DIAGNOSTYKA CHORÓB WĄTROBY I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
Wątroba zbudowana jest głównie z komórek miąższowych( hepatocytów),
spełniających podstawowe funkcje metaboliczne, wydzielnicze i
detoksykacyjne. Pełnienie funkcji umożliwia im m.in. potencjał
metaboliczny oraz polarna budowa hepatocytu.
Po posiłkach do hepatocytów wchłaniają się : glukoza, aminokwasy,
wolne kwasy tłuszczowe. W okresach międzyposiłkowych rozkład
glikogenu, biosynteza endogennych triglicerydów i kwasów tłuszczowych
stanowi źrodło substancji odżywczych wydzielanych do krwi i
dostarczanych do tkanek.
Wątroba posiada duże rezerwy czynnościowe. Tylko 20% hepatocytow
wystarczy do pełnienia funkcji. Diagnostyki obrazowej nie można
stosować do pełnego rozpoznania ( nie daje takich możliwości ).
FUNKCJE :
1) metaboliczne – wielokierunkowe przemiany węglowodanowe, obejmujące
- glikolizę
- cykl pentozowy
- glikogenezę
- glikogenolizę
- przemiany jednych sacharydów w
inne
Utylizację takich substratów jak glicerol, mleczan, aminokwasy
glikogenie umożliwiające glukoneogeneze. Syntetyzowana jest większość
białek osocza ( z wyjątkiem immunoglobulin) oraz następuje przemiana
aminokwasów, łącznie z biosyntezą ok. 90% mocznika. Oprócz albumin i
białek transportowych syntetyzowane są białka regulacyjne( enzymy
sekrecyjne, większość czynników krzepnięcia krwi). Hepatocyty
uczestniczą w przemianie kwasów tłuszczowych metabolizowanych
metabolizowanych procesie β-oksydacji i cyklu kwasów
trikarboksylowych. Zachodzi także resynteza endogennych kwasów
tłuszczowych, triglicerydów, fosfolipidów i cholesterolu, powstawanie
lipoprotein VLDL, HDL, a katabolizm LDL i lipoproteni resztkowych.
Wątroba uczestniczy w regulacji gospodarki białkowej, azotowej i wodnej.
2) wydzielnicze i detoksykacyjne – dezaminacja aminokwasów i
biosynteza mocznika, wydzielanie cholesterolu z żółcią lub jego
wykorzystanie do syntezy kwasów żółciowych, w przemianie bilirubiny.
Bilirubina powstaje głównie w układzie siateczkowo-śródłonkowym
(śledziona ) w wyniku rozpadu hemoglobiny i do wątroby jest
transportowana w połączeniu z albuminami. W ciągu doby dociera
ok.300mg bilirubiny, z czego ok.20% pochodzi z rozpadu niedojrzalych
krwinek czerwonych w szpiku oraz z cytochromów i mioglobiny. W
wątrobie bilirubina jest czynnie transportowana do hepatocytów, w
których sprzęga się z kwasem glukuronowym, a częściowo z glicyną i
tauryną. W transporcie biorą udział białka ( Y i Z ).
Rozpuszczalna zestryfikowana bilirubina, głównie w poastaci
diglukuronianu(ok75%), jest czynnie wydalana do żółci, ulegając
dalszym przemianom do sterkobilinogenu w przewodzie pokarmowym. W
przemianie biorą udział bakterie jelitowe, których enzymy katalizują
hydrolizę glukuronianów i powstawanie kolejno urobilinogenu i
sterkobilinogenu. Część urobilinogenu resorbowana do krwi wydala się
następnie z moczem. 50-280mg sterkobilinogenu utlenionego do
sterkobiliny wydala się w ciągu doby z kałem.
W czynności detoksykacyjnej istotną rolę odgrywają komórki
siateczowo-śródbłonkowe(kom.Kupfera) gwiaździste naczyń zatokowych,
wchłaniające endotoksyny i makrocząsteczki, oraz mikrosomy hepatocytu,
w których zachodzą główne etapy biotransformacji. Wykorzystują one
enzymatyczne reakcje oksydoredukcyjne, umożliwiające następnie
sprzęganie z kwasem glukuronowym, resztkami siarczanowymi lyb
acetylację. Do detoksykacji kierowane są związki o strukturze
lipidowej lub rozpuszczalne w lipidach.
3) wydzielanie- żółci, bilirubiny.
~
CHOROBY WĄTROBY
1)WZW
2) przewlekłe zapalenie wątrobowe:
- przewlekłe postępujące ( autoimmunologiczne, ostre)
- przewlekłe niepostępujące
ZABURZENIE FUNKCJI METABOLICZNYCH- uszkodzenie hepatocytów . Objawy:
zaburzenie w syntezie białek, zaburzenie przemany cukrów,
lipidów,zaburzenie przemiany galaktozy w glukozy, zaburzenia
detoksykacji i biotransformacji.
OKREŚLENIE REZERW CZYNNOŚCIOWYCH WĄTROBY:
- czas protrombinowy( PT)
- OB.
- Stężenie białek w surowicy( 300 rodzai produkowanych przez wątrobe)
Pierwszym układem badanym jest określenie czasu protrombinowego.
Zaburzenie poprzez wydłużenie czasu:
- niedobór witaminy K( poprzez niedobór w diecie zaburzenie wchłaniania)
Jest to czas krzepnięcia po podaniu tromboplastyny i chlorku wapnia do
osocza.
Norma to 12- 16 sek.
Oprócz oznaczania PT wykonujemy też test KÖHLERA – jest to czas
krzepnięcia po 24h podaniu wit. K pacjentowi z żółtaczką.
Wykonujemy także próbę czynnościową z BSP( bromosulfoftaleina): z
użyciem barwników egzogennych, ocena zdolności wątroby do transportu z
krwi związków egzogennych, następnie ich biotransformacja i wydalania
z żółcią. Wykrywa najczulszą zmianę w wątrobie.
OB. : świadczy o występowaniu stanów zapalnych w organiźmie.
Norma
10-12 dla kobiet do 60r.ż. później do 15
8-10 dla mężczyzn do 60r.ż. później do 12
Określenie poziomu białek ;
- zależy od tempa syntezy i degradacji
- wzrost poziomu białek powoduje wzrost albumin i globulin
- norma 66-88g/L
- upośledzenie syntezy białek wprostproporcjonalne do stopnia uszkodzenia
- katabolizm białek w hepatocytach i skórze
- przyczyny niedoboru białek :
~wątrobowe
~pozawątrobowe tj.:
*dieta
*zespoły chorobowe ze zwiększonym
katabolizmem białek (gorączka, sepsa)
*rozcieńczanie krwi ( zaburzenia
gospodarki elektrolitowej. Powoduje to zmianę ciśnienia osmotycznego ,
równowaga poprzez przesunięcie wody, wzrost objętości)
HIPOPROTEINEMIE
- poniżej 45g/L białek w surowicy
- albuminy : poniżej 20g/L
- spadek albumin :
~dieta niskobiałkowa
~ przewlekłe zapalenie wątroby
~ niedoczynnność tarczycy
~ analbuminemia
HIPERPROTEINEMIE
- wzrost poziomu immunoglobulin ( zazwyczaj) poliklonalne, monoklonalne
- występuje w stanach degradacji wątroby ( WZW, marskość wątroby)
- wzrost IgE – typowy dla ostrych, początkowych stanów zapalnych wątroby
- wzrost IgG – typowe dla przewlekłych zapaleń wątroby
- wzrost IgA – dla alkoholowego zapalenia wątroby i przewlekłego
-
- ELEKTROFOREZA BIAŁEK SUROWICY
Stosując przeciwciała monoklonalne na białka, krótko trwa, łatwa
BIAŁKA OSTREJ FAZY
- pod wpływem szoków, urazów dochodzi do różnych zjawisk.Dochodzi do
pobudzenia makrofagów, które wydzielają TNFa i IL-1 , które działają
na tkanki , dochodzi do wydzielania IL-6 działającej na
hepatocyty.Powaduje to wydzielenie przez wątrobę białek ostrej fazy.
- Do białek ostrej fazy należą:
~haptoglobina – występuje w surowicy,
wychwytuje globinę
~ aantytrypsyna – inhibitor proteaz, które
rozkładają białka. Przy żółtaczkach jej pozim spada a wzrasta
aktywność trypsyny.
~ ceruloplazmina – enzym ten katalizuje:
Fe®Fe
ß
wyłapywane przez transferyne i transport po organizmie
Ceruloplazmina zależy od stężenia jonu miedzi. Nadmiar miedzi
wychwytywany przez albuminy.
KUPREINY – nie są enzymami, podobne w działaniu do dysmutazy
ponadtlenkowej, antyrodnikowa. Zapewnia równowagę oksydo-redukcyjną.
Wrodzony niedobór ceruloplazminy:
Wzrost stężenia miedzi w tkankach np.: mózg, nerki, rogówki(ch.Willsona)
ß
zaćma
OCENA POZIOMU MIEDZI W LABOLATORIUM
Norma
Fe:Cu = 1
Fe- 50 - 175 mg/dL
Cu- 70 – 155 mg/dL
Patologia:
1) Fe: Cu >1
Uszkodzenie miąższi wątroby( zbyt mało transferyny, transport Fe do
wątroby ulega zachwianiu i gromadzi się w surowicy ), nadmierna podaż
Fe, niedokrwistości, zapalenie nerek
2) Fe : Cu < 1
Spowodowane cholestazą ( wydalanie Cu z żółcią ulega zahamowaniu co
powoduje wzrost Cu w surowicy), stany zapalne, białaczka szpikowa,
chłoniaki, schorzenia tarczycy, hemochromataza.
PSEUDOCHOLINOESTERAZA ( PCHE)
- niespecyficzny dla wątroby
- wzrasta przy uszkodzeniu komórek i zahamowaniu syntezy białek
- okres półtrwania 14 – 20 dni
- norma 640 – 2000 m/L ( metoda Boehringen – Mannheim)
8 – 18 m/L ( metoda Du Pont)
- stosowany w anestezjologii do znieczulania ( rozluźnienie mięśni,
może dojść nawet do śmierci)
- wzrost ponad normę:
~ rekonwalescencja po uszkodzeniu wątroby
~ otyłość
~ alkoholizm
~ cukrzyca typu II, przebiegająca z otyłością
- spadek poniżej poziomu:
~ marskość wątroby
~ ostre zapalenie wątroby
~ zatrucie związkami fosforanowymi
BADNIE AZOTU POZABIAŁKOWEGO W OSOCZU:
Norma 15 – 45 mmol/L amoniak
2,5 – 6,4 mmol/L mocznik
hiperamonemia przy blokach w cyklu mocznikowym
MARTWICA WĄTROBY
- powstaje w wyniku:
~ spadku potencjału energetycznego hepatocytu, np.: w
stanach niedotlenienia
~ uwlaniania lub aktywacji enzymów lizosomalnych, np.: w
następstwie przesunięć wodno – elektrolitowych
~ uszkodzenia błony komórkowej przez czynniki endogenne
i egzogenne, np.: stany zapalne, czynniki immunologiczne, endotoksyny
bakteryjne.
- w wyniku niedotlenienia dochodzi do blokady cyklu Crebsa, spada ATP,
zaburzenie transportu aktywnego przez błonę Ţ wypływ enzymów
lizosomalnych, zmiany w elektrolitach.
- Z martwych komórek uwalniają się enzymy wskaźnikowe:
~ ich ilość zależy od:
*stopnia uszkodzenia
· stopnia inaktywacji i eliminacji
Dochodzi także do zwiększenia aktywności tych enzymów wskaźnikowych w
osoczu krwi.
Wzrost przepuszczalności błon komórkowych zwiększa aktywność enzymów
cytozolowych w osoczu, natomiast całkowita dezintegracja komórki
uwalnia do przestrzeni pozakomórkowej wszystkie enzymy, w tym również
związene ze strukturami wewnątrzkomórkowymi.
- do tych enzymów należą:
~ GLDH – dehydrogenaza glutaminianowa
~ LDH – ioenzym wątrobowy dehydrogenazy mleczanowej
~ AST, ALT – aminotransferazy
Typowe dla wątroby to GLDH, LDH, ALT.
AST, GLDH – typowe dla mitochondrium
ALT, LDH – typowe dla cytoplazmy
ALT przy zapaleniu wątroby ostrym
AST, GLDH, LDH przy przewlekłych stanach zapalnych wątroby
WSKAŹNIK De RITISA:
AST/ALT Ţ stosunek przyczyny stanu zapalenia
pozawątrobowe
Norma 1 Ż zmiany wątrobowe
AST + ALT / GLDH Ţ stosunek to zmiany martwicze wątroby
Ż agresywny stan zapalny
Enzymy wskaźnikowe tzn. że są zlokalizowane w komórkach i ich obecność
w osoczu jest wskaźnikiem uszkodzenia komórki. Nie są specyficzne dla
wątroby, występują w innych tkankach i narządach ( m. Szkieletowy i
sercowy )
Norma AST < 31m/L kobiety , < 37 m/L mężczyźni
ALT < 31 m/L kobiety, < 41m/ L mężczyźni
AST < 97 m/ l dzieci
ALT < 60 m/L dzieci
AST :
< 200 – lekki stan zapalny, np.: trzustki
< 400 – zawał, przewlekłe zapalenie wątroby
< 4000 - WZW, ostre toksyczne zapalenie wątroby
ZABURZENIA WYDZIELNICZE
( PRODUKCJA BILIRUBINY I ŻÓŁCI)
- stężenia wolnej bilirubiny w osoczu – nadmierne wytwarzanie, np.(;
przy niedokrwistości hemolitycznej, żółtaczka potransfuzyjna),
upośledzenie wnikania bilirubiny wolnej do hepatocytów, ( zespół
Gilberta, zespół Meulengrachta), bloki genetyczne związane z
transferazą powodującą estryfikację bilirubiny
Zwiększone stężenie bilirubiny wolnej, spowodowane zwięlszonym
wytwarzaniem prowadzi do zwiększonego wydalania urobilinogenu i
sterkobilinogenu, zaś nie ma bilirubinuri.
- stężenia bilirubiny związanej : wrodzone zaburzenie w transporcie
glukuronianów bilirubiny ( zespół Dubina – Johnsona,
hiperbilirubinemia rodzinna, nawracająca żółtaczka ciężarnych ),
Uszkodzenie komórek wątrobowych ( zapalenie,stłuszczenie, marskość
wątroby), obturacja dróg żółciowych ( kamica, nowotwory, zwężeie lub
zarośnięcie przewodów żółciowych).Jej wzrost jest wyrazem cholestazy
wewnątrzwątrobowej i pozawątrobowej. Zwiększonemu stężeniu bilirubiny
związanej towarzyszy z reguły bilirubinuria oraz zmniejszenie
wydalania sterkobilinogenu z kałem.
Zmniejszenie wydzielania żółci może być spowodowane
wawnątrzwątrobowymi i pozawątrobowymi czynnikami mechanicznymi (
nowotwory, cysty, zapalenie lub niedrożność przewodów żółciowych,
kamica żółciowa lub rak trzustki) albo przyczynami związanymi z
zaburzeniem wytwarzania żółci. Następstwem cholestazy jest zwiększenie
stężenia bilirubiny, kwasów żółciowych i aktywności niektórych enzymów
ekskrecyjnych w osoczu oraz niekiedy obecność bilirubiny w moczu.
Norma bilirubiny;
Na czczo 1 – 9 mmol/L
Po posiłku 1 – 12 mmol/L
Stężenie bilirubiny całkowitej 3,14 – 17 mmol/L
ŻÓŁTACZKI
PRZEDWĄTROBOWA WĄTROBOWA POZAWĄTROBOWA
Stężenie kwasów żółciowych we krwi nie przekracza 4,5mmol/L; w ciągu
doby ok.8 mmol ( 3,2 mg) wydala się z moczem i ok.,1mol ( 400mg) z
kałem. W cholestazie, skutek ograniczonego wydzielania z żółcią do
przewodu pokarmowego i ( lub) zmniejszonego wątrobowego klirensu
kwasów żółciowych wchłaniają się z jelita, ich stężenie we krwi się
zwiększa, a wydalanie z moczem może ulegać wyraźnemu zwiększeniu.
Zwiększenie stężenia kwasów żółciowych w osoczu powoduje ich
odkładanie się w skórze i świąd. Zmniejszenie stężenia w świetle
jelita upośledza wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w
tłuszczach. Kwasy żółciowe powstają z cholosterolu w hepatocytach. 90%
jest wchłaniana zwrotnie do krwi i wraca do wątroby. Testy są mało
wiarygodne, rzadko stosowane.
HIPERBILIRUBINEMIA
- z przewagą wolnej bilirubiny
ß
wzrost produkcji, zaburzenie wychwytu, sprzęgania
ß
żółtaczka przedwątrobowa, wątrobowa
- z przewagą bilirubiny związanej
ß
zaburzenia w odpływie żółci ( cholestaza zewnątrz,- wewnątrzwątrobowa)
ß
żółtaczka mechaniczna
- z przewagą bilirubiny związanej i wolnej
ß
uszkodzenie hepatocytów z niewydo;nością narządową
ß
WZW
Typ żółtaczki
Bilirubina związana/niezwiązana Wydalanie z moczem Sterkobilinogen w
kale
Bilirubina Urobilinogen
Przedwątrobowa < 0, 20 nieobecna lub P
wątrobowa O,20 – 0,70 Ew.obecna lub P Ż lub P
Pozawątrobowa > 0,50 Obecna Ż lub P Ż
P- prawidł Ż zmniej zwiększ
RODZAJE ŻÓŁTACZKI:
1) przedwątrobowa- nadmierna liczba erytrocytów, wzmożona produkcja
bilirubinyz prekursorów hemoglobiny
2) miąższowa - Żzdolność hepatocytów do wychwytu bilirubiny,
upośledzenie wiązania bilirubiny, zaburzenie wydalania bilirubiny
3) mechaniczna
4) w wyniku wrodzonych lub nabytych zaburzeń metabolizmu bilirubiny –
zaburzenie transportu bilirubiny do hepatocytów, Żaktywności UDP-
gluronidu, niedobór lub brak UDP – glukuronozylotransferazy,
zaburzenie wydalania.
PODZIAŁ KLINICZNY
1) żółtaczka hemolityczna
2) żółtaczka infekcyjna
3) marskość żółtaczkowa
4) żółtaczka toksyczna
Powszechnie stosowanym wskaźnikiem cholestazy jest aktywność enzymów
ekskrecyjnych. W wyniku pobudzonej syntezy i dyfuzji do krwi zwiększa
się aktywność fosfatazy alkalicznej ( ALP) , zwłaszcza w przypadku
cholestazy pozawątrobowej ( żółtaczka mechaniczna).Jest on nieswoisty
dla wątroby. Występują różne izoenzymy : wątrobowy ( podtyp
makromolekularny),nerkowy, kostny.występuje też w kom.zarodkowych,
łożysku.
Nadmiar typu wątrobowego Ţchoroby wątroby
Podtyp makromolekularny Ţmiażdżyca i lipoprotemia X( świadczy o ch.
Wątroby i miażdżycy)
W przypadku cholestazy dochodzi do dużego zwiększenia aktywności
g-glutamylotranspeptydazy ( GGT ). Zmiany aktywności nie są swoiste
dla zastoinowych chorób wątroby, ma zaś znaczenie zwiększenie aktywności :
- żółtaczka
mechaniczna oraz toksyczne uszkodzenie wątroby.
Najbardziej swoiste dla cholestazy jest zwiększenie aktywności
leucyloaminopeptydazy ( LAP ).
GGT
Norma 10 – 100 m/L
Patologia 120 – 1000 m/L przy:
~choroba alkoholowa
~ nowotwór wątroby
~ ostre zapalenie wątroby
~ ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
300 – 2000 m/L przy:
~ nowotwór wątroby
~ cholestaza
Upośledzenie wydzielania żółci prowadzi do zaburzonego wydalania
cholesterolu, a jego stężenie w osoczu zwiększa się. Jest to związane
za zwiększeniem stężenia lipoprotein o małej gęstości ( LDL ), a także
pojawienie się patologicznej lipoproteiny LpX, którą można oznaczyć
ilościowo metodami immunologicznymi. W wyniku hiperlipemii ciężkiej
cholestazie, szczególnie w marskości żółciowej wątroby, mogą
towarzyszyć zmiany ksantomatyczne.
ALKOHOLOWE USZKODZENIE WĄTROBY
Marskość wątroby :
- dziedziczna
- nabyta
- poalkoholowa
- do marskości wątroby doprowadza niekontrolowany rozrost tkanki
łącznej ( przyczyny: czynniki chemiczne [ toksyny, cytokiny, makrofagi
], biologiczne). Tk.łączna wchodzi do hepatocytów , jest ona oporna na
działanie proteaz.
Etanol hamuje m.in. glikolizę i biosyntezę białek, zwiększa akumulację
lipidów, hamuje glukoneogenezę i epimeryzację galaktozy do glukozy (
hipoglikemia), wpływa na przemiany składników łącznotkankowych w
sposób zprzyjający zwłóknieniu. Następstwem tych procesów, w
odniesieniu do wątroby, może być :
1) toksyczne uszkodzenie mitochondriów przez acetaldehyd z
zahamowaniem wewnątrzkomórkowych procesów emergetycznych,
2) uszkodzenie błon komórkowych hepatocytu, zwiększające infiltrację
substancjji hepatotoksycznych,
3) destrukcja układów mikrokanalikowych, upośledzająca wydzielanie
metabolitów powstających w hepatocytach.
Nadużywanie alkoholu może prowadzić do alkoholowego uszkodzenia
wątroby( objawy ajk przy wirusowym zapaleniu wątroby ), ale stężenie
bilirubiny i aktywność aminotransferaz są na ogół nieznacznie
zwiększone.Znacznie zwiększa się aktywność GGT. Ponadto za przewlekłym
alkoholizmem przemawia makrocytoza, hiperurykemia i duże stężenie
triglicerydów. Zapalenie alkoholowe wątroby może czasem przebiegać w
postaci żółtaczki cholestatycznej. Zmniejszony u alkoholików wątrobowy
katabolizm lipidów i zwiększona biosynteza kwasów tłuszczowych,
triglicerydów i cholesterolu może być przyczyną stłuszczenia wątroby.
Choroba objawia się prawidłową lub umiarkowanie zwiększoną aktywnością
AST i ALT, wyraźnym zwiększeniem aktywności GGT i niekiedy zwiększoną
aktywnością PCHE. Alkoholowe uszkodzenie wątroby może prowadzić także
do marskości ze wszystkimi charakterystycznymi objawami biochemicznymi.
ETANOL ® aldehyd mrówkowy ® kwas octowy ® acetyloCoA ® cykl
Crebsa
ß ř Ż łań.odd.
CoA tlen i woda
katalaza DA , oksydazy z cyt.P450
Dehydrogenaza aldehydowa, katalizująca przejście aldehydu mrówkowego w
kwas octowy, produkuje duże ilości NADPH Ţ FFA, które naciekają
hepatocyty.
alkoholu: APO1 biorą udział
APO2 w syntezie HDL
Ż APOB – w syntezie LDL
Alkohol wpływa na nadmierną krzepliwość, niekontrolowana skrzepica gdy
TXA2. Alkohol blokuje syntezę tromboksanu A2, Żczynnika von
Willenbranda, antyeterogennne działanie , Żfibrynogen, aktywatora
fibrynogenu.
diagnostyka
watroba i zolc
strona 5