kl i ni ka
Joanna Meder
Schizofrenia
 leczenie i rehabilitacja
Schizofrenia jest jedną z najmniej rozumianych chorób ostatnich dziesięcioleci. Ter-
min schizofrenia jest bardzo trudny do zdefiniowania. Jest to zaburzenie lub grupa za-
burzeń psychicznych, których istotą jest dezintegracja osobowoS
ci. Nazwa pochodzi
od greckiego słowa schizis, które oznacza rozpad, rozszczepienie, a nie, jak często po-
tocznie się to słowo rozumie rozdwojenie.
Schizofrenia jest chorobą występującą na całej ku- cydujących o tym, jaki kto jest, jak myS
li, co czuje,
li ziemskiej, niezależnie od płci, rasy, poziomu cy- jak reaguje na to, co się dzieje wokół niego. Osoba
wilizacji, religii, kultury, wykształcenia. Cierpi na nią dotknięta schizofrenią może mieć trudnoS
ci w roz-
50 mln ludzi na S
wiecie. Choroba dotyczy ok. różnieniu fantazji od rzeczywistoS
ci, zachowaniu ja-
1 proc. populacji całego S
wiata, liczbę chorych snego toku myS
lowego oraz panowaniu nad emocja-
w Polsce ocenia się na ok. pół miliona osób. mi. Dochodzi do pewnego rozszczepienia pomiędzy
myS
leniem a odczuwaniem. Niezależnie od tego, czy
Początek choroby najczęS
ciej występuje wczeS
nie, do takiej poważnej zmiany w psychice i zachowaniu
w okresie młodzieńczym, kiedy młodzi ludzie two- człowieka dochodzi w sposób nagły czy stopniowo,
rzą podstawy swojego życia i nie powinni się z niego jest to istotą procesu chorobowego.
wycofywać. Badania S
wiatowe dowiodły, że męż-
czyx
ni chorują wczeS
niej, w wieku 17 30 lat, a ko- Schizofrenia jest chorobą przewlekłą o przebie-
biety 20 40 lat. Przyczyny choroby nie są do końca gu epizodycznym, czyli charakteryzuje się okreso-
znane, jest wiele teorii mówiących o przypuszczal- wo ostrymi zaburzeniami psychotycznymi, poprze-
nych przyczynach choroby, ale żadna z nich nie zo- dzielanymi okresami remisji. Czas trwania poszcze-
stała w pełni potwierdzona. Mówi się o mikrousz- gólnych faz choroby bywa różny, ale jest S
ciS
le
kodzeniach mózgu, zakażeniach, np. wirusowych, powiązany z postawą pacjenta i jego rodziny wobec
istnieje wiele teorii biochemicznych (dopaminowa, leczenia i umiejętnym indywidualnym ustawieniem
serotoninowa, glutaminowa, noradrenalinowa i in- terapii. Okresy remisji nie muszą oznaczać pełnego
ne). Teorie genetyczne udowadniają jedynie, że ist- zdrowia, częS
ć pacjentów odczuwa stale objawy
nieje pewna rodzinna skłonnoS
ć do zaburzeń psy- przewlekłe i od ich nasilenia zależy umiejętnoS
ć
chotycznych, ale nie można uznać, że schizofrenia funkcjonowania chorego.
jest chorobą dziedziczną. Przypisuje się pewną rolę W przebiegu schizofrenii występują:
"
czynnikom rodzinnym, warunkom wychowawczym, objawy pozytywne  czyli wytwórcze, należą do
czynnikom S
rodowiskowym, ale są to czynniki pre- nich urojenia, omamy, zaburzenia mowy, dezorga-
dysponujące, a nie przyczyna schorzenia [1]. nizacja zachowania lub objawy katatonii,
" objawy negatywne (ubytkowe)  czyli objawy wy-
Schizofrenia jest jedną z najmniej rozumianych stępujące po przeminięciu ostrej fazy psychotycz-
chorób ostatnich dziesięcioleci. Termin schizofrenia nej, polegają na wypaleniu, wycofaniu się z życia
jest bardzo trudny do zdefiniowania. Jest to zaburze- społecznego, braku odczuwania emocji, uczucia
nie lub grupa zaburzeń psychicznych, których istotą obcoS
ci, innoS
ci, braku motywacji do działania,
"
jest dezintegracja osobowoS
ci. Nazwa pochodzi od objawy depresyjne,
greckiego słowa schizis, które oznacza rozpad, rozsz- " zaburzenia funkcji poznawczych  to osłabienie in-
czepienie, a nie, jak często potocznie się to słowo rozu- teligencji ogólnej, jak i wybiórcze upoS
ledzenie nie-
mie rozdwojenie. W schizofrenii dochodzi do poważ- których aspektów uwagi, pamięci, funkcji wzroko-
nych zakłóceń ważnych procesów psychicznych, de- wo-przestrzennych, czy zdolnoS
ci językowych.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
52 przewodnik lekarza
kl i ni ka
Chorzy przewlekle na schizofrenię przestają czer- 2) aktywny i S
wiadomy udział pacjenta i jego rodzi-
pać radoS
ć z życia, obniżona staje się ich zdolnoS
ć od- ny w terapii,
3) uregulowana sytuacja socjalna pacjenta.
czuwania. Tracą przyjaciół, zdolnoS
ć obcowania ze
S
rodowiskiem, możliwoS
ć nauki, wykonywania pra-
W ostatnim czasie wielu badaczy na S
wiecie sta-
cy zawodowej, porozumiewania się. Obniżeniu ule-
rało się zbadać wpływ czasu trwania nieleczonej
ga wszelka ich aktywnoS
ć, bo niewiele rzeczy sprawia
psychozy w początkowej fazie schizofrenii na prze-
im przyjemnoS
ć. Pojawia się nadmierny krytycyzm,
bieg choroby oraz przewidywany korzystny wpływ
poczucie małej wartoS
ci, poczucie beznadziejnoS
ci,
wczesnego wykrywania i leczenia na rokowanie.
znacznie wzrasta zagrożenie próbą samobójczą.
McGorry i wsp. w pracy przeglądowej postulują
Schizofrenia powoduje tragedię chorych i ich ro-
istnienie związku między niekorzystnym rokowa-
dzin. Niesłusznie kojarzy się ją z przemocą i bez-
niem, a długim czasem trwania nieleczonej psycho-
domnoS
cią. Powszechny brak zrozumienia choroby
zy. Dalszych dowodów na to, że czas utrzymywa-
prowadzi do napiętnowania, alienacji i dyskrymina-
nia się objawów nieleczonej choroby pozwala prze-
cji pacjenta.
widywać krótkoterminową odpowiedx
na leczenie
Lata doS
wiadczeń osób leczących się i pomaga-
psychotyczne, dostarczyły badania Bottlendera
jących chorym na całym S
wiecie udowadniają, że
i wsp. Badacze ci przeprowadzili duże badanie pro-
błędem jest izolowanie chorych w dużych szpitalach
spektywne z udziałem chorych po raz pierwszy
psychiatrycznych. Najlepsze i najszybsze efekty po-
przyjmowanych do szpitala psychiatrycznego
prawy uzyskuje się prowadząc terapię w S
rodowisku
w Monachium. Stwierdzono, że długi czas trwania
naturalnym chorego, tam gdzie powstały zaburze-
nieleczonej psychozy wiązał się z gorszym rokowa-
nia i gdzie chory powinien jak najszybciej wrócić po
niem w zakresie objawów wytwórczych i osiowych,
ustąpieniu ostrej fazy leczenia. Taka daleko idąca
większym stopniem ich nasilenia oraz  co poS
red-
transformacja psychiatrii S
wiatowej od kilku lat in-
nio wiązało się również z długoS
cią hospitalizacji 
tensywnie rozwija się w Polsce, a jej celem jest wdro-
dłuższym czasem od rozpoczęcia leczenia do uzy-
żenie do praktyki zasad psychiatrii S
rodowiskowej.
skania odpowiedzi klinicznej.
Współczesne trendy S
wiatowe rozwoju psychia-
McGorry i wsp. poddali to zjawisko dalszej
trii obejmują:
analizie rozważając, czy jest ono wyrazem związku
" odchodzenie od psychiatrii typu detencyjnego, izo-
przyczynowo-skutkowego, czy też raczej wynika
lacyjnego,
z działania wspólnego czynnika patogenetyczne-
" likwidowanie dużych szpitali psychiatrycznych,
go. Jedna z hipotez zakładała, że wyjaS
nieniem
" rozwój form pozaszpitalnych lecznictwa i pomocy
pierwszego typu zależnoS
ci byłby aktywny proces
chorym,
chorobowy z rozwijającą się (nierozpoznaną) psy-
" kompleksowy model terapii obejmującej farmakote-
chozą, który pod wpływem leczenia może ulec
rapię współdziałającą z psychoterapią i rehabilitacją,
spowolnieniu lub złagodzeniu. Zgodnie z drugą
" częS
ciowe odmedykalizowanie lecznictwa.
teorią, to właS
nie negatywne aspekty społeczne
oraz psychologiczne nieleczonej psychozy pogar-
Zadania szpitali psychiatrycznych, zwłaszcza du-
szają rokowanie. W obu przypadkach podkreS
lić
żych, które przez wiele lat były podstawowym, czę-
należy znaczenie wczesnego rozpoznawania i le-
sto jedynym miejscem pomocy osobom chorym psy-
czenia choroby. Istnieje szereg argumentów, prze-
chicznie, są stopniowo przejmowane przez różno-
mawiających za prawdziwoS
cią drugiej teorii (hi-
rodne pozaszpitalne formy pomocy, umiejscowione
potezy wspólnego czynnika patogenetycznego).
w rejonie zamieszkania chorych (poradnie, oddzia-
Gorsze rokowanie u chorych z dłuższym czasem
ły dzienne, oddziały rehabilitacyjne, S
rodowiskowe
trwania psychozy może częS
ciowo wynikać z isto-
domy samopomocy, hotele, oS
rodki oparcia społecz- ty choroby. Schizofrenia, która z natury rzeczy
nego i inne).
wiąże się z niekorzystnym rokowaniem, na doda-
tek może rozwijać się skrycie, co opóx
nia objęcie
Istnieją pewne czynniki, które muszą być speł- pacjenta opieką psychiatryczną i rozpoczęcie le-
nione, aby pomóc pacjentom w prawidłowym funk- czenia. Za drugą możliwoS
cią przemawia poten-
cjonowaniu w S
rodowisku: cjalny wpływ czynników demograficznych, spo-
1) optymalnie i indywidualnie dobrane farmakote- łecznych lub wynikających z obrazu klinicznego
rapia i psychoterapia, zmieniające się w zależno- choroby, które również mogą pogarszać długoter-
S
ci od zmieniających się potrzeb pacjenta, minowe rokowanie.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
54 przewodnik lekarza
kl i ni ka
Pierwszym neuroleptykiem atypowym była klozapi-
Leczenie
na. Stwierdzono przewagę klozapiny nad innymi le-
Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu
kami pod względem poprawy klinicznej, zapobiega-
schizofrenii są neuroleptyki. Dotychczas stosowane
nia nawrotom choroby oraz akceptacji pacjentów. Nie
leki dawały dużą ulgę pacjentom, zmniejszając ob-
przedstawiono jednak wystarczających dowodów na
jawy psychotyczne, ale powodowały też wiele ograni-
to, że lepsze rezultaty kliniczne leczenia wiążą się z lep-
czeń, szczególnie z powodu silnych i uciążliwych ob-
szym funkcjonowaniem pacjentów. Analizując bada-
jawów i powikłań. Były one najczęstszą przyczyną
nia chorych z lekoopornymi postaciami schizofrenii
przerywania leczenia lub stosowania się jedynie czę-
stwierdzono, że klozapina powoduje wyrax
niejszą po-
S
ciowo do zaleceń lekarskich.
prawę kliniczną. Wysokie wskax
niki akceptacji długo-
Kilka lat temu pojawiły się w S
wiecie i większoS
ć
terminowego leczenia klozapiną dodatkowo przema-
jest już dostępna w Polsce, nowe leki nazywane neu-
wiają za stosowaniem leków w tej grupie chorych.
roleptykami atypowymi lub neuroleptykami II ge-
neracji. Ze względu na odmienne cechy chemiczne,
Najbardziej rozpowszechnione w Polsce są obec-
farmakologiczne i kliniczne okazały się znacznie
nie 2 neuroleptyki atypowe:
skuteczniejsze i lepiej tolerowane niż klasyczne neu- " risperidon  działa silnie przeciwpsychotycznie
r
i
s
p
e
r
i
d
o
n
roleptyki. Leki te blokują działanie jednoczeS
nie kil- i jest bardzo użyteczny w leczeniu chorych z nasi-
ku neuroprzekax
ników w mózgu, dlatego też oprócz
lonymi objawami negatywnymi. Wyniki badań
wpływu na objawy pozytywne i negatywne, zmniej- wskazują, że lek ten poprawia koordynację, zdol-
szają objawy depresji i zmniejszają zaburzenia funk- noS
ć do planowania i realizowania zadań, a ponad-
cji poznawczych. Neuroleptyki atypowe dają znacz- to działa przeciwlękowo i przeciwdepresyjnie.
Przewlekłe stosowanie risperidonu o 20 proc. skra-
nie mniej objawów ubocznych, ale nie są od nich
wolne. Mogą powodować objawy wegetatywne, po- ca czas hospitalizacji;
" olanzapina  lek silnie działający przeciwpsycho-
o
l
a
n
z
a
p
i
n
a
zapiramidowe, nadmierny przyrost wagi, zaburze-
tycznie, wpływa korzystnie na zaburzenia nastro-
nia libido i inne [2].
ju, redukuje objawy negatywne i rzadziej wywołu-
je objawy pozapiramidowe.
Neuroleptyki II generacji znalazły uznanie za-
równo pacjentów, jak i uznanych autorytetów S
wiato-
Pozostałe neuroleptyki: kwetiapina, sertindol, zi-
wej psychiatrii. Zdaniem J.A. Libermana wprowa-
prazidon  są praktycznie niedostępne dla pacjen-
dzenie do lecznictwa atypowych leków antypsycho-
tów w Polsce, ze względu na bardzo wysoką cenę
tycznych wpłynęło poS
rednio na rozwój psychiatrii
i brak refundacji. Badania kliniczne, jak i wieloletnie
S
rodowiskowej, ponieważ wywołują one:
doS
wiadczenie w leczeniu i rehabilitacji chorych
" lepszy poziom uzyskanej poprawy,
z rozpoznaniem schizofrenii wykazały, że niezależ-
" mniejszą liczbę nawrotów,
nie od miejsca stosowania terapii (szpital, oddział
" zmniejszenie skumulowanego okresu choroby,
dzienny, poradnia) zawsze farmakoterapia musi być
" lepszą długotrwałą poprawę,
wspomagana przez psychoterapię, psychoedukację,
" dają lepszą jakoS
ć życia podczas leczenia.
edukację i socjoterapię. Nie wystarczy również pra-
ca z samym pacjentem, trzeba intensywnie pracować
Nowe neuroleptyki są droższe od tradycyjnych,
i edukować rodzinę pacjenta. Często istnieje potrze-
ale zdaniem N. Sartoriusa, niekwestionowanego au-
ba poS
więcenia więcej czasu problemom rodziny niż
torytetu S
wiatowego, leczenie osób chorych psychicz-
samemu pacjentowi.
nie jest moralnym obowiązkiem społeczeństwa, dla-
Narastająca tendencja do skracania czasu hospita-
tego argumenty o wysokich kosztach leczenia nie ma-
lizacji i przesuwania ciężaru opieki nad chorym na
ją racji bytu. Należy pamiętać, że cena leków stanowi
różne formy opieki S
rodowiskowej, spowodowała
tylko ułamek całoS
ciowych kosztów leczenia schizo-
wzrost zainteresowania rodziną. Jest ona podstawo-
frenii. Zastosowanie atypowych leków przeciwpsy-
wym x
ródłem oparcia dla chorego, naturalnym so-
chotycznych może zredukować pozostałe koszty le-
jusznikiem i partnerem w realizacji programów lecz-
czenia poprzez pomoc pacjentom w reintegracji ze
niczych i rehabilitacyjnych. Pojawienie się w rodzinie
społeczeństwem, co pozwala im prowadzić bardziej
przewlekłej, przebiegającej z zaostrzeniami choro-
normalne życie. Pacjenci leczeni nowoczeS
nie rza- by, to bolesny cios, głęboko i trwale dezorganizujący
dziej wymagają hospitalizacji, a podejmując pracę jej funkcjonowanie. Efektem upowszechniania pro-
zmniejszają tym samym koszty opieki społecznej [3]. blemów rodziny w S
wiecie było powstanie bardzo
przewodnik lekarza 55
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
prężnego ruchu samopomocowego. Stowarzyszenie Cele programów psychoedukacyjnych można po-
rodzin pacjentów i kluby samopomocy powstają dzielić na bezpoS
rednie i poS
rednie [5]:
praktycznie wszędzie. W Australii i Stanach Zjed- 1) cele bezpoS
rednie:
noczonych stały się znaczącą siłą walczącą o prawa  nabywanie przez rodziny wiedzy i kompetencji
ludzi chorych psychicznie. Prowadzą szeroko rozu- w sprawowaniu skutecznej opieki nad chorym,
mianą działalnoS
ć popularyzatorską, budują silne  poprawa komunikacji w rodzinie,
lobby wpływające na decyzje polityczne i promowa-  budowa sieci oparcia społecznego i aktywizacji
członków rodziny, m.in. dla złagodzenia takich
nie okreS
lonych kierunków badań naukowych [4].
Powstała też S
wiatowa organizacja, skupiająca sto- cech, jak stygmatyzacja i izolacja społeczna,
warzyszenia pacjentów i ich rodzin  World Schizoph- 2) cele poS
rednie:
renia Fellowship. Jej cele to S
cisła współpraca klien-  poprawa współpracy z pacjentem (compliance),
tów, opiekunów i klinicystów. W Polsce powstała  zmniejszenie ryzyka nawrotów,
 poprawa skutecznoS
ci oddziaływań rehabilitacyj-
również Koalicja na Rzecz Zdrowia Psychicznego.
Podstawą nowoczesnej pracy z rodziną jest edu- nych w odniesieniu do osób chorych, a zwłasz-
kacja, która służy podnoszeniu kompetencji i udzie- cza poprawa funkcjonowania społecznego.
laniu informacji potrzebnych rodzinie, niezależnie
Modele programów psychoedukacyjnych. Wie-
M
o
d
e
l
e
p
r
o
g
r
a
m
ó
w
p
s
y
c
h
o
e
d
u
k
a
c
y
j
n
y
c
h
.
od istniejących w niej samej dysfunkcji. Terapia gwa-
lu autorów sugeruje, że dobry program psychoedu-
rantuje pozytywne relacje oparte na szacunku nawet
kacyjny musi cechować:
wobec takich członków rodziny, którzy mogą prze-
" partnerstwo  członków rodziny szanuje się jako
szkadzać w procesie leczenia pacjenta.
osoby, które ponoszą odpowiedzialnoS
ć za sprawo-
Programy psychoedukacyjne uznają, że rodzina
wanie opieki nad chorym, uwzględnia się ich po-
nie jest przyczyną wystąpienia zaburzeń, ale odczu-
trzeby, akceptuje nawet niekorzystne z punktu wi-
wa skutki choroby psychicznej u jednego z jej człon-
dzenia terapeuty sposoby radzenia sobie z chorobą,
ków i potrzebuje pomocy w wypracowaniu metod
" dostarczanie struktury i stabilnoS
ci, np. poprzez
radzenia sobie w tej trudnej sytuacji. Przyjmuje się
regularnoS
ć kontaktów, jasne zawieranie kontrak-
następujące założenia:
tu terapeutycznego,
1) schizofrenia jest chorobą,
" koncentracja na tu i teraz. Nawet jeS
li analizuje się
2) rodzina nie jest przyczyną zachorowania,
sposoby postępowania z przeszłoS
ci, mają one słu-
3) rodzina jest jednym z podstawowych x
ródeł opar-
żyć rozwiązywaniu bieżących problemów czy ko-
cia dla pacjenta,
rekcie aktualnych zachowań,
4) interwencje rodzinne są jednym z elementów te-
" korzystanie z behawioralnych technik uczenia, ta-
rapii i stanowią ważne uzupełnienie oddziaływań
kich jak powtarzanie, instruowanie, wzmocnienia
biologicznych i psychospołecznych.
i prace domowe.
Z racji różnorodnych problemów tworzy się róż-
Podstawowe elementy programów stanowią:
P
o
d
s
t
a
w
o
w
e
e
l
e
m
e
n
t
y
p
r
o
g
r
a
m
ó
w
s
t
a
n
o
w
i
ą
:
ne programy dla pacjentów po pierwszym zachoro-
" psychoedukacja na temat przyczyn choroby, jej
waniu i z dłuższym stażem chorobowym.
przebiegu, sposobów leczenia,
" trening rozwiązywania problemów, podczas którego
Programy dla pierwszorazowych pacjentów i ich
korzysta się najczęS
ciej z 6-stopniowej procedury
rodzin uwzględniają:
(1  okreS
lenie na czym polega problem; 2  propo-
" częste wątpliwoS
ci diagnostyczne,
nowanie kilku rozwiązań; 3  ocena wad i zalet każ-
" silne wzruszenia i emocje,
dego rozwiązania; 4  wybór najlepszego rozwią-
" brzemię niepewnoS
ci związanej z dalszym rokowa-
zania; 5  szczegółowy plan wprowadzenia go w ży-
niem,
cie; 6  ocena efektywnoS
ci wybranego rozwiązania
" brak wczeS
niejszych doS
wiadczeń z psychozą w ro-
i ewentualna zmiana sposobu postępowania),
dzinie,
" wsparcie,
" jedynie niewielką gotowoS
ć do poszukiwania po-
" interwencje kryzysowe.
mocy poza rodziną.
Programy dla rodzin i pacjentów przewlekłych
Programy edukacyjne dla pacjentów
nastawione są na zapobieganie nawrotom choroby,
radzenie sobie w sytuacjach trudnych i poprawę ja- Oferta edukacyjna dla pacjentów jest szeroka 
koS
ci życia rodziny. od regularnych wykładów, grup dyskusyjnych, au-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
56 przewodnik lekarza
kl i ni ka
dycji, filmów i broszur edukacyjnych do zajęć be- Do celów edukacyjnych pacjentów służą 2 tre-
hawioralnych. Badania kliniczne wielu oS
rodków ningi: trening aktywnego udziału w leczeniu farma-
w Stanach Zjednoczonych, Włoszech i Niemczech kologicznym i trening rozpoznawania wczesnych
wykazały przewagę treningów behawioralnych nad objawów choroby.
nieustrukturalizowanymi zajęciami edukacyjnymi.
Zanim pacjenci staną się aktywnymi uczestnika- Trening aktywnego udziału w leczeniu
mi procesu leczenia, muszą pokonać poznawcze
farmakologicznym
i emocjonalne bariery, utrudniające im uczenie się
Celem treningu jest stopniowe osiąganie przez
umiejętnoS
ci społecznych. Ustrukturalizowane i sys-
pacjenta coraz większej samodzielnoS
ci w dziedzi-
tematyczne treningi umiejętnoS
ci społecznych, nie-
nie własnego leczenia farmakologicznego [7, 8].
zbędnych w samodzielnym życiu, pomagają w poko-
naniu tych barier. Przewaga treningów behawioral-
Zakres I. Uzyskiwanie informacji o leczeniu prze-
Z
a
k
r
e
s
I
.
nych wynika też ze struktury samych treningów [6]:
ciwpsychotycznym, o lekach i ich działaniu. Chodzi
1) zajęcia prowadzone są w małych, zamkniętych
tu o nauczenie pacjenta, jak działają leki psychotro-
grupach, a pacjenci są stale motywowani pozy-
powe, a szczególnie neuroleptyki, dlaczego koniecz-
tywnie do aktywnego udziału. Każdy trening ma
ne jest kontynuowanie leczenia podtrzymującego i ja-
stałą, czytelną strukturę;
kie są korzyS
ci z regularnego przyjmowania leków.
2) procedury używane w treningu to: budowanie
motywacji do współudziału we własnym leczeniu,
Zakres II. Zasady samodzielnego przyjmowania
Z
a
k
r
e
s
I
I
.
ćwiczenia w małych grupach dotyczące konkret-
leków i ocena skutków ich działania. W tej częS
ci tre-
nych umiejętnoS
ci, niezbędnych do aktywnego
ningu uczy się pacjentów, jak prawidłowo przyjmo-
współudziału w leczeniu, uczenie rozwiązywania
wać leki, tzn. w jakich dawkach i o jakiej porze, jak
problemów, korzystania z dostępnych S
rodków
prawidłowo rozkładać leki, jak je przechowywać. Po-
przydatnych w leczeniu, pokonywanie nieoczeki-
za tym pacjent ma się nauczyć codziennie oceniać
wanych trudnoS
ci, ćwiczenia w warunkach natu-
własną reakcję na leki, po to, aby sam to wiedział i aby
ralnych (in vivo) oraz zadania domowe mające na
mógł lepiej informować o swoim samopoczuciu leka-
celu generalizację trenowanych umiejętnoS
ci;
rza prowadzącego (lub zespół terapeutyczny).
3) w celu utrwalenia wiedzy stosuje się częste po-
wtarzania, pytania i odpowiedzi;
Zakres III. Rozpoznawanie objawów ubocznych
Z
a
k
r
e
s
I
I
I
.
4) podawana treS
ć informacji dla pacjentów jest
i radzenie sobie z nimi. Pacjent ma się nauczyć roz-
krótka, pisana przystępnie i wg zaleceń ma być
poznawać u siebie objawy uboczne oraz radzić so-
odczytywana, a nie mówiona, aby stworzyć moż-
bie z niektórymi z nich we własnym zakresie. Powi-
liwoS
ć wielokrotnych powtórzeń dokładnie tego
nien także wiedzieć, w jakim momencie musi zwró-
samego tekstu;
cić się o pomoc do lekarza.
5) pamięć wzrokową stymuluje się planszami, zapi-
sywaniem ważnych informacji na tablicy, ogląda-
Zakres IV. Ustalanie z lekarzem spraw związanych
Z
a
k
r
e
s
I
V
.
niem scenek na wideo;
z leczeniem, np. działaniem leków, ich dawkami, ob-
6) stosuje się stopniowanie trudnoS
ci, a tematyka
jawami ubocznymi. Chodzi tu o nauczenie pacjenta,
poruszana podczas treningów grupowych jest S
ci-
w jaki sposób ma skutecznie uzyskać pomoc w razie
S
le powiązania z oddziaływaniami indywidualny-
problemów związanych z farmakoterapią; ćwiczy się
mi. Terapeuta spełnia rolę trenera i trenuje razem
np. opisywanie objawów i zmian w samopoczuciu.
z pacjentem kolejne aktywnoS
ci;
7) w zajęciach behawioralnych nie tylko słowo mó-
Prezentowany zestaw treningowy został opracowa-
wione, ale i oglądanie scenek na wideo, zajęcia
ny dla pacjentów psychiatrycznych, którzy wymaga-
praktyczne, ćwiczenia i zadania domowe, znako-
ją podtrzymującego leczenia przeciwpsychotyczne-
micie utrwalają wiedzę oraz powodują wzrost
go. Typowymi kandydatami do treningu są więc oso-
umiejętnoS
ci;
by z rozpoznaniem schizofrenii. W zajęciach mogą
8) ostatnim, ale jak się wydaje bardzo ważnym
jednak uczestniczyć również pacjenci z innymi zabu-
punktem jest fakt, że treningi zostały tak opraco- rzeniami psychicznymi, wymagający długotrwałej far-
wane, aby mógł się nimi posługiwać każdy, kto
makoterapii. Osoby biorące udział w treningu mogą
pracuje z pacjentem, a nie tylko psycholog i le- być leczone w różnym trybie: w oddziale całodobo-
karz  wg zasady, że każdy kontakt z pacjentem wym, oddziale dziennym lub ambulatoryjnie. Czę-
może mieć charakter psychoterapeutyczny. stotliwoS
ć ćwiczeń, a co za tym idzie  czas trwania
przewodnik lekarza 57
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
treningu w ramach danego zestawu, można dobrać zmiany nastroju oraz reakcje na trudne wydarzenia
w zależnoS
ci od konkretnych możliwoS
ci i warunków. życiowe mogą być odbierane jako objawy choroby.
Zasadniczym, ogólnym kryterium doboru pacjentów
S
y
g
n
a
ł
y
o
s
t
r
z
e
g
a
w
c
z
e
.
do grupy treningowej jest zdolnoS
ć do konstruktyw- Sygnały ostrzegawcze. R
ledząc stale powtarzające
nego udziału w ćwiczeniu trwającym od 1 do 2 godz., się remisje i nawroty choroby pacjenci mogą zauwa-
co wymaga od pacjenta sporej zdolnoS
ci koncentra- żyć, że pewne zmiany w ich samopoczuciu i/lub oto-
cji uwagi oraz współdziałania. czeniu poprzedzają zazwyczaj nawrót i tym samym
Ocena pożądanych zmian w zachowaniu i umie- ostrzegają przed pogorszeniem stanu zdrowia. Owe
jętnoS
ciach pacjentów jest podstawową cechą trenin- sygnały ostrzegawcze są odmienne u każdego pacjen-
gu, podobnie jak innych form terapii behawioralnej. ta. Najbardziej powszechne są zaburzenia snu i kło-
Sposoby takiej oceny mogą być różne. Proponujemy poty z apetytem, zmiany nastroju, myS
lenia i przeko-
metodę ankietową (kwestionariusz wiedzy o lekach), nań oraz zmiana zachowań społecznych, np. pogłę-
polegającą na porównaniu wyników uzyskanych biające się wycofanie lub natręctwa. Sygnały te często
przed treningiem i po jego zakończeniu. Najlepszym pojawiają się dużo wczeS
niej niż nawrót choroby 
jednak sposobem oceny efektu treningowego jest może to być kilka dni lub nawet tygodni. Zazwyczaj
sprawdzenie, czy pacjenci regularnie biorą leki.
pacjent najpierw zauważa wahania nastroju, zaS
jego
otoczenie  zmiany w zachowaniu. Zastosowanie od-
Trening rozpoznawania wczesnych powiedniego leczenia wkrótce po dostrzeżeniu sygna-
łów ostrzegawczych może pomóc w uniknięciu na-
objawów choroby
wrotu. Farmakoterapia pozwala wówczas zatrzymać
Celem treningu jest nauczenie pacjentów chorych
dalsze nasilenie się objawów, pojawia się także możli-
psychicznie zapobiegania objawom choroby lub mi-
woS
ć podjęcia wczesnego działania na rzecz zidenty-
nimalizowania ich nasilenia. Można tego dokonać
fikowania i poradzenia sobie ze x
ródłem stresu.
przez nauczenie się rozpoznawania objawów prze-
powiadających lub sygnałów nawrotu, albo np.
Objawy stale utrzymujące się. U niektórych pa-
O
b
j
a
w
y
s
t
a
l
e
u
t
r
z
y
m
u
j
ą
c
e
s
i
ę
.
przez stosowanie technik wczesnej interwencji.
cjentów pewne objawy chorobowe utrzymują się sta-
Trening został opracowany z myS
lą o udzieleniu
le, mimo leczenia. NajczęS
ciej są to: omamy, zabu-
pacjentom z przewlekłymi zaburzeniami psychicz-
rzenia myS
lenia, apatia, niepokój i depresja. Choć
nymi pomocy w uzyskaniu większej samodzielnoS
ci
występowanie tych objawów nie zapowiada nawrotu,
przez nauczenie się jak:
to zmiany w ich nasileniu mogą stanowić zapowiedx

" rozpoznawać sygnały ostrzegające przed nawrotem
pogorszenia.
choroby i prowadzić stałą obserwację tych objawów,
" uzyskiwać pomoc od pracowników służby zdrowia
Objawy uboczne. Stosowanie neuroleptyków mo-
O
b
j
a
w
y
u
b
o
c
z
n
e
.
i swoich bliskich w momentach pogorszenia samo-
że mieć niepożądane skutki. Takie objawy uboczne,
poczucia i funkcjonowania,
jak akatyzja, akinezja i polekowy parkinsonizm mo-
" rozpoznawać objawy przewlekłe, które utrzymują
gą być na tyle uciążliwe, że pacjenci zaprzestają
się mimo leczenia i profilaktyki; obserwować syste-
przyjmowania leków. Akatyzja oznacza uczucie nie-
matycznie te objawy i stosować metody zapobiegają-
pokoju motorycznego, które potęguje objawy i za-
ce ich negatywnemu wpływowi na codzienne życie,
kłóca sen. Akinezja to z kolei obniżenie spontanicz-
" zrozumieć niebezpieczeństwa związane z przyjmo-
nej aktywnoS
ci, które przypomina spłycenie afektu,
waniem narkotyków i alkoholu oraz nauczyć się
będące objawem choroby. Polekowy parkinsonizm
odmawiać przyjmowania tych używek.
powoduje zwiększenie napięcia i drżenia mięS
ni oraz
obniżenie aktywnoS
ci ruchowej i ekspresji twarzy; te
Symptomatologia zaburzeń psychicznych jest
objawy mogą łatwo być wzięte za symptomy depresji.
niezwykle złożona i odmienna w przypadku każde-
Pomimo, iż objawy uboczne mogą przypominać
go pacjenta. Jednakże grupując objawy w cztery
sygnały ostrzegawcze, nie zapowiadają nawrotu cho-
podstawowe kategorie możemy pomóc pacjentom
roby. Jeżeli jednak są na tyle uciążliwe, że powodu-
w zrozumieniu tych objawów i efektywniejszym ra-
ją stres, mogą przyczynić się do nawrotu i dlatego
dzeniu sobie z nimi. Należą do nich: objawy zapo-
powinny być kontrolowane.
wiadające nadchodzący nawrót choroby (objawy
zwiastunowe, sygnały ostrzegawcze), objawy do-
Zmiany nastroju. Każdy z nas doS
wiadcza zmian
Z
m
i
a
n
y
n
a
s
t
r
o
j
u
.
S
wiadczane przez pacjenta w sposób mniej lub bar-
dziej stały (objawy stale utrzymujące się) oraz obja- nastroju trwających czasem kilka godzin, czasem
wy uboczne leczenia farmakologicznego, które przy- kilka dni. Wahania te są elementem naszego życia
pominają obydwa powyższe typy. Ponadto zwykłe i przemijają same. Niewielkie wahania nastroju nie
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
58 przewodnik lekarza
kl i ni ka
są zapowiedzią nawrotu, jednak gdy pacjent zdaje Odrębny problem stanowi obecnie rehabilitacja
sobie z nich sprawę, łatwiej mu uniknąć stresu. zawodowa chorych psychicznie. Z jednej strony, na-
leży ze wszech miar stymulować pacjentów do ak-
Podczas treningu pacjenci dowiedzą się, że
tywnoS
ci zawodowej, kończenia rozpoczętej nauki
w czasie trwania choroby mogą wystąpić u nich,
w szkole lub studiów, a z drugiej strony wiadomo,
oprócz normalnych zmian nastroju, sygnały ostrze-
że w dobie gospodarki rynkowej o pracę jest bardzo
gawcze, objawy stale utrzymujące się oraz poleko-
trudno. Tylko 28,2 proc. chorych z rozpoznaniem
we objawy uboczne. Trenerzy wyjaS
niają im pod-
schizofrenii pracuje zawodowo, a niepowodzenia re-
stawowe różnice pomiędzy tymi czterema czynni-
habilitacji zawodowej powodują jednoczeS
nie po-
kami, lecz nie należy oczekiwać, iż nauczą
gorszenie samopoczucia pacjenta.
pacjentów rozróżniania ich. Celem treningu jest to,
Grupa naszych pacjentów, która nie uzyska
aby pacjenci lepiej rozumieli swoją chorobę, stali
miejsc pracy, będzie musiała być otoczona szczegól-
się bardziej wrażliwi na zmiany nasilenia objawów
ną troską. Pozostawienie tych ludzi w domach, bez
i umieli szukać profesjonalnej pomocy w radzeniu
aktywnej pomocy i stymulacji do działania, spowo-
sobie z nimi.
duje szybki spadek zainteresowań, wydolnoS
ci psy-
TrudnoS
ci pacjentów pogłębia zjawisko stygmaty-
chofizycznej i ponowne zaburzenia funkcjonowania.
zacji związanej z chorobą psychiczną oraz brak zro-
zumienia ze strony osób znaczących, od których pa-
Podsumowanie
cjenci są zależni. Ważne jest, aby pacjenci zrozumie-
li, jak bardzo potrzebne jest angażowanie osób
Należy przypomnieć, że rehabilitacja obejmuje
bliskich i członków personelu medycznego do po-
swoim działaniem wszystkich chorych, również 
mocy w radzeniu sobie z objawami choroby. Wcze-
a może i przede wszystkim  krótko chorujących.
sna interwencja, w fazie sygnałów ostrzegawczych
Badania kliniczne wykazały, że niezależnie od miej-
przed nawrotem, w ogromnym stopniu zwiększa
sca stosowania terapii (szpital, poradnia, oddział
prawdopodobieństwo zminimalizowania lub unik-
dzienny) zawsze farmakoterapia musi być wspoma-
nięcia ostrego epizodu psychotycznego.
gana przez psychoterapię i edukację. Nie wystarczy
otoczyć opieką samego pacjenta, jedynie aktywna
DoS
wiadczenie uczy, że uczestnictwo rodzin w gru-
współpraca z rodziną i S
rodowiskiem pacjenta przy-
pach edukacyjnych znacznie poprawia relacje z człon-
nosi pozytywne efekty.
kami zespołów rehabilitacyjnych. Dzięki kontaktom
z rodzinami profesjonaliS
ci uzyskują współpartnera
Piśmiennictwo
w rehabilitacji osób chorych psychicznie, a rodziny 
1. Rybakowski J. Patogeneza schizofrenii. Post Psychiatr Neu-
niezbędne dla nich oparcie i przyczyniają się tym sa-
rol 1998; 7: 141-51.
mym do optymalizacji warunków poprawy stanu psy-
2. Rzewuska M, Pużyński S, Landowski J i wsp. Polskie stan-
chicznego pacjenta. Celem rodzinnych grup psycho-
dardy leczenia w schizofrenii. Farm Psychiatr Neurol 1997;
edukacyjnych jest redukcja negatywnych emocji wy-
2: 7-26.
wołanych wystąpieniem choroby (głównie dotyczy to
3. Liberman JA. Atypical antipsychotic drugs as a first-line treat-
wstydu, poczucia winy) oraz dostarczenie wiedzy
ment of schizophrenia: a rationale and hypothesis. J Clin Psy-
o mechanizmach i objawach, co pozwoli lepiej zrozu- chiatry 1996; 57, supl. 11: 68-71.
4. Bomba J (red.). Schizofrenia. Różne konteksty, różne terapie.
mieć zachowania chorego i jego przeżycia. Zarówno
Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000; 47-52.
w grupach edukacyjnych, jak i grupach wsparcia ro-
5. Jarema M (red.). Pierwszy epizod schizofrenii. Instytut Psy-
dziny uzyskują możliwoS
ć wymiany doS
wiadczeń,
chiatrii i Neurologii, Warszawa 2001.
zmniejszenia poczucia osamotnienia we wspólnym
6. Liberman RP, Massel HK, Mosh MD, et al. Social skills
przeżywaniu choroby osoby bliskiej. Członkowie ro-
training for chronic mental patients. Hosp Comm Psychiatry
dzin stwarzają sobie szansę poruszania trudnych, czę-
1985; 36: 396-403.
sto bolesnych problemów natury emocjonalnej.
7. Meder J (red.). Rehabilitacja przewlekle chorych psychicznie.
Uczestnictwo w grupie niejednokrotnie prowadzi do
Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000.
obniżenia poziomu napięcia wewnątrz rodziny oraz 8. Meder J. Aktywny udział pacjentów w leczeniu farmakologicz-
nym. Fundacja IPiN, Warszawa 1995.
zmniejsza poczucie izolacji. W czasie spotkań rodziny
uzyskują wyczerpujące informacje na temat koniecz-
doc. dr hab. med. Joanna Meder
noS
ci stosowania leków i specyfiki ich działania. Do-
zast. dyrektora ds. lecznictwa
wiadują się o różnych formach placówek wspierają-
Instytutu Psychiatrii i Neurologii
cych chorych i przywilejach przysługujących osobom
kierownik Zakładu Rehabilitacji Psychiatrycznej IPiN
z zaburzeniami psychicznymi.
w Warszawie
przewodnik lekarza 59
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k