Zamachy samobójcze  możliwości psychoprofilaktyki 291
Zamachy samobójcze  możliwości psychoprofilaktyki
ANTONI FLORKOWSKI, KRZYSZTOF ZBORALSKI, MONIKA TALAROWSKA, MARCIN JANIAK,
ANETA JANIAK, PIOTR GAA
ECKI
Uniwersytet Medyczny w A
odzi, Klinika Psychiatrii Dorosłych, kierownik: prof. dr hab. med. A. Florkowski
Zamachy samobójcze  możliwości psychoprofilaktyki Suicide attempts  possibility of psychoprofilactic
Florkowski A., Zboralski K., Talarowska M., Janiak M., Janiak A., Florkowski A., Zboralski K., Talarowska M., Janiak M., Janiak A.,
Gałecki P. Gałecki P.
Uniwersytet Medyczny w A
odzi, Klinika Psychiatrii Dorosłych, e-mail: Medical University of A
ódz
, Poland, Department of Adults Psychia-
[e-mail] try, e-mail: [e-mail]
Nie wszystkim samobójstwom można zapobiec, ale odpowiednie Not all suicides can be prevented, however considering the risk of
podejście (merytoryczne) do oceny ryzyka suicydalnego pozwala committing the suicide on its merits allows physician to undertake
lekarzowi na rozpoczęcie leczenia depresji i dzięki temu na zmniej- treatment of depression and at the same way decrease morbidity
szenie wskaz
nika chorobowości i umieralności w grupie osób za- and mortality rate in population at suicidal risk.
grożonych samobójstwem. Every physician should pay special attention to patients with intense
Każdy lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na pacjentów, u któ- anxiety and psychomotor agitation or psychotic symptomps like im-
rych występują nasilony lęk i niepokój psychoruchowy lub objawy perative hallucinations or persecutory delusions.
psychotyczne, takie jak omamy imperatywne czy urojenia prześla- The important risk factors of committing suicide are hopelessness,
dowcze. social isolation, adaptation difficulties after loss, divorce, braking up,
Istotnym czynnikiem ryzyka suicydalnego są: poczucie beznadziej- spouse death. The high suicidal risk group is made up of adole-
ności, izolacja społeczna, problemy adaptacyjne po stracie, rozwód, scents and advanced in years. In case of any doubts in estimating
zerwanie związku partnerskiego oraz śmierć współmałżonka. Gru- the suicidal risk the psychiatric consultation ought to be taken.
pę zwiększonego ryzyka suicydalnego stanowią osoby w okresie
adolescencji i w podeszłym wieku. W razie wątpliwości co do stop-
nia ryzyka suicydalnego zawsze należy skorzystać z konsultacji psy-
chiatrycznej.
Słowa kluczowe: psychiatria, samobójstwo Key words: psychiatry, suicide
Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 147, 291 Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 147, 291
Zachowania suicydalne są od wielu lat przedmiotem docie- chem samobójczym, gdyż samobójstwo należy do psycholo-
kań i analiz wielu dyscyplin naukowych. Dominuje pogląd, gii zachowań. Nieprawidłowo ukształtowane mechanizmy
że do zamachów samobójczych dochodzi w następstwie od- obronne oraz zaburzona struktura osobowości mogą prowa-
działywania licznych czynników wewnętrznych i zewnętrznych dzić do dominacji instynktu śmierci nad instynktem samoza-
[9]. Mogą to być czynniki predysponujące, które kształtują chowawczym.
się w okresie rozwojowym, a także stan zdrowia psychiczne- Liczne badania dotyczące problematyki samobójstw wska-
go i somatycznego, jak również czynniki środowiskowe oraz zują, że zamachy samobójcze podejmują często jednostki
stresujące wydarzenia życiowe. wykazujące zaburzenia osobowości [16, 19].
U podłoża zachowań suicydalnych leżą zwykle trzy ro- Udział czynników społecznych w zachowaniach suicydal-
dzaje czynników: biologiczne, psychologiczne i społeczne. nych wiąże się z istnieniem szczególnych i indywidualnych
Przyczyny biologiczne mają związek z zaburzoną dystry- motywów samobójstw, takich jak osamotnienie, stres, kryzys
bucją oraz małym stężeniem serotoniny w mózgu. W płynie powszechnie uznawanych wartości czy wydarzenia losowe.
mózgowo-rdzeniowym zaś stwierdzono zmniejszenie stęże- Ocenia się, że ludzie popełniają samobójstwo z najróżniej-
nia kwasu indolooctowego [13]. szych, bardziej lub mniej uświadomionych i powiązanych ze
Wykazano także polimorfizm genu hydroksylazy tryptofa- sobą powodów. Nierzadko ustalenie bezpośredniej przyczy-
nu powodujący, że obecność allelu L ma związek ze zmniej- ny samobójstwa jest niezwykle trudne, nawet w indywidual-
szoną zdolnością (TPH) do syntezy serotoniny [11]. nych przypadkach.
Czynniki genetyczne mogą pozostawać w związku z za- Samobójstwa są jednak zjawiskiem społecznym, mają-
chowaniem suicydalnym. Badania bliz
niąt jednojajowych cym pewien związek ze strukturą całej populacji i dlatego
w porównaniu z bliz
niętami dwujajowymi wykazały większy dąży się do znalezienia wspólnych ich uwarunkowań na pod-
wskaz
nik samobójstw i zachowań suicydalnych u tych pierw- stawie identyfikacji ich społecznego kontekstu [10].
szych [11]. Wiadomo także, że ryzyko samobójstwa u po- Rozpowszechnienie samobójstw w różnych krajach jest
tomstwa rodziców, którzy popełnili samobójstwo, jest sześcio- zróżnicowane. Według danych WHO, wynosi ono od 0,6 w Azer-
krotnie większe. bejdżanie do 45,8 na Litwie na 100 tys. mieszkańców [8].
Wpływ czynników psychologicznych na zachowania sa- Polska zajmuje pośrednie miejsce ze wskaz
nikiem 14,3 na
mobójcze został zauważony już dawno przez Freuda, Adle- 100 tys. obywateli i należy do krajów, gdzie stosunkowo rzad-
ra, Menningera i Lewisa, którzy stworzyli koncepcję instyn- ko samobójstwo popełniają kobiety. Mężczyz
ni popełniają je
ktu śmierci tkwiącego w osobowości każdego człowieka [5]. częściej niż kobiety i wybierają pewne środki do pozbawie-
Nie jest możliwe rozpatrywanie jakiegokolwiek zdarzenia nia się życia: powieszenie, skok z wysokości, postrzelenie
w życiu człowieka bez analizy psychologicznej, uwzględnia- z broni palnej, kobiety zaś częściej dokonują zatruć (leki, gaz).
jącej procesy decyzyjne i motywacyjne związane z zama- Ryzyko dokonania samobójstwa jest większe wśród osób sa-
292 A. Florkowski i wsp.
motnych (wdowcy, rozwiedzeni, żyjący w separacji). Doty- stępowanie depresji, nagłe przerwanie leczenia, przypadki
czy to zwłaszcza mężczyzn [17]. samobójstw w rodzinie oraz brak wsparcia ze strony otocze-
Samobójstwa dotyczą przedstawicieli wszystkich warstw nia [15].
społecznych. W ocenie suicydologów, im jest ona wyższa  Obserwuje się ponadto zwiększoną częstość zamachów
mierzona dochodem, poziomem wykształcenia czy uprawia- samobójczych wśród osób z zaburzeniami osobowości typu
nym zawodem  albo gdy jest skrajnie niska, tym ryzyko su- dyssocjalnego i osobowości z pogranicza [2, 7]. Przyczyną
icydalne jest większe. Samobójstwo częściej popełniają żoł- samobójstw w przypadku zaburzeń osobowości są najczę-
nierze, policjanci i więz
niowie, a także lekarze i prawnicy. ściej reakcje na stratę, taką jak: odejście partnera seksual-
Jednym z podstawowych problemów psychiatrii i psycho- nego, rozwód, separacja czy też utrata pracy, majątku, zna-
logii jest rozstrzygnięcie, kiedy samobójstwo można uznać czącej roli społecznej itp. W tego rodzaju stosunkach zna-
za objaw zaburzeń psychicznych, a kiedy za wybór racjonal- czący i najważniejszy jest element posiadania, który ma
ny i uzasadniony. Nie ma jednoznacznego wyjaśnienia, czy wzmacniać poczucie sprawowania kontroli oraz własnej war-
zamachy samobójcze u osób z zaburzeniami psychicznymi tości, a naruszenie tych relacji przez stratę obiektu posiada-
różnią się w motywacjach od samobójstw osób niewykazują- nia prowadzi do obniżenia poczucia własnej wartości, zmniej-
cych dysfunkcji psychicznych. szenia kontroli oraz wzrostu lęku, a to powoduje zadziałanie
Należy jednak podkreślić, że występujące zaburzenia nieprawidłowych mechanizmów obronnych i dążenie do au-
psychiczne mogą często powodować, że reakcja na dany todestrukcji [1].
bodziec będzie całkowicie odmienna niż u osoby zdrowej. Reakcja impulsywna często występuje w zaburzeniach
W ocenie psychiatrów, chory w stanie ciężkiego epizodu osobowości jako odpowiedz
na trudne sytuacje psychologicz-
depresyjnego nie jest raczej potencjalnym samobójcą, po- nie oraz na zaburzone relacje i konflikty z najbliższym oto-
nieważ w takim stanie psychicznym nie jest zdolny do podję- czeniem. Taki impulsywny charakter często nie jest adekwatny
cia żadnej decyzji. Jednak zastosowane skuteczne leczenie do zaistniałej sytuacji i nierzadko stanowi formę ucieczki przed
farmakologiczne przywraca w jego przypadku napęd psycho- sytuacją trudną. Uważa się, że głównym czynnikiem warun-
ruchowy i zdolności decyzyjne, a dopiero póz
niej prowadzi kującym zamach samobójczy u osób z zaburzoną osobowo-
do wyrównania nastroju oraz poprawy samopoczucia. Dlate- ścią jest gwałtowny impuls, powodujący utratę kontroli nad
go należy pamiętać, że podczas leczenia występuje bardzo emocjami oraz gorszą ocenę sytuacji.
niebezpieczny okres mogący skutkować zamachem samo- Samobójstwa wśród osób uzależnionych od alkoholu są
bójczym. W związku z tym nie wolno zbyt szybko wypisywać znacznie częstsze niż w populacji ogólnej. Wydają się być
ze szpitala pacjenta w trakcie kuracji lekami przeciwdepre- reakcją na utratę statusu społecznego czy stanowiska pracy
syjnymi. oraz zerwanie związku z partnerem, rodziną czy innymi oso-
Ocenia się, że skuteczny zamach samobójczy podejmuje bami z najbliższego otoczenia. Musimy pamiętać, że wielo-
około 15-25% chorych cierpiących na depresję w przebiegu letnie nadużywanie alkoholu wywiera negatywny wpływ na
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych oraz zaburzeń de- reakcje z otoczeniem, a także osłabia społeczne wsparcie.
presyjnych nawracających [4, 17]. Dodatkowym ryzykiem suicydalnym u osób uzależnionych od
Uwarunkowania i przyczyny zamachów samobójczych alkoholu jest współwystępowanie zaburzeń depresyjnych.
u chorych z zaburzeniami depresyjnymi wydają się złożone, Charakterystycznym zjawiskiem w przypadku samobójstw
a przejawy depresyjnego obrazu myślenia  takie jak: po- alkoholików jest to, że krótko przed popełnieniem tego czynu
czucie beznadziejności, nasilone poczucie winy, negatywna dochodzi do konfliktów z bliskimi osobami, skutkujących ze-
ocena przyszłości  nie mogą stanowić wystarczającego mo- rwaniem związku, co obserwowano u 25-40% samobójców
tywu do zamachu na własne życie. [11]. Zaobserwowano również, że co czwarta osoba dokonu-
Jednak w ocenie suicydologów pewne cechy zespołu de- jąca samobójstwa przed jego popełnieniem spożywała alko-
presyjnego wykazują związek z nasilonymi zachowaniami hol [20].
suicydalnymi. Należą do nich: znacznie nasilony lęk z pobu- Obecność zaburzeń psychicznych jako jednej z przyczyn
dzeniem ruchowym i uporczywą bezsennością, przekonanie zachowań samobójczych oraz rola lekarza w zapobieganiu
o nieuleczalności choroby i niemożności uzyskania pomocy, zamachom samobójczym są bezdyskusyjne. Dotyczy to
urojenia depresyjne oraz nastrój dysforyczny. Szczególnie zwłaszcza wczesnego rozpoznania i wdrożenia właściwego
niebezpiecznym zjawiskiem w przebiegu ciężkiego epizodu leczenia zaburzeń depresyjnych występujących w przebiegu
depresyjnego z objawami psychotycznymi są samobójstwa zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, schizofrenii, uza-
rozszerzone  chory w trosce o najbliższe osoby, aby je chro- leżnienia od alkoholu oraz innych zaburzeń psychicznych.
nić przed  prześladowaniami , pozbawia je życia, a następ- Zaobserwowanie dążenia do popełnienia zamachu samo-
nie popełnia samobójstwo. bójczego jest trudne i niekiedy wręcz niemożliwe. Są jednak
Zamachy samobójcze należą do najczęstszych przyczyn czynniki, które z dużym prawdopodobieństwem mogą wska-
zgonów u osób chorych na schizofrenię, a ryzyko suicydalne zywać na występowanie ryzyka suicydalnego.
w okresie całego życia jest stosunkowo duże i wynosi 80% Patersson i wsp. wprowadzili mnemotechniczny skrót SAD
samobójstw usiłowanych i dokonanych [8, 21]. PERSONS (smutne osoby), pozwalający na szybkie zapamię-
Szczególnie duże ryzyko suicydalne występuje w okresie tanie podstawowych czynników ryzyka samobójczego [18].
pierwszych pięciu lat trwania schizofrenii, co może mieć zwią-
zek z pojawieniem się pierwszych objawów chorobowych lub SAD PERSONS  skrót, w którym poszczególne litery ozna-
z uświadomieniem sobie dezorganizacji myślenia, jak rów- czają:
nież bezpośrednio po ustąpieniu ostrych zaburzeń psycho- Sex  płeć (męska),
tycznych [6]. Age  wiek (młodzieńczy lub podeszły),
Do samobójstwa może także dochodzić w okresie wy- Depression  depresja,
stępowania ostrych objawów psychotycznych pod posta- Previous suicide attempts  próby samobójcze w przeszłości,
cią urojeń prześladowczych czy omamów imperatywnych. Ethanol abuse  nadużywanie alkoholu,
Chociaż niektórzy autorzy twierdzą, że odsetek chorych Relation thinking loss  utrata racjonalnego myślenia (psy-
dokonujących zamachów samobójczych w związku z wy- choza),
stępowaniem objawów pozytywnych jest niewielki, nato- Social support lacking  brak wsparcia społecznego,
miast istotnym czynnikiem jest współwystępowanie depre- Organized plan to commit suicide  konkretny plan popełnie-
sji, która jest przyczyną około 66% samobójstw w tej gru- nia samobójstwa,
pie chorych [11]. No sponse  brak współmałżonka (rozwiedzeni, wdowy, sa-
Do czynników ryzyka samobójczego u osób chorych na motni),
schizofrenię zalicza się: zachowania impulsywne, współwy- Sickness  choroba somatyczna.
Zamachy samobójcze  możliwości psychoprofilaktyki 293
Do najważniejszych elementów w omawianej grupie na- Istotnym czynnikiem ryzyka suicydalnego są: poczucie
leżą wiek (bardzo młody lub podeszły), uzależnienie od alko- beznadziejności, izolacja społeczna, problemy adaptacyjne
holu oraz wcześniejsze próby samobójcze w wywiadzie. Naj- po stracie, rozwód, zerwanie związku partnerskiego oraz
większe ryzyko występuje w okresie trzech miesięcy od pod- śmierć współmałżonka. Grupę zwiększonego ryzyka suicy-
jęcia próby samobójczej [20]. Częstość zamachów samobój- dalnego stanowią osoby w okresie adolescencji i w podeszłym
czych wśród osób uzależnionych od alkoholu jest pięciokrot- wieku. W razie wątpliwości co do stopnia ryzyka suicydalnego
nie większa niż w grupie pacjentów niemających problemów zawsze należy skorzystać z konsultacji psychiatrycznej.
alkoholowych.
U większości osób, które popełniły samobójstwo, roz-
poznano zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresję i za-
PIŚMIENNICTWO
burzenia osobowości [12, 14]. Niezwykle ważne jest to, by
pytać o myśli samobójcze pacjenta podejrzewanego o de-
1. Appleby L., Shaw J.: Suicide within 12 months of contact with mental health
presję, ponieważ przeważnie ostrzega o swoich zamiarach,
services: National Clinical Survey. Br. Med. Jour., 1999, 318, 1235-1239.
a ratowanie siebie pozostawia innym osobom. Tendencje 2. Busch K., Fawcett J.: Clinical correlates of inpatient suicide. J. Clin. Psy-
chiatr., 2003, 64, 14-19.
do zachowań agresywnych niezależnie od tego, czy towa-
3. Conner K.R., Cox C., Duberstein P.R.: Violence, alcohol and completed
rzyszą zaburzeniom osobowości, czy występują w prze-
suicide: a case  control study. Am. J. Psychiatry, 2001, 10, 1701-1705.
biegu uzależnienia od alkoholu, należą do czynników ry-
4. Dudek D., Zięba A.: Depresja  wiedzieć aby pomóc. Wyd. Med., Kraków
zyka suicydalnego [3]. 2002.
5. Freud S.: Poza zasadą przyjemności. PWN, Warszawa 1976.
Po dokonaniu oceny ryzyka suicydalnego lekarz musi
6. Heila H.: Suicide and schizophrenia; a nationwide psychological autopsy
podjąć decyzję, w jaki sposób postępować dalej z pacjen-
study of 92 suicide victims with schizophrenia. Am. J. Psychiatry, 1997,
tem. Jak uczy doświadczenie, z praktycznego punktu widze-
154, 1235-1242.
nia pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, którzy są po- 7. Ho T.P.: The suicide risk of discharged psychiatric patients. J. Clin. Psy-
chiatr. 2003, 64, 14-19.
tencjalnymi kandydatami na samobójców, można podzielić
8. Hołyst B.: Suicydologia. Wyd. Praw. Lexis Nexis, Warszawa 2002.
na trzy grupy:
9. Hołyst B.: Interdyscyplinarna problematyka badań etiologii zachowań su-
1) takich, którzy mają myśli, plany i zamiary samobójcze;
icydalnych. Psychatr. Prak. Ogólnolek., 2004, 3, 125-133.
2) takich, którzy mają myśli i plany, lecz nie mają zamiaru 10. Jarosz M.: Samozniszczenie. Samobójstwo. Alkoholizm. Narkomania.
PWN, Warszawa 1980.
ich realizować;
11. Kaplan H.J., Sadock B.J.: Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7-th
3) takich, którzy mają jedynie myśli, bez planów i zamiarów.
edit. 2000.
12. Lyness J.M., Cornwell J., Nelson J.C.: Suicide attempts in elderly psy-
Większość chorych z myślami samobójczymi może być chiatric inpatients. J. Am. Geriatr. Soc., 1992, 4, 320-324.
13. Mann J.J.: Psychobiologic predictors of suicide. J. Clin. Psychiatry, 1997,
leczona ambulatoryjnie, chociaż niektórzy wymagają hospi-
48, supl. 12, 39-43.
talizacji psychiatrycznej, zwłaszcza te osoby, u których stwier-
14. Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L.: Toward a clinical model of suicidal
dza się myśli, plany i tendencje samobójcze. Jeżeli życie
behavior in psychiatric patients. Am. J. Psychiatry, 1999, 2, 181-189.
pacjenta jest bezpośrednio zagrożone, lekarz jest zobowią- 15. Meder J., Sierosławska K.: Czynniki ryzyka samobójstwa w schizofrenii.
Post. Psychiatr. Neurol., 2004, 13, 153-159.
zany do zapewnienia mu konsultacji psychiatrycznej oraz
16. Milton J., Ferguson B., Mills T.: Risk assessment and suicide prevention
powinien skontaktować się z kimś z rodziny lub z ośrodkiem
in primary case. Crisis, 1999, 4, 171-177.
kryzysowym.
17. Mochnacka J.: Samobójstw  teorie etiologiczne, oceny ryzyka, zasady
postępowania i prewencji. Psychiatr. Prak. Ogólnolek., 2005, 1, 51-57.
18. Patterson W.M., Dohn H.H., Bird J.: Evaluation of suicidal patients: the
SAD PERSONS SCALE. Psychosomat., 1983, 4, 343-349.
PODSUMOWANIE
19. Power K., Davies C., Swanson V.: Case  control study of attendance
rates by suicide cases with or without a psychiatry history. Br. J. Gen.
Nie wszystkim samobójstwom można zapobiec, ale meryto- Pract., 1997, 417, 211-215.
20. Roy A.: Suicide. In: Kaplan H.J., Sadock B.J.: Synopsis of psychiatry:
ryczne podejście do oceny ryzyka suicydalnego pozwala le-
behavioral sciences clinical psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins.
karzowi na rozpoczęcie leczenia depresji i dzięki temu na
1998, 867-872.
zmniejszenie wskaz
nika chorobowości oraz umieralności w gru-
21. Stephens J.: Suicide in patients hospitalized for schizophrenia. J. Neur.
pie osób zagrożonych samobójstwem. Ment. Disease, 199, 187, 10-14.
Każdy lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na pa-
Otrzymano 8 maja 2008 r.
cjentów, u których występuje nasilony lęk i niepokój psycho-
Adres: Antoni Florkowski, Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medycz-
ruchowy lub objawy psychotyczne, takie jak omamy impera-
ny, 91-229 A
ódz
, ul. Aleksandrowska 159, tel. [phone], faks 042 640
tywne i urojenia prześladowcze. 50 58, e-mail: [e-mail]