Klinika Dermatologii
Akademii Medycznej
W Białymstoku
HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: R.S.
Data urodzenia:
Wiek lat: 46
Miejsce zamieszkania: Łapy
Wykształcenie: zawodowe
Zawód wykonywany: pracownik fizyczny(kolej)
Stan cywilny: w związku małżęńskim
Data przyjęcia się do Kliniki: 01.02.2005
Rozpoznanie: Psoriasis vulgaris, Infectio virusalis
Asystent:
Studenci: Aneta Danielska
Piotr Gembicki
Przemysław Pawluczuk
- 1 -
I. Wywiad rodzinny
U pacjenta łuszczyca wykazuje podłoze rodzinne,występuje u ojca chorego.
Ogólny wywiad dermatologiczny
Poza łuszczycą pacjent nie skarżył sie na inne choroby dermatologiczne.Nie przebył chorób wenerycznych.
Aktualny wywiad dermatologiczny
Pierwsze objawy choroby pojawiły sie w 1998 roku,na przełomie wrzesnia i pazdźiernika.Zmiany skórne o charakterze proliferacji naskórka,rozpoznane jako łuszczyca,na lewym przedramieniu. W ciągu następnych lat zmiany nasilały się.Pojawiły się na drugim przedramieniu, w okolicy goleniowej obu kończyn dolnych pośladków,okolicy podżebrowej prawej,okolicy przyusznej prawej.W okresie przed zastosowaniem leczenia pacjent odczuwał swedzenie zmian.
Pacjent był leczony objawowo przez lekarza rodzinnego w Łapach.
Przebiegowi choroby nie towarzyszyły inne zmiany skórne ani powikłania narządowe.
Obraz kliniczny dermatozy
Wykwitem pierwotnym sa ogniska łuszczycowe do 7 cm ( prawa okolica podźebrowa). Z bardzo dużym nawarstwianiem łusek. Zmiany łuszczycowe występują symetrycznie na przedramionach, goleniach, pośladkach, w okolicy podżebrowej prawej, okolicy przyusznej prawej.Typow dla łuszczycy zmiany paznokciowe widoczne są na obu dłoniach. Stan ogólny skóry poza miejscami zmienionymi chorobowo - dobry.
V. Stan ogólny chorego
Pacjent w stanie ogólnym dobrym, nie zgłaszający skarg ze strony układów: oddechowego, krążenia, pokarmowego, moczowo- płciowego. Badaniem fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od normy w powyższych układach. Kontakt z pacjentem dobry.
BADANIE PODMIOTOWE
1.0.Dolegliwości ogólne
1.1.Dolegliwości ze strony układu oddechowego
Pacjent nie zgłasza problemów z oddychaniem przez nos, nieżytu ani krwawień z górnych dróg oddechowych. Nie ma chrypki, nie skarży się na bóle gardła. Nie zgłasza obecności kaszlu ani krwioplucia. Duszność spoczynkowa nie występuje.
1.2.Dolegliwości ze strony układu krążenia
Chora nie zgłasza bólów w klatce piersiowej ani kołatań serca. W czasie pobytu zaobserwowano podwyższone ciśnienie tętnicze w granicach 150/110.
1.3.Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
Pacjent nie zgłasza zaburzeń pragnienia, łaknienia, połykania, wymiotów, nudności i biegunek. Uczucie ciężaru, nudności i wzdęcie brzucha nie występują. Chory spożywa posiłki regularnie, pozostaje na diecie ogólnej. Wypija około 1,5 litra płynów dziennie. Stolec o konsystencji stałej, barwie brązowej bez domieszek patologicznych oddaje raz dziennie.
1.4.Dolegliwości ze strony układu moczowego
Oddawanie moczu regularne proporcjonalne do ilości wypitych płynów cztery - pięć razy dziennie w prawidłowych ilościach bez bólu i pieczenia. Konsystencja, barwa, zapach, przejrzystość - prawidłowe. Bez domieszek patologicznych. Bezwiedne oddawanie moczu, moczenie nocne, zatrzymanie moczu - nie występują.
1.5.Dolegliwości ze strony układu płciowego
Pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości.
1.6.Dolegliwości ze strony układu nerwowego i narządów zmysłów.
Pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości.Narządy zmysłów prawidłowe bez dolegliwości, za wyjątkiem narządu wzroku : dalekowzroczność -1,5; -1,5. Również nie występuje zdenerwowanie i stany lękowe. Pamięć- stosowna do wieku.
1.7.Dolegliwości w zakresie skóry i tkanki podskórnej
Pacjent nie zgłasza zaczerwienienia i zasinienia skóry rąk pod wpływem zimna. Innych dolegliwości pacjent nie zgłasza.
2.Przebyte choroby
Chorby wieku dziecięcego.Innych dolegliwości pacjentka nie zgłasza.
3.Używki
Pacjent pali do 12 papierosów dziennie, alkohol spożywa okazjonalnie, nie pije mocnej herbaty, kawę sporadycznie
4.Wywiad socjalno - bytowy
Warunki mieszkaniowe dobre,mieszkanie nasłonecznione,centralne ogrzewanie,ciepła woda.
5.Wywiad rodzinny
Wywiad rodzinny obciążający w kierunku łuszczycy.Ojciec pacjenta chorował na łuszczycę.
6.Wywiad epidemiologiczny
Chory nie zgłasza występowania w rodzinie chorób społecznych takich jak: nadciśnienie, cukrzyca. Nie zgłasza też chorób nowotworowych i psychicznych.
Brak kontaktu z chorobami zakaźnymi.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
1.Stan ogólny
1.1.Ogólne wrażenie
Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, pogodny, kontakt słowny zachowany. Ułożenie ciała dowolne.
1.2.Budowa ciała
Wzrost 175cm, masa ciała 60 kg.
1.3.Mięśnie
Stopień rozwoju dobry, napięcie prawidłowe. Drżenia, kurczów klonicznych nie stwierdza się. Obrona mięśniowa nie występuje. Siła mięśniowa prawidłowa.
1.4.Stan odżywienia
Stan odżywienia mierny. Tkanka tłuszczowa rozmieszczona równomiernie bardzo skąpa. Wypełnienie policzków, dołków nadobojczykowych i podobojczykowych, okolic nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych równomierne, symetryczne, bardzo skąpe.
1.5.Skóra i tkanka podskórna
Barwy cielistej. Owłosienie stosowne do płci i wieku. Wilgotność, ucieplenie, napięcie i elastyczność-prawidłowe i symetryczne.Nie stwierdza się krążenia obocznego, odleżyn, guzów, Tkanka podskórna rozwinięta niedostatecznie. Paznokcie prawidłowe zmienione chorobowo.
1.6.Węzły chłonne
Węzły chłonne potyliczne, karkowe, podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, zgięcia łokciowego, pachwinowe- niewidoczne i niewyczuwalne.
1.7.Ogólna temperatura ciała
Waha się w zakresie temp 36.5 - 36,8˚C
Badanie szczegółowe
2.Głowa
2.1.Czaszka
Czaszka kształtna symetryczna, bez ubytków, blizn, guzów. Nie bolesna opukowo i uciskowo. Stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki prawidłowy. Owłosienie głowy - lysienie typu męskiego.
2.2.Twarz
Twarz symetryczna. Wyraz twarzy pogodny. Mimika prawidłowa. Sinicy nie stwierdza się. Punkty uciskowe w miejscach wyjścia gałązek nerwu V nie bolesne. Okolice zatok opukowo niebolesne.
A)Oczy
Aparat ochronny rozwinięty prawidłowo. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Szpary oczne symetryczne o prawidłowej szerokości. Spojówki różowe, wilgotne. Ruchomość i napięcie gałek ocznych właściwe. Zabarwienie białkówki i tęczówki prawidłowe. Oczopląsu, zeza, wytrzeszczu, wybroczyn, przekrwienia nie stwierdza się. Ujemne objawy: Stellwaga, Kochera, Graefego, Mobiusa. Źrenice okragłe, symetryczne, równe. Odruchy źrenicze: na światło, na nastawność, na zbieżność-prawidłowe. Krótkowzroczność: +1,5 Dpt. +1,5 Dpt.
B. Uszy
Małżowiny uszne średniej wielkości, symetryczne, prawidłowo zabarwione, bez znieksztalceń, zmian skórnych, guzków dnawych. Patologicznej wydzieliny, zasinienia, bolesności uciskowej skrawka i bolesności opukowej wyrostka sutkowatego nie stwierdza się. Słuch prawidłowy.
C. Nos
Kształt i barwa prawidłowe. Nos symetryczny, nie zauważalna ruchomość skrzydełek nosa przy oddychaniu. Przewody nosowe obustronnie drożne. Patologicznej wydzieliny i polipów nie stwierdza się.
D. Jama ustno-gardłowa
Czerwień wargowa prawidłowa, usta suche, niepopękane. Pleśniawek, wybroczyn, nie stwierdza się. Błona śluzowa warg i jamy ustnej wilgotna, różowa bez owrzodzeń, nadżerek, przebarwień. Dziąsła różowe bez zmian zapalnych, ropni, krwawień. Uzębienie niepełne. Łuki zębowe prawidłowe. Język różowy, wilgotny, symetryczny o średniej wielkości, ruchomy, bez nalotów. Brodawki językowe prawidłowo wykształcone. Podniebienie twarde prawidłowo wysklepione, wilgotne, różowe bez nalotów. Migdałki podniebienne powiększone - 2gi stopien, bez wydzieliny ropnej. Gardło o różowej, gładkiej śluzówce, bez ropni,owrzodzeń i nalotów. Ślinianki przyuszne, podjęzykowe, podżuchwowe nie powiększone i nie bolesne.
3. Szyja
Szyja symetryczna, średniej długości o ograniczonej ruchomości. Przebieg krtani i tchawicy prawidłowy. Zniekształceń, guzów, blizn i obrzęków nie stwierdza się. Węzły chłonne nie widoczne, nie wyczuwalne. Nie ma widocznego tętnienia w dołku jarzmowym. Tarczyca nie widoczna, wyczuwalna, nie powiększona, nie bolesna, o prawidłowej konsystencji i spoistości. Węzina o prawidłowej grubości i spoistości. Szmerów patologicznych nie stwierdza się. Objaw Olivera-Cardarellego ujemny. Tętnienie tętnic szyjnych niewidoczne. Podczas ruchów połykowych zachowanie tarczycy prawidłowe.
4.Klatka piersiowa
4.A. Badanie ogólne
4.1.Oglądanie
Klatka piersiowa symetryczna, normosteniczna o prawidłowej budowie, przestrzenie międzyżebrowe prawidłowo wypełnione. Wypełnienie dołków nadobojczykowych i podobojczykowych niedostateczne. Obojczyki wystają. Kat mostkowy mocno zaznaczony. Łopatki symetryczne. Barki na tym samym poziomie po obu stronach. Łuki żebrowe symetryczne. Kąt nadbrzuszny prawie prosty. Nacieków, blizn, tętnień dodatkowych, krążenia obocznego nie stwierdza się. Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.
Ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa. Odmy podskórnej, bolesności uciskowej, tętnień nie stwierdza się.
4.B.Narząd oddychania
4.1.Oglądnie
Tor oddychania brzuszny. Oddech z częstością 17 razy na minutę. Brak niespecyficznych ruchów przepony. Oddechów patologicznych: Cheyne-Stokesa, Biota, Kussmaula nie stwierdza się. W oddychaniu nie biorą udziału mięśnie oddechowe dodatkowe.
4.2.Obmacywanie
W symetrycznych miejscach klatki piersiowej drżenie piersiowe prawidłowe.
4.3.Opukiwanie
4.3.1.Opukiwanie orientacyjne
Odgłos opukowy jawny.
4.3.2.Opukiwanie szczegółowe
Odgłos opukowy jawny.
Dolne granice płuc:
PRAWE PŁUCO LINIA LEWE PŁUCO
V żebro przymostkowa IV żebro
VI żebro środkowo obojczykowa VI żebro
VII żebro pachowa środkowa VIII żebro
X żebro łopatkowa X żebro
XI żebro przykręgowa XI żebro
Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc: dwa międzyżebrza we wszystkich liniach.
4.4.Osłuchiwanie
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu. Szmerów dodatkowych, tarcia opłucnej, trzeszczeń nie stwierdza się.
5. Układ krążenia
5.1. Oglądanie
Klatka piersiowa w okolicy serca bez zniekształceń. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne.
Niewidoczne tętnienie w dołku jarzmowym.
5.2. Obmacywanie
Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w V lewym międzyżebrzu, 2 centymetry ku środkowi
od linii środkowo - obojczykowej. Pokrywa się z opuszką środkowego palca i jest zgodne
z częstością skurczów serca i częstością tętna. Mruku kociego, tarcia opłucnej nie wyczuwa się.
5.3. Opukiwanie
Granice stłumienia względnego serca:
Górna: IV międzyżebrze
Prawa: linia mostkowa prawa
Lewa: lewa linia środkowo - obojczykowa
Dolna: przechodzi w stłumienie wątrobowe (VI międzyżebrze )
5.4. Osłuchiwanie
Czynność serca miarowa, częstość pracy serca 76/minutę. Tony serca średnio głośne. Akcentacja tonów prawidłowa.. Szmerów zewnątrzsercowych brak. Czynność serca zgodna z tętnem na tętnicach obwodowych.
6. Jama brzuszna
6.A. Badanie ogólne brzucha
6.1. Oglądanie
Brzuch symetryczny, wysklepiony ponad poziomem klatki piersiowej. Zniekształceń, przepuklin, guzów, „głowy meduzy” nie stwierdza się. Skora barwy cielistej, bez przebarwień. Pępek prawidłowo ułożony, wklęsły. Ruchy robaczkowe niewidoczne.
6.2. Obmacywanie
Brzuch miękki niebolesny. Przeczulicy, guzów, obrzęków nie stwierdza się. Chełbotanie prawdziwe i rzekome nie występuje. Objaw Szczetkina - Blumberga ujemny. Obrony mięśniowej brak.
6.3. Opukiwanie
Odgłos opukowy bębenkowy. Wolnego płynu w jamie otrzewnowej i bolesności opukowej nie stwierdza się.
6.4. Osłuchiwanie
Perystaltyka jelit prawidłowa. Kruczenia w jelitach, tarcia otrzewnej nie stwierdza się.
6.B. Badanie szczegółowe brzucha
6.1. Wątroba
6.1.1. Oglądanie
Uwypuklenia w prawym podżebrzu, guzów, obrzmienia, zaczerwienienia, plam barwnikowych, przetok nie stwierdza się.
6.1.2. Obmacywanie
Przeczulicy i wzmożonego napięcia powłok brzusznych nie stwierdza się. Brzeg dolny wystaje(1 cm) spod łuku żebrowego. Wątroba niebolesna. Ruchomość oddechowa zachowana, ruchomości palpacyjnej nie ma. Tarcia otrzewnej w okolicy wątroby, tętnienia wątroby nie stwierdza się. Objaw Murphy'ego, objaw Courvoisiera, objaw Chełmońskiego - ujemne.
6.1.3. Opukiwanie
Granice stłumienia wątrobowego:
Górna: odpowiada dolnej granicy płuca prawego (VI międzyżebrze)
Dolna: w linii pośrodkowej ciała - 2 cm poniżej wyrostka mieczykowatego.
W linii środkowo - obojczykowej - okolica łuku żebrowego prawego.
6.1.4. Osłuchiwanie
Tarcia otrzewnej nie stwierdza się.
dzionowego nie stwierdza się.
7. Badanie nerek i pęcherza moczowego
7.A. Badanie nerek
7.1. Oglądanie
Uwypukleń, obrzęków, guzów, zmian skórnych nie stwierdza się.
7.2. Obmacywanie
Nerki niewyczuwalne, obustronnie niebolesne.
Bolesności uciskowej brak. Objaw Goldflama ujemny.
7.3. Oklepywanie
Brak bolesności.
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH
MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ
|
|
|
|
9,5 |
Tys/ml |
|
4,59 |
Ml/ul |
|
15,5 |
|
|
45 |
% |
|
98 |
fl |
|
33,8 |
pg |
|
34,4 |
g/100ml |
|
207 |
|
|
12,2 |
% |
|
20,5 |
% |
|
73,2 |
% |
ENZYMY 03.04.2003.
|
|
|
Alat (GPT) |
23 (5-50) |
|
Urea |
41,7 |
|
Aspat (GOT) |
26 (5-50) |
|
ALP
|
29
|
|
PROFIL MOCZU
klarowny, żółty
pH 6,0
LEU, Glu, Bil, Ket Pro, Nit - ujemne ; SG 1.02
Urobilinogen - 0,2 eU/dl
BADANIE IMMUNOSEROLOGICZNE
USR - ujemny
Uzasadnienie rozpoznania
Chorobę rozpoznano na podstawie zmian typowo łuszczycowych: plamy czerwonobrunatne, wyraxnie odgraniczone od otoczenia, o drobnopłatowym złuszczeniu powierzchni w typowych okolicach - przedramiona, golenie, posladki,okolica podżebrowa prawa,okolica przuszna prawa,typowe dla łuszczycy zmiany paznokciowe, Podłoźe genetyczne choroby.
RÓŻNICOWANIE
Łuszczycę należy różnicowac z:
wypryskiem łojotokowym
Pityriasis licherodes chronica ( przyłuszczyca grudkowa)
liszajen płaskim
grzybicą
łupieżem różowym Gilberta
odmiana łuszczycopodobną podostrego tocznia rumieniowatego
1.Wyprysk łojotokowym
- różni się większymi objawami wysiękowymi,zajęciem głównie okolic ,przeżedzeniem włosów w obrebie skóry głowy
2.Pityriasis lichenoides chronica
różni się od łuszczycy odmiennym umiejscowieniem( głównie na tułowiu i wyprostnych częściach kończyn) rozsianym charakterem grudek, bez tendencji do skupiskowania sie i zlewania sie
3.Liszaj płaskim
-różni sie typowymi zazwyczaj zmianami w innym umiejscowieniu oraz obecnoscią świądu
4.Grzybica
-różni sie często obecnoscia pęcherzyków na obwodzie ognisk i świądem,szczególnie zmiany paznokciowe mogą wykazywac podobieństwo - rozstrzyga badanie mykologiczne
5.łupież różowy gilberta
różni się od łuszczycy znacznie mniejszym złuszczaniem powierzchni wykwitów,zajmowaniem tylko okolicy tułowia wzdłuż rozszczepów skórnych
6.Odmiana łuszczycopodobna podostrego tocznia rumieniowatego
różni sie wybitną nadwrażliwościa na swiatło słoneczne oraz obecnościa w większości przypadków przeciwciał ss-a (Ro) / ss-d(Aa)
OBSERWACJA
14.02.2005r.
Stan ogólny-dobry, pacjent pogodna.
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.
Czynność serca miarowa o częstości 72/min. zgodna z tętnem na obwodzie.
Ciśnienie tętnicze krwi-135/80
Temperatura ciała-36,50 C
Mocz i stolec w normie.
15.02.2005r.
Stan ogólny-dobry..
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.
Czynność serca miarowa o częstości 80/min. zgodna z tętnem na obwodzie.
Ciśnienie tętnicze krwi-125/80
Temperatura ciała-36,6o C
Mocz i stolec w normie.
16.02.2005r.
Stan ogólny-dobry, pacjent pogodna, uśmiechnięta.
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.
Czynność serca miarowa o częstości 80/min. zgodna z tętnem na obwodzie.
Ciśnienie tętnicze krwi-125/80
Temperatura ciała-36,50 C
Mocz i stolec w normie.
Leczenie:
1.ogólne:Atarox,Polopiryna S, Rutinoscorbin,Pyralginum, Tiocodin,
Smecta, Loperamid, mieszanka wykrztuśna
2.miejscowe:5 % maść salicylowa,maść salicylowo-siarkowa,
- 0,3% pasta cygnolinowa, Dermosan
EPIKRYZA
Pacjent lat 47, z siedimoletnim wywiadem dermatologicznym (w rozpoznaniu łuszczyca zwykła) został przyjęty do Kliniki Dermatologicznej z powodu nasilenia zmian skórnych.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono liczne ogniska zmiam łuszczycowych różnej wielkości oraz kształtu, w zakresie skóry kończyn dolnych i górnych, skóry tułowia oraz skóry owłosionej głowy.
W okresie pobytu na oddziale wystąpiły objawy zakażenia wirusowego, badania dodatkowe nie wykazały odchyleń od normy.
Po zastosowanym w trakcie pobytu w szpitalu leczeniu,nastąpiło znaczne poprawienie stanu chorego w miejscu zmian skórnych.Zejściu uległa infekcja wirusowa.
Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem poddawania sie badaniom kontrolnym w poradni dermatlogicznej.