Zaburzenia psychiczne i ich systematyka

Prof. Dr hab. Andrzej Zięba

Klinika Psychiatrii Dorosłych CMUJ

Psychiatria jest dziedziną medycyny zajmującą się zaburzeniami procesów myślowych i sfery emocjonalnej człowieka oraz pojawiającymi się na tym podłożu patologicznymi zachowaniami.

Wynikiem istnienia tych zaburzeń jest zazwyczaj dyskomfort/cierpienie a także upośledzenie funkcjonowania społecznego, rodzinnego i zawodowego pacjenta.

Zaburzenia te są wywołane czynnikami: biologicznymi, genetycznymi, biochemicznymi, społecznymi, rodzinnymi, środowiskowymi, psychologicznymi etc.

Pojęcie psychiatrii wprowadził w XIXw. niemiecki fizjolog i klinicysta - J.Ch.Reil.

Kierunki we współczesnej psychiatrii

• Kliniczny - w zależności od preferowanych metod diagnostyczno - terapeutycznych można wyróżnić tutaj tzw. Podejście biologiczne i psychologiczne ( obecnie istnieje silna tendencja do łączenia obydwu tych podejść)

• Społeczny

• Poznawczo-behawioralny

• Behawiorystyczny

• Psychodynamiczny i psychoanalityczny

• Egzystencjalny

• Antypsychiatryczny

Objawy (symptomata) zaburzeń psychicznych wykazują dużą różnorodność; ujmując je łącznie, a zatem posługując się nazwą o bardzo szerokim zakresie , używamy określenia - objawy psychopatologiczne. Stwierdzenie, że chory wykazuje objawy psychopatologiczne jest poprawne ale bardzo ogólnikowe i znaczy tyle tylko, że chory zdradza zaburzenia psychiczne, które nie zostały bliżej określone. Należy unikać popełnienia błędu, który polega na używaniu określenia - „objaw psychiczny” zamiast „psychopatologiczny”

Do objawów psychopatologicznych zalicza się:

• Objawy chorób psychicznych, tj. objawy psychotyczne(psychosis - choroba psychiczna)

• Objawy nerwic (objawy nerwicowe)

• Objawy zaburzeń osobowości

• Objawy upośledzenia umysłowego

Określenie „objaw” (symptoma) bywa czasem używane zamiennie ze słowem „cecha”, co jednak dotyczy głównie opisu zaburzeń osobowości i niedorozwoju umysłowego.

Najprostszy podział zaburzeń psychicznych

• Zaburzenia psychotyczne - utrata poczucia rzeczywistości, obecność objawów wytwórczych (urojenia, omamy etc.)

• Zaburzenia nerwicowe - nie występuje utrata poczucia rzeczywistości, ich przyczyną są głównie konflikty intrapsychiczne , którym najczęściej towarzyszy lęk, objawy konwersyjne lub somatyzacyjne.

• Zaburzenia czynnościowe - w ich wypadku nie są na razie znane czynniki etiologiczne odpowiedzialne za stwierdzane w tej grupie symptomy (np. zespół osobowości wielokrotnej)

• Zaburzenia organiczne - ich symptomy są efektem uszkodzenia tkanki mózgowej, zazwyczaj zaburzeniom tym towarzyszy upośledzenie funkcji poznawczych

Klasyfikacja DSM - IV

Podstawą klasyfikacji DSM-IV jest tzw. diagnostyka wieloosiowa, na którą składa się pięć osi.

• Zespoły kliniczne (clinical disorders) i inne stany interesujące klinicystę

• Zaburzenia osobowości i upośledzenia umysłowe

• Stany ogólnomedyczne (general medical conditions)

• Problemy psychospołeczne i środowiskowe

• Poziom funkcjonowania

Klasyfikacja DSM-IV obejmuje następujące główne kategorie diagnostyczne:

• Zaburzenia rozpoznawane zwykle po raz pierwszy w niemowlęctwie , dzieciństwie, wieku młodzieńczym( childhood, adolescence)

• Zaburzenia świadomości (delirium), otępienie, zaburzenia amnestyczne, i inne globalne lub częściowe zespoły zaburzeń poznawczych

• Zaburzenia psychiczne spowodowane stanami ogólnomedycznymi, nie sklasyfikowane gdzie indziej

• Zaburzenia związane z nadużyciem substancji

• Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne

• Zaburzenia nastroju

• Zaburzenia lękowe

• Zaburzenia pod postacią somatyczną (somatoform disorders)

• Zaburzenia pozorowane (factitious disorders)

• Zaburzenia dysocjacyjne ( dawniej histeryczne, konwersyjne)

• Zaburzenia seksualne i tożsamości płciowej

• Zabużenia odżywiania się

• Zaburzenia snu

• Zaburzenia kontroli impulsów nie sklasyfikowane gdzie indziej

• Zaburzenia przystosowania ( adaptacyjne)

• Zaburzenia osobowości

• Inne stany nie sklasyfikowane gdzie indziej, które mogą być przedmiotem klinicznej uwagi

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD - 10

Obejmuje:

• Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi (F00 - F09)

• Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych (F10 - F19)

• Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe (F20 - F29)

• Zaburzenia nastroju (afektywne) (F30 -F39)

• Zaburzenia nerwicowe , zab związane ze stresem oraz zaburzenia pod postacią somatyczną (somatoform) (F40-F48)

• Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (F50 -F59)

• Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (F60 -F69)

• Upośledzenie umysłowe (F70 -F79)

• Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego) (F80-F89)

• Zaburzenia zachowania i emocji zaczynające się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym (F90-F98)

• Nie określone zaburzenia psychiczne (F99)

Porównując obydwa systemy diagnostyczno-klasyfikacyjne, tj. DSM-IV i ICD-10, trudno nie dostrzec podobieństw, a nawet tożsamości niektórych kategorii diagnostycznych.

Są też różnice, które dotyczą m.in. Poszczególnych zaburzeń, jak również wyeliminowania pewnych rozpoznań np. „nerwic” z DSM-IV.

Zaburzenia (ang. Disorder) rozumiane są jako zespoły objawów manifestujących się zachowaniami lub przeżyciami , które wiążą się z:

• Cierpieniem (distress)

• Niesprawnością (disability) rzutującą się na funkcjonowanie

• Doświadczeniem zwiększonego ryzyka ( śmierci, bólu, niesprawności)

• Znaczną utratą swobody

Zespół jest to zbiór objawów, które występują łącznie i przez to są charakterystyczne dla niektórych jednostek chorobowych.

Na przykład na typowy zespół maniakalny składają się następujące trzy objawy: podwyższenie nastroju, przyspieszenie toku myślenia i wypowiedzi, pobudzenia motoryczne.

Zaburzenia spostrzegania - Iluzje(złudzenia)

• To spostrzeganie realnych bodźców, zniekształcone czy przekształcone przez obawy i nadzieje (katatymia), albo będące skutkiem niejasności spostrzegania.

• Nie zawsze są wyrazem zaburzeń stanu psychicznego, dlatego też należy odróżnić złudzenia fizjologiczne od złudzeń będących przejawem patologii (np. występujących w schizofrenni, stanach deliryjnych, czy halucynozach) których chory nie koryguje.

• Typowym przykładem złudzeń fizjologicznych są złudzenia geometryczne uwarunkowane strukturą geometryczną spostrzeganego przedmiotu.

Zaburzenia spostrzegania - omamy (halucynacje)

Chory doznając omamów, przeżywa spostrzeżenia przedmiotów (dźwięków, zapachów etc.), które nie znajdują się w otoczeniu lub w ogóle nie istnieją i umiejscawia je w otaczającej rzeczywistości

Trzy charakterystyczne cechy omamów:

• Są to spostrzeżenia lub doznania powstające bez zaistnienia bodźca zewnętrznego

• Są rzutowane na zewnątrz

• Towarzyszy im sąd realizujący (tj. przekonanie o ich realności)

Omamy dzielimy na:

• Słuchowe (np. szumy, trzaski, głosy komentujące, nakazujące czy ubliżające)

• Wzrokowe (np. plamy, zarysy postaci, całe sytuacje, głowa diabła etc.)

• Węchowe (np. „zapachy seksualne”, zapach trucizny)

• Smakowe (np. smak trucizny, smak zgnilizny etc)

Zaburzenia spostrzegania - pseudohalucynacje

Są to spostrzeżenia, doznania pojawiające się bez istniejącego bodźca zewnętrznego, połączone z sądem realizującym ale bez rzutowania na zewnątrz. Często są przeżywane jako obce , narzucone z zewnątrz.

Przykłady:

• Głosy, dźwięki wydobywające się z kończyn pacjenta

• Obrazy które pacjent widzi przed sobą ale które postrzega jako „wyświetlane” z jego głowy.

Zaburzenia spostrzegania - halucynoidy

Są to wrażenia lub spostrzeżenia powstające bez bodźców działających z zewnątrz; doznania te chory ocenia krytycznie , uważa je za objawy choroby.

Zaburzenia myślenia i ich podział

Zaburzenia z przewagą zaburzeń treści:

• urojenia,

• idee nadwartościowe,

• natręctwa myślowe,

• myślenie dereistyczne (oderwane od rzeczywistości)

• myślenie rezonerskie( wyciąganie rozbudowanych, daleko idących wniosków z nikłych, pojedynczych przeslanek)

• myślenie paralogiczne (pozornie logiczne)

Zaburzenia toku:

• rozkojarzenie, niedokojarzenie,

• mantyzm (natłok myśli),

• przyspieszenie, gonitwa myśli

• Perseweracje

• otamowanie myślenia,

• spowolnienie myślenia

• lepkość myślenia

Zaburzenia myślenia - urojenia (deluzje)

Są to fałszywe sądy, które chory wypowiada z głębokim przekonaniem i których chory nie koryguje mimo oczywistych dowodów błędności.

Podział urojeń według treści:

• Prześladowcze

• Zazdrości

• Hipochondryczne

• Grzeszności i winy

• Poniżenia

• Upośledzenia

• Katastroficzne

• Zubożenia, bogactwa

• Wielkościowe

• Pochodzenia

• Depresyjne

• Posłannicze

• Ksobne (odnoszące)

• Oddziaływania

• Owładnięcia

• Dysmorficzne

• Urojenia owładnięcia, urojenia wpływu połączone z pseudochalucynacjami tworzą zespół Kandinskiego i Clerambaulta.

• Urojenia występujące w zaburzeniach paranoicznych (uporczywe, utrwalone zaburzenia urojeniowe) są zazwyczaj monotematyczne i silnie usystematyzowane (np. dotyczą jedynie zdrady małżeńskiej)

• Urojenia występujące w zaburzeniach paranoidalnych (np. schizofrenia paranoidalna) mają często charakter wielotematyczny, zmienny, nieusystematyzowany.

Idee nadwartościowe

Są to przekonania , które człowiek uważa za szczególnie ważne, słuszne, z którymi jest silnie związany i stara się im wszystko poświęcić , podporządkować.

Natręctwa (obsesje i kompulsje)

Są to postrzegane jako niepożądane lub nienawistne a uporczywie narzucające się myśli lub wyobrażenia lub też czynności ruchowe wykonywane przez pacjenta celem redukcji napięcia lub unikania napięcia pomimo iż pacjent uważa je za niedorzeczne i wstydliwe.

Wyróżnia się następujące rodzaje natręctw:

• Obsesje ( myśli natrętne)

• Ruminacje ( uporczywe „przeżuwanie” jednej myśli lub kwestii)

• Czynności natrętne (kompulsje)

• Impulsy natrętne

Automatyzmy psychiczne

• Są to przeżycia zatracenia lub utraty wpływu chorego na spostrzeganie , myślenie, mowę lub ruchy własnego ciała, które odczuwane są jako automatyczne, nie podlegające wysiłkowi woli, obce i zależne od sił zewnętrznych.

• Jeżeli poczucie obcości ww. przeżyć i ich zależności od wpływu obcych sił jest niepewne („jak gdyby”) to mówimy o tzw. Małych automatyzmach.

• Automatyzmy typowo występują w zaburzeniach psychotycznych

Fobia

Jest to występowanie lęku w określonych sytuacjach obiektywnie nie postrzeganych jako niebezpieczne, dążenie do unikania ich oraz przeżywanie lęku przed tymi sytuacjami.

Wyróżniamy:

• Fobie specyficzne (np. arachnophobia/pająki/, keraunophobia/piorun/, akrophobia/wysokość/, dromophobia/podróżowanie/, claustrophobia/zamknięte , ciasne pomieszczenia etc.)

• Agorafobię (lęk na otwartej przestrzeni, w stłoczonych miejscach, w środkach transportu publicznego)

• Zaburzenia lękowe napadowe(lęk paniczny)

• Zespół lęku uogólnionego(GAD)

• Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

Afekt

Jest to obserwowana „obiektywnie”, widoczna ekspresja emocji pacjenta

Odmiany afektu:

• Dostosowany

• Niedostosowany

• Zmienny

• Stępiony (zobojętnienie uczuciowe)

• Zubożony (uproszczenie, prymitywizacja uczuć)

• Blady (spłycenie i sztywność uczuć)

• Zaleganie afektu (długotrwałe utrzymywanie się stanu uczuciowego, niemożność jego zmiany)

• Lepkość uczuciowa (niemożność oderwania się od danych uczuć)

• Nietrzymanie afektu (gwałtowne reakcje emocjonalne pod wpływem niewielkich, błahych bodźców)

Nastrój

Emocje subiektywnie przeżywane , oraz relacjonowane przez pacjenta i obserwowane przez otoczenie.

Odmiany:

• Eutymiczny (wyrównany)

• Dysforyczny

• Zmienny

• Obniżony

• Podwyżony

• Euforyczny

• Moriatyczny

• Ekstatyczny

• Anhedonia

• Aleksytymia (niezdolność do opisania czy rozpoznania własnego nastroju)

Zaburzenia świadomości

Ilościowe:

• Somnolencja - silna tendencja do zasypiania, na tle ogólnie zmniejszonej aktywności, spowolnienia, nieostrości postrzegania i pojmowania, kontakt z chorym zachowany, wymaga jednak silniejszych, powtarzanych bodźców

• Sopor(półśpiączka) - znaczne pogłębienie senności, niepełny i krótkotrwały kontakt z pacjentem można nawiązać jedynie stosując bardzo silne bodźce

• Coma - wyłączenie przytomności w zależności od głębokości wszelkie reakcje na bodźce słabną lub giną

• Coma vigile (mutyzm akinetyczny) - pacjent wydaje się być w głębokim śnie, ale możliwe jest budzenie, występują pojedyncze reakcje orientacyjne i bólowe (cofanie ręki)

Jakościowe - po przeminięciu pokryte częściową lub całkowitą niepamięcią

• Przymglenie - niejasne „jakby” przez mgłę postrzeganie świata zewnętrznego oraz własnych przeżyć, ze spadkiem reakcji na bodźce ( reakcja na bodźce silne i wielokrotnie powtarzające się, reakcja słaba, opóźniona, niepełna - szczątkowa odpowiedź), zaburzenia orientacji, głównie allopsychicznej, ruchy spowolniałe, niedokładne,

• Zmącenie - zniekształcenie, utrudnienie postrzegania, iluzje, omamy, fragmentaryczność oraz zniekształcenia konturów i kształtów, nastawienia urojeniowe, zaburzenie orientacji allopsychicznej

• Zwężenie - ograniczenie przeżyć psychicznych do określonego wycinka rzeczywistości (postrzeganie „jak przez dziurkę od klucza”)

---