Prof.dr hab.med.Bogumił Halawa
Zapobieganie i leczenie niewydolności krążenia
Niewydolność krążenia ( nk ) nie jest zjawiskiem rzadkim, schorzenie to bowiem występuje u 0.2 % populacji w wieku pomiędzy 45 a 50 rokiem życia, u 0,8 % populacji w wieku od 50 do 55 lat i u 9,2 % do 13 % populacji w wieku od 80 do 90 lat. Pierwsze objawy nk pojawiają się zazwyczaj u kobiet w wieku powyżej 78 lat a u mężczyzn w wieku powyżej 73 lat, a po1 miesiącu od rozpoznania tego schorzenia żyło 81% chorych,. po 3 miesiącach 75% chorych, po 6 miesiącach 70% chorych, po 12 miesiącach 62% chorych a po 24 miesiącach już tylko 53% chorych . Z obserwacji tych wynika, że śmiertelność chorych na nk po 12 miesiącach choroby jest 18-krotnie wyższa od ogólnej śmiertelności w populacji osób w tym samym wieku i tej samej płci. Ogólnie ocenia się, że bezobjawowa postać nk występuje 4-krotnie częściej w porównaniu do objawowej postaci tego schorzenia a wczesne podjęcie leczenia schorzeń usposabiających do występowania objawowej niewydolności krążenia stanowi podstawowy cel zapobiegania nk.. Do schorzeń naj-częściej usposabiających do występowania nk zalicza się chorobę niedokrwienną serca, nadciś-nienie tętnicze, przerost komory lewej. niezależnie od jego przyczyn , cukrzycę, pierwotną kar-diomiopatię z powiększeniem komory lewej, kardiomiopatię pozapalną i alkoholową i zastawko-we wady serca. Przyczyną bezobjawowej HF mogą być stosowane przez chorego leki, które przedstawiono w tabeli 1.
tabela1
Leki usposabiające do występowania bezobjawowej nk.
cytostatyki : niesteroidowe leki blokery kanałów wapniowych
antracyklina przeciwzapalne leki przeciwarytmiczne
cyklofosfamid cytokiny: dizopyramid
5-fluorouracyl interferon- enkainid :
leki -adrenolityczne interleukina-2 flekainid
z wyjątkiem karwedilolu interleukina 6 leki przeciwdepresyjne.
bisoprololu i metoprololu czynnik martwicy
nowotworów (TNF)
Spośród leczonych antracykliną w łącznej dawce > 500 mg/m2 u 60% leczonych dochodzi do uszkodzenia mięśnia serca spowodowanego tworzeniem się wolnych rodników, zaburzeniami w przemianie metabolicznej mitochondriów i przeładowaniem komórek mięśnia serca jonami wapnia z wtórnym obrzękiem i uszkodzeniem komórek . Zbliżony mechanizm uszkodzenia mięśnia serca wykazano również w czasie leczenia cyklofosfamidem i 5-fluororacylem . Przyczyną indukowania nk przez leki -adrenolityczne, poza karwedilolem, bisoprololem i metoprololem jest ich ujemne działanie inotropowe i chronotropowe, Niesteroidowe leki przeciwzapalne usposabiają do występowania nk poprzez hamowanie w nerkach syntezy
prostacyklin o działaniu naczyniorozszerzającym, co wtórnie powoduje zatrzymanie w organiżmie sodu i wody. Cytokiny a głównie czynnik martwicy nowotworów (TNF) o około 1,6 do 1,7 - krotnie zwiększają zagrożenie wystąpienia nk wskutek niekorzystnej przebudowy mięśnia serca, szczególnie dotyczy to chorych z przebytym zawałem mięśnia serca . Blokery kanałów wapniowych indukują nk poprzez spadek kurczliwości mięśnia serca spowodowany hamowaniem dopływu jonów wapnia do komórek i pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz układu współczulnego. Leki antyarytmiczne mogą usposabiać do występowania nk poprzez ujemne ich działanie inotropowe natomiast leki przeciwdepresyjne ,a szczególnie trójcykliczne leki przeciwdepresyjne poprzez wydłużenie czasu przewodzenia w odnogach pęczka His'a i ich dalszych odgałęzieniach oraz wydłużania czasu trwania QRS. W rozpoznawaniu bezobjawowej nk oprócz rutynowo wykonywanych badań, w tym badania echokardiograficznego serca największe znaczenie przypisuje się oznaczaniu stężenie w surowicy natriuretycznego peptydu mózgowego ( BNP), który nie tylko pozwala na ujawnienie bezobjawowej dysfunkcji komory lewej ale i na ocenę skuteczności leczenia. stosowanego w zapobieganiu pełnoobjawowej nk. Badanie takie powinno być wykonywane u chorych w wieku podeszłym, u chorych na czynną chorobę niedokrwienną serca lub tylko występującą rodzinnie, u chorych na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, migotanie przedsionków o nieznanej etiologii, u chorych z przerostem komory lewej lub blokiem lewej odnogi pęczka His'a. Zapobieganie nk powinno dotyczyć szczególnie chorych na chorobę niedokrwienną serca, chorych, u których wykazano ważne czynniki zagrożenia miażdżycą, chorych na nadciśnienie tętnicze, na cukrzycę z zaburzeniami lipidowymi, zwłaszcza przy współistnieniu tych czynników zagrożenia.
Choroba niedokrwienna serca a zapobieganie nk. Choroba niedokrwienna serca potwierdzona badaniem koronarograficznym lub testami oceniającymi przepływ wieńcowy była przyczyną nk u 52% chorych w wieku poniżej 75 lat i tylko u 26% chorych, u chorych, u których schorzenie to rozpoznano na podstawie typowego obrazu klinicznego Stwierdzono również, że w okresie pierwszego roku od przebytego zawału serca lub niestabilnej dusznicy bolesnej. 2-krotnie zwiększa się zagrożenie leczeniem szpitalnego z powodu nk . Przyczyną dysfunkcji skur-czowej, skurczowo-rozkurczowej lub rozkurczowej komory lewej jest uszkodzenie mięśnia serca spowodowane przewlekłym jego niedokrwieniem lub przebytym zawałem lub zawałami mięś-nia serca z niekorzystną jego przebudową wyrażającą się spadkiem kurczliwości z powiększe-niem komory lewej a także zaburzeniami czynności wydzielniczej śródbłonka naczyń z hamo-waniem wydzielania tlenku azotu i prostacyklin o działaniu naczyniorozszerzających i ze wzro-stem tkankowego i surowiczego stężenia endoteliny i angiotensyny II, które nasilając nie-dokrwienie serca powodować mogą skurcz tętnic wieńcowych oraz zwiększone odkładanie li-
pidów pod śródbłonkiem naczyń..W zapobieganiu nk u chorych na chorobę niedokrwienną serca oprócz leczenia inwazyjnego stosuje się inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę I do angiotensyny II (inhibitory ACE), -blokery, leki hamujące agregacje płytek oraz leki hipoli-pemizujące .Korzystne działanie inhibitorów ACE u chorych na chorobę niedokrwienną serca wyraża się zmniejszeniem zapotrzebowania mięśnia serca na tlen poprzez spadek obciążenia wstępnego i zmniejszanie masy komory lewej, poprawiają one również ukrwienie serca poprzez wzrost syntezy bradykininy , która zwiększa wydzielanie przez śródbłonki naczyń tlenku azotu i prostacyklin o działaniu naczyniorozszerzającym a także hamują włóknienie wewnątrz i poza-naczyniowe oraz spowalniać mają rozwój miażdżycy poprzez hamowanie migracji i proliferacji komórek mięśni gładkich tętnic pod śródbłonek naczyniowy. Do drugiej grupy leków stosowa-nych w zapobieganiu nk, szczególnie u chorych na chorobę niedokrwienną serca zalicza się leki -adrenolityczne . Przewlekłe stosowanie leków - adrenolitycznych zmniejsza zapotrze-bowanie mięśnia serca na tlen i odkładanie się lipidów w tętnicach wieńcowych, zapobiega niestabilności złogu miażdżycowego i zwiększa endogenną trombolizę. Spośród leków - adrenolitycznych w leczeniu nk najkorzystniejsze efekty uzyskano po stosowaniu karwedilolu i w mniejszym stopniu po leczeniu bisoprololem lub metoprololem . Karwedilol blokuje rece-ptory 1, 2 i 1 -adrenergiczne a jego działanie hemodynamiczne u chorych na nk wyraża się wzrostem LVEF, objętości i pojemności minutowej serca, poprawą czynności rozkurczowej se-rca, zwolnieniem częstości serca przy niewielkim spadku ciśnienia tętniczego, lek ten hamuje również niekorzystną przebudowę mięśnia serca i zmniejsza śmiertelność leczonych chorych i częstość ich leczenia szpitalnego. Wśród innych korzystnych działań karwedilolu wymienia się poprawę czynności wydzielniczej śródbłonków naczyniowych, hamowanie oksydacji li-poprotein o niskiej gęstości, apoptozy oraz podobnie do innych leków .-adrenolitycznych ak-tywności układu renina-angiotensyna-aldosteron .Metoprolol i bisoprolol również zwiększają LVEF ale w stopniu mniejszym od karwedilolu, nie wpływają na pojemność minutową serca, a spadek śmiertelności leczonych nimi chorych był mniejszy od spadku śmiertelności u chorych leczonych karwedilolem Dotychczas nie przedstawiono badań nad zapobieganiem przez leki -adrenolityczne występowaniu nk ale przyjmuje się, że powinny one być stosowane wspólnie z inhibitorami ACE u chorych z LVEF < 35% ale bez objawów wskazujących na zatrzymania w organiżmie wody . Jednym z ważnych elementów w zapobieganiu u chorych na chorobę niedo-krwienna serca rozwojowi nk jest hamowanie narastania miażdżycy tętnic poprzez obniżanie w surowicy stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu-LDL i trójglicerydów. Do najczęściej stosowanych leków hipolipemizujących zalicza się statyny ze względu na ich plejotropowe działanie wyrażające się wzrostem wydzielania przez śródbłonki naczyniowe tlenku azotu działającego naczyniorozszerzająco, hamowanie przerostu mięsni gładkich tętnic, agregacji płytek krwi, hamowaniem syntezy czynników adhezyjnych i takich czynników prozapalnych jak czynnik martwicy nowotworów ( TNF ), interleukiny 1 , interleukiny-6 oraz wzrostem aktywności fibrynolitycznej osocza. Na korzystne działanie statyn w zapobieganiu nk u chorych na chorobe niedokrwienną serca wskazują między innymi badana w których wykazano, że simwastatyna o 20% zmniejszała częstość występowania nk.
Nadciśnienie tętnicze 2-krotnie u mężczyzn i 3-krotnie u kobiet zwiększa w porównaniu do osób z prawidłowym ciśnieniem zagrożenie wystąpienia nk, Nadciśnienie tętnicze usposabia do nk wskutek przyspieszania rozwoju zmian miażdżycowych i przebudowy ścian naczyń i takich następstw przerostu komory lewej jak jej dysfunkcja rozkurczowa, wzrost zapotrzebowania na tlen i zaburzenia czynności wydzielniczej śródbłonków naczyniowych.
Przerost komory lewej jest uznawany za ważny czynnik usposabiający do występowania nk. Przerost ten występuje u około 30% chorych na nadciśnienie tętnicze lekkie lub umiarkowane i jest on spowodowany obciążeniem ciśnieniowym i / lub objętościowym komory lewej , zmianą ekspresji genów odpowiedzialnych za syntezę białek komórkowych miocytów i macierzy zew-nątrzkomórkowej oraz wzrostem stężenia angiotenzyny II, noradrenaliny lub endoteliny. Prze-rost komory lewej zwiększa zagrożenie nk w następstwie wzrostu zapotrzebowania mięśnia serca na tlen przy współistniejącej dysproporcji pomiędzy przerostem miocytów a wzrostem liczby kapilarów, wskutek zwłóknienia mięśnia serca i tkanek okołonaczyniowych, zmniejszania podatności rozkurczowej komory lewej oraz wskutek zaburzeń rytmu serca często towarzyszą-cych przeciążeniu komory lewej . Zapobieganie nk polega na obniżeniu wysokości ciśnienia tętniczego do wysokości niższej od 140 / 90 mm Hg a do wysokości niższej od 130 / 80 mm Hg u chorych z współistniejącym uszkodzeniem nerek lub cukrzycą , takie bowiem obniżenie ciśnienia zmniejszać ma częstość występowaniu nk o 23% W leczeniu nadciśnienia tętniczego zalecane jest stosowanie w monoterapii diuretyków tiazydowych a w politerapii diuretyków tia-zydowych z inhibitorami ACE lub -blokerami , nie jest natomiast zalecane stosowanie bloke-rów kanałów wapniowych ze względu na ich ujemne działanie inotropowe oraz leków blokują-cych receptory -adrenergiczne, wykazano bowiem że doksazosyna o 25% w porównaniu do chlortalidonu zwiększała częstość występowanie nk.
Cukrzyca w porównaniu do osób bez tego schorzenia 4-krotnie zwiększa u mężczyzn i 8-krotnie u kobiet zagrożenie wystąpienia nk a każdy wzrost o 1% stężenia w surowicy HbA 1c zwiększa zagrożenia 8-krotnie. Przyczyną nk u chorych na cukrzycę jest przerost miocytów, zwłóknienie-nie podścieliska i tkanek okołonaczyniowych, zwiększone odkładanie w błonach komórkowych
lipidów i trójglicerydów w komórkach, dysfunkcja układu autonomicznego z wzrostem napięcia układu współczulnego. Następstwem wymienionych zmian jest dysfunkcja komory lewej, głów-nie rozkurczowa . W zapobieganiu występowania HF u chorych na cukrzycę dążyć należy do normalizacji glikemii i zaburzeń lipidowych a u chorych z współistniejącym nadciśnieniem obniżyć należy jego wysokość < 130 / 80 mm Hg przy zachowawaniu dużej ostrożności ze względów na możliwość występowania ortostatycznych spadków ciśnienia tętniczego. W doborze leków przeciw-nadciśnieniowych u chorych na cukrzycę uwzględnić należy fakt, że większe dawki diuretyków i -blokerów zwiększają oporność na insulinę, ponad to -blokery maskować mogą objawy hipoglikemii, szczególnie u chorych leczonych insuliną. Do leków zalecanych zalicza się inhibitory ACE, leki blokujące receptory wiążące angiotensynę II oraz blokery kanałów wapniowych. Leki te oprócz dobrej skuteczności hipotensyjnej nie wpływają na stężenie w surowicy glukozy i lipidów, hamują rozwój nefropatii cukrzycowej.
7