426 J. Januszewski
Rozwarstwienie aorty piersiowej jako trudny problem
diagnostyczny w domu chorego  opisy przypadków
JULIUSZ JANUSZEWSKI
Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego w A
odzi, dyrektor: mgr B. Tyka
Rozwarstwienie aorty piersiowej jako trudny problem Thoracic aorta dissection a difficult diagnostic problem
diagnostyczny w domu chorego  opisy przypadków at home  case reports
Januszewski J. Januszewski J.
Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego w A
odzi, Emergency Department City of A
ódz
, Poland,
e-mail: [e-mail] e-mail: [e-mail]
Rozwarstwienie aorty należy do najcięższych powikłań nadciśnie- Aortal dissection is one of the most life threatening complications of
nia tętniczego. Nagły, silny ból w klatce piersiowej jest głównym ob- hypertension. The sudden, strong chest pain is leading symptom of
jawem choroby, a także powodem wezwania pogotowia ratunkowe- disease, that is also frequent cause to call emergency.
go. The aim of the study was to present diagnostic difficulties in case
Celem pracy było przedstawienie trudności diagnostycznych w prze- of aortic aneurysm dissection during giving aid by rescue team at
biegu rozwarstwienia aorty w domu u chorego podczas udzielania home.
pomocy przez zespół reanimacyjny. Results. There were described three evidence cases of aortic aneu-
Wyniki. Przedstawiono opis trzech udokumentowanych przypadków rysm dissection. The wide range of clinical symptoms as well as
rozwarstwienia aorty. Wskazano na różnorodność objawów klinicz- diagnostic difficulty in this state of threat of life was showed. The
nych oraz na trudności diagnozowania tego ostrego stanu zagroże- attention was turned on necessity of diagnostic procedures at hospi-
nia życia chorych. Zwrócono uwagę na konieczność dalszego ich tal conditions. Chest computer tomography was performed to put
diagnozowania w warunkach stacjonarnych. Wykonanie TK klatki proper diagnosis. The dramatic course and coincidence of other di-
piersiowej we wszystkich przypadkach pozwoliło na ustalenie roz- seases makes it difficult for rescue team to introduce proper diagno-
poznania. Dramatyczny przebieg choroby oraz obecność chorób sis and treatment at home. The introduced proceeding was limited
współtowarzyszących utrudnia rozpoznanie oraz podjęcie decyzji do- to save transportation or required advanced live support before it.
tyczącej leczenia, które powinno być prowadzone w ośrodku kardio- Conclusions. The recognition of aortic dissection is a very difficult
logicznym. task for emergency physician at scene. Patients, that present symp-
Wnioski. Rozpoznanie rozwarstwienia aorty w domu u chorego jest toms of acute dissection of thoracic aorta, should have quickly dia-
bardzo trudnym zadaniem dla lekarza udzielającego doraz
nej po- gnosis and treatment at cardiology department.
mocy. U chorych z objawami rozwarstwienia aorty piersiowej powin-
ny być wykonane szybko badania diagnostyczne, by znalez
li się
w ośrodku kardiologicznym w celu specjalistycznego leczenia.
Słowa kluczowe: tętniak aorty, rozwarstwienie aorty, pomoc doraz
- Key words: aortic aneurysm, aortic dissection, emergency, rescue
na, zespół reanimacyjny team
Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, 426 Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, 426
Rozwarstwienie aorty należy do najcięższych powikłań OPIS PRZYPADKÓW
nadciśnienia tętniczego. Jest ono trudnym zagadnieniem
klinicznym z powodu dynamicznego przebiegu, proble- Pierwszy przypadek
mów diagnostycznych oraz dużej śmiertelności. Jest to Mężczyzna lat 59 wezwał PR z powodu nagłego, bardzo
stan chorobowy potencjalnie groz
ny dla życia, wymaga- silnego bólu za mostkiem, promieniującego do pleców.
jący trafnego rozpoznania oraz wdrożenia natychmiasto- Dolegliwości wystąpiły podczas pracy fizycznej w gara-
wego postępowania medycznego [4, 12, 14]. Dramatycz- żu. W wywiadzie podał występujące u niego nadciśnie-
ny przebieg choroby i jej następstwa intrygowały lekarzy nie.
od wielu wieków. Chorobę opisał już Galen, Wesaliusz i Mor- W badaniu stwierdzono: chory w stanie średnim, przy-
gagni. Laennec w 1819 r. użył, po raz pierwszy, terminu tomny, pobudzony, niespokojny, z obecnością lęku; czyn-
 tętniak rozwarstwiający . Przebieg naturalny choroby ność serca miarowa, płuca i serce osłuchowo bez zmian,
opisał w 1934 r. Shennan. Ustalił, że w krótkim czasie od RR 180/100, T 90/min. Badanie EKG wykazało: RZM, bez
wystąpienia objawów następuje śmierć chorego. Lindsay ostrych cech niedotlenienia mięśnia serca. Choremu po-
i Hurst uznali w 1967 r. rozwarstwienie aorty  bez wdro- dano leki przeciwbólowe oraz obniżające ciśnienie i tlen,
żenia leczenia  za chorobę śmiertelną [8]. Głównym jej po czym przewieziono natychmiast do szpitala. Wykorzy-
objawem jest nagły, silny ból w klatce piersiowej, co jest stano w tym celu krzesełko kardiologiczne i nosze. W izbie
częstym powodem wezwania do domu pogotowia ratun- przyjęć III Szpitala Miejskiego w A
odzi wykonano rtg. klat-
kowego (PR) [9]. ki piersiowej i USG serca, które potwierdziły poszerzenie
Obecnie prawidłowe określenie tej choroby brzmi: tętniak śródpiersia oraz obecność płynu w worku osierdziowym.
rzekomy lub krwiak rozwarstwiający wzdłuż aorty [6]. Wysunięto podejrzenie rozwarstwienia aorty i zadecydo-
W doniesieniu opisano przypadki z praktyki pracy w po- wano o przewiezieniu chorego karetką  R do specjalistycz-
gotowiu ratunkowym, które na podstawie wywiadu oraz ba- nej kliniki kardiochirurgii. Chory zmarł w szpitalu przed przy-
dania chorego mogły świadczyć o rozwarstwieniu aorty. byciem transportu.
Rozwarstwienie aorty piersiowej jako trudny problem diagnostyczny w domu chorego 427
Drugi przypadek ny charakteryzuje się obecnością krwi w warstwie środkowej
Chora M.J. lat 68 zgłosiła się do izby przyjęć III Szpitala naczynia, które prawdopodobnie powstaje w wyniku pęknię-
Miejskiego w A
odzi (nr 5243/06) z powodu trwającego od kil- cia naczyń odżywczych. Drążący ubytek miażdżycowy jest
ku godzin bólu zamostkowego, promieniującego w okolice skutkiem ubytku śródbłonka pokrywającego blaszkę miażdży-
międzyłopatkową, oraz zmniejszenia tolerancji na wysiłek i uczu- cową [6].
cia dużego osłabienia. W wywiadach podawała chorobę Według klasyfikacji Stanford, rozwarstwienie dzieli się
wieńcową, nadciśnienie tętnicze i cukrzycę. Przed cztere- na typu A, które obejmuje aortę wstępującą, i typu B, czyli
ma laty przeszła operację wycięcia wola (dane z karty infor- pozostałe przypadki. Podział według De Bakeya wyróżnia:
macyjnej III SM nr 10986/03). Badanie rtg. klatki piersiowej typ I, w którym rozwarstwienie sięga od aorty wstępującej
uwidoczniło znaczne poszerzenie śródpiersia. Wykonane do aorty brzusznej, przechodząc na tętnice biodrowe; typ
badanie USG serca potwierdziło poszerzenie aorty wstępu- II, obejmujący wyłącznie aortę wstępującą, dochodząc je-
jącej do 4,4 cm z uogólnioną hipokinezą. W badaniu EKG dynie do pnia ramienno-głowowego; typ III, w którym roz-
stwierdzono: RZM o częstości 95/min, lewogram, małą pro- warstwienie rozpoczyna się poniżej odejścia lewej tętnicy
gresję R w V1-4. Chora była w stanie ogólnym średnim, cier- podobojczykowej w cieśni aorty i obejmuje jedynie jej część
piąca. RR wynosiło 160/100, T 120/min, słabo wypełnione zstępującą [12].
na obwodzie. Po zaopatrzeniu kroplówką i tlenem zamówio- Czynniki zmniejszające wytrzymałość ściany aorty dzielą
no transport do pracowni TK. Pogotowie ratunkowe (nr 60802/ się na wrodzone: zespół Marfana (głównie typu A), zespół
06) przewiozło chorą do pracowni TK przy Wojewódzkim Ehlersa-Danlosa, wady serca i naczyń towarzyszące zespo-
Szpitalu Specjalistycznym w A
odzi. Badanie potwierdziło roz- łowi Turnera, rodzinnie występujące poszerzenie i rozwar-
warstwienie obejmujące całą aortę, aż do podziału na tętni- stwienie aorty, niedomykalność dwudzielnej zastawki aorty,
ce biodrowe. Opisane objawy skłoniły lekarza PR do skiero- zwężenie cieśni aorty, dislipidemia, oraz czynniki nabyte, czyli:
wania i przewiezienia chorej do dalszego leczenia w Uni- nadciśnienie tętnicze typu B, zapalenie naczyń, urazy, ope-
wersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 3, w specjalistycznej racje kardiochirurgiczne lub inwazyjne zabiegi kardiologicz-
Klinice Kardiochirurgii (nr 2729/06). Chora nie została za- ne, a także zażywanie kokainy i palenie tytoniu [13, 18, 16].
kwalifikowana do leczenia operacyjnego. Po zastosowanym Innymi czynnikami usposabiającymi może być płeć męska,
leczeniu zachowawczym wypisano ją do dalszego leczenia wiek (50-60 lat) oraz ciąża w trzecim trymestrze [17].
ambulatoryjnego. Po miesiącu od wypisu chora ponownie tra- Rozwarstwienie aorty jest ostro przebiegającą chorobą
fiła do III SM (nr 6778/03) z powodu uczucia szybkiej i nie- występującą z częstością od 5 do 10 przypadków na milion
równej pracy serca. Tym razem w badaniu EKG stwierdzono chorych. Stosunek mężczyzn do kobiet, u których doszło do
napad migotania przedsionków, które nie ustąpiło mimo le- rozwarstwienia, wynosi 2:1. Najczęściej jest ono obserwo-
czenia farmakologicznego. Chorą wypisano do dalszego le- wane między 5. i 7. dekadą życia [8].
czenia ambulatoryjnego. Głównym objawem podawanym przez chorych jest ból
Trzeci przypadek w klatce piersiowej określany jako: nagły, rozdzierający, rwą-
PR (nr 310923/06) wezwano do mężczyzny B.M. lat 75, cy, pulsujący, drący, rozrywający, dz
gający, przeszywający,
u którego rodzina podjęła podstawowe zabiegi resuscytacyj- intensywny i silny. Brak bólu jest objawem typowym dla ze-
ne w domu. Poprzedniego dnia wieczorem chory zauważył, społu Marfana. Ból lokalizuje się za mostkiem lub między
powstałe bez wyraz
nej przyczyny, zasinienie na szyi. Po kon- łopatkami. Promieniuje on do szyi i ramion lub ku przodowi
sultacji telefonicznej z lekarzem, który zalecił wizytę w po- [10]. Przemieszcza się zgodnie z kierunkiem rozwarstwienia
radni POZ, chory udał się tam następnego dnia rano. Lekarz odcinka dalszego aorty wraz z objawami niedokrwienia ko-
wykonał badanie EKG i zlecił USG serca, które wykonano lejnych obszarów tętniczych, ukrwionych przez tętnice mó-
w poradni kardiologicznej. Następnie mężczyzna wrócił do zgowe, brzucha, serca lub kończyn [8]. Część chorych skar-
domu  wszedł na czwarte piętro do mieszkania. Wysiłek fi- ży się przede wszystkim na duszność, chrypkę, krwioplucie,
zyczny spowodował nagłą duszność, zasłabnięcie i zatrzy- niedowidzenie, smoliste stolce, niedowład kończyn oraz za-
manie krążenia. Rodzina podjęła natychmiast zabiegi resu- burzenia świadomości. Bólowi towarzyszą zazwyczaj obfite
scytacyjne. W chwili przybycia PR stwierdzono stan krytycz- poty, bladość, duszność, uczucie lęku, wymioty, omdlenie oraz
ny chorego. Natychmiast podjęto zaawansowane czynności poszerzenie i przepełnienie żył szyjnych. Kolejno rozwijają
resuscytacyjne i przywrócono stabilne krążenie. Chorego się objawy ostrej niewydolności serca, aż do wystąpienia
przetransportowano do oddziału intensywnej terapii przy wstrząsu.
Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym. W izbie przyjęć W badaniu podmiotowym stwierdza się różnicę ciśnienia
szpitala wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej. skurczowego mierzonego na obu kończynach górnych oraz
Badanie potwierdziło rozwarstwienie aorty z krwawieniem do charakterystyczną asymetrię lub zanik tętna na tętnicach
śródpiersia. W pracowni TK wystąpiło ponowne załamanie obwodowych. Ponadto szmer rozkurczowy niedomykalności
krążenia. Podjęto zabiegi resuscytacyjne, przywracając wy- zastawki aorty, objawy tamponady serca lub płynu w lewej
dolne krążenie. Chorego przyjęto na OIOM, gdzie zmarł w dniu jamie opłucnej, pulsowanie żył szyjnych, zasinienie i obrzęk
przyjęcia. na szyi. Może także występować szmer nad aortą lub tętni-
cami obwodowymi, pulsująca masa lub guz wyczuwalny za
mostkiem, zespół Hornera lub porażenie fałdów głosowych.
OMÓWIENIE Wyniki badania klinicznego mogą nie odbiegać od stanu pra-
widłowego. Objawem nagłego rozwarstwienia może być za-
Rozwarstwienie aorty zależy od czynników zmniejszających sinienie i obrzęk na szyi w okolicy wcięcia mostka lub obec-
wytrzymałość warstwy środkowej ściany aorty oraz od zwięk- ność płynu w prawej jamie opłucnej, które towarzyszą nagłej
szonego naprężenia ściany lub bezpośredniego urazu błony utracie świadomości [1, 4, 5, 8, 11, 16, 18].
wewnętrznej. Podstawową przyczyną jest pęknięcie błony Rozpoznanie jest szczególnie trudne w przypadku, gdy
wewnętrznej lub krwawienie do błony środkowej aorty, które chorzy skarżą się na ból w następstwie wtórnego niedokrwie-
rozrywając błonę wewnętrzną powoduje w następstwie od- nia będącego wynikiem zamknięcia tętnic mózgowych, koń-
dzielenie warstw ściany aorty [8]. czyn lub serca [8].
Pierwotne pęknięcie błony wewnętrznej i środkowej po- Ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans ma-
woduje wpłynięcie krwi do błony środkowej z utworzeniem gnetyczny, aortografia i angiografia subtrakcyjna są bada-
podwójnego, prawdziwego i fałszywego, światła naczynia. niami uściślającymi rozpoznanie. Tomografia komputerowa
Oba komunikują się wzajemnie. Wytworzony kanał znajduje z kontrastem lub bez podania kontrastu jest badaniem z wy-
się w części zewnętrznej błony środkowej. Mając cienką ścia- boru uważanym za wstępne. Jest ono metodą oceny miej-
nę zewnętrzną, jest podatny na pęknięcie. Krwiak śródścien- sca oraz rozległości rozwarstwienia lub pęknięcia aorty. Ujaw-
428 J. Januszewski
nia ono typowe cechy pęknięcia ściany aorty z podwójnym liwienie wykrzepienia w świetle rzekomym tętniaka, a także
kanałem przepływu oraz miejsca rozerwania ściany aorty [2, zabezpieczenie napływu do tętnic odgałęziających się od
3, 4, 15]. aorty. Pozwala to uniknąć urazu operacyjnego związanego
Opisano następujące zmiany korelujące z rozwarstwie- z otwarciem klatki piersiowej oraz powikłań zależnych od za-
niem aorty. kleszczenia aorty i krążenia pozaustrojowego [18].
Badanie EKG u około 98% chorych wskazuje na uniesie- Wskazania do protezowania wewnątrznaczyniowego są
nie odcinka ST i cechy przerostu lewej komory. Mogą wystą- różnorodne i obejmują: tętniaka, rozwarstwienie, urazowe
pić także objawy niedokrwienia lub zawału mięśnia sercowe- pęknięcie, rzekomego tętniaka pourazowego, krwiaka śród-
go [15]. ściennego, drążący ubytek miażdżycowy oraz rozerwanie
Badanie rtg. klatki piersiowej obrazuje poszerzenie śród- aorty [6].
piersia z obustronnymi ubytkami (karbowaniem) żeber. Stosowana niekiedy perikardiocenteza w przypadku tam-
W badaniu USG serca stwierdza się przerost lewej komo- ponady serca nie jest właściwym postępowaniem. Badania
ry. Echokardiografia przezprzełykowa wskazuje na obecność retrospektywne pozwalają stwierdzić, że wykonanie perikar-
płynu w worku osierdziowym oraz poszerzenie aorty wstę- diocentezy u chorych z rozwarstwieniem części wstępującej
pującej z obecnością płata błony wewnętrznej [16]. aorty częściej prowadzi do zgonu, który następuje na skutek
Wyniki badań laboratoryjnych świadczą o zwiększeniu rozkojarzenia elektromechanicznego, niż powoduje przywró-
stężenia białek ostrej fazy oraz stężenia LDH [18]. cenie stabilizacji hemodynamicznej. Zjawisko to tłumaczy fakt,
W rozpoznaniu różnicowym w przypadku objawów strido- że wzrost ciśnienia w aorcie po odbarczeniu umożliwia po-
ru, sapania, dysfagii, chrypki, z towarzyszeniem bólu za most- nowną komunikację między światłem rzekomym i jamą osier-
kiem lub w okolicy pleców należy brać pod uwagę możliwość dzia, tym samym jest powodem ponownej tamponady.
występowania tętniaka aorty piersiowej. Należy podkreślić, Zasady postępowania z chorym z podejrzeniem rozwar-
że ból towarzyszący rozwarstwieniu nie poddaje się leczeniu stwienia aorty, niezależnie od stanu hemodynamicznego,
środkami przeciwbólowymi. Chory zgłasza poczucie znacz- wymagają:
nego osłabienia. U niektórych pacjentów szybko rozwija się  powiadomienia ośrodka kardiochirurgicznego o zamiarze
niewydolność zastawek półksiężycowatych aorty [2]. przewiezienia tam chorego;
Najczęściej dochodzi do pęknięcia aorty wstępującej  monitorowania tętna, ciśnienia i diurezy;
(65%), rzadziej zstępującej (20%), łuku (10%) i aorty brzusz-  zapewnienia dwóch dostępów do dużych żył;
nej (5%) [10].  zniesienia bólu (morfina);
Rozwarstwienie aorty stwierdza się jako powikłanie u 1/3  utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie 100-120/60-
chorych na zespół Marfana podczas badania autopsyjnego. 75 mmHg [10].
U tych chorych, będących w młodym wieku, nie występuje W przypadku potwierdzenia diagnozy chory powinien być
nadciśnienie [17]. przewieziony natychmiast do specjalistycznego ośrodka kar-
Spontaniczne rozerwanie aorty bez urazu, obecności tęt- diochirurgicznego i leczony w oddziale intensywnego nadzo-
niaka, rozwarstwienia lub zapalenia ściany aorty jest rzad- ru. Obecność płynu w worku osierdziowym jako ważny czyn-
kim zdarzeniem, ale zakończonym śmiercią. Opisano tylko nik prognostyczny stanowi wskazanie do szybkiego zabiegu
16 takich przypadków. U większości tych chorych występo- operacyjnego [15]. Chorzy w stanie wstrząsu wymagają le-
wało nadciśnienie [7]. czenia operacyjnego w trybie natychmiastowym. Należy do-
Uważa się, że metodą leczenia z wyboru  w rozwarstwie- dać, że podstawowym sposobem postępowania z chorymi
niu typu A (I, II)  jest leczenie chirurgiczne, które może za- z rozwarstwieniem typu A jest zabieg operacyjny, a z typu B
pobiec nagłej śmierci [4, 15, 18]. W typie B (III typ De Ba-  leczenie zachowawcze. Celem leczenia zachowawczego
keya) postępowanie lecznicze ogranicza się do zapobiega- jest:
nia groz
nym dla życia powikłaniom lub do ich łagodzenia,  obniżenie wartości ciśnienia skurczowego poniżej 100
wskazującym na pęknięcie aorty lub na wystąpienie ważnych mmHg;
klinicznie zaburzeń przepływu tętniczego. Wszystkie pozo-  zniesienie bólu,
stałe, niedające powikłań przypadki leczy się zachowawczo.  utrzymanie perfuzji nerek (diureza > 30 ml/h);
Prawidłowa farmakoterapia stwarza szansę wieloletniego  zapewnienie perfuzji mózgu;
przeżycia. Rozwarstwienie aorty, leczone farmakologicznie  zmniejszenie siły uszkadzającej (utrzymanie częstości ryt-
właściwie, może ulec samoistnemu wygojeniu. Dochodzi mu serca < 55/min) [15].
wówczas do okrężnego pogrubienia ściany aorty i zaniku fał- Przyczynami wczesnej śmiertelności szpitalnej w przy-
szywego światła. Inną formą gojenia jest wypełnienie fałszy- padku omawianych chorych są: mała frakcja wyrzutowa,
wego światła skrzepliną, co w procesie reparacyjno-napraw- uszkodzenie mózgu znacznego stopnia, krwawienie, sep-
czym prowadzi do jego obliteracji. Obecność drożnego fał- sa, niedokrwienie narządów jamy brzusznej, niewydolność
szywego kanału (aorta dubeltowa), komunikującego się licz- wielonarządowa, niewydolność oddechowa oraz pęknięcie
nymi połączeniami z prawidłowym światłem, rokuje gorzej. aorty piersiowej. Natomiast przyczyny póz
nego zgonu to:
Jeżeli fałszywy kanał nie ulega obliteracji, skrzeplinę przyścien- udar mózgu, zawał serca, niewydolność krążenia oraz re-
ną pokrywa śródbłonek, a przed upływem dwóch lat w fałszy- peracja z powodu wczesnego ponownego pęknięcia aorty.
wym kanale pojawiają się złogi miażdżycowe. Należy dodać, Istotnym czynnikiem póz
nych zgonów jest cukrzyca typu 2
że na dynamikę i rozmiary rozwarstwienia istotnie wpływa [4, 18].
wysokość ciśnienia tętniczego oraz amplituda i szybkość Należy przy tym dodać, że zastosowanie wewnątrznaczy-
narastania fali tętna. Wynika z tego, że u chorych należy sto- niowego protezowania spowodowało zmniejszenie śmiertel-
sować leki o działaniu ino- i chronotropowym ujemnym [12]. ności pooperacyjnej [6].
Ostre rozwarstwienie aorty zstępującej w porównaniu z roz-
warstwieniem typu A rokuje lepiej co do przeżycia. Podsta-
wą powodzenia jest szybkie przeprowadzenie operacji, za- WNIOSKI
nim dojdzie do destabilizacji hemodynamicznej. Należy zwró-
cić uwagę, że na rokowanie mają wpływ takie czynniki, jak 1. Rozpoznanie rozwarstwienia aorty w domu u chorego jest
podeszły wiek, wstrząs i niedokrwienie narządowe. Uważa bardzo trudnym zadaniem dla lekarza udzielającego po-
się je za czynniki niekorzystne. mocy doraz
nej.
Wprowadzone ostatnio wewnątrznaczyniowe leczenie 2. U chorych z objawami ostrego rozwarstwienia aorty
rozwarstwienia aorty za pomocą stent-graftów ma na celu piersiowej należy szybko wykonać badania diagnostycz-
zamknięcie pierwotnego rozdarcia błony wewnętrznej aorty ne i natychmiast przewiez
ć do ośrodka kardiologicznego
z rekonstrukcją zajętego segmentu tętnicy głównej oraz umoż- w celu rozpoczęcia leczenia specjalistycznego.
Rozwarstwienie aorty piersiowej jako trudny problem diagnostyczny w domu chorego 429
10. Kapelak B., Sadowski J., Pfitzner R. i wsp.: Postępowanie u pacjenta z
PIŚMIENNICTWO
podejrzeniem rozwarstwiającego tętniaka aorty piersiowej. Forum Kar-
diologów, 2002, 7, 4, 155-158.
1. Baharloo F., Verhelst R., Collard P. i wsp.: Rupture of aortic aneurysm
11. Kawachi Y., Nakashima A., Kosuga T. i wsp.: Comparative study of the
with right-sided haemothorax. Eur. Respir. J., 1999, 13, 465-467.
natural history and operative outcome in patients 75 years and older with
2. Całka K., Bojarski B., Jaz
wiec P. i wsp.: Tętniak rozwarstwiający aorty
thoracic aortic aneurysm. Circ. J., 2003, 67, 7, 592-596.
piersiowej z krwawieniem do jamy opłucnej. Przeg. Lek., 2000, 57, 1,
12. Kołacz J., Dziedzic P.: Rozwarstwienie aorty leczone farmakologicznie. Prze-
56-58.
życie 10-letnie. Opis przypadku. Chor. Ser. i Nacz., 2005, 2, 4, 225-228.
3. Castaner E., Andreu M., Gallardo X. i wsp.: CT in nontraumatic acute
13. Lin A., Lippe B., Rosenfeld R.G.: Further delineation of aortic dilation,
thoracic aortic disease: typical and atypical features and complications.
dissection and rupture in patients with Turner Syndrome. Pediatrics, 1998,
RadioGrafics, 2003, 23, 93-110.
102, 1, 7, 12-12e.
4. Chiappini B., Schepens M., Tan E. i wsp.: Early and late outcomes of
14. Szpakowski E., Kotliński K., Janaszek-Sitkowska H. i wsp.: Ostre rozwar-
acute type A aortic dissection: analysis of risk factors in 487 consecutive
stwienie aorty typu A  nadal trudny problem kliniczny i operacyjny. Do-
patients. Eur. Heart J., 2005, 26, 180-186.
świadczenia własne operacji 242 chorych. Folia Cardiol., 2006, 13, 1, 68-72.
5. English P., Mukundarao K.: Aortic dissection and rupture presenting
15. Szyguła-Jurkiewicz B., Gierlotka M., Krupa H.: Tętniak rozwarstwiający
as suprasternal bruising and neck swelling. Age Ageing, 2002, 31,
aorty. Kardiol. w Praktyce, 2005, 1, 3, 15-17.
310-312.
16. Tesler U.F., Tormasco B.: Repair of acute dissection of the ascending aorta
6. Garzon G., Fenandez-Velilla M., Marti M. i wsp.: Endovascular stent-
associated with aortic coartation. Tex. Heart Inst. J., 1996, 23, 170-173.
graft treatment of thoracic aortic disease. RadioGraphics, 2005, 25,
17. Tilak M., Smith J., Rogers D. i wsp.: Successful near-term pregnancy
229-244.
outcome after repair of a dissecting thoracic aortic aneurysm at 14 weeks
7. Hirai S., Hamanaka Y., Mitsui N. i wsp.: Spontaneous rupture of the ascen- gestation. Can. J. Anesth., 2005, 52, 10, 1071-1075.
ding thoracic aorta resulting in a mimicking pseudoaneurysm. Ann. Tho- 18. Wierzbowska-Drabik K., Drożdż J.: Rozwarstwienie aorty  leczenie me-
rac. Cardiovasc. Surg., 2006, 12, 3, 223-227.
todami technik interwencyjnych. Forum Kardiol., 2004, 9, 4, 141-146.
8. Hogan P.J.: Medical management of dissecting thoracic aneurysms. Tex.
Heart Inst. J., 1990, 17, 4, 281-288.
Otrzymano 20 grudnia 2007 r.
9. Januszewski J.: Ocena pomocy udzielonej w roku 2005 przez wybrany
Adres: Juliusz Januszewski, Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego,
zespół reanimacyjny. Med. Intens. Rat., 2006, 9, 4, 313-317.
91-202 A
ódz
, ul. Warecka 2, e-mail: [e-mail]
Jod w tyreologii, onkologii i medycynie nuklearnej
11.06.2008 - 13.06.2008
Warszawa
Charakter kursu: Kurs doskonalący. Dla lekarzy specjalizujących się w endokrynologii oraz
lekarzy innych specjalności zainteresowanych tym zagadnieniem
Organizator: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Studium Kliniczno-Dydaktyczne,
Zakład Biochemii i Biologii Molekularnej, 01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99
Kierownik naukowy: prof. dr hab. n. med. Barbara Czarnocka
Zgłoszenia na kurs: Wyłącznie na formularzu zgłoszenia na kursy w ramach programu
dydaktycznego CMKP. Studium Kliniczno-Dydaktyczne; ul. Marymoncka 99, 01-813 Warszawa,
tel.: [phone], fax.: [phone], e-mail: [e-mail]
Płatność: kurs bezpłatny