Proces pielęgnowania
w pediatrii
OPIS PRZYPADKU
Chłopiec X.X. urodzony dnia ………… (skończone 5 miesięcy), przyjęty na oddział dnia ………..... roku z rozpoznaniem krwistej biegunki, niedokrwistości oraz nieżytu nosa. Przy przyjęciu temperatura ciała wynosiła 37,6˚C. Na oddziale przebywa razem mamą, na sali nr.2. Poza znaczną bladością powłok skórnych nie sprawia wrażenia chorego, ponieważ chłopiec jest bardzo pogodny oraz spokojny. Czynności pielęgnacyjne przy dziecku wykonuje mama.
Jest to dziecko z drugiej ciąży, urodzone w 38 tygodniu ciąży. Ciąża przebiegała
w sposób prawidłowy, a poród odbył się poprzez wykonanie cięcia cesarskiego. Stan dziecka po urodzeniu był bardzo dobry, chłopiec otrzymał 10 punktów w skali Apgar, masa urodzeniowa wynosiła 3,340 kg, długość ciała 52 cm, a obwód główki oraz klatki piersiowej 35 cm. W czasie ciąży matka dziecka była chora na grypę i przyjmowała antybiotyk (nie pamięta nazwy).
Stan ogólny:
● Układ krążenia: Ciśnienie tętnicze krwi skurczowe wynosi 120 mmHg, tętno dobrze wyczuwalne, zgodne z akcją serca (120 uderzeń/min). Powłoki skórne są blade, brak obrzęków.
● Układ oddechowy: Oddech bez zapachu, z cichym charczeniem o częstości 40 oddechów/ min. U chłopca występuje suchy kaszel bez odkrztuszania wydzieliny. Z nosa wydobywa się wodnista, przezroczysta wydzielina (nieżyt nosa). Temperatura ciała 36,8˚C.
● Układ pokarmowy: Dziecko karmione jest w sposób naturalny (piersią), przystawiane do piersi na żądanie. Chłopiec je regularnie z apetytem, w ciągu dnia ok. 6 razy/ dobę. Odkąd wystąpiła biegunka często budzi się w nocy do karmienia. Dodatkowo jest dopajany herbatą. Witamina D3 jest podawana codziennie, a ponadto stosowana jest suplementacja żelazowa z powodu problemów z jego przyswajaniem przez organizm dziecka. Chłopiec przybiera na wadze w sposób prawidłowy, masa ciała wynosi 7,800kg. Od tygodnia występuje stolec
o konsystencji płynnej z domieszką śluzą, a od 2 dni dodatkowo z domieszką krwi, bardzo cuchnący; barwa stolca jest ciemno-zielona.
● Układ moczowy: Chłopiec ma zakładane pampersy. Matka dziecko bardzo dba o właściwą pielęgnację dziecka, dlatego nie występują odparzenia ani zaczerwienienia skóry wokół pośladków i genitaliów.
● Stan psychiczny: Dziecko jest spokojne, pogodne; od czasu pojawienia się biegunki
w nocy śpi niespokojnie z częstymi przerwami na karmienie.
● Rozwój psychomotoryczny: Rozwój psychomotoryczny dziecka przebiega w sposób prawidłowy, jednak u chłopca występuje niewielkie asymetryczne obniżenie napięcia mięśniowego po stronie lewej - w tym celu jest on poddawany zabiegom rehabilitacyjnym. Przyrost masy ciała jest prawidłowy. Jak na razie brak uzębienia (pierwszy ząb zaczyna się przebijać).
Zastosowane leczenie:
● inhalacje z soli fizjologicznej wykonywane 1 raz / dobę
● dożylne przetaczanie płynów: S + G 1:2 250ml (na 8h)
● podawanie preparatu uzupełniającego florę bakteryjną jelit: Lakcid 2x 1 ampułka
● toaleta nosa solą fizjologiczną
PROCES PIELĘGNOWANIA
Problem pielęgnacyjny |
Cel postępowania |
Planowane działania |
Uwagi / ocena realizowanych działań |
Uporczywa krwista biegunka grożąca odwodnieniem |
Zachowanie i wyrównywanie gospodarki wodno-elektrolitowej. Zapobieganie szerzeniu się zakażenia. |
● kontrolowanie objętości przyjmowanych i wydalanych płynów ● codzienne ważenie dziecka ● nawodnianie doustne - zachęcenie matki do częstszego przystawiania dziecka do piersi ● kontrolowanie jakości i ilości oddawanych stolców ● kontrola parametrów życiowych (RR, HR) ● podawanie płynów drogą dożylną na zlecenie lekarza ● podawanie leków na zlecenie lekarza (lakcid) ● dokumentowanie wykonywanych czynności ● zapobieganie szerzeniu się zakażenia poprzez dokładne mycie rąk po każdorazowym kontakcie z dzieckiem |
● nie doszło do odwodnienia dziecka - gospodarka wodno-elektrolitowa wyrównana ● biegunka ustąpiła, dziecko od 24h nie oddała stolca |
Podwyższona temperatura ciała (37,6˚C) spowodowana infekcją |
Obniżenie temperatury ciała do 36,6˚C. |
● wykonywanie i zmienianie okładów chłodzących na czoło ● kontrolowanie temperatury ciała 2x dziennie w tych samych miejscach, a dodatkowo wtedy, gdy zaobserwujemy wzmożone objawy gorączki ● pomiar parametrów życiowych (szczególnie tętna) ● zapobieganie przeciągom i ochłodzeniu dziecka, zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali ● zastosowanie lekkiego okrycia pacjenta ● dbanie o higienę ciała i jamy ustnej ● zmiana bielizny osobistej i pościelowej ● podawanie leków obniżających temperaturę ciała na zlecenie lekarza, jeśli temperatura przekroczy 38˚C ● udokumentowanie wykonywanych czynności |
● temperatura ciała została obniżona 36,8˚C |
Niedokrwistość spowodowana niedoborem żelaza |
Uzupełnienie niedoborów żelaza. |
● obserwacja dziecka pod kątem osłabienia oraz objawów nietolerancji wysiłku ● zalecenie matce spożywania produktów bogatych w żelazo (ryby, rośliny strączkowe, zielone warzywa, chleb pełnoziarnisty) ● podawanie żelaza doustnie lub parenteralnie (w przypadku występowania zaburzeń wchłaniania żelaza) na zlecenie lekarza ● udokumentowanie wykonywanych czynności |
● suplementacja żelaza została przerwana z powodu podejrzenia o infekcję układu pokarmowego |
Uporczywy suchy kaszel bez odksztuszania wydzieliny |
Złagodzenie objawów kaszlu. |
● kontrolowanie drożności dróg oddechowych ● poinformowanie matki by dziecko nie było karmione min. 30 min przed planowaną inhalacją ● wykonywanie inhalacji z 0,9% soli fizjologicznej (powinna trwać 5-10min) ● wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego (oklepywanie) ● w czasie napadów kaszlu układanie dziecko w pozycji wysokiej ● zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali ● podawanie leków łagodzących kaszel na zlecenie lekarza ● udokumentowanie wykonanych czynności |
● kaszel stał się mniej uporczywy, dziecko swobodniej oddycha |
Wyciek wodnistej wydzieliny z nosa |
Ułatwienie ewakuacji wydzieliny z nosa i utrzymanie jego drożności. |
● okresowe układanie dziecka na brzuchu lub na boku, co umożliwi samoczynne oczyszczanie się nosa ● usuwanie wydzieliny z nosa za pomocą specjalnej gruszki ● obserwacja charakteru i ilości wydzieliny ● zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali poprzez jej nawilżanie i wietrzenie ● wykonywanie toalety nosa solą fizjologiczną ● podawanie na zlecenie lekarza kropli do nosa zmniejszających obrzęk błony śluzowej ● dokumentowanie wykonywanych czynności |
● doszło do nieznacznego zmniejszenia ilości wydobywającej się wydzieliny ● toaleta nosa solą fizjologiczną zapobiegła nadmiernemu wysuszeniu śluzówek |
Suchość śluzówek nosa i gardła spowodowana uporczywym kaszlem i nieżytem nosa |
Nawilżanie śluzówek. |
● obserwowanie stanu i wyglądu śluzówek nosa i gardła ● wykonywanie inhalacji z 0,9% soli fizjologicznej (powinna trwać 5-10min) ● wykonywanie toalety nosa solą fizjologiczną ● zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali poprzez jej nawilżanie i wietrzenie ● dokumentowanie wykonywanych czynności |
● przeprowadzone inhalacje zapobiegł nadmiernemu wysuszeniu śluzówek oraz poprawiły samopoczucie dziecka |
Zaburzenia snu spowodowane występującą biegunką |
Polepszenie komfortu snu. |
● sprawdzanie zawartości pieluchy przed snem by uniknąć dyskomfortu oraz odparzeń ● unikanie nadmiernego dopajania dziecka tuż przed snem ● zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali |
● dziecko śpi spokojniej, rzadziej budzi się w nocy |
Asymetryczne, lewostronne obniżenie napięcia mięśniowego utrudniające prawidłowy rozwój motoryczny |
Wzmocnienie napięcia mięśniowego. Zapobieganie niedorozwojowi motorycznemu dziecka. |
● kontrolowanie napięcia mięśniowego ● stosowanie ćwiczeń czynnych i biernych polepszających napięcie mięśniowe by uniknąć deficytów w rozwoju motorycznym dziecka ● uczestniczenie w rehabilitacji zaleconej przez fizjoterapeutę ● edukacja rodziców pod kątem tego, jakie ćwiczenia mogą przeprowadzać samodzielnie w domu ● dokumentowanie wykonywanych czynności |
● stosowana rehabilitacja sprawia, że w rozwoju motorycznym dziecka nie dostrzega się większych odchyleń |
Możliwość wystąpienia odparzeń i zaczerwienień z powodu biegunki i założonego pampersa |
Zapobieganie występowaniu odparzeń i zaczerwienień. |
● unikanie zbyt długiego przebywania dziecka w zabrudzonym pampersie poprzez częste kontrolowanie jego zawartości ● po każdym oddaniu moczu i stolca dokładne umycie i osuszanie okolic krocza i pośladków ● smarowanie pośladków i okolicy krocza Sudocremem ● wietrzenie pośladków i krocza poprzez nie zapinanie pampersa |
● stan higieniczny skóry jest bardzo dobry ● nie wystąpiły zaczerwienienia ani odparzenia |
WSKAZANIA DO DALSZEJ PRACY Z DZIECKIEM
A) Zlecenia dla dyżuru następnego:
● kontrolowanie ilości i jakości wydalanego stolca - od 24h dziecko nie oddało stolca, więc należy to kontrolować by nie dopuścić do wystąpienia zaparcia
● skontrolowanie temperatury ciała rano i wieczorem oraz kontrola parametrów życiowych (RR, HR)
● obserwacja dziecka pod kątem osłabienia oraz objawów nietolerancji wysiłku oraz ocena koloru powłok skórnych (w celu kontroli stopnia niedokrwistości)
● obserwacja charakteru kaszlu oraz drożności nosa - wykonywanie toalety nosa solą fizjologiczną
● wykonywanie o godzinie 8.00 inhalacji z 0,9 % soli fizjologicznej przez 5-10min
● proszę zapytać matkę jak dziecko przespało noc
B) Zlecenia do domu:
● poddawanie dziecka dalszej rehabilitacji w celu uniknięcia wystąpienia deficytów
w rozwoju psychomotorycznym dziecka oraz obserwacja stopnia napięcia mięśniowego
● zalecenie matce spożywania produktów bogatych w żelazo (ryby, rośliny strączkowe, zielone warzywa, chleb pełnoziarnisty), a w razie konieczności kontynuacja suplementacji żelazu dziecku
● wykonywanie dziecku badań kontrolnych w celu kontrolowania postępowanie niedokrwistości i zapobiegania ewentualnych jej powikłań
5