Herold naczynia640

W razie zmiennych wyników wymienionych badań zespół antyfosfolipi^ znoje się, jeżeli w dwóch badaniach wykonanych w odstępie przynajmniej 6 ty one dodatnie.    lf|i|

Leczenie:

1 Zakrzepicy: utrzymanie wartości wskaźnika INR w zakresie 2,3—3 za pomocą nych leków pizeciwzakrzepowych.    *

2.    Udam mózgowego: kwas acetylosalicylowy, można rozważyć doustne leki nr> krzepowe.

3.    W razie małopłytkowości mającej znaczenie kliniczne istnieje możliwość zast

nia leczenia stopniowanego: koitykosteroidy, dapson, azatiopryna, cyklofosfom^³' munoglobuliny.    %

4.    Poronień zagrażających: małe dawki kwasu acetylosalicylowego + małe dawki

ny.    ^MflePaiy.

5.    Burzliwie przebiegającego zespołu antyfosfolipidowego: próba plazmaferezv +

dawki cyklofbsfemidu.    ⁷ gp

6.    U chorych bez objawów klinicznych nie stosuje się żadnego leczenia. Wskazana i_e jednak profilaktyka pizeciwzakrzepowa w sytuacjach zwiększonego ryzyka (In Zakrzepica żył głębokich).

Zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej

I.    Środki ogólne:

-    Wczesne uruchamianie chorego po zabiegach chirurgicznych i ćwiczenia lecznicze.

-    Zalecanie chorym pozostania w łóżku tylko wtedy, kiedy jest to konieczne.

-    Stosowanie uciskających opatrunków elastycznych lub pończoch przeciwzakrzepowych.

-    Okresowe stosowanie ucisku pneumatycznego z zewnątrz.

-    Leczenie żylaków kończyn dolnych, niewydolności serca, zapobieganie utracie wody wskutek nadmiernego pocenia się chorych z obrzękami.

-    Unikanie leków sprzyjających powstawaniu zakrzepicy (np. estrogenów).

-    Leczenie nadpłytkowości i czerwienicy (poliglobulii).

-    U młodych chorych lub w razie nawracającej zakrzepicy należy wykluczyć trombofilię (p. rozdz.: Zakrzepica żył głębokich).

II.    Farmakoterapia:

1. Leki przeciwzakrzepowe (antykoagulacyjne):

► Heparyna:

Działanie: profilaktyczne podanie heparyny chorym ze zwiększonym ryzykiem choro* by zatorowo-zakrzepowej zmniejsza ryzyko zakrzepicy żył głębokich o 75%, a ryzyko

	Heparyna niefrakcjonowana	Heparyna frakcjonowana (malocząsteczkowa)
Średnia masa cząsteczkowa (w dal tonach)	5000-30000	3000-7000
Zasadnicze działanie	końcowy okres krzepnięcia: hamowanie cz. U (trombmy)	wczesny okres krzepnięcia: hamowanie cz. Xa
Stosunek działania anty-llaanty-Xa	1:1	do 1:8
Okres półtrwama po podaniu podskórnym	1-2 h	4-S h; akumulacja leku u chorych na niewydolność nerek!

tętnicy płucnej o 50%. Heparyna jest mukopolisacharydcm zawierającym siarką, Produkowanym przez komórki tuczne. Działa pośrednio przez aktywacją antytrombiny ftj, Kompleks heparyna—antytrombina III hamuje działanie trombiny i czynnika Xa. piątego w stanach niedoboru antytrombiny III działanie przeciwzakrzepowe heparyny jest osłabione! Heparyna nie przechodzi przez łożysko, dlatego może być stosowana ]akźe w czasie ciąży.

Odtrutką jest protamina: 1 ml preparatu Protamin 1000 Roche zobojętnia działanie 1000 j. heparyny.

Działanie niepożądane protaminy: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, możliwość odczynu anafilaktycznego, a w razie przedawkowania istnieje niebezpieczeństwo krwa-wienia (ponieważ protamina w nadmiernej ilości hamuje polimeryzacją fibryny). Działanie niepożądane heparyny:

•    Krwawienia: ryzyko krwawienia zależy od dawki leku (duże ryzyko występuje w razie przedawkowania, dlatego konieczna jest bardzo ścisła kontrola chorego). Ryzyko krwawienia związane z podaniem heparyny małocząsteczkowęj jest znacznie mniejsze. Podanie podskórne jest bezpieczniejsze od podania dożylnego. Krwawienia śródmózgowe występują u ok. 0,2% chorych leczonych pełnymi dawkami heparyny.

•    Odwracalne zwiększenie aktywności aminotransferaz można stwierdzić nawet u 60% leczonych heparyną. Długotrwałe leczenie może spowodować osteoporozę, rzadko wypadanie włosów.

•    Małopłytkowość indukowana heparyną (heparin induced thrombocytopenia = HIT) [D69.5]. Wyróżnia się 2 typy:

Typ I: Wczesna nieimmunologiczna postać HIT: występuje w ciągu pierwszych 2 dni u około 25% chorych leczonych heparyną nieftakcjonowaną. Liczba płytek zmniejsza się do wartości < 30% wartości wyjściowej. Małopłytkowość ustępuje samoistnie mimo dalszego podawania heparyny. Nie jest więc wskazaniem do przerwania leczenia.

TVp II: Immunologiczna postać HIT (spowodowana obecnością przeciwciał prze-ciwpłytkowych): występuje u ok. 3% chorych leczonych heparyną niefrak-cjonowaną i u ok. 0,1% leczonych heparyną małocząsteczkową (30 razy rzadziej!). Wynika z tego, że stosowanie heparyny małocząsteczkowęj jest sposobem zapobiegania wystąpieniu HIT U.

U chorych uczulonych na heparynę objawy choroby pojawiają się najczęściej między 5. a 14. dniem od rozpoczęcia leczenia.

Objawy kliniczne: zespół „białego skrzepu” powodujący zagrażającą życiu zakrze-picę u ok. 50% chorych! Zakrzepica ży Ina jest 5 razy częstsza niż tętnicza. Najczęstszym jej umiejscowieniem są płuca.

Uwaga. W razie powikłań zatorowo-zakrzepowych u chorego leczonego heparyną należy zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia HIT II! Fatalną pomyłką jest w tych okolicznościach błędne rozpoznanie niedostatecznego dawkowania heparyny jako przyczyny zakrzepicy. Następstwem jest zwiększenie dawki heparyny powodujące rozwój zespołu „białego skrzepu”!

Różnicowanie HIT II:

Rozpoznanie	Objawy przemawiające za rozpoznaniem
Małopłytkowość rzekoma	Prawidłowa liczba płytek wc krwi cytrynianów ej. obecność agregatów płytek w tumae
Nieimmunologiczna postać HIT (HIT 1)	Objawy w 1 -2. dniu toczenia heparyną mefrakejonowaną. Rzadko liczba płytek mniejsza niż 100 000/mm' lub zntmcyuanic o > 30% (jen to rozpoznanie przez wykluczenie. mc nu żadnego badania potwierdzającego)