Neuropsychiatryczna ocena boreliozy
y
ródło: http://www.mentalhealthandillness.com
dr n. med. Robert Bransfield
tłumaczenie z ang.: zgoorek 2008
Cel: ustrukturalizowany wywiad kliniczny ność diagnozowania obecności boreliozy, łat-
proponowany jest jako narzędzie wspierające wiej będzie dojść do porozumienia pod
całościową ocenę kliniczną przy podejrzeniu względem zaleceń terapeutycznych. Dą\
ąc do
póz
nego stadium boreliozy. udoskonalenia dokładności diagnozowania,
rozbudowałem system diagnozowania i obser-
Metoda: ustrukturalizowany wywiad klinicz-
wacji psychiatrycznej.
ny powstał w wyniku połączenia doświadcze-
nia klinicznego, przeglądu literatury fachowej Tło
i wymiany opinii z kolegami. Informacje od
W zakładach psychiatrycznych rośnie liczba
pacjentów w póz
nym stadium boreliozy neu-
pacjentów z przewlekłą boreliozą (neurobore-
ropsychiatrycznej (Neuropsychiatric Lyme
liozą). Borelioza nie zaczyna się jednak jako
Disease - NPLD) wprowadzono do bazy da-
choroba psychiczna. We wczesnym stadium
nych, by słu\
yły jako punkt odniesienia w
tej choroby występują inne objawy. Póz
niej
diagnozie i obserwacji stanu pacjentów po
dopiero, w trakcie rozwoju choroby dominu-
zdiagnozowaniu.
jące stają się objawy neurologiczne, poznaw-
Wyniki: Przy podejrzeniu póz
nego stadium cze i psychiatryczne. Jeśli nie zostaną one
boreliozy analiza symptomów - od szczegóło- właściwie zrozumiane, bywają potraktowane
wej historii po badanie stanu psychicznego  jako niespecyficzne czy wręcz dziwaczne. W
mo\
e okazać się bardzo pomocna w ogólnej rzeczywistości symptomy te mogą być cał-
ocenie klinicznej. Szczegóły zawarte zostały kiem specyficzne przy oczywistym podło\
u
w niniejszym artykule. fizjologicznym, jednak nazbyt często rutyno-
we oceny nie wystarczają do właściwej oceny
Wniosek: Kiedy NPLD jest diagnostycznie
takich pacjentów. Gdy ocena nie zostanie
prawdopodobna, zaleca się szczegółowy i od-
właściwie ukierunkowana, wówczas łatwo
powiednio ukierunkowany wywiad, badanie
przeoczyć główne symptomy i błędnie je
stanu psychicznego i zało\
enie bazy danych
zdiagnozować jako zespół przewlekłego zmę-
symptomów występujących w NPLD. Zaleca
czenia, fibromyalgię, stwardnienie rozsiane,
się dalsze doskonalenie oceny oraz rozwijanie
toczeń, wirus Epsteina-Barr (EBV) czy inne
bazy danych. Je\
eli zwiększona zostanie dok-
ogólne objawy medyczne i psychiatryczne.
ładność diagnostyczna, łatwiej mo\
na będzie
(2). Bywają one niekiedy traktowane jako  hi-
dojść do porozumienia pod względem zaleceń
pochondryczne czy  szalone . W efekcie
terapeutycznych.
wielu z tych pacjentów miewa odczucie odsu-
Zadanie
nięcia od podstawowego systemu opieki zdro-
W dziedzinie przewlekłej boreliozy wiele
wotnej (3, 4, 5). W ostatnich pracach dokto-
kwestii pozostaje bez odpowiedzi. Brak tych
rów Fallona i Nieldsa autorzy zwracają uwagę
odpowiedzi wynika z naszej niemo\
ności do-
na znaczenie elementu psychiatrycznego w
kładnego diagnozowania obecności i nieobec-
boreliozie przewlekłej (2, 6, 7, 8, 9, 10).
ności czynnika przyczynowego B. burgdorfe-
Jako psychiatra praktykujący na terenie en-
ri. Stosowane zwykle testy laboratoryjne sa-
demicznym dla boreliozy, przez wiele lat ba-
me w sobie nie są zupełnie rzetelne i nie mo-
dałem i leczyłem wielu takich pacjentów z
gą potwierdzić diagnozy boreliozy czy jej wy-
punktu widzenia psychiatrii. Większość z
kluczyć (1). Kiedy jednak połączymy obecne
nich została wcześniej zdiagnozowana na bo-
testy laboratoryjne z bardzo dokładnym bada-
reliozę, a wielu uwa\
ano za wyleczonych
niem historii choroby, stanu fizycznego i psy-
wcześniejszą terapią antybiotykową. Chciał-
chicznego, wówczas dokładność diagnozy
bym podzielić się niektórymi obserwacjami,
znacznie wzrasta. Je\
eli zwiększymy dokład-
doświadczeniem i wra\
eniami z pracy w tej
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
populacji. Praktyka kliniczna krytycznie od- się na medycynie ogólnej, ale równie\
na neu-
nosi się do naszego globalnego rozumienia rologii, psychiatrii, polityce, ekonomii i na
przewlekłej boreliozy (11). prawie. Zło\
oność tej choroby i wszystkiego,
co ją otacza, zmienia nasze podejście nauko-
Boreliozę mo\
na rozpatrywać niczym taje-
we, ale te\
etyczne. Nie zamierzam odnosić
mniczego feniksa - jest trudna do wykrycia, a
się do wszystkich aspektów tej choroby, ale
kiedy ju\
wniknie głęboko do tkanek organiz-
skupię się na diagnozowaniu, w szczególności
mu, jeszcze trudniejsza do usunięcia (1, 11).
zaś na diagnozie z punktu widzenia psychia-
W przypadkach póz
nego stadium choroby,
try.
przy obecnej technice nie mo\
na udowodnić,
\
e Borrelia burgdorferi została wyleczona. Diagnoza boreliozy, a szczególnie jej póz
-
Nale\
y zachowywać stałą czujność. Lata błę- nego stadium, jest całkowicie kliniczna (20).
dnego rozpoznania, diagnozowania i nieodpo- Musimy wrócić do podstaw. Moim zdaniem,
wiednie leczenie tych pacjentów doprowadzi- do najbardziej istotnych komponentów bada-
ły wręcz do szerzącej się epidemii przewlekłej nia nale\
ą tu: bardzo dokładne badanie histo-
boreliozy (12, 13, 14, 15, 16). rii (anamneza), ocena stanu psychicznego, ne-
urologicznego i fizycznego. My, psychiatrzy,
Co do póz
nego stadium boreliozy. zgodzić
jesteśmy szczególnie przygotowani do stoso-
się mo\
na tylko w jednym - \
e na ten temat
wania tego typu badań, którego właśnie ci pa-
jest mnóstwo informacji nieścisłych. Rozbie\
-
cjenci potrzebują. Testy laboratoryjne, które
ność opinii występuje na ka\
dym poziomie -
dają bardzo kontrowersyjne wyniki, bywają
w publikacjach, na seminariach naukowych,
pomocne, jednak interpretacja uzyskanych da-
w praktyce klinicznej, w mediach itd. (17, 18,
nych jest zło\
ona i wymaga korelacji z obja-
19). Część rozbie\
ności mo\
na traktować jako
wami klinicznymi.
zwyczajną ró\
nicę zdań przy podejściu nau-
kowców do wyjątkowo zło\
onego problemu z Najczęściej stosowane badania krwi, mo-
bardzo ró\
nych punktów odniesienia. Dla czu i płynu rdzeniowego dają znaczny odsetek
podniesienia temperatury dyskusji niektórzy wyników fałszywie negatywnych w populacji
podchodzą do takich wyników ze skrajną neuropsychiatrycznych chorych na boreliozę
stronniczością. Pełne rozpoznanie tej choroby (patrz dodatek: Borelioza seronegatywna).
ma bowiem swoje implikacje, które mogłyby
Do pozostałych testów, które mogą być tu
wpłynąć na: turystykę, wartość nieruchomoś-
wykorzystane, nale\
y P.E.T. oraz SPECT. W
ci, inwalidztwo, zobowiązania firm ubezpie-
wynikach tomografii emisyjnej SPECT  ba-
czeniowych / koordynowanej opieki zdrowot-
dania przepływu krwi przez mózg, przepro-
nej, odszkodowania dla pracowników, zagad-
wadzanej u pacjentów z boreliozą, hipoperfu-
nienia związane z pojazdami mechanicznymi,
zja daje niekiedy obraz sera szwajcarskiego
sprawy kryminalne i polityczne. Taka stronni-
(10).
czość mo\
e jednak ujemnie wpływać na opie-
Z mojego doświadczenia wynika, \
e roz-
kę nad pacjentem, finansowanie badań oraz
mieszczenie obszarów hipoperfuzji mo\
e ko-
na zagadnienia ustalania wytycznych terapii.
relować z lokalizacją tych obszarów mózgu,
Niektórzy spośród tych, którzy wcześniej byli
w których dysfunkcje stwierdzono podczas
nazbyt stronniczy, teraz mają trudności w po-
badania klinicznego. Choć dane uzyskane z
traktowaniu tej choroby z pełnym i nieskrępo-
tomografii emisyjnej SPECT na ogół są rze-
wanym obiektywizmem.
telne, zmiany takie nie występują u wszyst-
Jako lekarze jesteśmy odpowiedzialni za
kich neuropsychiatrycznych pacjentów z bo-
ochronę \
ycia i jego jakości. Jedynie postawy
reliozą.
nieustępliwe i aktywne pozwalają unikać
Niektórzy chorzy mają zmiany w rezonan-
przeszkód i podnosić jakość opieki.
sie magnetycznym, ale zwykle po przebytej
Borelioza jest bez wątpienia chorobą bar-
chorobie pozostają one jeszcze przez kilka lat.
dzo skomplikowaną. W przypadku podobnej
Podczas wyszukiwania pacjentów bardziej
choroby powodowanej przez krętki - kiły 
podatnych na szczególnie cię\
kie odmiany tej
mówi się,  Znać kiłę to znać medycynę . Jed-
choroby, przydatne mo\
e być oznaczanie
nak\
e znać się na boreliozie, to nie tylko znać
HTL tkanek (21, 22, 23). Dalsze informacje
str. 2 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
daje nakłucie lędz
wiowe (24) i badanie prze- dać bez odpowiednich dowodów, \
e kłamie,
wodnictwa nerwowego (EMG). Przydają się ma urojenia czy objawy hipochondrii.
te\
testy psychologiczne przeprowadzane
Starając się wytworzyć pewną przewidy-
przez badacza mającego doświadczenie w
walność, wiara w ksią\
kę z przepisami medy-
ocenie boreliozy (2). Boreliozowe testy anty-
cznymi dała nam receptę na nieszczęście.
genów moczu oraz PCR stosowane są najczę-
Algorytmy nale\
y traktować jako przybory
ściej przy podejrzeniu boreliozy rozsianej.
szkolne i zaledwie wstępne wytyczne, zaś ni-
Ponadto w przypadku infekcji Borrelia burg-
gdy nie nale\
y przypisywać im większego
dorferi, klinicznie znaczące są koinfekcje z
znaczenia od szczegółowego i dokładnego ba-
innymi czynnikami prowadzącymi do infekcji
dania oraz zdrowego osądu klinicznego. Jako
interakcyjnych. Niektóre koinfekcje są przy
lekarze, winniśmy jesteśmy pacjentom zaan-
tym innymi chorobami odkleszczowymi, takie
ga\
owanie własnej odwagi - nigdy nie pod-
jak babeszjoza, ludzka ehrlichioza granulocy-
ciągajmy rzetelnego osądu klinicznego pod
tarna, ludzka ehrlichioza monocytarna itd.
ścisłe wytyczne.
Występują tu równie\
inne koinfekcje, nieod-
Rozpatrując diagnozę boreliozy, nale\
y do-
kleszczowe, takie jak wirus cytomegalii
konać rozró\
nienia pomiędzy następującymi
(CMV), paciorkowiec itd. śaden z tych tes-
grupami:
tów nie wyklucza jednak diagnozy boreliozy.
1. Nigdy wcześniej nie zara\
ony przez B.
Wielu kolegów internistów uwa\
a ocenę
burgdorferi.
tej choroby za wysoce frustrującą w porówna-
2. Zara\
ony przez bakterie boreliozopodob-
niu z innymi, które dają tzw.  obiektywne
ne (np. inne krętki).
wyniki. Zarówno w psychiatrii jak i w podsta-
3. Zara\
ony przez B. burgdorferi i wykazuje:
wowej opiece zdrowotnej, jesteśmy przygoto-
wani do starcia z szarą strefą kryteriów diag-
" przebieg subkliniczny
nostycznych, gdzie umiejętne przeprowadze-
" przebieg minimalnie się samoograniczający
nie wywiadu mo\
e potwierdzić wa\
ność sym-
" stadium wczesne
ptomów subiektywnych. Zgadzamy się w du-
\
ej mierze z opinią Sir William Oslera   Je- " stadium rozsiane
\
eli wystarczająco długo słuchasz, pacjent
4. Zara\
ony, nigdy nie wykazujący póz
nego
sam da ci odpowiedz
 . W tej diagnozie efek-
stadium choroby, a obecnie wyleczony
tywna komunikacja z pacjentem jest wyjątko-
lub w stanie remisji.
wo wa\
na.
5. Zara\
ony, manifestujący póz
ne stadium
Uwa\
amy, \
e w boreliozie występuje wię-
choroby oraz:
ksza liczba symptomów obiektywnych, ni\

" uprzednio nigdy nie diagnozowany jako
zazwyczaj napotykamy w innych zaburze-
chory na boreliozę;
niach umysłowych. Ostatnio występuje nie-
" uprzednio diagnozowany i leczony przy:
właściwa tendencja do traktowania tak zwa-
nych  obiektywnych oznak i objawów jako a. mo\
liwym wyleczeniu
bardziej istotnych ni\
 subiektywne . Często
b. remisji
testy maszynowe czy laboratoryjne postrzega-
c. stopniowej progresji objawów bore-
ne są jako nadające wa\
ność oznakom  obiek-
liozy;
tywnym . Wiele tych  obiektywnych testów
d. wykazujący zaburzenia nie związane
ma niewielkie znaczenie i bywa oparte na
z zaka\
eniem boreliozą;
wątpliwych technologiach, błędnych zało\
e-
e. progresja objawów boreliozy ze
niach i wątpliwej logice.
współwystępowaniem innej choroby
Z drugiej zaś strony, skargi  subiektywne
(chorób).
niekiedy traktowane są z nadmierną podejrzli-
Póz
ne stadium boreliozy neuropsychiatry-
wością. Je\
eli wiarygodny pacjent opisuje
cznej najlepiej mo\
na określić jako rozsianą i
symptom, stanowiący wyzwanie dla naszych
postępującą (przewa\
nie podkorową) encefa-
mo\
liwości medycznych, błędem jest zakła-
lopatię. Badania na zwierzętach oraz autopsje
przyczyniły się do naszego rozumienia tego
str. 3 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
procesu chorobowego (25, 26, 27, 28). W boreliozy neuropsychiatrycznej. Stopniowo
miarę postępowania choroby pojawiają się in- rozwijałem tę metodę badania w trakcie wy-
ne symptomy, coraz bardziej się nasilające. wiadów z wieloma chorymi na neuroborelio-
zę. Poniewa\
pacjenci ci mają liczne dolegli-
Mo\
na je podzielić w zale\
ności od miejs-
wości, pogarszające efektywny kontakt, nie
ca uszkodzenia na następujące kategorie:
mo\
emy oczekiwać od nich chęci do udziela-
1. pień mózgu
nia odpowiednich informacji. Dlatego musi-
" symptomy dysfunkcji nerwów czaszko-
my metodycznie zadawać odpowiednie pyta-
wych
nia i w ten sposób zdobyć dokładną wiedzę o
" objawy wegetatywne. Dystonia wegeta- historii choroby. Dokładność tego badania w
tywna mo\
e być wynikiem zaburzeń połączeniu z porządną ocena kliniczną poma-
funkcji pnia mózgu, zakłóceń pracy in- ga ró\
nicować pacjentów na tych, który mogli
nych części autonomicznego systemu mieć boreliozę, tych którzy mogą mieć remi-
nerwowego, czy patologii narządu doce- sję, tych wykazujących aktywne objawy cho-
lowego - np.: migrena, dysregulacja roby oraz tych, którzy są w nieco podobnym
temperatury, dysfunkcje seksualne, wra- stanie. Jeśli diagnoza jest niejasna, sugeruję
\
liwość na światło, wypadanie płatka póz
niejsze powtórzenie badania stwierdza-
zastawki dwudzielnej, nieregularne tęt- jące, czy dane objawy narastają, są stabilne
no, niedociśnienie tętnicze, astma, nie- czy ustępują. Badanie powinno być te\
po-
\
yt \
ołądka bez wrzodów, zespół jelita wtarzane w trakcie i po terapii w celu dalsze-
dra\
liwego i zaburzenia czynności pę- go śledzenia stanu pacjenta.
cherza.
W wywiadzie ustrukturalizowanym po le-
" Objawy hormonalne: w wyniku zabu- wej stronie znajduje się baza danych ka\
dej
rzeń czynności podwzgórza czy patolo- pozycji. Pierwsza kolumna bazy danych
gii gruczołów obwodowych, np. zabu- przedstawia występowanie danego symptomu
w oparciu o historię choroby poprzedzającą
rzenie czynności tarczycy, zaburzenia
infekcję i słu\
y do celów kontrolnych.
regulacji osi podwzgórze  przysadka 
nadnercza, zanik funkcjonowania hor-
Druga kolumna pokazuje występowanie
monów płciowych, hipoglikemia.
tych symptomów w danej populacji po infek-
cji w przypadkach znaczących danych klini-
" Syndrom rozkojarzenia w bardzo póz
-
cznych i laboratoryjnych. Nadal kompletuję tę
nym stadium choroby)
bazę danych.
" Zespoły mó\
d\
kowe.
Wśród wielu pacjentów z boreliozą, z któ-
2. Układ limbiczny, twór siatkowaty, jądro
rymi się stykałem, są dzieci, młodzie\
i mło-
migdałowate
dzi dorośli. Traktując ich jako jedną grupę
" zmienna uwaga, zaburzenia emocjonal-
starałem się ustalić, czy w stanie przedchoro-
ne i zachowawcze;
bowym byli oni zdrowsi ni\
średnia, zarówno
" zespoły zaburzeń psychicznych; umysłowo, jak fizycznie.
3. korowe (mogą wynikać z zaburzeń koro-
To jest choroba, która częściej atakuje lu-
wych lub występujących w jądrach pod- dzi  kochających \
ycie (29) - młodych, zdro-
korowych
wych i aktywnych, którzy bardziej anga\
ują
się w zajęcia na powietrzu, szczególnie mie-
" zaburzenia osobowości (signature syndroms)
szkających na terenach podmiejskich i na wsi.
" trudności kojarzenia
Wielu z nich stwierdza, \
e nigdy wcześniej
4. Neuropatia obwodowa
nie chorowało na \
adną powa\
niejszą chorobę
a\
do zaatakowania przez chorobę z Lyme. Po
Wywiad ustrukturalizowany
zachorowaniu większość pacjentów stwier-
dza, \
e ju\
uprzednio diagnozowano u nich
Podczas badania pacjenta zalecam wykonanie
boreliozę i uwa\
ało się za wyleczonych za po-
następującego ustrukturalizowanego wywia-
mocą wcześniejszej standardowej terapii anty-
du. Stwierdziłem, \
e jest on bardzo pomocny i
biotykowej. W następstwie symptomy postę-
bardzo ekonomiczny w ocenie mo\
liwości
str. 4 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
powały wraz z narastającymi objawami poz- pierwotną infekcją a efektywną terapią, tym
nawczymi, psychiatrycznymi i neurologiczny- gorsze są rokowania.
mi.
Część objawów jest bardziej specyficzna
Większość tych pacjentów w którymś eta- od innych. Jako punkt odniesienia bardzo
pie choroby miało pozytywne wyniki testów. przydatna jest kontrolna baza danych. Patrząc
Niektórzy nie byli seropozytywni a\
do pod- na profil pacjenta i porównując go z bazą da-
jęcia leczenia. Niektórzy byli seronegatywni, nych, mo\
na stwierdzić, \
e niektóre objawy
co powodowało znaczne opóz
nienie podjęcia są bardziej dominujące, a inne mniej. Objawy
leczenia i rozwój większej liczby objawów oznaczone gwiazdką korelują z du\
ą wagą
bardziej zró\
nicowanych. Z porównania tych diagnostyczną. Ka\
dy pojedynczy symptom
objawów wynika, \
e ich pojawienie się nie mo\
e wystąpić w innych chorobach, ale grupa
wykazuje znacznej ró\
nicy pomiędzy pacjen- symptomów w połączeniu z naszą pełną zna-
tami bardzo seropozytywnymi (niektórzy na- jomością psychiatrii, neurologii i medycyny
wet oddawali krew odpłatnie do laboratoriów, pomaga w postawieniu prawidłowej diagno-
gdzie była wykorzystywana jako element po- zy. Pacjenci z neuroboreliozą wykazują zna-
równawczy), a pacjentami o umiarkowanych czną ilość odpowiedzi pozytywnych. Pacjenci
wynikach laboratoryjnych oraz z grupy sero- z inną diagnozą nie wykazują znaczącej ilości
negatywnej. Im dłu\
szy jest czas pomiędzy reakcji odpowiedzi pozytywnych.
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy - formularz oceny
nia i w pamięci ciągłej (2). Pamięć długoter-
Ocena
minowa najwa\
niejszych informacji do ataku
Przegląd pozycji wywiadu
encefalopatii zazwyczaj zostaje względnie za-
Przegląd wszystkich kolejnych pozycji znaj-
chowana a\
do końcowej fazy choroby. Błędy
duje się na schemacie technologicznym. Nie-
w kodowaniu szlaków pamięciowych czasami
które z nich są oczywiste, podczas gdy inne
współistnieją z tworzeniem fałszywych
wymagają wyjaśnienia.
wspomnień, z których część powstaje w trak-
Nawracający rumień wędrujący (Erythema cie epizodów dysocjacyjnych.
migrans) czasami występuje u pacjentów z
Przestrzenna pamięć robocza mo\
e się po-
boreliozą chroniczną i jest znaczący diagno-
garszać, np. pacjenci mogą mieć trudności w
stycznie. W rzadkich przypadkach ospa wie-
orientacji przestrzennej, gdzie w ich domu są
trzna i inne okoliczności powodują pierście-
drzwi frontowe a gdzie tylne. Pewien pacjent
niowy odczyn miejscowy o charakterze ru-
doznał ataku panicznego lęku, kiedy zgubił
mienia wędrującego. Na przykład, pacjenci z
się we własnym gara\
u, tracąc orientację w
chroniczną boreliozą, którzy zarazili się ospą
rozmieszczeniu drzwi.
wietrzną, niekiedy wykazują pierścienie wo-
Zwolnienie wyszukiwania manifestuje się
kół wykwitów skórnych ospy.
w ten sposób, \
e pacjenci po omacku szukają
Objawy poznawcze są szczególnie godne
słów, imion i nazwisk. W póz
niejszym sta-
uwagi przy podejrzeniu neuroboreliozy. Gdy
dium choroby mają te\
trudności z przypomi-
staramy się skorelować wyniki tomografii
naniem sobie sekwencji motorycznych (2,
SPECT czy PET z obszarami niedoborów wy-
30), np. odtworzenie kolejnych etapów po-
kazywanymi w badaniu klinicznym, niedobo-
trzebnych do zawiązania sznurowadeł. Potra-
ry poznawcze są łatwiejsze do zlokalizowania
fią zawiązać sznurowadła, ale muszą zastana-
od emocjonalnych. Wielu takich pacjentów
wiać się nad ka\
dym kolejnym ruchem.
prezentuje historię nabytego zaburzenia kon-
Wielu pacjentów z boreliozą stwierdza:
centracji uwagi. Istotna jest te\
nadwra\
li-
 czuję się, jakbym stał się dyslektykiem. Po-
wość na bodz
ce słuchowe.
gorszenie czytania ze zrozumieniem stanowi
Zaburzenia pamięci bardziej selektywnie
wczesną oznakę, póz
niej dopiero występują
objawiają się w pamięci roboczej, pamięci
trudności ze zrozumieniem słuchowym. U
krótkoterminowej, w zwolnieniu przypomina-
niektórych pacjentów pojawia się nabyte my-
str. 5 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
lenie stron lewej/prawej, co okazuje się naby- powiedzialności, mo\
e w efekcie doprowa-
tym syndromem Gerstmanna czy te\
jego wa- dzić do powa\
nych konsekwencji. Zmniejsze-
riantem. Chorzy mają problemy z liczeniem, nie mo\
liwości poznawczych, zwykle okreś-
często uskar\
ają się na błędy przy próbach lane jako  mgła umysłowa , jest objawem
przeliczenia stanu własnego konta. opisywanym przez pacjentów najczęściej.
Ró\
ni się ono zasadniczo od osłabienia kon-
Bardzo znaczącym problemem bywają za-
centracji występującego w depresji klinicznej.
burzenia płynności mowy. Podczas przepro-
Mgła umysłowa polega na spowolnieniu i
wadzania wywiadu z takimi pacjentami jest to
utrudnieniu samego myślenia. Pacjenci opisu-
niewątpliwie symptom wyraz
nie widoczny. U
ją to odczucie, jakby procesy myślowe spowi-
wielu pacjentów pojawia się jąkanie, którego
jała mgła.
występowanie mo\
e korelować z zakłócenia-
mi lewego jądra ogoniastego/prą\
kowia. Zna- Objawy emocjonalne i zaburzenia zacho-
czącym objawem jest zniekształcenie mowy, wania spowodowane przez boreliozę są trud-
które mo\
e prowadzić do fałszywego wra\
e- niejsze do zrozumienia od osłabienia poznaw-
nia, \
e pacjenci są pod wpływem zatrucia (al- czego. Przyjrzyjmy się najpierw fizjologii
koholem, narkotykami), co mo\
e powodować emocji. Poszczególne funkcje emocjonalne
kłopoty w prowadzeniu samochodu. mają hierarchię wzbudzania, obejmującą szla-
ki pobudzające, szlaki tłumiące oraz hierar-
Pogarsza się charakter pisma, co mo\
na
chię ośrodków modulacji. Podstawową hierar-
stwierdzić przez porównanie jego próbek.
chią jest kora przedczołowa, obszary kojarze-
Ataksja wzrokowa (41) to inny wa\
ny ele-
niowe, struktury limbiczne oraz pień mózgu 
ment badania. Mo\
e to być ataksja bilateralna
podwzgórze.
lub jednostronna. Jest to górna funkcja górne-
go płata ciemieniowego pociągająca za sobą Encefalopatia w boreliozie mo\
e skutko-
kontralateralną. W przypadku wystąpienia te- wać dysfunkcją ośrodków modulacji, szlaków
go objawu pacjenci mają kłopot z trafianiem, tłumiących i szlaków pobudzających. Do-
mogą zderzać się z drzwiami, niewłaściwie świadczenia własne, badania na zwierzętach i
kłaść przedmioty i mieć problemy z jazdą w testy wyobraz
ni prowadzą do zrozumienia te-
du\
ym natę\
eniu ruchu. go zagadnienia. Objawy występujące w neu-
roboreliozie niekiedy są natury emocjonalnej i
Agnozja nale\
y do objawów pojawiają-
obejmują zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne,
cych się póz
no. Pewna pacjentka nie była w
depresję oraz agresję, napady panicznego lęku
stanie rozpoznać na parkingu własnego samo-
i inne zaburzenia lękowe pod postacią fobii.
chodu. Po zastosowaniu terapii antybiotykiem
podawanym do\
ylnie mogła rozpoznać swój Biorąc pod uwagę objawy zaburzeń zacho-
samochód, ale nie potrafiła stwierdzić, który wania, pacjenci tacy mogą nagle mieć impul-
klucz słu\
y do otwarcia auta, a który je uru- sy samobójcze  zanotowano udane samobój-
chamia. Niektórzy pacjenci wykazują niech- stwa przypisywane boreliozie. U części tych
ciane, narzucające się wyobra\
enia natury na pacjentów pojawiają się mordercze wyobra\
e-
ogół agresywnej, a niekiedy seksualnej czy nia impulsy i zachowania. Niektórzy dorośli
innej. Zdarzają się wyobra\
enia związane z pacjenci opisują zmagania z tymi wyobra\
e-
zabójstwem. Halucynacje te są odmienne ni\
niami i nieuleganiem im.
występujące zwykle w schizofrenii. Halucy-
Wśród pacjentów ulegającym impulsom
nacje w neuroboreliozie są skorelowane z
morderczym najczęściej zdarza się dziecko
większym poczuciem rzeczywistości.
atakujące siostrę lub brata. Niekiedy u cho-
Funkcje wykonawcze i procesy myślowe rych występują epizody dysocjacyjne z towa-
bardzo się pogarszają u pacjentów z borelio- rzyszącymi sporadycznymi zachowaniami
zą. To znacznie przyczynia się do niespraw- agresywnymi i niepamięcią.
ności u chorych, szczególnie u tych, którzy
Natręctwa towarzyszą próbie kompensacji
przy normalnych mo\
liwościach zawodowych
zaburzeń pamięci. Neuroborelioza potrafi na-
przyzwyczajeni byli do robienia pięciu rzeczy
śladować liczne znane objawy psychiatrycz-
naraz. Niewielkie obni\
enie wydolności u pa-
ne. Trudne mo\
e okazać się odró\
nienie bore-
cjenta, którego cechował wysoki poziom od-
liozy od choroby afektywnej dwubiegunowej
str. 6 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
z szybką zmianą faz czy te\
od zespołu stresu Bóle stawów, opuchnięcia i uczucie napię-
pourazowego (PTSD). cia, ew. sztywność, stanowiące wczesne obja-
wy boreliozy, na ogół są skuteczniej leczone
Powszechne są zaburzenia jedzenia. Pac-
ni\
objawy ze strony ośrodkowego układu
jenci tacy stale albo przybierają na wadze, al-
nerwowego. Najczęściej dotknięte są nimi
bo tracą wagę. Zdarza się czasami bardzo du-
stawy kolanowe (47). Bóle kości jako wynik
\
y przybór wagi.
zapalenia okostnej atakują pewien rodzaj koś-
Objawy neurologiczne zostały ju\
uprzed-
ci, np. piszczele. Okostna jest w badaniu gąb-
nio uznane jako element boreliozy (31-46).
czasta. Chroniczne zmęczenie i fibromyalgia
Uszkodzenia nerwów czaszkowych pojawiają
mogą być uwa\
ane za elementy choroby z
się wcześniej, ni\
obserwuje się zmiany poz-
Lyme (48). Oczywiście, oba te zespoły rów-
nawcze, a ponownie mogą się nasilić w póz
-
nie dobrze mogą być wywołane przez inne
niejszym przebiegu choroby. Zdarza się, \
e
przyczyny. U tych pacjentów spotyka się nie-
dysfunkcje pojedynczego nerwu czaszkowego
kiedy zapalenie chrząstki ucha (chondritis) i
są bardziej ewidentne pod koniec dnia, kiedy
nosa oraz zapalenie chrząstek \
ebrowych (co-
pacjent jest zmęczony i powodują np. pod-
stochondritis).
wójne widzenie, nieposkromiony apetyt lub
Objawy kardiologiczne (49-57) we wczes-
utratę zdolności mówienia.
nym stadium choroby bywają dość wydatne,
Du\
e napady padaczkowe z drgawkami
choć najczęściej są to naprzemiennie epizody
najczęściej występują w przypadkach borelio-
przyspieszonego pulsu i bradykardii (rzadko-
zy wrodzonej, zaś zło\
one ataki częściowe
skurczu). W niektórych przypadkach uszko-
występują w znacznym procencie innych pac-
dzenia układu przewodzącego mogą doprowa-
jentów z neuroboreliozą. Ataki te mo\
na sku-
dzić do śmierci. Inne komplikacje sercowe, w
tecznie opanować za pomocą leków przeciw-
tym kardiomiopatia, mogą być póz
ną manife-
padaczkowych połączonych z antybiotykami.
stacją choroby.
Część objawów neurologicznych jest pow-
Typowe są zaburzenia czynności pęcherza.
szechna, jak np. uczucie odrętwienia, mrowie-
U pacjentów z przewlekłą boreliozą często za-
nie, zaburzenia czucia, palenie, osłabienie,
czynają się pojawiać liczne problemy doty-
dr\
enia, zrywania miokloniczne, kręcz szyi i
czące autonomicznego układu nerwowego,
omdlenia. Ataksja jest powszechna u tych
które uprzednio przed atakiem tej choroby nie
pacjentów, którzy są zazwyczaj niezgrabni w
występowały.
ruchach, co często prowadzi do wypadków.
Najbardziej typowa jest nietolerancja alko-
Miotonia nie jest powszechna, ale stwierdzi-
holu, wielu pacjentów postanawia  Nigdy
łem ją u paru pacjentów; zespół Parkinsona
więcej nie będę ju\
pić . Inne objawy fizycz-
wywołany przez boreliozę równie\
mo\
e wy-
ne bywają całkiem nietypowe.
stąpić, jednak zdarza się wyjątkowo. U części
pacjentów z wieloletnią boreliozą występują Reakcja Jarisha Herxheimera pojawia się
przepukliny jąder mia\
d\
ystych krą\
ków mię- wówczas, gdy antybiotyki dają efekt terapeu-
dzykręgowych (dyskopatie). Przypuszczam, tyczny. Mo\
e to być pogorszenie objawów, w
choć nie mogę tego udowodnić, \
e występuje tym: zapalenie okostnej, symptomy poznaw-
tu pewien związek pomiędzy boreliozą a prze- cze i psychiatryczne. W trakcie reakcji Herx-
pukliną jądra mia\
d\
ystego krą\
ka między- heimera niektórzy pacjenci stają się bardzo
kręgowego. impulsywni, agresywni, mają skłonności do
depresji, a nawet samobójstwa i w tym okre-
Odczucie palenia i pieczenia skóry jest
sie często wymagają ścisłego monitorowania.
specyficzne dla neuroboreliozy, ale występuje
równie\
w infekcjach opryszczkowych. Chory Progresja symptomów jest wa\
nym kryte-
opisuje wra\
enie, jakby lutownicą wypalano rium. Przy pracy z takimi pacjentami oczywi-
mu skórę. Mo\
e pojawiać się ono w ró\
nych sta staje się typowość wzorców pojawiania się
częściach ciała. U niektórych pacjentów pale- ró\
nych objawów w ró\
nej kolejności.
nie migruje, a u innych pozostaje w jednym
To kryterium przyjmujemy, kiedy sympto-
obszarze. Od objawów tych uwalniają anty-
my pojawiają się w kolejności znanej z roz-
biotyki i leki przeciwdrgawkowe.
woju boreliozy, np. zaczyna się od ukąszenia
str. 7 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
kleszcza, potem okrągły rumień połączony z (Attention Deficit Disorder - zaburzenia uwa-
objawami grypopodobnymi, następnie poja- gi) itp. związanych z neuroboreliozą, pomaga
wiają się objawy rozsiane, takie jak bóle sta- w powrocie chorego do zdrowia.
wów. Występują objawy ze strony nerwów
Szczególnie wa\
ne jest leczenie zaburzeń
czaszkowych. Póz
niej następuje rozwój obja-
snu. Chroniczne zmęczenie i fibromyalgia,
wów poznawczych stopniowo narastający w
wynikające z boreliozy lub nie, związane są z
czasie. Następnie rozwijają się póz
ne objawy
deficytem fazy snu NREM (Non-REM), zwa-
psychiatryczne połączone z nasileniem obja-
nej tak\
e snem wolnofalowym - Slow-Wave
wów poznawczych i neurologicznych.
Sleep (62). Poprawa jakości snu, szczególnie
Nie u ka\
dego pacjenta występują wszyst- właśnie snu wolnofalowego, jest ściśle skore-
kie etapy. Chocia\
dają się zauwa\
yć liczne lowana ze zmniejszeniem takich objawów bo-
podobieństwa, nie ma dwóch pacjentów wy- reliozy, jak chroniczne zmęczenie i fibromy-
kazujących dokładnie takie same objawy; algia, co z kolei poprawia ogólne prognozy.
przy tym występuje wiele wariantów objawia-
W łagodniejszych przypadkach leczenie
nia się tej choroby. Są dane wykazujące, \
e
psychiatryczne mo\
e doprowadzić do pełnej
ró\
ne grupy objawów nale\
y kojarzyć z ró\
-
remisji. W dotkliwszych przypadkach takie
nymi szczepami bakterii, przy czym występu-
leczenie jest jedynie stratą czasu i stopniowo
je wiele wariantów manifestacji tej choroby.
traci swą skuteczność wraz z rozwojem infek-
Po zakończeniu wywiadu i ustaleniu odpo- cji, a objawy psychiatryczne stają się coraz
wiednich badań stanu umysłowego, neurolo- trudniejsze w leczeniu. W przypadku takiego
gicznego i fizycznego, jeszcze raz rewiduje- przebiegu nale\
y połączyć antybiotyki i inne
my model zaburzenia u pacjenta. Niektóre ob- terapie z leczeniem psychiatrycznym. Niektó-
jawy trudno jest zlokalizować, np. czy u dane- rzy pacjenci wyraz
nie wymagają zwiększonej
go pacjenta pewna wra\
liwość jest wynikiem i powtarzanej antybiotykoterapii (l, 59, 60).
podra\
nienia opon mózgowych, zapalenia ro- Chocia\
niekiedy stwierdzano, \
e większość
gówki oka, zapalenia tęczówki, zapalenia ner- chorych odpowiada na tradycyjną antybioty-
wu czaszkowego, pnia mózgu, dysautonomii koterapię, widziałem wielu pacjentów wyka-
czy te\
jakiejś innej patologii? zujących niedostateczną reakcję na takie le-
czenie, a niektórzy lepiej reagowali na bar-
Podobne pytania pojawiają się przy rozpa-
dziej agresywną, ściśle monitorowaną anty-
trywaniu wszelkich innych objawów. Szero-
biotykoterapię.
kie spektrum symptomów ułatwia postawie-
nie diagnozy. Czy te symptomy dadzą się wy- Jak w ka\
dej terapii, ordynowanie antybio-
jaśnić jakąkolwiek inną przyczyną? Czy wy- tyków w konkretnym przypadku wymaga roz-
stępuje jakaś inna choroba towarzysząca? wa\
enia korzyści i skutków takiej decyzji.
Skuteczne leczenie osiąga się często antybio-
Rola psychiatry w leczeniu
tykami podanymi domięśniowo i do\
ylnie,
Chocia\
główny temat tego artykułu stanowi niekiedy przez dłu\
szy okres czasu. Dobrze
diagnoza, chciałbym dodać parę słów o roli wiadomo, \
e takie leczenie niesie z sobą po-
psychiatrii w leczeniu neuroboreliozy. Skute- tencjalne ryzyko, więc niezbędna tu jest dok-
czne leczenie objawów psychiatrycznych u ładna ocena ryzyka i korzyści. Decyzja taka
tych pacjentów pomaga poprawić ogólne ro- mo\
e być podejmowana tylko przez lekarzy
kowania i zmniejszyć zapotrzebowanie cho- bardzo odpowiedzialnych, którzy osobiście
rych na antybiotyki. Przyjrzyjmy się fizjolo- zbadali pacjenta i którzy mają odpowiednią
gii. wiedzę na temat tej choroby i metod leczenia.
W stanie stresu zasoby organizmu przekie- Inne terapie obejmują podejście dietetycz-
rowane są z funkcji immunologicznych i re- ne i ćwiczenia fizyczne. Tlenowa terapia hi-
generacyjnych na zwalczanie tego stresu (58). perbaryczna tak\
e prezentuje potencjalne
Je\
eli więc zmniejszymy objawy stresu, orga- mo\
liwości leczenia boreliozy. Obecnie pow-
nizm przeznaczy więcej sił na funkcje immu- szechne jest przypuszczenie, \
e wiele obja-
nologiczne i regeneracyjne. Zatem leczenie wów występujących w boreliozie rozsianej
zaburzeń snu, depresji, niepokoju, ADD wynika ze stanów zapalnych, nie z aktywnej
str. 8 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
infekcji. Nawet gdy oczywiste jest, \
e wystę- Mo\
emy towarzyszyć pacjentom w zrozu-
pują pewne objawy zapalne (61), trudno zaak- mieniu natury tego stanu, rozwiązaniu konfli-
ceptować ten pogląd jako wyjaśnienie więk- ktu i skierowaniu uwagi na pomoc w uzyska-
szości postępujących objawów u tych pacjen- niu opinii orzeczniczych. Borelioza jest cho-
tów. Reakcja Jarisha Herxheimera pojawia się robą, która dla opieki zdrowotnej okazuje się
jako stan z definicji zapalny i ustępujący do- być katastrofą. Krytyczne jest wczesne skute-
syć szybko po przerwaniu antybiotykoterapii. czne leczenie. Metody ograniczania kosztów
Wiele objawów postrzeganych jako  zapalne metodą krótkotrwałej opieki medycznej skut-
ustępuje po leczeniu antybiotykami. Rozpoz- kują bardzo wysokim wzrostem kosztów po-
nawanie zapalenia niesie ze sobą pewne ryzy- średnich i bezpośrednich. Większość kosztów
ko przepisania steroidów, które mogą zwięk- pośrednich zostaje przesunięta na całe społe-
szyć rozwój aktywnej infekcji. czeństwo.
Jak w przypadku wielu innych niewidocz- Chcę to podkreślić, gdy\
widziałem a\
na-
nych dolegliwości, wielu pacjentów z chroni- zbyt wiele przypadków młodych ludzi, któ-
czną chorobą czuje się wykluczonych po na- rym odmawia się leczenia. Ich stan się pogar-
piętnowaniu i wytykaniu przez tych, którzy sza, występują kolejne objawy, rosną wydatki
nie potrafią ich zrozumieć, czy są z jakichś na leczenie, w niektórych przypadkach pro-
powodów do nich uprzedzeni. Neuropsychia- wadzi to nawet do trwałego inwalidztwa. Po-
tryczni pacjenci z neuroboreliozą są poszko- nadto koszty ludzkie, dodatkowe koszty opie-
dowani podwójnie - z powodu boreliozy i z ki zdrowotnej i koszty inwalidztwa przeno-
powodu zaburzeń mentalnych. Niektórzy cho- szone są na społeczeństwo za pośrednictwem
rzy walczą z chorobą przy braku wsparcia ze szeregu programów finansowanych z podat-
strony rodziny, przychodni oraz firm ubezpie- ków publicznych. W przypadku tej choroby
czeniowych. W takich warunkach poziom konieczna jest przede wszystkim zmiana orze-
stresu znacznie wzrasta i postęp choroby ma cznictwa.
tendencje wzrostowe.
Nakłady na przyszłe badania naukowe
Reasumując, doświadczenie z neuroboreliozą zywało się póz
niej chorobami o podło\
u in-
doprowadziło mnie do sformułowania pytania fekcyjnym. Czynniki zakaz
ne stale się rozwi-
- ile zaburzeń umysłowych zostało wywoła- jają. Poznajemy nowe organizmy i odkrywa-
nych przez proces chronicznej infekcji? Tkan- my nowe mo\
liwości u ju\
poznanych. W
ka systemu nerwowego ma embriologiczne miarę rozwoju nowych środków terapeutycz-
pochodzenie ektodermalne i wykazuje podo- nych, drobnoustroje rozwijają obronę przeciw
bieństwo do skóry, równie\
będącej pocho- tym metodom. Obserwuje się narastające pro-
dzenia ektodermalnego. Opryszczki pozostają blemy z leczeniem chorób zakaz
nych ludzi i
uśpione wewnątrz skóry przez długi czas i ob- zwierząt.
jawiają się dopiero podczas stresu, który wy-
Dlaczego? Czy\
byśmy stracili grunt w tej
wołuje opryszczkę wargi.
 wojnie orę\
a ? Czy wynika to ze zwiększo-
Czy podobne procesy mogą mieć miejsce nego napromieniowania nawet odległych czę-
w ośrodkowym systemie nerwowym w wyni- ści globu? Czy jest to naturalny cykl choroby
ku tego czy innych czynników zakaz
nych? zakaz
nej? Czy jest to efekt ogólnego wynisz-
Czy ekspansywny rumień Erythema migrans czania środowiska? Czy nieodpowiedzialne
występuje równie\
w ośrodkowym systemie stosowanie techniki ma w tym swój udział?
nerwowym, jak to robi w skórze? Dlaczego u
Dlaczego borelioza tak się obecnie rozpo-
jednych ta choroba przebiega łagodnie, pod-
wszechnia? Jaka część tego, co określamy
czas gdy u innych złośliwie?
 boreliozą nale\
y do innych chorób zakaz
-
Drobnoustroje ewoluują szybciej ni\
lu- nych? Czy niektórzy z tych pacjentów mogli
dzie, dlatego zawsze będą istniały choroby in- być zara\
eni seronegatywną kiłą? Co mo\
emy
fekcyjne. Wiele mało poznanych chorób oka-
str. 9 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
zrobić, aby w swoim otoczeniu zmniejszyć li- W przypadkach, kiedy neuroborelioza jest
czbę zaka\
onych kleszczy? diagnostycznie prawdopodobna, zaleca się
wywiad nastawiony na tę diagnozę i stałe ba-
Studia nad tą chorobą przynoszą więcej
danie wszelkich zmian stanu zdrowia. Taki
pytań ni\
odpowiedzi. Zacierają się granice
system śledzący winien towarzyszyć podej-
pomiędzy psychiatrią a innymi gałęziami me-
mowaniu decyzji klinicznych oraz badaniom
dycyny. Choroba ta stała się wyzwaniem dla
naukowym. Baza danych zało\
ona od pewne-
naszego potencjału etycznego. Musimy go
go punktu odniesienia, musi być stale aktuali-
rozwijać, mając otwarty umysł podczas bar-
zowana.
dzo uwa\
nego słuchania pacjentów.
Wnioski
Bibliografia:
1. Liegner Kenneth B: Lyme Disease; The Sensible Pursuit of Answers. Journal of Clinical
Microbiology, August 1993, p. 1961-1963
2. Fallon BA, Rissenberg M, Liegner KB, Coyle PK, Nields JA, Bransfield RC:
Neuropsychiatric Lyme Disease Symposium: American Psychiatric Association Annual
Meeting, May 9, 1996
3. Knarr J: Lyme Disease patients to hold rally in Trenton; Burlington County Record, October
10, 1995
4. Abraham L: Ticked Off: Health, March/April 1995
5. LeBourdais E: Activists decry physician disinterest in Lyme Disease during Vancouver
conference; Canadian Medical Association Journal, Sept. 15, 1995, 153 (6) : 822-824
6. Fallon BA, Nields JA, Burrassano JJ, Liegner KB, DelBene D, Liebowitz MR: The
Neuropsychiatric Manifestations of Lyme Borreliosis: Psychiatric Quarterly, vol. 63, no. 1,
Spring 1992
7. Fallon BA, Nields JA, Parsons B, Liebowitz MR, Klein DF: Psychiatric Manifestations of
Lyme Borreliosis: J Clinical Psychiatry, 54:7 July 1993
8. Fallon BA, Nields JA: Lyme Disease: a Neuropsychiatric Illness: Am J Psychiatry, Nov
1994, 151 (11) : 1571-1583
9. Fallon BA, Schwartzberg M, Bransfield RC, Zimmerman B, Scotti A, Webber CA,
Liebowitz MR: Late-Stage Neuropsychiatric Lyme Borreliosis, Differential Diagnosis and
Treatment: Psychosomatics 1995 May-Jun; 36 (3) : 295-300
10. Fallon BA, Das S, Plutchok JJ, Tager F, Liegner K, Van Heertum R: Functional brain
imaging and neuropsychiatric testing in Lyme disease. Clin Infect Dis Jul 1997; 25 Suppl 1:
S57-S63
11. Liegner KA: B. burgdorferi-Seek and Ye Shall Find, Expanding the Envelope: J Spirochetal
and Tick-Borne Diseases, vol. 1, no. 4, 1994
12. Vanderhoof IT, Vanderhoof-Forschner KMB: Lyme Disease: The Cost to Society:
Contingencies Jan/Feb 1993 p 422-48
13. Pachner AR: Neurological Manifestations of Lyme Disease, The New  Great Imitator :
Infectious Disease; 11 Suppl 6 : S1482-1486; 1989
14. Pies R: Clinical Puzzles in Medical Psychiatry, the New  Great Imitator : Psychiatric
Times p34, July 1994
15. Steinberg SH, Strickland GT, Pena C, Israel E: Lyme Disease Surveillance in Md., 1992
Ann Epidemiol 1996 Jan; 6 (1) :24-29
16. Coyle BS, Strickland GT, Liang YY, Pena C, McCarter R, Israel E: The Public Health
Impact of Lyme disease in Md.; J Infect Dis 1996 May; 173 (5) :1260-1262
17. Sigal LH: Lyme Disease Overdiagnosis: Causes and Cure: Hosp Prac, May 15, 1996, p. 12-
27
str. 10 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
18. Bransfield RC: The Diagnosis of Lyme Disease-Letter to the editor, Aug 1996
19. Bransfield RC: A Physician Opinion Survey of the Lyme Disease Controversy, in Review
20. Burrascano J Jr.: Lyme Disease: Conn's Current Therapy 1997
21. Steere AC, Dwyer E, Winchester R: Association of Chronic Lyme Arthritis with HLA-DR4
and HLA-DR2 alleles, N England Journal of Medicine 1990-323 : 219-223
22. Paparone PW: There Is No Standard Approach to Lyme Disease: Your Management Must
Be Individualized: Modern Medicine, vol. 60, Sept 1992
23. Steere AC: Lyme Arthritis: the joint lesions in Lyme borreliosis in the USA: Ter Arkh 1995;
67 (11) : 43-45
24. Coyle PK, Schutzer SE, Belman UL, Krupp LB, Deng Z: Cerebrospinal fluid
immunological parameters in neurological Lyme disease: Molecular and Immunological
Approaches: Edited by Schutzer SE, Cold Spring Harbor, N.Y., Cold Spring Harbor
Laboratory Press 1992
25. Wanick C, Prohovnik I, Kaufman M, Dwork A: Rapidly Progressive Frontal-Type
Dementia Associated with Lyme Disease: The Journal of Neuropsychiatry and Clinical
Neurosciences 1995; 7 : 345-347
26. Oksi J, Kalimo H, Marttila RJ, Marjarnaki M, Sonninen P, Nikoskelainen J, Viljanen MK:
Inflammatory brain changes in Lyme Borreliosis. A report on three patients and review of
literature; Dept of Internal Medicine, Turku University Central Hospital, Finland; Brain,
1996 Dec; 119 (Pt 6) : 2143-2154
27. Pachner AR, Delaney R, O'Neill T: Neuroborreliosis in the non-human primate: Borrelia
burgdorferi persists in the central nervous system: Dept. of Neurology, Georgetown
University School of Medicine; Ann Neurol 1995, Oct; 38 (4) : 667-669
28. Pachner AR, Delaney E, O'Neill T, Major E: Inoculation of non-human primates with the
N40 strain of Borrelia burgdorferi leads to a model of Lyme neuroborreliosis faithful to the
human disease: Dept of Neurology, Georgetown University Medical Center, Washington,
DC; Neurology 1995 Jan; 45 (1) : 165-172
29. Bethancourt R: Wake Up Washington Rally, US Capitol, May 14, 1996
30. Geriatric Psychiatry: Forgetfulness, Depression, Alzheimer's: Distinguishing Causes of
Memory Loss: Clin Psy News December 1995
31. Roberts ED, Bohm RP Jr., Cogswell FB, Lanners HN, Lowrie RC Jr., Povinelli L, Piesman
J, Philipp MT: Chronic Lyme disease in the rhesus monkey: Dept of Pathology, Tulane
Regional Primate Research Center, Tulane University Medical Center, Covington,
Louisiana; Lab Invest 1995 Feb; 72 (2) : 146-160
32. Deltombe T, Hanson P, Boutsen Y, Laloux P, Clerin M: Lyme borreliosis neuropathy. A
case report: Dept of Physical Medicine and Rehabilitation, University Hospital of Mont-
Godinne UCL, Yvoir, Belgium; AM J Phys Med Rehab 1996 July-August; 75 (4) : 314-316
33. Elmore JG, Horwitz RI, Quagliarello VJ: Acute meningitis with a negative Gram's stain:
clinical and management outcomes in 171 episodes: Dept of Medicine, Yale University
School of Medicine, New Haven, Connecticut; Am J Med 1996 Jan; 100 (1) : 78-84
34. Benke T, Gasse T, Hittmair-Delazer M, Schmutzhard E: Lyme encephalopathy: Long-term
neuropsychiatric deficits years after acute neuroborreliosis: Neurology Dept., University of
Innsbruck, Austria; Acta Neurol Scand 1995 May; 91 (5) : 353-357
35. Ebermeyer E, Fayolle-Minon I, Mignot N, Pallot-Prades B, Alexandre C, Calmels P:
Meningoradiculitis related to Lyme disease. Course and prognosis (letter): Presse Med
1996 Feb 24; 25 (7) : 304
36. Wang WZ, Fredrikson S, Sun JB, Link H: Lyme neuroborreliosis: evidence for persistent
up-regulation of Borrelia burgdorferi-reactive cells secreting interferon-gamma: Division
of Neurology, Karolinska Institute, Huddinge Hospital, Stockholm, Sweden; Scan J
Immunol 1995 Dec; 42 (6) : 694-700
str. 11 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
37. Ragnaud JM, Morlat P, Buisson M, Perrer X, Orgogozo JM, Julien J, Beylot J, Aubertin J:
Neurologic Manifestations of Lyme disease. Apropos of 25 cases:Rev Med Interne 1995; 16
(7) : 487-494
38. Corral I, Sanchis G, Garcia-Ribas G, Quereda C, Escudero R, de Blas G: Demyelinating
polyradiculitis in neuro borreliosis: Neurologia 1995 Feb; 10 (2) : 110-113
39. Coyle PK, Schutzer SE, Deng Z, Krupp LB, Belman AL, Benach JL, Luft BJ: Detection of
Borrelia burgdorferi-specific antigen in antibody-negative cerebrospinal fluid in neurologic
Lyme disease; Dept of Neurology, SUNY at Stony Brook; Neurology 1995 Nov; 45 (11) :
2010-2015
40. Garcia-Monco JC: Pathomechanisms of neuroborreliosis: Wien Med Wochenschr 1995;
145 (7-8) : 174-177
41. Garcia-Monco JC, Benach JL: Lyme neuroborreliosis: Ann Neurol 1995 Jun; 37 (6) : 691-
702
42. Issakainen J, Gnehm HE, Lucchini GM, Zbinden R: Value of clinical symptoms, intrathecal
specific antibody production and PCR in CSF in the diagnosis of childhood Lyme
neuroborreliosis: Children's Hospital, Kantonsspital Aarau; Klin Padiatr 1996 May-Jun; 208
(3) : 106-109
43. Dekonenko EP, Umanskii KG, Virich IE, Kupriianova LV, Rudometov, IuP, Bagrov FI: The
basic syndromes of neurological disorders in Lyme borreliosis: Ter Arkh 1995; 67 (11) : 52-
53
44. Millner M: Neurologic manifestations of Lyme borreliosis in children: Wien Med
Wochenschr 1995; 145 (7-8) : 178-182
45. Pachner AR: Early disseminated Lyme disease: Lyme meningitis: Dept of Neurology,
Georgetown University School of Medicine, Washington, DC; AM J Med 1995 Apr 24; 98
(4A) : 30S; discussion 37S-43S
46. Scelsa SN, Lipton RB, Sander H, Herskovitz S: Headache characteristics in hospitalized
patients with Lyme disease: Dept of Neurology, Montefiore Medical Center, Bronx, NY
10467; Headache 1995 Mar; 35 (3) : 125-130
47. Steere AC: Musculoskeletal manifestations of Lyme disease: Div of
Rheumatology/Immunology, N. England Medical Center, Tuft's University School of
Medicine, Boston, Ma. 02111; Am J Med 1995 Apr 24; 98 (4A) : 44S-48S; discussion 48S-
51S
48. Berman DS, Wenglin BD: Complaints attributed to chronic Lyme disease: depression or
fibromyalgia? (letter): Am J Med 1995 Oct; 99 (4) : 440
49. Nagi KS, Joshi R, Thakur RK: Cardiac manifestations of Lyme disease: a review: Can J
Cardiol 1996 May; 12 (5) : 503-506
50. Sigal LH: Early disseminated Lyme disease: cardiac manifestations: Div of Rheumatology,
University of Medicine and Dentistry of NJ, Robert Wood Johnson Medical School, New
Brunswick, NJ; Am J Med 1995 Apr 24; 98 (4A) :25S-28S; discussion 28S-29S
51. Nagi KS, Thakur RK: Lyme carditis: indications for cardiac pacing: Can J Cardiol 1995
Apr; 11 (4) : 335-338
52. Vasiljevic Z, Dmitrovic R, Naumovic Z, Ostojic M, Radosavljevic M, Karadzik A, Prostran
M, Colic M: Common for of Lyme borreliosis carditis-complete heart block with syncope:
report on 3 cases: Cardiology 1996 Jan/Feb; 87 (1) : 76-78
53. Sonnesyn SW, Diehl SC, Johnson RC, Kubo SH, Goodman JL: A prospective study of the
seroprevalence of Borrelia burgdorferi infection in patients with severe heart failure: Am J
Cardiol 1995 Jul 1; 76 (1) : 97-100
54. Horowitz HW, Belkin RN: Acute myopericarditis resulting from Lyme disease: Am Heart J
1995 Jul; 130 (1) : 176-178
55. Bartunek P, Zapletalova J, Nemec J, Gorican K, Veselka J, Mrazek V: Lyme carditis: Vnitr
Lek 1995 Sep; 41 (9) : 644-646
str. 12 z 13
Neuropsychiatryczna ocena boreliozy dr n. med. Robert Bransfield
56. Watzinger N, Fruhwald FM, Schafhalter I, Hermann J, Luha O, Zweiker R, Gasser R, Eber
B, Klein W: Coronary aneurysm in a 69 year old patient. Transthoracic echocardiography:
Ultraschall Med 1995 Aug; 16 (4) : 200-202
57. Anish S: Case report: Possible Lyme endocarditis: New Jersey Medicine vol. 90, no. 8,
August 1993
58. Chrousos GP, Gold PW: The Concept of Stress and Stress System Disorders: Overview of
Physical and Behavioral Homeostasis: JAMA vol. 267, no. 9, March 4, 1992
59. Pietrucha DM, Sensakovic JW: Treating Lyme disease: different approaches: NJ Med 1996
Jul; 93 (7) : 51-54
60. Burrascano JJ Jr.,: Managing Lyme disease: Diagnostic hints and treatment guidelines for
Lyme borreliosis, Conn's Current Therapy 1997
61. Isogai E, Kimura K, Fujii N, Nishikawa T, Ishii N, Postic D, Baranton G, Isogai H: Platelet-
activating-factor-mediated pathogenesis in Lyme disease: Infect Immun 1996 Mar; 64 (3) :
1026-1029
62. Moldofsky H: Fibromyalgia, sleep disorder and chronic fatigue syndrome: Ciba Found
Symp. 1993; 173 : 262-271
str. 13 z 13