Celiakia
- inaczej choroba trzewna, enteropatia glutenozależna (ang.: celiac
disease  CD),
- genetycznie uwarunkowana enteropatia jelita cienkiego,
- nieprawidłowa, wzmożona odpowiedz
immunologiczna na
spożywany gluten i zawarte w nim gliadynę (pszenica),
sekalinę (żyto), hordeinę (jęczmień) i aweninę (owies),
- w wyniku reakcji immunologicznej następuje:
- masywny naciek limfocytarny w obrębie blaszki właściwej
błony śluzowej,
- kompensacyjny przerost krypt,
- zanik struktury kosmków jelitowych.
Częstość występowania
- około 0,5-1% populacji rasy białej, na świecie do 2%,
- dobrze udokumentowano występowanie w Azji (Indie, Pakistan,
Iran), Ameryce Południowej, Północnej Afryce oraz na
Åšrodkowym Wschodzie,
- wśród rodowitych Afrykańczyków, Japończyków i Chińczyków
(Azja Wschodnia)  rzadka,
- W Polsce badania obejmujące populację dziecięcą - 1:124-1:404
(0,25-0,81%).
Grupy ryzyka
- bliz
nięta jednojajowe (jeśli jedno ma CD - u drugiego ok. 75%),
- krewni I stopnia chorych na CD (ok. 10%),
- chorzy z zespołem Downa (8-15%) i zespołem Turnera (5-7%),
- cukrzyca typu 1 (2-8%),
- inne choroby autoimmunologiczne: zapalenie tarczycy (5-6%)
i zapalenie wÄ…troby (5%),
- selektywny niedobór IgA (2-3%).
Czynniki ryzyka
- predyspozycja genetyczna (HLA-DQ 2 lub DQ8)  conditio sine
qua non,
- czas karmienia naturalnego,
działa protekcyjnie
- dawka i czas wprowadzenia glutenu do diety,
- infekcje i infestacje jelitowe, przewlekłe procesy zapalne,
- antybiotykoterapia oraz inne czynniki uszkadzające błonę
śluzową jelita cienkiego i wtórne zespoły złego wchłaniania,
- do ujawnienia się choroby przyczynić się może ciąża, zabieg
chirurgiczny, ostry nieżyt-żołądkowy, biegunka podróżnych.
Rozpoznawanie celiakii
- objawy kliniczne,
- markery serologiczne,
- biopsja jelita cienkiego,
- predyspozycja genetyczna (HLA-DQ 2 lub HLA-DQ8).
Objawy kliniczne
6 miesięcy-6 lat 7 lat-18 lat >18 lat
- zahamowanie przyrostu - niedobór wysokości i masy ciała, - przewlekła biegunka,
wysokości i masy ciała po - brak łaknienia, - brak łaknienia, wzdęcia,
wprowadzeniu glutenu do - nawracające bóle brzucha, - zaparcia,
diety, - nieprawidłowe wypróżnianie, - ubytek masy ciała,
- przewlekła biegunka - bóle mięśni, - bóle brzucha,
- obfite, tłuszczowe, cuchnące - zaburzenia mineralnej gęstości - nietolerancja laktozy,
stolce, kośćca, - depresja,
- brak łaknienia, wymioty, - opóz
nienie miesiączkowania, - zmęczenie,
- apatia, - trudności w nauce, - neuropatie obwodowe,
- osłabienie siły mięśniowej, - depresja, - bóle mięśni i stawów,
- powiększenie obwodu - drgawki, - zaburzenia mineralnej
brzucha, - niewyjaśnione bóle stawów, gęstości kośćca,
- zaburzenia zachowania, - ubytki szkliwa zębowego, - nieregularne
- obrzęki, - afty, miesiączkowanie,
- opóz
nienie rozwoju - nietolerancja laktozy, - zatrzymanie
psychoruchowego - opryszczkowe zapalenie skóry, miesiączkowania,
- niedokrwistość (niedobór żelaza i - poronienie, bezpłodność,
kwasu foliowego) - niedokrwistość
Postaci celiakii
- klasyczna z objawami ze strony pp,
- klasyczna z dominujÄ…cymi objawami spoza pp,
- niema,
mało objawów
- latentna.
Diagnostyka molekularna i serologiczna
- HLA-DQ2/ HLA-DQ8 (odpowiednio 90-95% i 5-10%
chorych na CD),
- tTG (ELISA) i EMA (IF),
- Klasa IgA, przy niedoborze IgA IgG,
- AGA  niewiarygodne,
przeciwciała przeciwgliadynowe
Kryteria histopatologiczne (Marsha)
- typ 0  prawidłowy obraz błony śluzowej jelita cienkiego,
25/100
- typ I  wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych > 30/100
enterocytów, obraz morfologiczny błony śluzowej niezmieniony,
- typ II  jak I + cechy rozrostu krypt,
- typ III  jak I + dodatkowo zanik kosmków jelita:
III a - częściowy,
III b - prawie całkowity,
III c - całkowity,
Postaci celiakii
Postać HLA Testy Obraz
DQ2/DQ8 serologiczne bioptatu
z objawami ze strony pp + + nieprawidłowy
z dominującymi objawami + + nieprawidłowy
spoza pp
niema + + nieprawidłowy
latentna + +/- prawidłowy*
Dziecko/młody dorosły z podejrzeniem celiakii
Anty-TG2 IgA i całkowite stężenie IgA
Celiakia (-)
Anty-TG2 IgA  wynik DODATNI Anty-TG2 IgA  wynik UJEMNY
Rozważ dalszą diagnostykę, jeśli:
- niedobór IgA
- wiek < 2 lat
Gastroenterolog dziecięcy
Wywiad:
- małe spożycie glutenu
- leki
Anty-TG2 > 10 x Anty-TG2 < 10 x
- ciężkie objawy
wartości prawidłowej wartości prawidłowej
- choroby współistniejące
nie można wykonać
EMA, HLA DQ8/DQ2 Gastroskopia z biopsjÄ…
Marsh 0-1 Marsh 2 lub 3
EMA (+) EMA (+) EMA (-) EMA (-)
HLA (+) HLA (-) HLA (-) HLA (+)
Rozważ:
- fałszywie (+) serologia
- fałszywie (-) biopsja
CELIAKIA
CELIAKIA
- celiakia potencjalna
Rozważ
Poszerzona ocena:
Dieta
Dieta
HLA Rozważ
- HLA
bezglutenowa
bezglutenowa
fałszywie (-) anty-TG2
- serologii
Nadzór lekarski
Nadzór lekarski
Rozważ biopsję fałszywie (+)
- biopsji
Osoba bezobjawowa z genetycznym ryzykiem celiakii
HLA DQ2/DQ8 (+/- TG2)
Celiakia (-)
Ryzyko celiakii (-)
HLA (+) HLA (-)
DQ2 i/lub DQ8 DQ2 i DQ8
rozważ okresowe powtórzenie
badań lub w przypadku
TG2 i całkowite stężenie IgA
wystąpienia objawów
Anty-TG2 > 3 x wartości Anty-TG2 < 3 x
Celiakia (-)
TG2 (-)
prawidłowej wartości prawidłowej
Gastroskopia z biopsjÄ…
EMA
- rozważ wyniki fałszywie (-)
(bioptaty z opuszki, 4 z części
- wyklucz: niedobór IgA, małe
zstępującej), właściwa ocena
spożycie glutenu w wywiadzie, leki
hist.-pat.
EMA (-)
EMA (+)
Marsh 2 lub 3 Marsh 0-1
CELIAKIA
- rozważ przejściowe/fałszywie (+) anty-TG2
- dieta zwykła i dalsza obserwacja
- dieta zwykła i dalsza obserwacja z oceną
Dieta
- rozważ fałszywie (+) serologię,
serologicznÄ…
bezglutenowa
fałszywie (-) biopsję lub celiakię
Nadzór lekarski
potencjalnÄ…
Gluten a celiakia
“! ryzyka zachorowania na celiakiÄ™
jeśli gluten wprowadzony
w trakcie karmienia naturalnego
OR 0,48 (95% CI: 0,40-0,59)
Akobeng i wsp. Arch Dis Child 2006
Gluten a celiakia
“! ryzyka zachorowania na celiakiÄ™ do 2 rż
jeśli gluten wprowadzony w trakcie karmienia naturalnego
OR 0,59 (95% CI: 0,42-0,83)
Większy efekt dla kontynuacji karmienia naturalnego
OR 0,36 (95% CI: 0,26-0,51)
Carlsson A i wsp. Scand J Gastroenterol 2006
Profilaktyka celiakii
Sugestia unikania wczesnego (<4 mż) i póz
nego (>7 mż)
wprowadzania glutenu.
Małe porcje (na początku 2-3 g produktu glutenowego),
najlepiej w okresie karmienia piersiÄ….,
dla niemowląt karmionych piersią - 5mż, sztucznie - 6mż.
Czy należy leczyć postać niemą?
1. Tak.
2. ę! ryzyka chłoniaków jelita cienkiego.
3. Doniesienia o gorszym efekcie edukacyjnym oraz gorszym
przebiegi kariery zawodowej.
Czy należy leczyć postać latentną?
1. Nie.
2. Bezwzględnie wymaga monitorowania.
Kiedy warto wykonać badania molekularne?
1. Chęć odstąpienia od biopsji (typowe objawy kliniczne,
wysokie miano przeciwciał tTG > 10x).
2. Przesiew grup ryzyka.
3. Wątpliwości diagnostyczne (np. ujemny wynik badania
serologicznego i wÄ…tpliwy wynik biopsji).
Czy można odstąpić od biopsji jelita
cienkiego?
1. Ewentualnie tak.
2. Warunki
- klasyczne objawy kliniczne,
- dodatnie badania serologiczne (podwójne),
- pozytywny wynik badania molekularnego.
Leczenie celiakii
Dieta bezglutenowa
Monitorowanie terapii