Krwawienie z przewodu pokarmowego
autor:
Jerzy St. Czerwiński
chirurg
Szpital ZOZ W Bystrzycy Kłodzkiej
KRWAWIENIE Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
Jest szczególną postacią krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego obarczoną wysoką śmiertelnością (30 - 40% przy pierwszym incydencie i wyższą przy każdym następnym) spowodowaną współistnieniem u 80% chorych marskości wątroby. Niewydolność komórek wątrobowych, przewlekłe zwiększenie ilości płynu pozakomórkowego, wodobrzusze, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz zakłócenia w układzie hemostazy znacznie nasilają się w okresie hipoksji pokrwotocznej wątroby i pogarszają rokowanie co do przeżycia. Mechanizmy autoregulacyjne, które w prawidłowych warunkach adoptują ustrój chorego do następstw krwotoku, w marskości są znacznie ograniczone. Specyfika masywnego krwotoku wymaga równoczesnego podjęcia działania terapeutycznego już w trakcie czynności diagnostycznych. Leczenie krwawiących żylaków przełyku musi być wielokierunkowe, uwzględniające ryzyko gwałtownego pogorszenia się funkcji wątroby, nerek, układu nerwowego i krążeniowo-oddechowego. Dodatkową przeszkodę w opanowaniu krwotoku stanowi zagrożenie skazą krwotoczną. Przeważnie ciężki stan chorego oraz dość skuteczne sposoby leczenia zachowawczego usprawiedliwiają próbę jego wdrożenia jako niezbędnego etapu przygotowania do planowej operacji. Leczenie chirurgiczne korzystniej i bezpieczniej jest wykonać nie w czasie trwania krwotoku, w warunkach wymuszonych, lecz po jego ustąpieniu. Skuteczność leczenia zachowawczego wynosi tylko 50%.
Niezwykle istotnym zagadnieniem staje się znalezienie takich czynników, które wskazywałyby na wysokie ryzyko występowania krwawienia. Prowadzone badania nad przydatnością różnych objawów i cech nadciśnienia wrotnego w przewidywaniu krwotoku wykazują najczęściej na związek tego ryzyka z występowaniem nad żylakami przełyku przebarwień o typie "red spots" oraz z podwyższonym w ich świetle ciśnieniem powyżej 30 mm Hg oraz dobrą korelację ryzyka krwotoku ze stopniem uszkodzenia komórki wątrobowej określonym wg. klasyfikacji Child'a-Pough'a (tabela 4).
Leczenie początkowe.
Przy krwotoku z żylaków przełyku leczenie rozpoczynamy od podawania wazopresyny i nitratów we wlewie. Oba leki obniżają ciśnienie w żyle wrotnej, wazopresyna przez wybiórcze obkurczenie trzewnego łożyska tętniczkowego nie wpływając na wielkość odpływu żylnego z tego obszaru. Nitraty przeciwdziałają skurczowi naczyń wieńcowych, który może wystąpić pod wpływem wazopresyny. Wazopresyna ponadto zwiększa kurczliwość mięśni gładkich przewodu pokarmowego oraz reabsorpcję wody (poprzez mechanizm działania hormonu antydiuretycznego).
Wazopresynę podajemy do żyły centralnej lub obwodowej we wlewie zawierającym 120 j. (6 ampułek a 1 ml po 20j./ml) w 250 ml roztworze 5% glukozy najpierw 50 ml (24j.) w ciągu 15 minut a potem z szybkością 10-12 j./godz. przez 12 godzin. Możemy też powtarzać dawkę 20j. podaną w 100ml 5% glukozy w odstępach czterogodzinnych, ale występuje tu zjawisko tachyfilaksji. Zblednięcie twarzy, kurczowe bóle brzucha, spontaniczna defekacja są klinicznymi dowodami skuteczności naczynioruchowego działania wazopresyny. W braku tego leku można wstrzykiwać domięśniowo wyciąg z tylnego płata przysadki (hypofizyna) w dawkach 5-20 j.m., który działa podobnie do wazopresyny, ale mniej skutecznie (metoda ta została obecnie prawie zarzucona, ale w razie braku innych możliwości można ją zastosować).
Obecnie stosowany jest również syntetyczny polipeptyd, analog naturalnego hormonu tylnego płata przysadki mózgowej Terlipressine (preparat Remestyp). Obkurcza on naczynia trzewne i skórne, natomiast działanie antydiuretyczne i presyjne preparatu jest niewielkie ( w dawkach leczniczych niezauważalne). Lek podaje się dożylnie lub domięśniowo, w silnym krwawieniu w powolnym wlewie dożylnym ( 20-40 min ), powtarzając dawki co najmniej co 8 godzin. Dawka jednorazowa wynosi 1-4 amp. tj. 5-20mg/kg/8godz. Czas leczenia Remestypem waha się od dawki jednorazowej do 7 dni; średnio 3-4 dni.
Nitroglicerynę podajemy we wlewie ciągłym z szybkością 200 - 400 mg/min pod warunkiem utrzymywania się ciśnienia skurczowego ponad 90 mmHg.
Równie skuteczna jak wazopresyna jest somatostatyna.
Aby zapobiec wrzodowi stresowemu podajemy lek z grupy blokerów H2 lub Omeprazol dożylnie. Podawanie Cymetydyny wymaga jednak szczególnej ostrożności ponieważ lek ten wpływa niekorzystnie na ukrwienie wątroby i może nasilić śpiączkę.
Laktuloza 30 ml początkowo co 6 godzin ma zapobiegać encefalopatii. Po opanowaniu krwawienia należy doprowadzić do oczyszczenia jelit mechanicznie i przy użyciu antybiotyków (Neomycyna).
Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia jest konieczne jeżeli czas protrombinowy jest dłuższy przeszło 1,5 raza od normy. Podajemy witaminę K oraz świeżo mrożone osocze. Jeżeli liczba płytek krwi jest mniejsza od 50 tys. w 1 mm3 podajemy masę płytkową. Po przetoczeniu 4 j. krwi (2l) ponownie oznaczamy liczbę płytek.
Jeżeli krwotok nadal utrzymuje się zakładamy sondę Sengstakena-Blakemore'a. Jest ona skuteczna u 85 do 90% chorych, ale niesie ryzyko aspiracji i pęknięcia przełyku. Sonda posiada dwa balony, z których żołądkowy uciska okolicę wpustu, przełykowy zaś krwawiące żylaki. Tamowanie krwotoku sondą nie jest ostatecznym zabiegiem. Należy z góry zaplanować i ustalić konkretny sposób leczenia ( nastrzyknięcie żylaków, przecięcie przełyku, zespolenie omijające lub embolizację) i skontaktować się z ośrodkiem specjalistycznym mającym możliwość jego wykonania.
Po założeniu sondy kontynuujemy podawanie leków we wlewie dożylnym (Wazopresyna, nitraty). Jeżeli możliwe jest nastrzyknięcie żylaków sondę usuwamy w gabinecie endoskopii bezpośrednio przed zabiegiem obliteracji, który można wykonać u chorych hemodynamicznie wyrównanych ( zwykle po 12 godz.), natomiast jeśli ostrzyknięcie żylaków nie jest możliwe należy przekazać chorego do najbliższego ośrodka hepatologicznego. Gdy po opróżnieniu balonika nastąpi nawrót krwawienia trzeba rozważyć wykonanie w ciągu 24 godzin poprzecznego przecięcia przełyku. Zgłębnik nie powinien pozostawać w przełyku dłużej niż 24 do 48 godz. (mogą powstawać owrzodzenia śluzówki i odleżyny), po tym czasie należy opróżnić balon przełykowy. Zgłębnik z wypełnionym balonem żołądkowym można utrzymywać zupełnie bezpiecznie przez następne 24 godz.
Sonda Lintona-Nachlasa. Jest odmianą sondy Sengstakena nadającą się szczególnie do tamponowania żylaków dna żołądka ponieważ ma pojedynczy balon (tylko żołądkowy). Wprowadza się ją tak samo jak sondę Sengstakena, balon żołądkowy wypełnia 600 ml i obciąża przez krążek do 1000g, a po zamarkowaniu pozycji na sondzie kontroluje radiologicznie ustawienie balona.
Sklerotyzacja endoskopowa lub podwiązanie żylaków pod kontrolą endoskopu. Jest bardzo skuteczna tak w sensie zatrzymania krwotoku jak i odległych wyników, jako sposób zapobiegania ponownym krwawieniom. Jest leczeniem z wyboru w większości przypadków przedwątrobowego, przedzatokowego bloku odpływu krwi wrotnej. Nie ma jednolitej taktyki postępowania przy sklerotyzacji. Niektórzy endoskopiści wykonują ją w czasie aktywnego krwawienia, inni po zatrzymaniu go zgłębnikiem Sengstakena. Część znieczula pacjenta ogólnie, inni uważają to za błąd. Jedni wstrzykują środek obliterujący bezpośrednio do żylaka, inni preferują ostrzykiwanie wokół żylaka, aby uzyskać zwłóknienie podśluzówkowe oraz dodatkowo w okolicę wpustu okrężnie, aby stworzyć pierścień przerywający dopływ krwi, jeszcze inni proksymalnie do miejsca wkłucia umieszczają balonik powodujący powiększenie żylaka będącego przedmiotem obliteracji i zapobiegający uciskaniu środka obliterującego. Najczęściej stosowanym środkiem obliterującym jest polidokanol (Varicocid) oraz Aetoxysclerol. Do jednego żylaka nie należy wstrzykiwać więcej niż 2 ml preparatu Varicocid, a ogólna dawka w czasie jednego zabiegu nie może przekraczać 10 ml gdyż jest to sól sodowa kwasu lipoinowego (tłuszczowego) i zbyt duża dawka zastosowana jednorazowo może spowodować powikłanie zatorem tłuszczowym. Po wstrzyknięciu leku należy zawsze miejsce krwawiące ucisnąć gastroskopem przez 30 do 60 sekund. Jeżeli nie uda się zobliterować wszystkich żylaków w czasie jednego zabiegu można go powtórzyć po 12-15 godz. Zwykle potrzeba przeprowadzić kilka zabiegów w odstępach tygodniowych a potem miesięcznych aż żylaki całkowicie znikną. Uzyskane wyniki są przeważnie dobre i u 70-90% chorych krwawienie może być zatrzymane. Skleroterapia skutecznie chroni chorego przed nawrotem krwawienia. Nie ma zgodności, czy obliterować zapobiegawczo żylaki u chorych z marskością wątroby, którzy nigdy nie krwawili ( możliwość wystąpienia krwawienia ocenia się u nich na 30%). Powikłania występują w 10-15% przypadków i są to głównie dysfagia, owrzodzenia i zwężenia przełyku, zapalenie śródpiersia, zachłystowe zapalenie płuc i przebicia. Śmiertelność wynosi 1%. Rzadziej stosuje się elektrokoagulację, sondę cieplną oraz fotokoagulację laserową (opisane szerzej w części dotyczącej hamowania krwawień z wrzodów żołądka i dwunastnicy).
Przezszyjne śródwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe ( transjugular intrahepatic portosystemic shunt - TIPS ). Jest zakładane pod kontrolą radiologiczną, łączy żyłę wątrobową z żyłą wrotną i skutecznie hamuje krwawienie z żylaków przez zmniejszenie ciśnienia w żyle wrotnej.
Zewnętrzna przetoka żylno-żylna łącząca wypreparowaną żyłę pępkową z którąś z żył krążenia dużego, najczęściej z odpiszczelową wielką, może skutecznie obniżyć ciśnienie wrotne.
Przezskórne nakłucie gałęzi żyły wrotnej i wprowadzenie cewnika przez miąższ wątroby do żyły wieńcowej żołądka umożliwia wywołanie ostrej zakrzepicy wskutek podania 50% roztworu glukozy, skrzepu z własnej krwi chorego, rozdrobnionej gąbki fibrynowej, bukrylatu i inn. Uzyskuje się tym sposobem zmniejszenie dopływu krwi do żylaków wpustu i dolnego odcinka przełyku. Jest ono pomocne przy tamowaniu krwotoku z żylaków przełyku u chorych w skrajnie ciężkim stanie, nie reagujących na inne postacie leczenia zachowawczego, jednakże zbyt wysoki odsetek zakrzepic pnia żyły wrotnej zniechęcił wielu chirurgów do tego typu postępowania.
Leczenie zmniejszające ryzyko powtórnego krwawienia.
Należy w nim uwzględnić wielokrotnie powtarzane endoskopowe skleroterapie lub podwiązywanie żylaków przełyku i podawanie nieselektywnych blokerów beta-adrenergicznych (np. Propranololu, Nadololu ) aby zmniejszyć nadciśnienie w żyle wrotnej. Chirurgiczne leczenie zmniejsza częstość krwawienia, ale nie wydłuża okresu przeżycia ze względu na częstsze występowanie w takich przypadkach encefalopatii i niewydolności wątroby. W Japonii przeprowadza się dewaskularyzację dystalnego odcinka przełyku i proksymalnej części żołądka (zabieg Sugiura) z dobrymi wynikami. Transplantacja wątroby jest przeprowadzana jedynie u osób młodych i rokujących trwałą abstynencję.