Patologia
autor: dr n. med. Piotr Siermontowski
copyright © Polski Uniwersytet Wirtualny
OPRACOWANIE KURSU
kierownik projektu: Joanna Opoka
metodycy:
Joanna Opoka
graficy: Monika Czarska
informatycy: Michał Goz
dzik
Paweł Jawor
Mariusz Osiński
Wstęp
Przez wiele osób w Polsce, w tym również przez pracowników służby zdrowia,
patomorfologia postrzegana jest poprzez pryzmat sekcji zwłok. Oczywiście, wspólne
z anatomią prawidłową i medycyną sądową, korzenie historyczne, a także pozostawanie
pracy patologa jako jednego z diagnostyków w cieniu lekarzy klinicznych, dawało możliwość
takich skojarzeń. Jednak obecnie tylko do 20% czasu pracy patologa poświęcane jest na
diagnostykę pośmiertną. Reszta to badania o kolosalnym znaczeniu dla lekarzy klinicznych,
a przede wszystkim, dla pacjentów. Szczególnie w onkologii wynik badania
histopatologicznego decyduje o dalszym przebiegu leczenia, a także o rokowaniu.
Kurs patomorfologii ma za zadanie podanie podstawowych danych z zakresu patomorfologii,
ale przede wszystkim ma dać maksimum wiedzy o przygotowaniu materiału do badania.
Zadaniem pielęgniarek nie jest stawianie rozpoznania histopatologicznego, jednak ich roli
w przygotowaniu materiału do badania nie da się przecenić. Patomorfologia nie jest na
studiach pielęgniarskich przedmiotem wiodącym, pozwala jednak na zapoznanie się
z wieloma zagadnieniami, które przydać się mogą w codziennej pracy, ale przede wszystkim
pozwala na uniknięcie wielu istotnych dla pacjentów pomyłek, nieporozumień i konfliktów
w toku współpracy z lekarzami.
W grudniu 2003 roku ukazał się pierwszy podręcznik patomorfologii, napisany z myślą
o medycznych studiach licencjackich. Dlatego stał się on wiodącym podręcznikiem
niniejszego kursu. Zaleca siÄ™ jednak jak najszersze korzystanie z podanych pozycji
książkowych, w większości przeznaczonych dla studentów medycyny. Pozwolą one na
oswojenie się z tematem i zdobycie wiedzy w ilości wymaganej od pielęgniarek w Unii
Europejskiej.
Moduł ostatni stanowi pewne novum i powstał, między innymi, pod wpływem najnowszego
podręcznika. Znajdują się w nim wiadomości rzadko przekazywane nawet lekarzom; wiedza
o ranach postrzałowych, o oddziaływaniu podwyższonego i obniżonego ciśnienia, a także
innych czynników fizycznych, na jakie człowiek może być narażony. Terroryzm i
przestępczość stawiają przed całym personelem medycznym, nie tylko przed lekarzami,
nowe wyzwania, którym  chcąc, nie chcąc  będą musieli podołać.
Patomorfologia, jak wspominałem wcześniej, nie jest dla średniego personelu medycznego
tematem wiodącym, jednak bez jej znajomości, a szczególnie bez znajomości swojej roli
w powstawaniu diagnozy patomorfologicznej, można narazić pacjenta na groz
ne dla życia
powikłania, a siebie i swoje miejsce pracy na poważne konsekwencje prawne i zawodowe.
dr n. med. Piotr Siermontowski
2
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki
patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie,
nauka o śmierci
Wstęp
1. Historia i rozwój nauk patologicznych.
2. Współczesna patologia. Gałęzie patomorfologii. Rola diagnostyki patomorfologicznej w medycynie
3. Pojęcia charakterystyczne dla diagnostyki patomorfologicznej. Rodzaje badań histopatologicznych
4. Śmierć: podziały z punktu widzenia medycyny, biologii i prawa
5. Wykładniki morfologiczne śmierci
Literatura podstawowa
Literatura dodatkowa
Wstęp
Zmiany i odchylenia od przyjętej normy w budowie ludzkiego ciała były obserwowane od
zawsze. Osobnicy o bardzo wysokim czy bardzo niskim wzroście, ludzie  o jakichś
cechach anatomicznych zdecydowanie różniących ich od ogółu  byli zauważani już we
wspólnotach pierwotnych. Pierwsze otwarcia zwłok ludzkich pozwoliły na obserwację, że
i w swoich wnętrzach ludzie są różni. Zauważono, że różne choroby powodują zmiany
w wyglądzie człowieka czy organów wewnętrznych. Wynalazek mikroskopu pozwolił na
obserwacje tych samych zmian w skali mikro, na poziomie komórki. Moduł ten ma za
zadanie nauczyć, czym była i jest patomorfologia, oraz przekazać najistotniejsze wiadomości
o procesie, z jakim personel medyczny spotyka się niestety na co dzień  o śmierci.
1
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
1. Historia i rozwój nauk patologicznych
Trzy obecne nauki medyczne, z których jedna to patomorfologia, posiadają wspólne
korzenie. Dwie pozostałe to anatomia prawidłowa i medycyna sądowa. Można uznać, że
powstały one w momencie, gdy po raz pierwszy dokonano otwarcia zwłok człowieka.
Udokumentowane działania tego typu prowadzone były w starożytnym Egipcie. Otwarcia
zwłok nie miały jednak charakteru naukowego, lecz rytualny; były wstępem do procesu
balsamowania, czyli powstrzymywania przemian pośmiertnych. Bezpośrednio dały początek
współczesnej tanatopraksji (od imienia boga snu i śmierci Thanatosa), prężnie
rozwijającej się w USA i Europie praktyce przygotowywania zwłok do transportu, dłuższego
przechowywania czy wystawienia na widok publiczny.
Ten sam z
ródłosłów ma tanatologia: nauka o śmierci i umieraniu, leżąca na pograniczu
medycyny, biologii, etyki i filozofii.
Z czasów egipskich nie zachowały się (wg obecnej wiedzy) żadne papirusy dotyczące li tylko
stwierdzanych podczas otwierania zwłok zmian w budowie ludzkiego ciała. Jednak do chwili
obecnej w technice sekcyjnej istnieje tzw.  sekcja egipska, polegająca na cięciu tylko na
jamie brzusznej i wydobyciu tą drogą narządów, w tym narządów klatki piersiowej.
Rzemieślnicy zajmujący się w starożytnym Egipcie balsamowaniem, wydobywali mózgowie
przez nos, bez otwierania czaszki. Obecnie tÄ… technikÄ… neurochirurdzy operujÄ… nowotwory
zlokalizowane w podstawie mózgu. Zabalsamowane przed tysiącami lat, a badane obecnie
mumie, są wspaniałym materiałem medyczno-historycznym, pozwalającym na poznanie
chorób, które dokuczały starożytnym Egipcjanom i pozostawiły ślady w zabalsamowanych
narządach, które pozostawiano w zwłokach (najczęściej były to serce i nerki).
W starożytnej Grecji, a konkretnie w imperium Aleksandra Wielkiego ze stolicą Aleksandrią,
rozwijano wiele nauk i sztuk, w tym medycynę. W mieście tym były wykonywane sekcje
zwłok, a w opinii niektórych historyków, dokonywano tam nawet wiwisekcji przestępców.
Imperium Rzymskie, czerpiące z tradycji helleńskiej, przejęło również zainteresowanie
naukami medycznymi. Wykonywaniu sekcji zwłok sprzyjał ustrój społeczny, w którym życie
niewolnika zależało od właściciela, a także brak tradycji szacunku dla zwłok ludzkich;
zdarzało się, że nawet zwłoki cesarzy po śmierci wrzucano do Tybru. Legendy, a za nimi
artyści średniowieczni, przypisują znanym z sadystycznych upodobań cesarzom (Neron,
Kaligula) własnoręczne otwieranie zwłok. Tradycje te kontynuowane były w Bizancjum, choć
często kapłani otwierali zwłoki, aby w ten sposób przewidywać przyszłość z wyglądu
2
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
narządów. Najwybitniejszy z rzymskich lekarzy  Galen  opisał różnice pomiędzy
wyglądem płuc płodów martwo urodzonych i noworodków, które oddychały po urodzeniu, co
świadczy, że dokonywał badań sekcyjnych na martwych noworodkach.
W wiekach średnich sekcje zwłok ludzkich nie były częstą praktyką: Koran zabrania
muzułmanom tych praktyk, natomiast chrześcijańska Europa podlegała w tej materii
jurysdykcji papieży. Poszczególne szkoły medyczne, szczególnie włoskie, uzyskiwały
pozwolenia papieskie, jednak, jak w większości nauk, był to okres stagnacji. Przykładem
może być dekret cesarza Fryderyka, zezwalający na wykonanie jednej sekcji co 5 lat.
Otwarcia zwłok ludzkich służyły w tym czasie najczęściej nauczaniu anatomii prawidłowej,
odchyleniami od normy w budowie narządów zajmowano się w małym stopniu.
Przeciwnością dla pogrążonej w mrokach średniowiecza Europy były Chiny, gdzie w tym
czasie wydano pierwszy podręcznik poświęcony sądowo-lekarskim badaniom zwłok.
Burzliwy rozwój anatomii miał miejsce w okresie odrodzenia. W tym czasie, dzięki dużemu
materiałowi porównawczemu z licznych opisów sekcji zwłok, zaczęto zauważać odchylenia
od normy w budowie organów i narządów, co stało się zalążkiem nowej nauki medycznej:
anatomii patologicznej. Oczywiście, ze względu na ubogi warsztat badawczy, a także
dość swobodny sposób traktowania prawdy naukowej, w ówczesnych dziełach, obok
trafnych spostrzeżeń, roi się od opisów syren czy centaurów, będących na ogół fantazjami
autora na temat wad rozwojowych. W XVI wieku ukazał się także pierwszy w Europie
podręcznik medycyny sądowej. Podobnie jak w opracowaniach anatomopatologicznych i tu
pozostawiono wiele fantazji.
Właściwa anatomia patologiczna, jako osobna gałąz
wiedzy, powstała w okresie Oświecenia
i za jej twórcę uznawany jest Giovanni Baptista Morgagni (1682 1771), włoski lekarz,
profesor Uniwersytetu w Padwie, autor pięciotomowego dzieła O siedzibach i przyczynach
chorób przez anatoma badanych. Wyłożył w nim spostrzeżenia poczynione podczas
przeprowadzonych przez siebie licznych sekcji zwłok.
W tym samym okresie historycznym wynaleziono przyrząd, który obecnie jest utożsamiany
z warsztatem patomorfologa: mikroskop. Holender, Antoni van Leeuwenhoek (1632 1723),
skonstruował pierwszy mikroskop, a następnie przeprowadził pierwsze mikroskopowe
badania, które obecnie zaliczylibyśmy do mikrobiologii i histologii. Od niego właśnie
pochodzą pierwsze opisy budowy mikroskopowej skóry, mięśni i naczyń krwionośnych.
W tym samym czasie od anatomii prawidłowej  odrywa się medycyna sądowa.
W większości państw europejskich i w Rosji (edyktem Piotra Wielkiego) powstają
3
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
uregulowania prawne dotyczące wykonywania sekcji zwłok dla celów sądowych; określane
są szczegółowo wymagania i przebieg badania, a orzeczenia wydawane są pod przysięgą.
Pod koniec wieku XVII w Europie dominuje już pogląd, że dla ustalenia przyczyny zgonu, czy
to chorobowego, czy to spowodowanego działaniem przestępczym, niezbędne jest
wykonanie sekcji zwłok.
Wynalazek mikroskopu, stale udoskonalany, pozwala na coraz dokładniejszy opis budowy
ludzkich tkanek i komórek. Powstaje histologia, której prekursorem i autorem pierwszego
podręcznika jest francuski lekarz, wykładowca chirurgii, fizjologii i anatomii, twórca pojęcia
tkanki  Ksawery Bichat (1771 1802). W swoich pismach przedstawił spostrzeżenia
z licznych wykonywanych przez siebie sekcji zwłok. Jego ogromnej praktyki i biegłości
dowodzi fakt, że jednej tylko zimy w paryskim szpitalu Hotel Dieu wykonał ich ponad 600.
W okresie napoleońskim rozwój medycyny, w tym anatomii patologicznej, koncentruje się
w Paryżu. Działający tam wybitni lekarze tego okresu, będący prekursorami różnych dziedzin
medycyny, doceniali znaczenie badań pośmiertnych i na podstawie obserwacji sekcyjnych
zmian narządowych  badanych i leczonych przez nich przed śmiercią pacjentów 
opisywali związki objawów klinicznych z obrazem pośmiertnym.
W wieku XIX centrum intelektualnym medycyny (w tym także patomorfologii) stał się Wiedeń
(Karol Rokitansky), a następnie Berlin (Rudolf Virchow). Ostatni z nich, uważany za ojca
nowoczesnej patomorfologii komórkowej (histopatologii), pochodził ze Świdwina, w okolicy
Koszalina, biegle mówił po polsku. Innym polskim akcentem w życiu tego badacza był raport
dla rządu pruskiego, dotyczący epidemii duru wysypkowego na Śląsku, w którym łączy
przyczyny zdziesiątkowania ludności nie tylko z głodem, ale głęboko analizuje stosunki
społeczne, sytuację socjalną itd. Domagał się między innymi wprowadzenia języka polskiego
jako równorzędnego na tych terenach. Wybitna osobowość; uczestniczył w wielu
przedsięwzięciach badawczych, nie tylko w zakresie medycyny. Największym dziełem
Virchowa, dającym podwaliny pod rozwój nowej nauki patologicznej: histopatologii, była
Die Cellularpathologie (Patologia komórkowa). Rozpoczął również wydawanie czasopisma
anatomopatologicznego  Virchows Archiv i był jego redaktorem aż do śmierci. Pismo to
ukazuje się do dziś. Chęć dzielenia się wiedzą i talent dydaktyczny Rudolfa Virchowa
pozwoliły mu na zebranie wokół siebie licznej grupy uczniów i kontynuatorów myśli
naukowej.
W Polsce pierwsze wzmianki o badaniach patomorfologicznych, a raczej sÄ…dowo-lekarskich,
datują się na czasy pierwszych królów elekcyjnych; opisano wyniki sekcji zwłok Stefana
Batorego. Sekcji poddano również zwłoki Jana III Sobieskiego. Z czasów Jana III datują się
4
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
również pierwsze preparaty anatomiczne; płody z wadami rozwojowymi zakonserwowane
w okowicie. W wieku XVIII napisano pierwszy podręcznik sądowo-lekarskiej sekcji zwłok.
Pod koniec XVIII wieku w Wileńskiej Akademii Medyko-Chirurgicznej, w której w tym czasie
pracował między innymi Jędrzej Śniadecki (1768 1838), pracowali pierwsi polscy
anatomopatolodzy, tam też powstało pierwsze muzeum preparatów. Nie dotrwało ono
niestety do czasów współczesnych, gdyż wycofujące się wojska Napoleona wykorzystywały
pomieszczenia akademii jako szpitale, preparaty zostały zjedzone przez głodnych żołnierzy,
a spirytus stosowany do konserwacji  wypity.
Pierwszymi polskimi anatomopatologami o światowym znaczeniu byli uczniowie i asystenci
Rokitansky`ego, profesorowie Uniwersytetu Jagiellońskiego: Józef Dietl (1804 1878) i Alfred
Biesiadecki (1839 1889) oraz odkrywca pałeczek duru brzusznego i badacz struktury
wątroby (komórki Browicza Kupfera) Tadeusz Browicz (1847-1928). Współpracował z nim
inny wybitny patolog, badacz przysadki mózgowej, Leon Gliński (choroba Glińskiego
Simmondsa).
Autorem pierwszego polskiego podręcznika Anatomii patologicznej był Włodzimierz
Bentkowski, również wykładowca UJ. Nieco póz
niej powstają zakłady patomorfologii na
wydziałach lekarskich pozostałych Uniwersytetów. Należy tu wymienić Jana Mikulicza, który
będąc profesorem chirurgii, dokonał kilku znaczących odkryć z zakresu patomorfologii
(choroba Mikulicza).
Po odzyskaniu przez Polskę niepodległości w 1918 roku, badania patomorfologiczne skupiły
się w wydziałach lekarskich Uniwersytetów: Jagiellońskiego w Krakowie, Jana Kazimierza
we Lwowie, Stefana Batorego w Wilnie, Warszawskiego i najmłodszego  Poznańskiego.
5
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
2. Współczesna patologia. Gałęzie patomorfologii.
Rola diagnostyki patomorfologicznej w medycynie
Genezę historyczną patomorfologii przedstawiono w poprzednim temacie. Teraz słów kilka
o współczesności.
Patologia jest bardzo szerokÄ… naukÄ… o przyczynach, przebiegu i skutkach procesu
chorobowego. Patomorfologia jest istotną częścią składową patologii. Z kolei
anatomopatologia i znacznie młodsza histopatologia wspólnie tworzą współczesną
patomorfologiÄ™.
Zasadniczy cel badań patomorfologicznych  poznanie morfologicznych wykładników
chorób, ułożenie ich w ciąg przyczynowo-skutkowy wraz z ich powiązaniami z wynikami
badań klinicznych  wymaga znajomości zarówno podstawowych nauk medycznych
(anatomii, fizjologii, histologii), jak i gruntownej wiedzy z zakresu specjalności klinicznych.
Zależnie od kraju  nauki o zaburzeniach w budowie (patomorfologia) i funkcjonowaniu
(patofizjologia) narządów tworzące wspólnie patologię  traktowane są jako jedna nauka lub
jako dwie osobne. W Polsce przyjęto rozdzielać te gałęzie wiedzy medycznej, choć trudno
jest omawiać zaburzenia funkcjonowania narządów, nie nadmieniając o zmianach w ich
budowie pod wpływem procesu chorobowego. Podobnie nie jest możliwe opisanie zmian
budowy narządów, bez odniesienia do dynamiki procesu chorobowego i różnych zmian
w funkcjonowaniu tegoż narządu pod wpływem czynnika chorobotwórczego. Z tego powodu
patomorfologia w coraz większym stopniu staje się patomorfologią kliniczną, nauką
działającą bezpośrednio na styku z naukami klinicznymi.
Właśnie z patologią kliniczną, ważnym działem diagnostyki, spotykamy się w codziennej
pracy szpitali i przychodni. W akademiach medycznych i instytutach naukowych rozwija siÄ™
równolegle patologia doświadczalna, jako że działania patologów przebiegają w dwóch
kierunkach. Pierwszy z nich to kierunek praktyczny, diagnostyczny, służy postawieniu
rozpoznania w konkretnym przypadku chorobowym, jest istotnym element procesu
diagnostycznego i leczniczego. Kierunek drugi, czyli naukowy, ma na celu poznanie
morfologicznych wykładników chorób  na drodze doświadczalnej bądz
przez opracowanie
wyników działań diagnostycznych. Patologia doświadczalna pozostaje poza obszarem
zainteresowań niniejszego opracowania.
6
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
W największym uproszczeniu można stwierdzić, że patolog zajmuje się obserwacją
wykładników morfologicznych, czyli cech charakterystycznych dla danej choroby,
widocznych gołym okiem (lub przez mikroskop) w danej tkance czy narządzie.
Badania patomorfologiczne dzielimy na dwie zasadnicze grupy:
 badania pośmiertne;
 badania histopatologiczne przyżyciowe.
Pierwsza grupa badań, o najdłuższej genezie historycznej, jest obecne niedoceniana
zarówno przez lekarzy klinicznych, jak i przez niektórych patologów.
Tymczasem właśnie badanie pośmiertne (autopsyjne, sekcyjne, katamnestyczne), ostatnie
z badań klinicznych jest nieocenionym wprost z
ródłem wiedzy na temat przebiegu procesu
chorobowego, skuteczności leczenia czy wydajności procedur diagnostycznych. Lekarz
klinicysta może dzięki badaniu pośmiertnemu wyciągnąć liczne wnioski i udoskonalić
postępowanie lecznicze w następnych, podobnych przypadkach. Szczegółowy opis choroby
zasadniczej, jej powikłań i innych chorób towarzyszących, mają ogromne znaczenie dla
postępowań związanych z wątpliwościami co do prawidłowości leczenia.
Przed wykonaniem sekcji zwłok patolog zapoznaje się szczegółowo z historią choroby,
wynikami badań dodatkowych i wszelkimi innymi danymi o pacjencie, które pozwalają na
wytworzenie pełnego obrazu procesu chorobowego. Obecność lekarza klinicznego (obecnie
w Polsce jest to rzadka praktyka) umożliwia patologowi uzyskanie dodatkowych informacji,
natomiast dla klinicysty jest to nieocenione z
ródło praktycznych informacji.
Sekcja sÄ…dowo-lekarska zlecana jest i wykonywana na polecenie prokuratora, ma na celu
wyjaśnienie niejasności związanych z okolicznościami śmierci danej osoby. W przypadku
gdy śmierć nastąpiła na skutek bądz
przy współudziale osób trzecich, sekcja służy również
dostarczeniu informacji o sposobie, w jaki jÄ… zadano.
Natomiast naukowo-lekarska sekcja zwłok (osób zmarłych w szpitalu) zlecana jest przez
ordynatora oddziału szpitalnego. Teoretycznie badaniu pośmiertnemu powinni być
poddawani wszyscy zmarli w szpitalu. Jest to absolutnie konieczne i wymagane przez prawo
w przypadku zwłok osób, które przebywały w szpitalu krócej, niż 24 godziny. Natomiast
w pozostałych przypadkach możliwe jest odstąpienie od wykonania sekcji. Decyzję
o odstąpieniu podejmuje dyrektor szpitala na wniosek ordynatora oddziału. Ordynator może
taki wniosek złożyć między innymi na prośbę rodziny osoby zmarłej, jednak, i to podkreślam:
nie istnieje zapis prawny umożliwiający rodzinie zmarłego niewyrażenie
zgody na wykonanie badania pośmiertnego.
7
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Z tego typu poglądami można niestety spotkać się dość często, czego efektem jest
drastyczne zmniejszenie liczby wykonywanych badań pośmiertnych, gdyż lekarze kliniczni,
ulegając często natarczywym prośbom rodzin osób zmarłych, wnioskują do przełożonych
o odstÄ…pienie od wykonania badania sekcyjnego.
Z badaniami pośmiertnymi średni personel medyczny do czynienia ma jedynie sporadycznie.
Natomiast bardzo często bierze udział w procesie przyżyciowej diagnostyki
patomorfologicznej i ta właśnie gałąz
patomorfologii przedstawiona zostanie bliżej w tym
temacie.
Chirurg, czy lekarz innej specjalności, dysponując instrumentarium zabiegowym, gołym
okiem i nawet największym doświadczeniem nie jest w stanie bezbłędnie stwierdzić, jaki
charakter (nowotworowy, zapalny itd.) ma zmiana, którą w danym momencie operuje.
Dlatego przyjętym jest na całym świecie, że każdy usunięty z organizmu ludzkiego fragment
tkanki zostaje przesłany do Zakładu Patomorfologii (ZP). Często pobranie fragmentu nawet
niewinnie wyglądającej, małej zmiany pozwala na wczesne wykrycie początków procesu
chorobowego, który w tym stadium może być z powodzeniem leczony, natomiast gdyby
pozwolono mu się rozwinąć, mógłby stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia czy nawet życia
chorego. Zadaniem patomorfologa jest określenie, czy przedstawiona mu do badania tkanka
lub zespół komórek są prawidłowe, a jeżeli nie, to jakie odchylenia od normy w nich
występują. Przesłane lekarzowi klinicznemu rozpoznanie patomorfologiczne pozwala na
postawienie ostatecznego rozpoznania i podjęcie właściwej dla danego przypadku kuracji.
Pierwsze pytania, jakie zadaje sobie patolog, otrzymując do badania jakikolwiek materiał, to:
 czy materiał jest wystarczający do odpowiedzi na pytanie diagnostyczne, zawarte
w skierowaniu do badania?
 czy materiał pobrano właściwie i z właściwego miejsca?
Jeżeli na oba pytania można dać odpowiedz
twierdzącą, proces diagnostyczny może się
rozpocząć.
Materiał diagnostyczny, z którym ma do czynienia patomorfolog, może być podzielony na
dwie wielkie grupy:
 materiał histopatologiczny;
 materiał cytologiczny;
Zasadniczą różnicą między tymi grupami jest sposób obróbki histochemicznej, czyli sposób,
w jaki uzyskuje siÄ™ preparaty mikroskopowe.
8
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Materiał do badania histopatologicznego stanowi trójwymiarowy fragment jakiejś
tkanki. Zależnie od rodzaju materiału może mieć dużą objętość i ważyć kilka kilogramów
(np. odjęta chirurgicznie kończyna) albo może być objętości 1 mm3 i wagi dziesiątych części
grama (np. oligobioptat ze śluzówki oskrzela). Niezależnie od powyższych właściwości,
postępowanie z materiałem jest podobne. Sposoby przenoszenia i utrwalania materiału
zajmują znaczną część modułu II, właściwa obróbka materiału zaczyna się, gdy materiał trafi
do ZP
Pierwszą czynnością jest krojenie materiału, zwane czasem  puszczaniem . Polega ono na
wybraniu przez patologa z całego przysłanego do badania narządu takich fragmentów, które
są najbardziej charakterystyczne dla danej zmiany i pozwolą na najpełniejszą ocenę
mikroskopową. Fragmenty te mają postać bloczków tkankowych o wymiarach ok. 20x20x5
mm. Oczywiście zmiany mniejsze nie wymagają krojenia. Natomiast niektóre materiały
tkankowe, ze względu na obecność twardych soli wapnia (np. kości), wymagają przed dalszą
obróbką odwapnienia bądz
to na drodze chemicznej, z zastosowaniem kwasów i następnie
zobojętnieniem, bądz
elektrochemicznej. Pokrojony materiał jest zamykany w odpowiednio
oznaczonych plastikowych kasetkach i umieszczany w procesorze tkankowym, którego
zadaniem jest odwodnienie materiału, a następnie przepojenie i zatopienie w parafinie.
Bloczek parafinowy zawierajÄ…cy przeznaczonÄ… do badania tkankÄ™ kroi siÄ™ na skrawki
o grubości ok. 4 mikronów. Skrawki umieszcza się na szkiełku mikroskopowym, parafinę
rozpuszcza i dalej przeprowadza proces odwrotny do procesu powstawania bloczka, majÄ…cy
na celu ponowne nawodnienie tkanki. Tkankę nawodnioną barwi się, najczęściej
hematoksyliną i eozyną. W ten sposób powstają standardowe preparaty w większości ZP
w Polsce. Następnie preparat oceniany jest przez lekarza patologa przy użyciu mikroskopu.
Oczywiście nowocześniejsze metody pozwalają na zatapianie wycinków w plastiku zamiast
parafiny, poza tym mamy do dyspozycji cały panel tzw. barwień dodatkowych.
Barwienia te pozwalają na wykrycie w tkance konkretnie poszukiwanych związków
chemicznych, pierwiastków czy innych elementów. Przykładowo wykrywać można żelazo,
wapń, śluz (różne rodzaje), obecność grzybów i wiele innych.
Kolejnym krokiem w rozwoju możliwości diagnostyki mikroskopowej było zastosowanie
metod immunologicznych i wykorzystanie reakcji antygen przeciwciało. Pozwoliło to na
 przyczepianie do poszukiwanej substancji odpowiednio oznakowanego przeciwciała.
Początkowo znakowano substancjami świecącymi w świetle ultrafioletowym (mikroskopia
immunofluorescencyjna  tak wykrywano np. prÄ…tki gruz
licy), a następnie substancjami
9
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
barwnymi (badania immunohistochemiczne). Druga z tych metod jest obecnie niezbędnym
elementem postępowania diagnostycznego w przypadkach onkologicznych.
W niewielkiej ilości badań diagnostycznych (choroby nerek) do diagnostyki wykorzystuje się
mikroskop elektronowy.
Materiał do badania cytologicznego stanowi w zasadzie dwuwymiarowy rozmaz
substancji zawierającej komórki na powierzchni szkiełka mikroskopowego. W porównaniu
z materiałem histologicznym obróbka rozmazu jest o wiele prostsza. Utrwalony rozmaz
należy nawodnić, a następnie zabarwić i już jest gotowy do oglądania pod mikroskopem.
Oczywiście do materiału cytologicznego można zastosować wszystkie metody barwień
dodatkowych opisane przy badaniu histopatologicznym.
Sposoby uzyskania materiałów do badań, a zarazem rodzaje badań patomorfologicznych są
bardzo zróżnicowane, często charakterystyczne dla poszczególnych specjalności medycyny
klinicznej. Ponieważ średni personel medyczny bierze bezpośredni udział w większości
procedur związanych z uzyskiwaniem materiału do badania, istotna jest dokładna znajomość
tych technik.
10
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
3. Pojęcia charakterystyczne dla diagnostyki patomorfologicznej.
Rodzaje badań histopatologicznych
Materiał tkankowy do badania histopatologicznego można uzyskiwać w sposób następujący:
1. Preparat (specymen) chirurgiczny. Stanowi większość materiału, z jakim mamy do
czynienia w praktyce. Metodami chirurgicznymi (podczas operacji i drobnych zabiegów)
uzyskuje się fragmenty tkanek czy całe narządy, które przesyłane są do ZP, gdzie po
odpowiedniej obróbce powstają z nich preparaty mikroskopowe. Przykładami materiału
uzyskanego w ten sposób są np. okrężnica wraz z guzem usunięta podczas rozległego
zabiegu onkologicznego, wyrostek robaczkowy usunięty podczas drobnego zabiegu czy
usunięte ambulatoryjnie znamię barwnikowe skóry. Wszystkie te materiały, niezależnie
od wielkości i wagi, są uzyskiwane drogą zabiegu chirurgicznego i następnie poddawane
podobnej procedurze diagnostycznej. Dla warunków badania histopatologicznego istotne
znaczenie ma rodzaj narzędzia, jakie zastosował chirurg; podczas zabiegu może dojść
do zmiażdżenia istotnych części specymenu, podobnie zastosowanie noża
elektrycznego (np. resekcja guzów pęcherza moczowego) może spowodować tak duże
uszkodzenie termiczne pobranej tkanki, że materiał nie będzie nadawał się do
diagnostyki.
2. Biopsja guboigłowa. Jest sposobem na uzyskanie materiału do badania jeszcze
przed zabiegiem operacyjnym czy też umożliwia określenie zmian chorobowych
w narządach miąższowych (nerka, wątroba, gruczoł krokowy). Narząd jest nakłuwany
bÄ…dz
to przez skórę, bądz
z innego dostępu (czasem w trakcie zabiegu operacyjnego)
grubą igłą, która, wbijając się w narząd, wycina z niego walec tkanki pozostający w igle.
Materiał ten po wydobyciu z igły zostaje przesłany do badania histopatologicznego.
Średnica stosowanych igieł jest na tyle duża, że w uzyskanym walcu tkankowym
zachowana jest histoarchitektonika narządu, z którego materiał pobrano. Pozwala to na
ocenę budowy histologicznej i odniesienie jej do zmian w całym narządzie. Z tym
sposobem pobierania materiału wiąże się istotne ryzyko powikłań pod postacią
np. krwawienia i bólu, jakiego doznaje pacjent.
3. Biopsja wiertakowa. Metoda analogiczna do poprzedniej, stosowana np. do
uzyskania materiału z kości. Igła o grubszych ściankach obracając się, wwierca się
w kość. Materiał stanowi, jak w poprzedniej metodzie, walec tkankowy.
11
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
4. Zeskrobiny. Sposób pobierania materiału z leżącej powierzchownie zmiany
patologicznej, np. na błonach śluzowych. Materiał jest zeskrobywany z powierzchni
zmiany ostrym narzędziem. Materiał do badania stanowią drobne wiórki i strzępki tkanki.
Metoda stosowana rzadko ze względu na fakt, że często uzyskany materiał jest
niereprezentatywny dla danej zmiany. Zeskrobiny zawierajÄ… tylko powierzchowne
warstwy zmiany, które mogły ulec martwicy bądz
innym przemianom i nie pozwalajÄ…
na postawienie diagnozy.
5. Biopsja chirurgiczna. Materiał stanowi fragment tkanki czy fragment zmiany
(wycinek) pobrany chirurgicznie w celu zdiagnozowania i określenia np. czy jest to
zmiana złośliwa, czy też nie  od czego zależy dalsze leczenie. Przykłady to wycinek
z wątroby, fragment zmiany skórnej itd.
6. Badanie śródoperacyjne. Podczas zabiegów operacyjnych, szczególnie w onkologii,
stosuje się szybkie badanie fragmentu guza dla określenia, czy jest to zmiana złośliwa,
czy też nie. Pobiera się drobny fragment  rzędu kilku-, kilkunastu milimetrów
sześciennych, nieco mniejszy niż w biopsji chirurgicznej, który następnie bada się
stosując szybką technikę mrożeniową. Pozwala to na postawienie wstępnego
rozpoznania jeszcze w trakcie zabiegu i dostosowanie techniki operacyjnej do biologii
operowanej zmiany. Więcej o technice wykonywania tego badania w module II.
7. Preparat miażdżony. Jedną z modyfikacji badania śródoperacyjnego, pozwalającą
na przyspieszenie otrzymania wyniku jest miażdżenie materiału i roztarcie jego bardzo
drobnego fragmentu pomiędzy dwoma szkiełkami mikroskopowymi, następnie
zabarwienie go metodami cytologicznymi. Materiał stanowią rozmazane na szkiełku
grupy komórek, częściowo jedynie zachowujące układy histologiczne. Daje to istotne
przyspieszenie procesu diagnostycznego, choć za cenę wiarygodności rozpoznania
(brak możliwości oceny histologii tkanki).
8. Wyskrobiny. Ten materiał jest pobierany przez wyskrobanie oczkowatym narzędziem
z krawędzią tnącą zawartości jamy w narządzie. Najczęściej metoda stosowana jest
w ginekologii, gdzie dokonuje się wyskrobania (wyłyżeczkowania) jamy i kanału szyjki
macicy. Wyłyżeczkować można także przetoki, zawartość jam w kościach itd.
Uzyskanym materiałem są drobne strzępki tkankowe przemieszane z zawartością jamy,
którą wyłyżeczkowano.
9. Oligobiopsja. Najmłodsza ze stosowanych metod uzyskiwania materiału do badania
histopatologicznego, nierozerwalnie zwiÄ…zana z powstaniem i rozwojem endoskopii.
12
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Polega na pobraniu materiału przy pomocy endoskopu. W ten sposób pobierane są
wycinki z drzewa oskrzelowego, żołądka, dwunastnicy, jelita grubego itd. Materiał
stanowi drobny  wyszczypek błony śluzowej, pobrany przy pomocy specjalnych
szczypczyków, będących jednym z manipulatorów endoskopu. Otrzymuje się tą metodą
drobny, rzędu do kilku milimetrów fragment tkanki, na podstawie badania którego można
wnioskować o stanie narządu czy charakterze zmiany, z jakiej został pobrany. Do
oligobiopsji zalicza się również pobieranie bardzo drobnych wycinków ze zmian
chorobowych zlokalizowanych na skórze.
10. Materiał cytologiczny opracowany jak histopatologiczny. W przypadku
dysponowania bogatokomórkowym, obfitym materiałem cytologicznym, może być on
traktowany w sposób charakterystyczny dla materiału tkankowego, tzn. opracowany jak
wycinek tkankowy. Tego typu materiałami są np. plwocina, aspiraty oskrzelowe, czasem
zawartość jam ciała (np. zatok) czy ropni. Osobną grupą materiałów do tego typu badań
są strzępki tkankowe i grupy komórek, najczęściej zatopione w skrzepłej krwi,
uzyskiwane podczas biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC  patrz niżej).
Opracowywane sÄ… jak oligobioptaty.
Patolog  dysponujący wiarygodnym, właściwie pobranym i opisanym (patrz moduł II)
materiałem  może na ogół odpowiedzieć, z jakim rodzajem zmiany chorobowej mamy do
czynienia. Tą możliwość dają wszystkie powyżej opisane metody uzyskiwania materiału do
badania. Jeżeli natomiast odpowiedz
dotyczyć ma zaawansowania i zasięgu procesu
chorobowego oraz ewentualnie doszczętności usunięcia zmiany, wnioskować można jedynie
na podstawie preparatu operacyjnego, gdyż z założenia powinien on zawierać całość zmiany
chorobowej wraz z tkankami otaczającymi. Pozostałe metody mają charakter czysto
diagnostyczny i służą ustalaniu właściwego sposobu dalszego leczenia bądz
monitorowaniu
przebiegu procesu leczenia.
Badanie cytologiczne (druga wielka grupa badań, z jakimi ma do czynienia patolog) nie daje
odpowiedzi na temat np. rozległości czy zaawansowania procesu chorobowego, ale z uwagi
na niską cenę, małe obciążenie pacjenta i krótki czas od pobrania materiału do uzyskania
wyniku, znajduje szerokie zastosowanie w diagnostyce przesiewowej, w monitorowaniu
przebiegu leczenia, a także wstępnej diagnostyce wielu schorzeń, szczególnie nowotworów
złośliwych. Badanie cytologiczne ma znaczną swoistość, tzn. jeśli w materiale cytologicznym
znajdą się komórki nowotworu złośliwego, to zostaną one zauważone i rozpoznane. Czułość
takiego badania jest jednak znacznie mniejsza, gdyż nie zawsze udaje się pobrać
patologiczne komórki i brak zmian w badaniu cytologicznym nie może być ostatecznym
dowodem na nieistnienie zmiany.
13
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Badania cytologiczne możemy podzielić na dwie grupy (cytologia złuszczeniowa,
biopsja cienkoigłowa), a w każdej z nich wyróżnić kilka typów badań.
Cytologia złuszczeniowa
Polega na badaniu komórek złuszczonych samoistnie bądz
mechanicznie z powierzchni błon
śluzowych i surowiczych. Materiał uzyskuje się poprzez pobranie płynów (opłucna, otrzewna,
płyn mózgowo-rdzeniowy), wydzielin (plwocina), popłuczyn lub uzyskuje się przez ścieranie
komórek z powierzchni (drzewo oskrzelowe, cytologia ginekologiczna, wymazy z kopuł
przepony), a także poprzez przyciśnięcie szkiełka do powierzchni bądz
przekroju zmiany
(tzw. preparaty odbitkowe). Ta ostatnia metoda stosowana jest często jako uzupełnienie
badania śródoperacyjnego. W cytologii złuszczeniowej badaniu poddawane są komórki
z powierzchownych warstw nabłonka czy międzybłonka, a więc narażone wcześniej na
uszkodzenia, często niepełnowartościowe diagnostycznie. Dlatego opracowano metodę
pozwalającą na pobieranie pełnowartościowego materiału cytologicznego nawet z głęboko
położonych narządów.
Biopsja cienkoigłowa
Polega ona na nakłuciu przez patologa narządu cienką igłą, o średnicy 0,4 do 1,2 mm.
W ogromnej większości przypadków stosowana jest igła o grubości nieprzekraczającej 0,6
mm. Jedynie do nakłuwania zmian bardzo twardych lub przy konieczności zastosowania igły
bardzo długiej, stosujemy igły grubsze. Igła taka nie jest w stanie wyciąć z narządu
fragmentu tkanki jak biopsja gruboigłowa. Poprzez poruszanie igłą, wielokrotne
przekłuwanie, a także użycie strzykawki i wytworzenie w igle podciśnienia, czyli aspirowanie
(BAC  biopsja aspiracyjna cienkoigłowa), do igły wciągane są pojedyncze komórki, ich
grupy bÄ…dz
nawet strzępki utkania danego narządu. Zostają one potem przy pomocy
nadciśnienia generowanego przez strzykawkę  wystrzyknięte na szkiełko, rozmazane (patrz
moduł II) i po zabarwieniu są oglądane.
Metoda ta w najprostszej swojej wersji umożliwia diagnostykę zmian wyczuwalnych przez
skórę: guzów podskórnych, pakietów węzłów chłonnych, powierzchownie położonych guzów
sutka itd. W pewnej modyfikacji stosowana jest także do przezodbytniczego nakłuwania
zmian w gruczole krokowym. Sprzężenie BAC z technikami diagnostyki obrazowej pozwala
na dotarcie do głębiej położonych narządów. Pod kontrolą USG nakłuwa się tarczycę, sutek,
śliniankę, węzły chłonne, a przy zastosowaniu odpowiednio długich igieł również zmiany w
wątrobie, trzustce czy głęboko położonych węzłach chłonnych. Pod skopią rtg. nakłuwane są
zmiany w płucach, a zastosowanie tomografii komputerowej pozwala na dotarcie praktycznie
do każdego narządu poza jamą czaszki.
14
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Podkreślam tu poprawność procedury wykonania nakłucia przez patologa. Nie jest
prawidłowa częsta praktyka dostarczania do ZP materiału cytologicznego pobranego przez
innego lekarza. Kontakt z pacjentem, możliwość badania palpacyjnego zmiany czy śledzenie
obrazu zmiany na ekranie, wyczuwanie podczas nakłuwania właściwości fizycznych tkanki
(twardość, sprężystość), a także możliwość makroskopowej obserwacji materiału
wystrzykiwanego z igły  dostarczają bezcennych informacji uzupełniających obraz
mikroskopowy. Zabieg biopsji cienkoigłowej jest na ogół mało obciążający pacjenta, wiąże
się z niewielkim bólem, z drugiej strony pozwala na szybkie (nawet w ciągu doby) uzyskanie
wyniku, jest więc bardzo szeroko stosowany, szczególnie w diagnostyce guzów. Często
wynik tego badania jest ostateczny, decydujÄ…cy o rozpoznaniu klinicznym i wyborze metody
leczenia. Ograniczeniami metody jest mały rozmiar zmiany, a także jej znaczna spoistość,
uniemożliwiająca wkłucie igły. Tutaj wielka grupą zmian patologicznych w większości
niedostępnych temu badaniu są guzy kości.
Osobnego omówienia wymaga zastosowanie BAC w przypadku zmian torbielowatych.
Bardzo często w przypadku torbieli np. sutka czy tarczycy, BAC jest zabiegiem leczniczym;
zastosowanie strzykawki o większej pojemności pozwala na opróżnienie torbieli, co często
jest równoznaczne z wyleczeniem. Oczywiście uzyskany materiał cytologiczny w postaci
płynu z torbieli poddawany jest normalnemu badaniu mikroskopowemu.
15
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
4. Śmierć: podziały z punktu widzenia
medycyny, biologii i prawa
Stwierdzenie faktu śmierci nie należy do obowiązków personelu średniego, jednak
informacje na temat zjawiska końca ludzkiego życia są dla pielęgniarek niezbędne.
Poświadczenie zgonu przez lekarza pociąga za sobą daleko idące konsekwencje prawne,
społeczne, finansowe i inne, związane z zakończeniem życia człowieka jako jednostki
społecznej.
Śmierć jest naturalnym następstwem życia i zarówno w świecie zwierząt, jak i roślin, stanowi
element przemian przyrody ożywionej i nieożywionej.
Według najogólniejszej definicji, śmiercią nazywamy przerwanie funkcji życiowych
wszystkich narządów i tkanek ustroju.
Proces ten nie przebiega jednoczasowo; zależnie od warunków, w których śmierć następuje,
jedne tkanki obumierają wcześniej, inne póz
niej. Czasem proces umierania poprzedzony jest
dłuższą lub krótszą agonią, w czasie której wolniej lub szybciej zanikają czynności
organizmu. Upośledzenie czynności oddechowej i krążenia, a także aktywności OUN
(ośrodkowego układu nerwowego) w pierwszej fazie agonii nazywane jest czasem życiem
zredukowanym. Jeżeli upośledzenie się nasila i czynności organizmu nie są już wykrywalne
przy pomocy podstawowych badań lekarskich, stan taki nazywany jest letargiem, czyli
życiem minimalnym. Prawidłowe postępowanie lecznicze w wielu wypadkach jest w stanie
zatrzymać i odwrócić zmiany agonalne.
Podczas gdy jeszcze niedawno decyzja o uznaniu za zmarłego zależała od badania
czynności serca czy oddechu, wielokrotnie zdarzało się umieszczanie w grobie osoby
przedwcześnie uznanej za zmarłą. Dopiero wprowadzenie nowoczesnych metod
badawczych pozwoliło na uniknięcie takich tragicznych omyłek. Nierzadko osoby pochowane
odzyskiwały normalne czynności życiowe i nawet przytomność. Dopiero póz
niej, często po
wielu dniach, dochodziło do śmierci głodowej czy na skutek uduszenia.
Dla życia osobniczego człowieka decydująca jest śmierć mózgu. Jeżeli zostaje on poważnie
uszkodzony na skutek choroby czy urazu, umiera jako pierwszy. Jednak często najpierw
dochodzi do zaburzeń funkcji innych narządów i dopiero póz
niej, np. na skutek
niedotlenienia, dochodzi do śmierci mózgu.
16
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Ten czas, który dzieli np. zatrzymanie akcji serca czy przerwanie oddechu od śmierci mózgu,
nazywany jest śmiercią kliniczną. Jest to stan odwracalny. Prawidłowo prowadzona akcja
reanimacyjna i resuscytacyjna może przywrócić krążenie i oddech, zanim dojdzie do śmierci
mózgu.
Śmierć kliniczna rozpoczyna kolejny po agonii, etap w procesie umierania, zwany okresem
międzyśmiertnym. Charakterystyczny dla tego okresu jest brak koordynacji czynności
życiowych organizmu; jedne narządy  szczególnie te wrażliwe na brak tlenu  obumierają,
a nawet zaczynają podlegać przemianom pośmiertnym, inne dalej funkcjonują względnie
normalnie. Do grupy tkanek i narządów, których śmierć następuje najpóz
niej, zaliczamy
chrząstki, paznokcie czy mięśnie.
Jeżeli akcja reanimacyjna nie jest podjęta lub nie przynosi efektów, dochodzi do
nieodwracalnej śmierci najważniejszych dla życia narządów, a konkretnie OUN  mamy do
czynienia wtedy ze śmiercią osobniczą.
Celowo nie określam tu czasu, jaki dzieli ustanie czynności oddechowej od śmierci mózgu.
Zbyt wiele czynników może wpływać na długość tego okresu, również stały postęp medycyny
z każdym rokiem zwiększa szanse umierających ludzi na odratowanie. Po śmierci mózgu
liczne narzÄ…dy i tkanki funkcjonujÄ… jeszcze przez wiele godzin, jest to wykorzystywane przez
transplantologów. Dopiero ustanie wszystkich funkcji życiowych pozwala na stwierdzenie
śmierci biologicznej.
UMIERANIE
śmierć kory mózgowej
ŻYCIE
= osobnicza
ŚMIERĆ
zanik
BIOLOGICZNA
czynności śmierć
życiowych kliniczna
Rysunek 1. Przebieg procesu umierania
17
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Jak widać, proces umierania jest zjawiskiem skomplikowanym i rozłożonym w czasie. Jego
przebieg w uproszczony sposób przedstawia rys. 1. Również kryteria pozwalające na
uznanie człowieka za zmarłego zmieniały się z biegiem lat. Stwierdzenie, że człowiek nie
oddycha i stwierdzenie braku tętna, przez setki lat wystarczały, aby uznać go za zmarłego.
Rozwój medycyny i rozwój badań dodatkowych z jednej strony skomplikował proces
potwierdzania zgonu, z drugiej strony pozwolił na prawie bezbłędne określenie stanu, jakim
jest śmierć. Kryteriami, pozwalającymi uznać człowieka za zmarłego, są:
1. Szerokie, nie reagujące na światło z
renice.
2. Brak aktywności mózgu w zapisie EEG ( płaski zapis ).
3. Brak kontaktu z otoczeniem.
4. Brak odruchów w badaniu neurologicznym.
5. Brak oddechu.
6. Brak cech krążenia krwi w naczyniach siatkówki (widoczne we wziernikowaniu dna oka).
7. Brak reakcji tętna (o ile jest zachowane) na masaż zatoki szyjnej.
8. Jednakowe ciśnienie parcjalne tlenu w tętnicy i żyle szyjnej.
9. Znaczna redukcjia przepływu w badaniu naczyniowym mózgu.
10. Badanie oporności elektrycznej mózgu w rzucie dwuskroniowym.
11. I wiele innych, często li tylko o znaczeniu historycznym (bezruch, zwiotczenie mięśni,
wykonywanie skopii rtg. dla ujawnienia czynności serca).
Całkowicie pewnymi cechami śmierci jest wystąpienie zmian pośmiertnych, którym
poświęcony jest następny temat.
Oczywiście nie w każdym przypadku zgonu wszystkie powyższe badania są wykonywane;
możliwość oparcia się na konkretnych wynikach badań pozwala na podjęcie decyzji
w przypadkach wÄ…tpliwych.
Celowość podejmowania zabiegów reanimacyjnych jest określona szansą na przywrócenie
prawidłowych funkcji OUN. Jeśli nie powiedzie się, a powrócą pozostałe funkcje życiowe,
mamy do czynienia z odizolowaną śmiercią mózgu. Jeżeli podejmowane są działania,
mające na celu podtrzymanie życia w takiej formie (np. dla celów transplantologicznych),
nazywane są one dystanazją. Inaczej można określić taką sytuację jako przedłużanie
przez lekarzy okresu pomiędzy śmiercią osobniczą i biologiczną. Jeżeli sztuczne
przedłużanie powyższego okresu zostanie przerwane (np. odłączenie aparatury), nazywane
jest to ortotanazjÄ….
Okoliczności, w jakich dochodzi do śmierci pozwalają ją klasyfikować. Z punktu widzenia
medycyny sądowej rozróżniamy śmierć naturalną i śmierć gwałtowną.
18
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Pierwsza z nich, ta, z którą na co dzień spotykamy się w praktyce szpitalnej następuje, gdy
na skutek choroby czy zmian starczych ustaje czynność ważnego narządu lub kilku
narządów.
Druga spowodowana jest działaniem szkodliwego czynnika zewnętrznego i na ogół jest
obiektem zainteresowania medycyny sÄ…dowej.
Czas procesu umierania pozwala również dzielić śmierć na dwie grupy:
Śmiercią nagłą (nie mylić z gwałtowną) nazywa się każdy nieoczekiwany zgon z przyczyn
naturalnych (najczęściej chorobowych), przebiegający bardzo szybko, a występujący u osób
sprawiających wrażenie zdrowych lub chorujących bardzo krótko (kilka godzin). Objawów
chorobowych przed śmiercią albo nie ma w ogóle, albo też są one minimalne. Dlatego nie
uważamy za nagłą, choćby śmierć niespodziewaną w przebiegu długotrwałej choroby, ani
też śmierć wśród gwałtownie narastających objawów chorobowych.
Śmierć nagła z przyczyn chorobowych lub bez uchwytnej przyczyny wystąpić może
w zasadzie w każdym wieku, jednak najczęściej spotykamy się z nią u noworodków i małych
dzieci, a także u osób starszych. Śmierć nagła nie jest jednoznaczna ze śmiercią gwałtowną,
lecz większość przypadków śmierci gwałtownej zaliczamy również do przypadków śmierci
nagłej (wypadki komunikacyjne, zabójstwa itd.).
Śmierć powolna to taka, w której proces umierania trwa długo, a sam zgon poprzedzony
jest agonią. Śmierć powolna może być oczywiście równocześnie śmiercią gwałtowną, jako
przykład można podać powoli działające trucizny.
Badanie pośmiertne wykonywane jest na ogół po upływie 24 godzin od momentu
stwierdzenia zgonu. Przepisy prawne, szczególnie dotyczące osób zmarłych na choroby
zakaz
ne, zezwalają na wykonywanie sekcji po upływie krótszego czasu; nawet 2 godzin.
Czas wykonania sekcji sÄ…dowo-lekarskiej ustalany jest przez prokuratora.
Poszczególne rodzaje śmierci mają pewne cechy charakterystyczne w badaniu
pośmiertnym. W przypadkach nagłej, gwałtownej śmierci, często stwierdza się obecność
płynnej krwi w naczyniach krwionośnych i sercu. Jest to szczególnie dobrze widoczne
u młodych, zdrowych ludzi, np. żołnierzy, ofiar postrzałów. Podczas badania zwłok osób,
których śmierć zakwalifikowano jako nagłą, lecz nie gwałtowną, na ogół udaje się stwierdzić
zmiany pozwalające na wyjaśnienie rzeczywistej przyczyny zgonu. Zdarzają się jednak
przypadki, gdzie stwierdzone w badaniu pośmiertnym zmiany nie wyjaśniają mechanizmu
19
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
zgonu lub wręcz nie stwierdza się żadnych zmian. W tym ostatnim przypadku mówimy o tzw.
śmierci czynnościowej.
20
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
5. Wykładniki morfologiczne śmierci
Ciało człowieka po śmierci podlega przemianom wynikającym z jednej strony z ustania
procesów życiowych, z drugiej z oddziaływania środowiska zewnętrznego i wewnętrznego na
organiczną masę, jaką stanowią ludzkie zwłoki.
Dla potwierdzenia zgonu konieczne jest stwierdzenie znamion śmierci, czyli jej wykładników
morfologicznych. Znamiona te dzielimy na dwie grupy: znamiona pewne i niepewne. OsobnÄ…
grupą zmian są pośmiertne przeobrażenia zwłok, z którymi na ogół personel medyczny nie
ma do czynienia.
Do niepewnych znamion śmierci zaliczamy:
 bladość pośmiertną,
 oziębienie pośmiertne.
Pewnymi znamionami śmierci są:
 stężenie pośmiertne,
 plamy pośmiertne (opadowe).
Zwłoki po śmierci mogą ulec:
 gniciu,
 mumifikacji (zeschnięcie),
 saponifikacji,
 maceracji.
Plamy pośmiertne widoczne są wyraz
nie już w ciągu kilku godzin po zgonie. Powstają na
skutek zatrzymania krążenia krwi i jej opadania w naczyniach krwionośnych (w zasadzie
w żyłach i naczyniach włosowatych) pod wpływem grawitacji. W tętnicach po śmierci
znajduje się niewielka ilość krwi. Nierzadko obserwuje się przypadki, że u chorych
wyniszczonych, z dużą niewydolnością krążenia, plamy opadowe zaczynają się tworzyć
w przedzgonnym, agonalnym okresie.
Zlokalizowane są zawsze w najniżej położonych częściach ciała, czyli ich lokalizacja wynika
z ułożenia zwłok. W przypadkach śmierci w szpitalu, najczęstsza lokalizacja wynika
z ułożenia zwłok na wznak; plamy stwierdzamy na małżowinach usznych, na karku,
w okolicy lędz
wiowej, na tylnych powierzchniach ud i podudzi. Nie obserwujemy ich w okolicy
21
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
potylicznej, łopatkowej, na pośladkach i piętach, gdyż te okolice są uciśnięte poprzez ciężar
zwłok. Również dokładnie przylegająca odzież czy opatrunki uniemożliwiają miejscowo
powstanie plam pośmiertnych. W pełni wykształcone plamy opadowe u osoby
niezanemizowanej w obrębie tułowia sięgają na ogół (przy pozycji zwłok na wznak) do linii
pachowej środkowej. Oczywiście plamy opadowe powstają w całych zwłokach, nie tylko na
powierzchniach zewnętrznych. Jednak istnienie ich w głęboko położonych narządach może
być zweryfikowane jedynie podczas badania pośmiertnego.
Jeżeli po śmierci położenie zwłok jest zmieniane, przez pewien czas również plamy opadowe
się przemieszczają, zgodnie z prawem ciążenia. Ucisk skóry w miejscu plamy powoduje jej
blednięcie. Im świeższa plama, tym łatwiej jest  wycisnąć krew zalegającą w naczyniach.
Początkowo wystarczy ucisk palcem, po kilku-, kilkunastu godzinach efekt ten można
wywołać silnym uciskiem twardym, krawędzistym przedmiotem.
Barwa plam opadowych w normalnych warunkach uwarunkowana jest kolorem odtlenowanej
krwi: sÄ… sinoczerwone, wpadajÄ…ce w fiolet. Z innymi barwami mamy do czynienia
w przypadkach zatruć substancjami wiążącymi się z barwnikiem krwi; tlenek węgla daje
zabarwienie różowoczerwone do jasnomalinowego. Podobne, karminowe barwy przyjmują
plamy w przypadkach zatrucia cyjankami. Kolor brunatnoczerwony spotyka siÄ™ np. w zatruciu
chloranem potasu. Przeniesienie zwłok w krótkim czasie po zgonie do zimnego
pomieszczenia lub chłodni może spowodować czerwone bądz
różowoczerwone zabarwienie
plam. Spowodowane jest to ponownym utlenowaniem hemoglobiny przez tlen dyfundujÄ…cy
do krwi poprzez skórę.
Sina barwa plam opadowych powoduje czasem mylenie ich z sińcami. Ponieważ
rozróżnienie tych zmian ma doniosłe znaczenie w praktyce sądowo-lekarskiej,
w postępowaniu sekcyjnym potwierdza się obecność plam poprzez nacięcie skóry w ich
obrębie. Siniec jest to wylew krwi do tkanki (patrz moduł IV), natomiast w obrębie plamy
opadowej krew pozostająca w naczyniach może wydostawać się ponad powierzchnię
przekroju w formie kropel, a okoliczna tkanka pozostaje blada. Różnicę obrazuje rys. 2.
22
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
PLAMA OPADOWA PLAMA OPADOWA
ÅšWIERZA Z NASI
KANIA
skóra
tkanka podskórna
naczynia krwionośne
SINIEC
Rysunek 2. Różnicowanie plamy opadowej i sińca
Rzadkie przypadki braku bÄ…dz
wystąpienia niezwykle skąpych plam opadowych, należy
wiązać z ciężką niedokrwistością lub też z masywnymi krwotokami przed śmiercią  czy to
zewnętrznymi, czy wewnętrznymi.
Wraz z upływem czasu, a co za tym idzie postępem procesów autolitycznych i gnilnych,
dochodzi do rozpadu krwinek, hemolizy i utraty  szczelności ścian naczyń krwionośnych.
Barwnik krwi przedostaje siÄ™ do otaczajÄ…cych naczynia tkanek, podbarwiajÄ…c je. Takie plamy
nie przemieszczają się już przy zmianie położenia zwłok, a także nie znikają pod wpływem
nawet silnego ucisku. Również kolor plam opadowych zmienia się wraz z postępem
procesów gnilnych; stają się zielonowiśniowe, aż do brudnozielonych.
Stężenie pośmiertne w przeciwieństwie do plam opadowych nie występuje bezpośrednio po
zgonie. Mięśnie osoby zmarłej niedawno są wiotkie. Dotyczy to zarówno mięśni
szkieletowych (poprzecznie prążkowanych), jak i mięśni gładkich, budujących np. ściany
przewodu pokarmowego. Dopiero po upływie kilku godzin dochodzi do narastania stężenia.
Na ogół jako pierwsze ulegają mu mięśnie twarzy (żwacze), potem stężenie obejmuje
kolejno następne partie mięśni, posuwając się w kierunku kończyn dolnych.
Ustępuje w tej samej kolejności po upływie kilkudziesięciu godzin. Jeżeli dokonamy tzw.
 przełamania stężenia , to znaczy: pokonując opór stężałych mięśni, zegniemy kończynę
w dużym stawie, możemy obserwować bądz
to powrót stężenia, jeśli przełamania dokonamy
w okresie narastania stężenia, bądz
pozostanie ruchomości w przełamanym stawie. Zależy
to od czasu, jaki upłynął od zgonu i rozpoczęcia procesu tężenia mięśni. Mięśnie w stanie
stężenia stają się kruche i nieelastyczne, dlatego przy zbyt gwałtownych próbach
przełamania stężenia łatwo mogą ulec rozerwaniu.
23
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Jeżeli żadne czynniki nie ograniczają po śmierci ruchów kończyn, fizjologiczna przewaga
masy mięśni zginaczy nad prostownikami powoduje przyjęcie przez zwłoki
charakterystycznej, zgięciowej pozycji: kolana lekko ugięte, stopy wyprostowane
i przywiedzione (stopa końsko-szpotawa), dłonie zaciśnięte w pięści, ręce zgięte w stawach
łokciowych, kończyny górne przywiedzione do klatki piersiowej.
Czas trwania stężenia pośmiertnego i jego nasilenie zależy od wielu czynników, takich jak:
stan zdrowia, przyczyna i okoliczności śmierci, typ konstytucjonalny (umięśnienie), wiek,
a także warunki, w jakich przechowywane są zwłoki. Umieszczenie np. zwłok w chłodni
może spowodować utrzymanie się stężenia pośmiertnego przez wiele dni, a nawet tygodni.
Poza mięśniami szkieletowymi stężeniu ulegają i inne mięśnie. Mięsień sercowy szybko
ulega stężeniu, co powoduje wypchnięcie krwi na obwód i obraz sekcyjny zatrzymania się
w stanie skurczu. Przepona kurczÄ…c siÄ™, ustawia siÄ™ w pozycji wdechowej, kurczÄ…ce siÄ™
mięśnie w ścianach przewodu pokarmowego fałdują błonę śluzową, a mięśnie przywłośne
wywołują tzw.  gęsią skórkę .
Bardzo nietypową postacią stężenia pośmiertnego (której istnieniu przeczą niektórzy
badacze) jest tzw. stężenie kataleptyczne. Polega ono na bardzo silnym skurczu wszystkich
mięśni, utrwalającym pozycję, w jakiej zmarły znajdował się w chwili śmierci.
Oziębienie pośmiertne spowodowane jest zatrzymaniem w chwili śmierci procesów
metabolicznych w organizmie człowieka, których efektem jest między innymi produkcja
ciepła. Po zgonie temperatura ciała zaczyna spadać, aby po pewnym czasie osiągnąć
temperaturę otoczenia. Ciepło oddawane jest do otoczenia na drodze promieniowania,
parowania i przewodzenia. Oczywiście tempo obniżania temperatury zależy od wielu
czynników, mających wpływ na utratę ciepła. Najważniejsze to:
 temperatura otoczenia,
 stosunek powierzchni do masy zwłok,
 odzież i przykrycie,
 przewodnictwo cieplne otoczenia.
Im temperatura otoczenia niższa, tym szybciej oziębia się ciało. Również istotne jest
przewodnictwo cieplne; umieszczenie zwłok w wodzie, czyli środowisku o wielokrotnie
większym przewodnictwie cieplnym, powoduje znaczne przyspieszenie procesu stygnięcia.
Mechanizm ten widoczny jest nawet w przypadku zamoczenia odzieży czy mokrej pościeli,
w której leżą zwłoki.
24
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Wpływu odzieży czy przykrycia zwłok kocem na tempo oziębiania nie trzeba wyjaśniać.
Natomiast możliwość akumulacji większej ilości ciepła w dużej masie ciała, przy małej
powierzchni oddawania ciepła, spowalnia proces stygnięcia. Najszybciej ostygną zwłoki
noworodka, natomiast najwolniej zwłoki otyłej osoby, gdyż będą miały najkorzystniejszy
stosunek masy (a więc zdolności akumulacji), do powierzchni ciała, czyli powierzchni
promieniowania ciepła.
Temperatura ciała obniża się szybciej na powierzchniach odkrytych niż pokrytych odzieżą.
Podobnie temperatura zewnętrznych warstw ciała zawsze jest znacznie niższa niż narządów
głęboko położonych.
Oziębienie zwłok zaliczane jest do niepewnych znamion śmierci, gdyż znanych jest wiele
procesów chorobowych, w których występować może oziębienie ciała.
Bladość pośmiertna związana jest z odpływem krwi do najniżej położonych okolic ciała
i obserwuje się ją poza obrębem plam opadowych. Charakterystyczna  trupia bladość wraz
z narastaniem przemian gnilnych przechodzi w kolor szarawy, następnie zielonkawy.
Podobnie jak w przypadku plam opadowych, zatrucie tlenkiem węgla może powodować
różowawe podbarwienie skóry nawet poza obrębem plam.
Bladość uznawana jest za niepewne znamię śmierci, gdyż, podobnie jak w przypadku
oziębienia, spotykana jest w wielu procesach chorobowych, jak choćby anemizacja, wstrząs
czy znaczne spadki ciśnienia krwi z różnych powodów.
Z bladością i plamami opadowymi wiążą się działania tanatopraksji. Specjaliści tej
dziedziny zastępują krew w zwłokach płynami o odpowiednim kolorze, zapewniającym
skórze zwłok naturalną barwę. Innymi właściwościami tych płynów jest powstrzymywanie
procesów gnilnych.
Po śmierci w zwłokach rozwijają się procesy autolityczne i gnilne, prowadzące do ich
całkowitego rozkładu, lub też, w określonych warunkach, dochodzi do przeobrażenia zwłok,
pozwalającego im przetrwać w sprzyjających warunkach środowiska nawet setki lat.
Często istotnym problemem, z którym ma do czynienia personel medyczny, jest bliższe
określenie czasu zgonu. Przedstawiony poniżej prosty opis powinien ułatwić orientacyjne
określenie tego czasu. Określenie opieramy wyłącznie na obserwacji opisanych poprzednio
znamion śmierci.
1. Stan śmierci klinicznej lub śmierć w przeciągu mniej niż godziny przed badaniem: ciało
równomiernie ucieplone, stężenie pośmiertne i plamy opadowe nieobecne.
25
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
2. Śmierć kilka godzin przed badaniem: ciało ucieplone nierównomiernie; części odkryte
chłodniejsze, wyraz
ne plamy opadowe znikające pod uciskiem, pojawia się stężenie
pośmiertne w mięśniach górnej połowy ciała.
3. Śmierć przed ponad 6 godzinami: zwłoki chłodne, wyraz
ne plamy opadowe znikajÄ…ce pod
silnym uciskiem, stężenie pośmiertne w pełni rozwinięte, ponownie występuje po
przełamaniu.
4. Śmierć przed ok. 12 24 godzinami: jak wyżej, jednak stężenie nie powraca po
przełamaniu.
5. Śmierć przed 24 48 godzinami: jak wyżej, jednak plamy opadowe nie znikają bądz

znikają przy silnym ucisku krawędzistym, twardym przedmiotem.
6. Śmierć przed ponad 48 godzinami: zwłoki zimne, plamy opadowe nie bledną pod
uciskiem, ustępuje stężenie pośmiertne, mogą pojawiać się wykładniki procesów gnilnych.
26
Definicja i podział patologii, rola diagnostyki patomorfologicznej w dzisiejszej medycynie, nauka o śmierci
Literatura podstawowa
1. Zawistowski Stanisław, 1986: Technika histologiczna, histologia oraz podstawy
histopatologii, PZWL, Warszawa.
2. Kruś Stefan, 2003: Patologia. Podręcznik dla licencjackich studiów medycznych, PZWL,
Warszawa.
3. Jakliński Andrzej, Kobiela Jan, Jaegerman Kazimierz, Marek Zdzisław, Tomaszewska
Zofia, Turowska Bożena, 1983: Medycyna sądowa. Podręcznik dla studentów medycyny,
PZWL, Warszawa.
Literatura dodatkowa
1. DiMaio Vincent, DiMaio Dominik, 2001: Forensic Medicine, CRC Press LLC.
2. Stojałowski Kazimierz, 1968: Anatomia patologiczna w zarysie, PZWL, Warszawa.
3. Groniowski Janusz, Kruś Stafan, 1991: Podstawy patomorfologii. Podręcznik dla
studentów medycyny, PZWL, Warszawa, (wyd. 2).
4. Rożynek Marian, 1980: Vademecum pathomorphologicum, PZWL. Warszawa.
5. Kruś Stefan, Skrzypek-Fakhoury Elżbieta, 1996: Patomorfologia kliniczna, PZWL,
Warszawa.
27