Choroby dróg żółciowych

V rok Wydz. Lek.

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Jedna z najczęstszych przyczyn

interwencji chirurgicznej

• Częstość wiąże się z

– płcią (K:M --- 2:1)
– wiekiem
– rasą
– otyłością
– innymi czynnikami

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• WYWIAD

– Bóle w nadbrzuszu o charakterze kolkowym

wywołane zaklinowaniem złogu w szyi

pęcherzyka

– Mogą im towarzyszyć wymioty
– Pobolewania w prawym podżebrzu, nawet

po stwierdzeniu obecności złogów w

pęcherzyku żółciowym w badaniach

dodatkowych, mogą być brane pod uwagę

jako spowodowane k.p.ż. jedynie po

wykluczeniu innych chorób

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Badanie przedmiotowe (nie powikłana k.p.ż.)

– W czasie napadu kolkowego chory zwykle

niespokojny, kręci się w łóżku próbując przyjąć
dogodną pozycję

– Bez gorączki, dreszczy
– W badaniu brzuch miękki, tkliwy, szczególnie w

rzucie pęcherzyka, perystaltyka obecna.

– Leki p/bólowe i rozkurczowe przynoszą szybką

ulgę

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• USG – podstawowa metoda badania

–

Potwierdza obecność złogów w pęcherzyku

–

Pozwala ustalić ich rozmiar i położenie (w
tym zaklinowanie w szyi)

–

Pozwala na ustalenie wielkości pęcherzyka,
grubości jego ścian i ew. obecności
zbiorników płynowych w okolicy

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Podstawową metodą leczenia k.p.ż.

jest usunięcie pęcherzyka żółciowego

wraz ze złogami (cholecystektomia)

• W przypadkach nie powikłanych jest

to operacja planowa i może być

wykonana w dowolnym terminie po

ustaleniu wskazań.

• Może być wykonana laparoskopowo

lub klasycznie (laparotomia)

Leczenie

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Powikłania dot. pęcherzyka

– Zapalenie pęcherzyka żółciowego (uwaga! może

przebiegać bez kamicy)

– Wodniak pęcherzyka żółciowego
– Ropniak pęcherzyka żółciowego
– Przedziurawienie pęcherzyka (do 30% śmiertelności)

• Powikłania inne

– Kamica przewodowa
– Zapalenie trzustki
– Niedrożność j. cienkiego spowodowana kamieniem

(musi być przetoka)

Leczenie - wskazania

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Cholecystostomia

(przetoka

między pęcherzykiem żółciowym a
powłokami) jest zarezerwowana
dla najciężej chorych (z dużym
ryzykiem operacyjnym) u których
zabieg musi być wykonany ze
wskazań życiowych

Leczenie - inne

Cholecystektomia

• Operacja rutynowa obarczona niewielką

śmiertelnością i liczbą powikłań

– Uszkodzenie dróg żółciowych (0,2-0,4%)

• b. ciężkie powikłanie wymaga operacji naprawczych i

czasami kończy się marskością wątroby a nawet zgonem

• częściej przy dostępie laparoskopowym

– Zaciek żółci i ew. zbiornik treści żółciowej (tzw.

biloma) zwykle na skutek wycieku żółci z łożyska
pęcherzyka

– Zropienie rany i inne typowe dla zabiegów

otwartych i laparoskopowych

Powikłania

Kamica przewodowa

• Określenie dotyczy stanu, w którym

dochodzi do obecności złogów w zewnątrz-
lub wewnątrzwątrobowych drogach
żółciowych.

• Często współistnieje z kamicą pęcherzyka

żółciowego

– złogi mogą przedostawać się do głównej drogi

żółciowej przez przewód pęcherzykowy

– żółć litogenna
– bakterie jako ośrodki krystalizacji

Kamica przewodowa

• Taktyka w przypadku współistnienia kamicy

pęcherzyka i dróg żółciowych polega na
endoskopowym usunięciu złogów z dróg
żółciowych z następową elektywną
cholecystektomią

• Niepowodzenie leczenia endoskopowego

powoduje konieczność operacyjnego otwarcia
PŻW (choledochotomia). Jest to związane z
większą śmiertelnością okołooperacyjną i
dłuższym pobytem w szpitalu (obecność drenu
Kehra [T-tube])

Kamica przewodowa

• Panuje rozbieżność dotycząca konieczności

leczenia bezobjawowej kamicy
przewodowej, szczególnie po
cholecystektomii, przeważa jednak pogląd
o korzyściach wynikających z podjęcia
terapii

• Leczenie mało inwazyjne (ERCP,

sfinkterotomia, litotrypsja mechaniczna i
usunięcie złogów „koszyczkiem Dormia”,
choledochoskopia)

Nowotwory

•

Rak pęcherzyka żółciowego

– Jeden z bardziej agresywnych biologicznie

nowotworów

– Szybko daje przerzuty drogą chłonną, nerwową

krwionośną i bezpośrednio naciekając wątrobę

– Rokowanie dobre gdy znaleziony przypadkowo w

preparacie po cholecystektomii z powodu kamicy i
nie przekracza poziomu błony podśluzowej –
bardziej zaawansowany rokuje źle

– Brak skutecznego leczenia radio- i chemioterapią

Nowotwory

• Cholangiocarcinoma (CCC)

– Nowotwór pochodzący z nabłonka

dróg żółciowych, mogący rozwijać się
zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz
wątroby

– Umiejscowiony we wnęce wątroby

nazywany jest guzem Klatskina

– Rokowanie złe

CCC

• Cholangiocarcinoma
• Leczenie – wycięcie w granicach

zdrowych tkanek

• Rokowanie złe
• Chemioterapia nieskuteczna
• Czasami guz o charakterze

mieszanym (HCC + CCC)

Chirurgiczne leczenie

chorób wątroby

V rok Wydz. Lek.

Uwagi anatomiczne

• Wątroba jest nieparzystym

organem leżą-cym głównie po

prawej stronie tuż pod przeponą

• Dzielona jest zwykle na dwa płaty

(prawy i lewy)

• Z wielu propozycji podziału

wewnętrznego stosuje się zwykle 8-

segmentalny podział wg Coinauda

Linia
Cantlie

Badanie podmiotowe

• Objawy powodujące zgłoszenie się do

lekarza:

– Żółtaczka (ciemny mocz jako objaw!)
– Bóle w nadbrzuszu (tzw. wątrobowe)
– Uczucie osłabienia, problemy z

koncentracją

– Wyczuwalny guz lub powiększenie

obwodu brzucha

– Przypadkowe znalezisko w USG, TK itp.

Badanie przedmiotowe

• Bóle w nadbrzuszu („wątroba mnie boli”)

– Unerwienie czuciowe wątroby



jedynie torebka

reaguje na rozciąganie – tępym bólem

– Można mieć wielki guz w wątrobie bez objawów

– czasem jego pęknięcie lub zawał wywołuje bóle

• ERGO

:

– Jeśli kolka to zwykle z pęcherzyka lub dróg

żółciowych

– Jeśli pobolewanie  szukaj gdzie indziej (jelito

grube?)

Badanie przedmiotowe

• Żółtaczka zaporowa

– może się stać obiektem zainteresowania

chirurga

– przeszkoda w głównej drodze żółciowej

(kamień, guz drogi żółciowej lub trzustki)

• ERCP z protezowaniem ew. operacja

– zaburzenia odpływu z mniejszych dróg

żółciowych w rozsiewie nowotworowym

• Obserwacja, mediana czasu przeżycia 2 mies.

• Marskość wątroby też czasem wymaga

leczenia chirurgicznego

Badania obrazujące

• USG

– podstawowe badanie przesiewowe
– tanie
– czułe
– Łatwo powtarzalne

– tak dobre jak dobry jest sprzęt i człowiek,

który wykonuje badanie

– czasem kłopoty anatomiczne

Doppler-USG

• Rozszerza możliwości USG o

pomiar przepływów w naczyniach
żylnych i tętniczych wątroby

• Może być pomocne w diagnostyce

marskości

• W przypadku guzów pozwala na

ocenę unaczynienia jego wnętrza i
torebki

Tomografia komputerowa

• Tomografia komputerowa (TK)

stosowana u pacjentów w celu oceny
miąższu wątroby, uwidocznienia zmian
ogniskowych, oceny łożyska
naczyniowego wątroby

• Do diagnostyki wątroby wymagane TK

spiralne wielofazowe, zwykłe TK
wykrywa zaledwie 40-50 % dużych
zmian

Tomografia MRI

• Stosowana wymiennie z TK i mająca

podobne zastosowanie

• Diagnostyka guzów wątroby wymaga

aparatu co najmniej 0,5 T (zalecane 1,5T)

• Wskazana u chorych z p-wskazaniami do

podania kontrastu a także do różnicowania
ze stłuszczeniem ogniskowym i krwiakami.

• Różnicująca dla małych (do 3 cm)

naczyniaków.

Diagnostyka biochemiczna

• Parametry wydolności komórki

wątrobowej

• Swoiste markery choroby nowotworowej

– HCC - alfa-fetoproteina (AFP)
– cholangiocarcinoma - Ca 19-9
– rak j. grubego - CEA
– Inne

• Diagnostyka bąblowca

Diagnostyka

histopatologiczna

• Opiera się na badaniu bioptatów

lub wycinków tkankowych

• Biopsje cienko <--> gruboigłowe
• czasami specjalne techniki

barwienia

• ryzyko krwawienia i rozsiewu

nowotworu

Guzy łagodne

• Naczyniak jamisty
• Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)
• Gruczolak wątroby
• Inne

– tłuszczak

Naczyniak

• Epidemiologia :

guz łagodny, 2 – 5% populacji

• Objawy :
-

w większości bezobjawowy

- bóle (krwawienie do guza, zmiany degeneracyjne)
- objawy uciskowe
- koagulopatia ze zużycia (zespół Kasabacha-Meritta)

• Różnicujące

– małe  MRI

– duże  scyntygrafia

• Biopsja bez sensu (krew i ściana

naczynia)

Naczyniak

• Leczenie:

– Większość : nie wymaga (w szczególności znalezione

przypadkowo podczas operacji z innych przyczyn)

– Resekcja w przypadkach objawowych lub > 10 cm

wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach

– W przypadkach pęknięcia (rzadko) – w ośrodkach nie

dysponujących doświadczeniem w chirurgii wątroby -
tamponada połączona ew. z podwiązaniem odpowiedniej
gałęzi tętnicy wątrobowej --> leczenie definitywne w
ośrodku referencyjnym po wyrównaniu
hemodynamicznym.

– W przetokach tętniczo-żylnych (radiologia interwencyjna)

Torbiele

• Najczęściej występują tzw. torbiele proste

zawierające płyn surowiczy, zwykle

pojedyncze, częstsze z wiekiem.

• Bezobjawowe, do wielkości 10 cm nie

wymagają interwencji

• Mnogie, często współistniejące z

wielotorbielowatością nerek mogą

prowadzić nawet do transplantacji wątroby

• W leczeniu  wycięcie lub „unroofing” –

połączenie z jamą otrzewnej.

Ogniskowy rozrost

guzkowy

• Focal Nodular Hyperplasia (FNH)

• Drugi pod względem częstości guz łagodny

wątroby (nie jest nowotworem)

0,3% populacji

• Dwukrotnie częściej u kobiet (20-50 rż.)
• W związku z występowaniem zmian

włóknistych dawniej nazywany „ogniskową

marskością wątroby”

• Może pęknąć - powikłanie to zdarza się u

około 20% kobiet stosujących antykoncepcję

doustną przez co najmniej rok u których

wykryto FNH

Nagasue (1998)

• Child A – do rozważenia

hemiparektomia

• Child B – do rozważenie

segmentektomia

• Child C – w pzreciwieństwie do

zabiegów resekcyjnych za wyjątkiem
ograniczonych wycięć z minimalnym
czasem trwania i krwawieniem

Kryteria Lin’a

• Lobektomia (hemihepatektomia) może

być wykonana u chorego u którego

pozostały po wycięciu miąższ nosi jedynie

nieznaczne cechy przemiany marskiej

• Bisegmentektomia lewostronna (segm

II,III) może być wykonana w

umiarkowanej marskości

• W zaawansowanej marskości resekcje

więcej niż 1 segmentu są przeciwskazane

Gruczolak wątroby

• Guz łagodny, może jednak złośliwieć
• 3-4 / 100 000 kobiet przyjmujących

doustne leki antykoncepcyjne i mniej niż

1/milion u tych, które nie przyjmują

• U mężczyzn - częściej po hormonoterapii

(anaboliki, androgeny)

• Zwykle bezobjawowy, pobolewania ze

względu na pokrwawianie do guza

• Co 4–ty chory zakrwawi do jamy

otrzewnej

Wskazania do leczenia

chirurgicznego

• Wzrost guza pomimo odstawienia doustnej

antykoncepcji

• Wątpliwości diagnostyczne
• Chęć zajścia w ciążę
• Wielkość guza powyżej 10 cm

Preferowane jest leczenie resekcją wątroby w
wyspecjalizowanym ośrodku

• Powikłania (pęknięcie, krwawienie) - w ośrodkach nie

mających doświadczenia w chirurgii wątroby wskazana
tamponada z ew. podwiązaniem gałęzi tętnicy
wątrobowej i następowym przekazaniem do ośrodka
referencyjnego

Rak

wątrobowokomórkowy

• Rak wątrobowokomórkowy, HCC

(hepatocellular carcinoma)

• Jeden z najczęstszych

nowotworów złośliwych w świecie

• W Polsce zapadalność mała - około

3/100 tys. (wzrastająca)

• Znacznie większa w pasie krajów

„czarnej” Afryki i Azji

Rak wątrobowo – komórkowy.

Klasyfikacja Okudy

• Grupa I
• Guz < 5 cm
• Bez

wodobrzusza

• Bez żółtaczki
• Bez obrzęków

• Grupa III
• Guz > 5 cm
• Wodobrzusze
• Żółtaczka
• Obrzęki

•Grupa II

•Guz > 5 cm

•Bez
wodobrzusza

•Bez
żółtaczki

•Bez
obrzęków

Kryteria Okudy

• Chorym w grupie I można

bezpiecznie wykonać rozległą
resekcję wątroby

• W grupie II należy ograniczyć się

do resekcji segmentów

• W grupie III resekcja jest

przeciwskazana

Chirurgiczne leczenie

HCC

• Resekcja wątroby

• Transplantacja wątroby

Resekcja wątroby

• Obecnie uważana za „złoty standard”

leczenia raka wątrobowokomórkowego

• Możliwości leczenia zależą od liczby,

wielkości i anatomicznego położenia

zmian a także wydolności wątroby

• W 1973 r. Lin sformułował kryteria

resekcyjności marskiej wątroby,

uważane do dziś w dużej mierze za

obowiązujące

Fakty

• Panuje zgodność, iż jedynie resekcja w

granicach zdrowych tkanek daje
szansę wyleczenia raka
wątrobowokomórkowego

• W (najlepszych w świecie) japońskich

statystykach wśród osób poddawanych
screeningowi pod kątem HCC
resekcyjność guzów wynosi jednak
zaledwie 18%

Dutta U.: Treatment of hepatocellular
carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2000,
15, 822-4

Obserwowane przeżycie w ciągu
pierwszych pięciu lat po rozpoznaniu
HCC

USA, 1977-1996, 7389

pacjentów

El Sherag, Mason, Key : Trends in survival of patients with
hepatocellular carcinoma between 1977 and 1996 in the United
States.

HEPATOLOGY 2001;33:62-65

Transplantacja

•

Metoda kontrowersyjna (immunosupresja)

•

Wyniki przeszczepiania u osób u których w

preparacie wyciętej wątroby znaleziono

nieoczekiwanie ogniska raka są

porównywalne z wynikami transplantacji u

chorych bez tego obciążenia

•

W wielu chorobach likwiduje się

równocześnie czynnik etiologiczny (np.

hemochromatoza)

•

Do 3 guzków do 2 cm lub jeden 5 cm- inaczej

wyniki są złe

Transplantacja

• Niewielka ilość dostępnych organów
• Jeśli czas oczekiwania dłuższy niż 6

miesięcy - rezultaty resekcji są lepsze

Ale

• U chorych ze skrajnie złą funkcją

wątroby może to być jedyna dostępna
forma leczenia

Inne metody leczenia

miejscowego

• Krioterapia
• Termoablacja

– za pomocą mikrofal
– prądem wysokiej częstotliwości
– laserem

Chemoembolizacja (TACE)

• Wykorzystuje zjawisko zatrzymywania

niektórych substancji (Lipiodol) w

nieprawidłowych naczyniach guza

(efekt zatoru tłuszczowego)

• Chemioterapeutyk podany

równocześnie pozostaje w guzie

• Dodatkowo obliteruje się gałąź t.

wątrobowej za pomocą gąbki

fibrynowej