

A. Natychmiastowa pomoc w razie ostrego zatoru płuc:

•    Ostrożne przewiezienie chorego do szpitala w pozycji półsiedzącej (najeży obchodzić się z chorym ,jak z jajkiem” aby nie spowodować dalszych zatorów),

0 Podanie leków uspokajających (np. 5 mg diazepamu i.v. — uwaga: możliwe zahamowanie oddechu). Leczenie przeciwbólowe.

•    Podanie tlenu przez zgłębnik nosowy (6 l/min) i pulsoksymetna; w razie niewydolności oddechowej: intubacja i prowadzenie mechanicznego oddychania.

•    Zapewnienie dostępu do żyły centralnej (w celu pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego i ciśnienia płucnego). Nie wolno wykonywać wstrzyknięć domięśniowych.

•    Podanie 5000—10 000j. heparyny dożylnie.

•    W razie potrzeby: leczenie wstrząsu: dobutamina (4—8 pg/kg mc./min) ewentualnie noradrenalina.

t Jeżeli zator płuc spowoduje zatrzymanie krążenia, należy rozpocząć akcję reanimacyjną i prowadzić ją przez dłuższy okres (aby zapewnić czas dla fragmentacji zatoru) oraz zastosować leczenie fibrynolityczne.

B. Leczenie swoiste: a. Zachowawcze:

•    Heparyna. Jeżeli nie ma przeciwwskazań (p. rozdz.: Zakrzepica żył głębokich), leczeniem z wyboru w I i II okresie choroby zatorowej jest podanie heparyny, która zapobiega powstawaniu dalszych zatorów i zmniejsza śmiertelność. Samoistna aktywność fibrynolityczna płuc powoduje udrożnienie naczyń objętych zatorem w ciągu kilku tygodni.

Istnieją dwie możliwości leczenia heparyną:

♦    leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub

♦    leczenie heparyną małocząsteczkową.

Dawkowanie: p. rozdz.: Zakrzepica żył głębokich.

Leczenie heparyną trwa 7—10 dni. W ostatnich dniach podawania heparyny należy rozpocząć leczenie pochodnymi kumaryny. Czas leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (wg Niemieckiego Towarzystw a Angiologicznego, z roku 2005):

W razie pierwszego incydentu zatorowości Przemijający incydent zatorowości (żył głębokich lub płuc): 3 miesiące Nieznana przyczyna zatorowości lub rozpoznana trombofilia 6—12 miesięcy Trombofilia złożona łub zespół antyfosfolipidowy:    12 miesięcy

Nawracające incydenty zatorowości łub choroba nowotworowa - bezterminowo.

•    Leczenie fibrynolityczne (tromboliza):

Celem jest rozpuszczenie zatoru i udrożnienie tętnicy (rekanalizacja, rewaskula-ryzacja) oraz rozpuszczenie zakrzepów, które są przyczyną zatoru (usunięcie źródła zatorów).

Wskazania: masywne zatory płucne (okres 1111IV choroby).

1079