Udar mózgu.

Udar mózgu- ogniskowe lub ogólne zaburzenie czynności mózgu wywołane zakłóceniami przepływu przez naczynia mózgowe.

• W wyniku zmian zakrzepowo- zatorowych

• W wyniku pęknięcia naczynia

W zależności od przyczyny wywołującej udar mózgu klasyfikuje się go jako

• Niedokrwienny- 80%

• Krwotoczny- 20%

Udar niedokrwienny:

• Zmiany zakrzepowe w dużych naczyniach szyjnych i mózgowych- 30%

• Zmiany w małych tętnicach mózgowych- 20%

• Zator- 30%

Udar krwotoczny:

• Krwotoki śródmózgowe- 15%

• Krwotoki podpajęczynówkowe- 5%

Szczególnie narażone są osoby:

• Z nadciśnieniem tętniczym krwi

• Z miażdżycą naczyń

• Cierpiące na choroby serca (np. migotanie przedsionków)

Czynniki ryzyka

Do pewnych czynników ryzyka należą:

1. Styl życia i środowisko:

• przewlekły nikotynizm

• przewlekły alkoholizm

• uzależnienia alkoholowe

• wiek ( ryzyko zwiększa się 2-krotnie co 20 lat)

• płeć męska

• czynniki rodzinne i społeczne

b) chorobowe

• nadciśnienie tętnicze,

• choroby serca,

• przebyty incydent TIA (przemijający udar, objawiający się do 24 godz) lub udar,

• podwyższony hematokryt,

• cukrzyca,

• podwyższone stężenie fibrynogenu.

Do prawdopodobnych należą:

1. Styl życia i środowisko:

• Doustne środki antykoncepcyjne

• Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce

• Otyłość

• Zaburzenia w gospodarce lipidowej, hipercholesterolemia

• Mała aktywność fizyczna

• Zmiana pory roku

• Warunki socjoekonomiczne

• Wczesny zgon matki z powodu chorób naczyniowych

• Czynniki geograficzne (Japonia)

2. Chorobowe:

• Podagra, podwyższone stężenie kwasu moczowego

• Niedoczynność tarczycy

• Migrena

• Zwężenie tętnic

• Duża różnica ciśnienia krwi w kończynach górnych

• Ogniska naczyniopochodne

• Obecność tętniaka luba anomalie tętniczo- żylne

• Dysplazja włóknisto- mięśniowa lub tętniak rozwarstwiający

Różnicowanie i rozpoznanie:

• Początek objawów

• Występowanie bólu głowy

• Nudności

• Wymioty

• Niedawno przebyty uraz szyi

U osób młodych prawdopodobną przyczyną udaru są:

• Rozwarstwienie tętnicy

• Zator pochodzenia sercowego

• Zator powietrzny

• Narkomania

Udar niedokrwienny

Podział udarów niedokrwiennych w zależności od dynamiki procesu:

• TIA - objawy są słabe i mijają w ciągu 24 h

• RIND - objawy ponad 24 h ustępują po kilku, kilkunastu dniach

• CIS (completed ischemic stroke) Dokonany udar niedokrwienny, objawy utrzymują się powyżej 3 tygodni, choć mogą ulec osłabieniu

• PND (progresive neurological deficyt) w poprzednich stanach objawy pojawiały się nagle, tutaj narastają stopniowo i mogą potem zanikać lub słabnąć, najczęściej jednak pozostają.

Objawy kliniczne udaru: uzależnione są od obszaru mózgu upośledzonego w wyniku zaburzeń przepływu naczyniowego. Najczęściej obserwuje się:

• Nagłe osłabienie siły kończyn (górnej i dolnej)

• Sztywnienie kończyny

• Często niewielkiego stopnia porażenie mięśni twarzy- opadnięcie kącika ust

• Trudności w mówieniu lub rozumieniu mowy

• Raptownie pojawiający się ból i zawroty głowy

• Zaburzenia widzenia, szczególnie na jedno oko

W przypadku ciężkich udarów, zwłaszcza masywnych krwotoków podpajęczynówkowych lub udarów w okolicy pnia mózgu mogą wystąpić:

• Ciężkie objawy kliniczne z utratą świadomości

• Zaburzenia oddechu i krążenia, prowadzące do bezpośredniego stanu zagrożenia życia

Postępowanie diagnostyczne:

• na podstawowe rozpoznania udaru mózgu ( czy jest to udar mózgu, różnicowanie między udarem niedokrwiennym i krwotocznym, umiejscowieniem anatomicznym uszkodzenia mózgu)

• stwierdzenie czy istnieje zagrożenie życia z powodu choroby współistniejącej ( cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca)

• wczesna rehabilitacja

• zapobieganie powikłaniom i ich leczenie

• wtórna profilaktyka udaru

• Rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego (choroba dużych lub małych naczyń, zatorowość)

• Ustalenie wskazań do intensywnej opieki medycznej (neurologicznej) lub leczenie (trombolityczne, przeciwzakrzepowe)

• Wykrycie, zapobieganie i leczenie wczesnych powikłań

• Określenie rokowań

większość chorych w ostrym okresie udaru niedokrwiennego ma podwyższone RR, wynika to z zarówno istniejącego już nadciśnienia tętniczego jak i ostrej reakcji stresowej związanej z udarem.

Gwałtowne i zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego krwi jest częstym błędem popełnianym w leczeniu ostrego udaru. Prowadzi ono do spadku ciśnienia przepływu mózgowego i może powiększyć obszar niedokrwienia.

Wskazania do natychmiastowego leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze w ciągu 1 godziny po wystąpieniu udaru niedokrwiennego to:

• Niewydolność mięśnia sercowego

• Ostra niewydolność nerek

• Ostra encefalopatia nadciśnieniowa

Niewydolność oddechowa rozwija się najczęściej jako wczesne powikłanie po udarze w wyniku:

• zachłyśnięcia

• zatorowości płucnej

• zapalenia płuc

Postępowanie w niewydolności:

1. monitorowanie utlenowania krwi ( pulsoksymetria)

2. objawy kliniczne i parametry gazometryczne świadczące o niewydolności oddechowej są wskazaniem do intubacji i sztucznej wentylacji chorych.

3. tlenoterapię można stosować osób z hipoksją.

Wielu chorych z udarem jest obciążonych cukrzycą. Jeżeli poziom glukozy we krwi przekracza 20mg/dl należy podawać insulinę. Jeżeli stwierdzono hipoglikemię należy podać dożylnie 10-20% glukozę.

Podwyższona temp. Niezależnie od przyczyny pogarsza rokowanie w ostrym okresie udaru

• stwierdzenie podwyższenia temp. Ciała o 1° C jest wskazaniem do zastosowania leków przeciwgorączkowych wyższe temp. Wymagają szybkiego ochłodzenia

• należy ustalić przyczynę gorączki, rozpatrzyć leczenie antybiotykiem - często przyczyną jest zapalenie układu odd.

Leczenie i profilaktyka obrzęku mózgu

Leczenie przeciwobrzękowe powinno być wprowadzone tylko u osób z klinicznymi objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

• Osoby zagrożone obrzękiem mózgu (rozległy zawał, młody wiek) powinny być monitorowane pod kątem jego objawów, nieraz trzeba powtórzyć TK w celu oceny dynamiki

• Uniesienie głowy chorego pod kątem 15-30°- ułatwienie odpływu żylnego

• Skuteczne leczenie gorączki

• Ograniczenie płynów- pod kontrolą bilansu wodnego

• Leczenie wspomagające- leki przeciwbólowe i sedatywne, przeciwdrgawkowe, wyrównanie hiponatremii.

Postępowanie w napadach padaczkowych ( drgawki) w udarach mózgu:

• Mogą być objawem niedokrwienia, najczęściej jednak występują później w postaci pojedynczych napadów uogólnionych lub ogniskowych, a czasem jako napady gromadne lub stan padaczkowy.

• Leki poprawiające przepływ mózgowy w udarze niedokrwiennym

• Leczenie trombolityczne- kryteria kwalifikacji chorych do leczenia za pomocą rt-PA w ostrym udarze mózgu i zasady postępowania z chorym, którym podano rt-PA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu)

Kwalifikacje:

• Wiek: powyżej 18 r.ż. poniżej 80 r.ż

• rozpoznany udar niedokrwienny

• udowodniony czas wystąpienia objawów poniżej 3 godz.

Dyskwalifikacja

• stężenie glukozy poniżej 50 lub powyżej 400

• niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego

• wcześniej przebyty krwotok wewnątrzczaszkowy

• drgawki w chwili udaru.

• tętniak

• krwawienie z przewodu pokarmowego lub moczowo-płciowego w ciągu poprzedzającym 21 dni

Monitorowanie RR w czasie pierwszych 24 h od rozpoczęcia leczenia: co 15 min oraz co 2h od rozpoczęcia wlewu.

Udar mózgowy krwotoczny

Jest to wynaczynienie Krwi o przestrzeni podpajęczynówkowej lub śródmiąższowej mózgu, krwawienie podpajęczynówkowe wyst. w następstwie:

- pęknięcia tętniaka

- urazu

-nieprawidłowości anatomicznych naczyń mózgowych

Wynaczyniona krew powoduje

• Podrażnienie opon mózgowo- rdzeniowych

• Obrzęk mózgu

• Wtórne niedokrwienie tkanki mózgowej

• Ogniskowe uszkodzenia mózgu

Wśród innych czynników wyróżniamy:

• Zatrucia i przedawkowania leków

• Leczenie przeciwzakrzepowe

Objawy oponowe: sztywność karku, objaw Kerniga i Brudzińskiego

Krwotok- krwawienie podpajęczynówkowe objawia się:

• Nagłym, ostrym bólem głowy promieniującym do szyi i potylicy

Występują:

• Sztywność karku, objawy oponowe

• Zasłabnięcia, omdlenia, drgawki

• Senność

• Ogniskowe objawy uszkodzenia mózgu

• Utrata świadomości

Krwotok śródmiąższowy:

• Objawy zależą od rozległości i lokalizacji wynaczynienia krwi. Od stosunkowo łagodnych jak ból głowy do śpiączki i niedowładów.

Objawy towarzyszące:

• Afazja (pacjent nie mówi)

• nudności i wymioty

• bradykardia

Rozpoznanie uzyskuję się przez badanie TK bez kontrastu.

Negatywny wynik badania pacjenta z podejrzeniem krwotoku śródmiąższowego jest wskazaniem do wykonania punkcji lędźwiowej.

Postępowanie mające na celu obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego:

• Zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację lub umiarkowaną hiperwentylację (pCO₂ 30-35mmHg)

• Ułożyć chorego z uniesieniem tułowia o 30°

• Umiarkowana hipotermia

• Normoglikemia (kontrola stężenia glukozy we krwi)

• Podawać leki moczopędne i hiperosmotyczne

• Leczyć objawowo (leki przeciwdrgawkowe, dynamiczna kontrola RR)

badania diagnostyczne, które należy natychmiast wykonać to:

• badanie stężenia glukozy we krwi

• gazometria krwi tętniczej

• TK głowy bez podania kontrastu

• EKG

• 24-godzinne Bad. Holterowskie ( w razie podejrzeń zaburzeń rytmu serca)

Istotne Bad. Laboratoryjne:

• morfologia krwi

• układ krzepnięcia

Bad. Toksykologiczne

• aktywność enzymów sercowych

• echocardiogram

• MR lub angio-MR oraz badanie przepływu w tętnicach szyjnych

Ostry udar niedokrwienny- wykazano, że u chorych, którzy otrzymali rt-PA w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów przebieg schorzenia był lżejszy. Całkowita dawka rt-PA wynosi 0,9mg/kg a dawka maksymalna 90mg/kg 10%dawki należy podać początkowym wstrzyknięciu (bolus) a pozostałą część we wlewie trwającym 60 minut. Nie należy stosować rt-PA jeżeli nie można dokładnie ocenić czasu wystąpienia pierwszych objawów. W ciągu pierwszych 24 godzin nie podaje się aspiryny ani heparyny.

Podostry udar niedokrwienny- przeciwzakrzepowe leczenie heparyną należy zastosować u chorych z udarem zatorowym i niewielkimi objawami ubytkowymi, oraz u tych chorych z TIA, u których wystąpiło znaczne zwężenie tętnicy szyjnej lub źródło zakrzepów jest w sercu, lub wystąpienia mimo podawania leków przeciwagregacyjnych. Leczenie chorych ze stabilnym udarem zakrzepowym jest objawowe. Korzystne jest podanie aspiryny w dawce 300mg/dzień. Leczenie w nadciśnieniu tętniczy przeprowadza się tylko, gdy jest ono oznaczone- ciśnienie skurczowe powyżej 220mmHg i rozkurczowe powyżej 120mmHg. Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi jest zbyt niskie to należy podać płyn i w razie potrzeby leki wazopresyjne. Nadciśnienie - lekami z wyboru są labetalol lub nitroprusydek sodu. w celu zapobieżenia skurczowi naczyń związanemu z krwotokiem podpajęczynówkowym, należy podawać nimodypinę w dawce 60mg co 6 godzin. Wszystkim chorym z krwotokiem podpajęczynówkowym, nudnościami i wymiotami należy natychmiast podać zapobiegawczo fenytoinę.

---