05.01.2010
Wykład 11

Etap (4) utrwalania i rozszerzania zmian

Czynniki prowadzące do pozytywnych efektów
Wg J. Franka (1961) cel psychoterapii to przywrócenie „morale” pacjenta
(wyzwolenie z niskiej samooceny, poczucia niekompetencji, alienacji,
bezradności beznadziejności
Czynniki pomagające

•

Wzbudzanie nadziei

•

Wzbudzanie pobudzenia emocjonalnego podczas trwania psychoterapii
(otwarcie na emocje, przyzwolenie na doświadczanie emocji)

•

Zachęcanie pacjenta do podejmowania określonych czynności poza
sesjami (np. zadawanie pacjentowi prac domowych)

•

Zachęcanie pacjentów do poszukiwania nowych sposobów rozumienia
siebie i swoich problemów (pacjent uczy się np. akceptowania swojej
odmienności)

•

Przeżywanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych w relacjach z
terapeutą

Przeżywanie emocji / uczenie się

•

Możliwość przeżywania uczuć pozytywnych w relacji z terapeutą
(doświadczenie szacunku, empatii, akceptacji, szczerości)

•

Oraz negatywnych związanych z dotychczasowymi doświadczeniami
życiowymi

•

Odreagowanie i wygaszenie uczuć przykrych , zagrażających

•

Wzbudzenie uczuć adekwatnych do zdarzeń zachodzących aktualnie

•

Uczenie się ( nabywanie wiedzy i umiejętności )

Czynniki prowadzące do zmiany (Prochaska)

•

Poszerzenie świadomości

•

Zmiana oceny siebie

•

Zmiana oceny otoczenia

•

Uwolnienie się od siebie

•

Uwolnienie się od otoczenia

•

Przewarunkowanie

•

Kontrola bodźca

•

Kontrolowanie konsekwencji

•

Dramatyczne przeżycie związane z ulgą

•

Relacja pomagania

PTSD

Zdarzenie traumatyczne

•

osoba badana była świadkiem zdarzeń, które pociągały za sobą
niebezpieczeństwo śmierci lub okaleczenia siebie lub innych osób

•

podczas urazowego zdarzenia ta osoba przeżywała intensywny strach,
poczucie bezradności i przerażenia

1

PTSD przejawia się

•

w pamięci – pamięć jest wciąż „ładowana” przez obrazy, muszą wystąpić
tzw. intruzyjne wspomnienia – doświadczenie urazowe jest przeżywane
wciąż na nowo, może to objawiać się poprzez odtwarzanie tych zdarzeń w
czasie snu, nawracające myśli i obrazy, ponowne odtwarzanie uczuć
związanych z tamtą sytuacją

•

powtarzalne zachowania i wysokie pobudzenie

•

unikanie przypominania detali, przypomnienie zdarzenia powoduje bardzo
nieprzyjemne uczucia

•

unikanie intensywnych emocji oczekiwanie powtórzenia traumatycznych
wydarzeń

•

aleksytymia wtórna, unikanie przypominania sobie zdarzenia i wszystkich
elementów mogących je przywołać, np. miejsc czy osób, utrata
zainteresowanie pewnymi aktywnościami, które do tej pory były dla
jednostki atrakcyjne (drętwota emocjonalna), ograniczony afekt, poczucie
dystansu wobec innych, poczucie braku nadziei na przyszłość

•

nadmierne pobudzenia przejawiające się jako trudność w usypianiu lub w
utrzymaniu snu, problemy z koncentracją uwagi, wybuchy złości,
nadmierna czujność

•

aby zdiagnozować PTSD to symptomy te muszą się utrzymywać co
najmniej przez 1 miesiąc

•

symptomy te muszą utrudniać funkcjonowanie człowieka, powodować jego
cierpienie

Przejawy PTSD

•

Powtarzające się przeżywanie traumatycznego zdarzenia

•

Obrazy, dźwięki, i inne doznania zmysłowe, sny dotyczące wydarzenia

•

Działanie i odczuwanie jakby dramatyczne wydarzenia następowały wciąż
od nowa (halucynacje, oderwane migawki ze zdarzeń (flash back)–
natrętne myśli, koszmary nocne,

•

Głębokie cierpienie w momencie zetknięcia się ze sygnałami
przypominającymi zdarzenie Uporczywe unikanie bodźców związanych z
urazem

•

Wyraźne ograniczenie aktywności w ważnych wcześniej sprawach

•

Uczucie zobojętnienia i obcości wobec innych

•

Ograniczenie możliwości odczuwania uczuć (wtórna aleksytymia)

•

Brak oczekiwań związanych z przyszłością Utrzymujące się odczuwanie
objawów pobudzenia

•

Zaburzenia w koncentracji uwagi i osłabienie pamięci

•

Może odczuwać depresję

•

Dysforia cechujące się wystąpieniem zaburzeń nastroju ze skłonnością do
drażliwości, agresji oraz wybuchowości.

Trzy kategorie PTSD

•

ostre

PTSD: symptomy pojawiają się od razu po sytuacji traumatycznej,

trwają krócej niż 3 miesiące

•

chroniczne

PTSD: symptomy trwają powyżej 3 miesięcy

•

odroczone

PTSD: symptomy pojawiają się nie od razy, ale po pewnym

czasie

2

Człowiek z PTSD ma poczucie:

•

bezradności, utraty kontroli

•

nieadekwatności własnego zachowania

•

doświadczanego dyskomfortu

Mechanizm PTSD

•

Ośrodek odpowiedzialny za automatyczną reakcję to ciało migdałowate.
Reakcja emocjonalne sterowana przez ośrodki korowe (kora powoduje, że
lęk włącza się tylko na bodźce rzeczywiście zagrażające, np. mimo strachu
przed wężami nie boimy się zabawki węża)

•

Stres (uraz) przełącza regulację świadomą na automatyczną i bez
przepracowania sytuacji traumatycznej reakcja automatyczna się
utrzymuje (nie następuje weryfikacja bodźca, w toku terapii należy
ponownie włączyć świadomą kontrolę emocji)

Integracja farmakologii i psychoterapii w leczeniu PTSD
Interwencja medyczna

•

leki zmniejszające lęki i objawy dysocjacyjne (derealizacja, dezorientacja,
zaburzenia pamięci)
(propranolol, Imipramina klonidyna)

Psychoterapia

•

oddziaływania zmniejszające poziom lęku i przestawiające regulację z
automatycznej na świadomą ( ekspozycja, zmiana znaczenia, adaptacja
do nowej sytuacji)

Brief Eclectic Psychotherapy
(krótkoterminowa psychoterapia eklektyczna)

•

Psychoedukacja

•

Wyobrażeniowy „wybuch”

•

Zadania pisania i przypominania

•

Zmiana znaczenia

•

Rytuał kończący

Terapia trwa ok. 16 spotkań. Jest połączeniem teorii poznawczych, teorii
związanych z żalem, krzywdą (które trzeba przepracować) i teorii
psychodynamicznych (związanych z uznaniem, że wcześniejsze doświadczenia
pacjenta mogą rzutować na intensywność jego doznań w sytuacji traumatycznej)

3

Przebieg terapii BEP
Psychoedukacja

•

na pierwsze spotkanie pacjent przychodzi z partnerem (z bliską osobą), w
czasie terapii pacjent musi mieć wyraźne wsparcie ze strony kogoś, kto ma
podobną wiedzę co pacjent (na temat tego, co się z pacjentem działo)

•

pierwsza część jest edukacją, wyjaśnieniem mechanizmu, który się u niego
pojawił, ma to na celu by pacjent zyskał poczucie swojej normalności
(którą stracił w wyniku PTSD), ważne jest też by to poczucie normalności
było zrozumiałe przez osobę dającą mu wsparcie

Wyobrażeniowy wybuch

•

pacjenta należy zachęcić (mimo wyraźnego oporu) do odtworzenia sytuacji
traumatycznej

•

żeby było to możliwe musi się pojawić poczucie bezpieczeństwa w relacji z
terapeutą, terapeuta musi przekonać pacjenta do przekroczenia swojej
silnej niechęci do odtwarzania tych zdarzeń, musi go przekonać, że będzie
to dla niego korzystne

•

dla pacjenta jest to bardzo trudne, kolejny raz przeżywa uczucia
towarzyszące mu podczas tego wydarzenia

•

często pacjent w ramach pracy domowej musi opisywać to wydarzenie

•

wyrażanie emocji zmniejsza siłę ich doświadczania, wymazanie mocy
emocji doświadczanych przez pacjenta jest głównym celem tego etapu

Zadania pisania i przypominania

•

chodzi o to, aby pacjent tak wiele razy odtwarzał to zdarzenie, aby ono
straciło swoją moc emocjogenną

Zmiana znaczenia

•

należy to trudne doświadczenie zintegrować z doświadczeniem życiowym
pacjenta i dostrzec pewne pozytywne konsekwencje dla pacjenta
wypływające z tego zdarzenia (np. że mimo trudnego zdarzenia pacjent
uporał się z tym, a więc ma wiele zasobów własnych, których mógł użyć)

Rytuał kończący

•

pacjent decyduje w jaki sposób symboliczny, dla siebie znaczący, zamknie
tamtą sprawę, np. napisanie listu i spalenie go, zakopanie jakiegoś
symbolu tamtego zdarzenia

4