Zdrowie publiczne
Wykład 6 19.04.2010r.
Metody wczesnego wykrywania chorób
Bad przesiewowe
Wywiady celowane
Samokontrole
Bad przesiewowe wykorzystanie testu diagnostycznego
Inne Bad masowe nie wykorzystują testów diagnostycznych
Test diagnostyczny maksymalna zobiektywizowana metoda wykrywania ukierunkowana na wykrycie określonej cechy chorobowej
Przy cechach ilościowych wykorzystujemy pewną wartość graniczną
Stwierdzenie pojedynczej cechy zwiększa prawdopodobieństwo choroby ale jej nie rozpoznaje
Należy przeprowadzić badanie kliniczne w przypadku wyniku dodatniego
Diagnostyka kliniczna a epidemiologiczna
Diagnozowanie kliniczne a epidemiologiczne
Diagnozowanie epidemiologiczne ma na celu wczesne wykrywanie choroby poprzez poszukiwanie najbardziej charakterystycznych jej cech, które występują w okresie przedklinicznym. Cechy te mogą być określane przez
przeprowadzenie wywiadu, badanie fizykalne lub badania pomocnicze. Pomiar cech musi być precyzyjny i odbywać się w warunkach standardowych, co umożliwia jednoznaczne formułowanie diagnoz grupowych. Diagnozowanie
epidemiologiczne prowadzi się w dużych populacjach, w których przeważają liczebnie osoby zdrowe. Zgłoszenie się osób do masowych badań diagnostycznych jest inicjowane przez służbę zdrowia. Badania realizowane są najczęściej przez średni personel medyczny. Nie mogą być one uciążliwe dla badanych i muszą być społecznie akceptowane.
Trzeba pamiętać, że wykrywany w diagnozowaniu epidemiologicznym pojedynczy objaw może być wskaźnikiem kilku chorób. Dlatego określa się wartość objawu dla konkretnej choroby (predykcja objawu). Wartość ta mówi w
ilu przypadkach występowania danego objawu występuje interesująca nas choroba.
Na przykład niewielka jest wartość gorączki jako objawu wskaźnikowego, czy bólu głowy, podwyższonego OB. Nieco większą wartość wskaźnikową mają dodatnie próby: VDRL, lateksowa, na krew utajoną w kale.
Diagnozowanie kliniczne to diagnozowanie pojedynczego pacjenta. Uwzględnia się w nim współwystępowanie różnych objawów i różną ich rangę. Diagnozowanie kliniczne jest prowadzone przez lekarzy wśród chorych zgłaszających się i może przebiegać wieloetapowo. Dane wywiadu, badania
fizykalnego, badań pomocniczych są podstawą formułowania rozpoznania klinicznego, aby wytyczyć najbardziej właściwe leczenie. Osoby z taką samą diagnozą kliniczną nie muszą stanowić zbioru chorych, u których wystąpiły takie same objawy choroby. Z kolei stwierdzenie w badaniu klinicznym
u różnych chorych takich samych objawów chorobowych nie jest gwarancją tego, że rozpoznania u wszystkich chorych będą takie same.
Planowanie badań klinicznych
Cel
Obiekt badania
Inicjowanie badan
Osoba realizująca
Obiektywizm
Narzędzia badawcze
Diagnoza
Jakie warunki musi spełniać choroba by wykryć ją badaniem przesiewowym
Powinna stanowić ważny problem zdrowotny i społeczny
Powinna być znana historia naturalna
Powinien być znany okres przedkliniczny
Powinniśmy umieć leczyć
Powinien istnieć test diagnostyczny
Dobry test
Trafny
Czułość
Swoistość
Wskaźniki predylekcji
Wyniki fałszywie dodatnie i ujemne
Wskaźnik predylekcji dodatniej -jakie jest prawdopodobieństwo że u osoby wynikiem dodatnim istnieje choroba
Wskaźnik predylekcji ujemny-jakie jest prawdopodobieństwo że u osoby z wynikiem ujemnym nie ma choroby
Im większa częstość występowania choroby w populacji tym większe wartości prognostyczne testu diagnostycznego
Dobry test diagnostyczny
Szybki
Tani
Prosty
Powtarzalny
Niekłopotliwy
Społecznie akceptowalny
Wydajny
Warunki powodzenia
Dobre przygotowanie
Przekonanie ludności że jest celowe
Dobra organizacja osoby zgłaszające się powinny być załatwione szybko
Tworzenie grup wysokiego ryzyka
Przykłady testów
Rak szyjki cytologia
Rak sutka- mammografia
Usg CBE(badanie palpacyjne)
Rak jelita grubego test na krew utajoną
Do fałszywie dodatnich spożycie mięsa i niektórych warzyw
Przyjmowanie niektórych leków np. aspiryna
Do fałszywie ujemnych Wit C i owoce cytrusowe
Fiberosigmoidoskopie
Zalety
Umiarkowana cena
Dobrze tolerowana
Spadek zachorowania i zgonów
Wady
Tylko do zgięcia śledzionowego
Kolonoskopia
Usunięcie zmian
Cała okrężnica i dystalne jelito kręte
Polipektomia
Wady wysoki koszt
Rak płuc
Bad cytologiczne plwociny+tomografia spiralna niskorzędowa
Prostata PSA
Gruźlica RTG u dorosłych u dzieci próba tuberkulinowa
Cukrzyca poziom glukozy na czczo
Lub obciążenie glukozą
Nadciśnienie-pomiar
Otyłość BMI WHR
Wskaźnik Durnina
Jaskra pomiar ciśnienia śródgałkowego
Ostrość wzroku tablice snellena
Depresja wywiad standaryzowany skala Becka
Osteoporoza densytometria
WZW B anty HBsAg
AIDS anty HIV
Kiła VDRL
Próchnica zdjęcie pantomograficzne
Problem alkoholowe MAST CAGE AUDIT
Palenie wywiad 4xA
Ask
Advice
Assist
Arrange follow up Visits
Test zależności nikotynowej fagerstroma
Marker nowotworowe
Prostata PSA
Ca 15-3 pierś
Ca 125 jajnik
UWAGA wg pana doktora kalcytonina, alfafetoproteina i BHCG nie są!!!
bad masowe
lepiej więcej i rzadziej
niż częściej a mniej
mammografia 50-69 lat co 2-3 lata
czułość80%
swoistość 60%
cytologia 25-60 co 3-5 lat
klasyfikacja Bethesda
PSA>50
Mammografia>50
Uznano za nieskuteczną samokontrolę piersi
Nie dotyczy kobiet z BRCA 1 i 2
Izoenzym kinazy pirogronianowej wyższa czułość niż krew utajona ale drogie 160 zl
Wczesne wykrywanie
-w fazie objawów nieswoistych i mało nasilonych czułość onkologiczna
-fazie bezobjawowej=przesiew
Znana skuteczność przesiewu
Sutek mammografia spadek o 30%umieralności
Cytologia spadek o 80%
Krew utajona spadek o 15%
O nieznanej przydatności
PSA
H pylori
Sigmoidoskopi
Ca 125
Mammografia poniżej 50 l
Wykrycie zakażenia HPV
Brak przydatności
RTG płuc
Samobadanie piersi
Samobadanie jąder
Wywiady celowane
Wykrycie czynników diagnostycznych
Skala ryzyka chorób sercowo naczyniowych SCORE
Cukrzycy typ 2 skala fińska DM2
R sutka cz niedokrwienna ROSEGO
Samokontrola Bad piersi ciśnienie zmiany skórne
Udział lekarza pierwszego kontaktu we wczesnym wykrywaniu chorób
7 objawów niepokojących
Silne krwawienia i upławy
Zgrubienia i guzki w piersi
Niegojąca się rana
Długotrwałe zaburzenia pracy jelit
Kaszel chrypa
Zab połykania
Zmiany w brodawkach i znamionach
RODZAJE BADAŃ NAUKOWYCH
Etap 1 opis częstości i sposobu rozprzestrzeniania się chorób wśród ogółu ludności
Etap2 formułowanie hipotez co do etiologii
Etap 3 sprawdzanie hipotez w badaniach doświadczalnych
Bad obserwacyjne (nieeksperymentalne)
-opisowe rejestracja jakiegoś stanu rzeczy
Przykłady zachorowalność chorobowość umieralność śmiertelność
Odpowiada na pytanie Kto choruje gdzie kiedy???
Np. wzrost zawałów w mies zimowych
Zmiany sezonowe
Zmiany sekularne
Porównania międzynarodowe
Zmienności w obrębie krajów
Zgony tytoniozależne 30%
-bad analityczne
Do poszukiwania przyczyn opisanych zjawisk chorobowych Bad związków przyczynowo skutkowych
Bad analityczne odpowiada na pytanie dlaczego tak jest?
Bad retrospektywne(kliniczno -kontrolne CCS)
Bad chorych i nie chorujących i natężenia czynnika w przeszłości
OR iloraz szans narażenia na potencjalny czynnik sprawczy
Jeśli 0 to nie ma wpływu
Jeśli 0-1 to korzystny
Jeśli ponad 1 to szkodliwy
Zalety badania CCS
Szybki tani zastosowanie w chorobach rzadkich
Wady niereprezentatywność (nielosowy dobór)
Dane mało wiarygodne
Niemożność bezpośredniej oceny ryzyka zachorowania lub zgonu
Bad prospektywne (kohortowe)
Obserwacyjne
Zdrowy+czynnik ryzyka
Zdrowy bez czynnika
Potem obserwacja
RR ryzyko względne
-Iloraz współczynnika zachorowalności lub zgonów na badaną chorobę w grupie osób narażonych do współczynnika zachorowalności
Zalety Bad kohortowego
Określenie bezpośredniego ryzyka rozwoju choroby w populacji
Grupy dobierane losowo
Wady
Długie oczekiwanie
Nieprzydatne do chorób rzadkich
Zapewnienie na tym samym poziomie standardu diagnostycznego
Bad prospektywne eksperymentalne
RTC randomized control trial- losowe badanie kontrolowane
Pierwsze gruźlica 1948
Pierwsza podwójnie ślepa próba p histaminowe w górnych drogach oddechowych
Bez RTC nie byłoby meta analiz
Badanie najbardziej przydatne do oceny wpływu środowiska na stan zdrowia populacji
Przedział ufności p>0,05 to badanie nieistotne statystycznie
Jeśli p<0,05 to istotne statystycznie
Redukcja wpływu zmienności osobniczej
Standaryzowanie kryteriów
Kryteria wyłączenia
K włączenia
Losowy przydział do grup eksperymentalnych
Redukcja wpływu zmienności obserwatora
Standaryzacja pomiaru
Trening obserwatora
Zaślepienie
Związek przyczynowo skutkowy powinien być
Silny
Stały
Logiczny
Swoisty
Bad przekrojowe służy do oceny zdrowia populacji w danym momencie
Przegląd systematyczny odpowiedz na pytanie kliniczne na podstawie literatury
Czynnik ryzyka jest pojęciem statystycznym
Amen