UDZIAŁ
PIELĘGNIARKI W
DIAGNOSTYCE I
LECZENIU
NIEWYDOLNOŚCI
NEREK.
Definicja i podział niewydolności
nerek.
•
Niewydolność nerek charakteryzuje się utratą zdolności
do oczyszczania organizmu z toksycznych produktów
przemiany materii, wydalania wody oraz kontroli
równowagi wewnątrzustrojowej (homeostazy).
•
Dwa główne rodzaje niewydolności nerek to niewydolność
ostra i niewydolność przewlekła. W pierwszej postaci do
zaburzenia homeostazy dochodzi nagle, a kliniczne
objawy niewydolności narastają szybko.
•
Przewlekła niewydolność nerek może w powolny sposób
rozwijać się jako następstwo przebytych chorób nerek
uszkadzających kłębuszki nerkowe lub kanaliki, zatrucia,
chorób metabolicznych, wad i zakażeń układu moczowego
oraz wiele lat trwającej kamicy nerkowej.
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK (PNN)
•
PNN to zespół chorobowy rozwijający się w
następstwie postępującego i nieodwracalnego
upośledzenia czynności nerek, głównie
przesączania kłębuszkowego. Kryterium
rozpoznania niewydolności nerek jest GFR
(współczynnik przesączania kłębuszkowego).
•
PNN jest wynikiem znacznego zmniejszenia
liczby czynnych nefronów w następstwie
stwardnienia kłębuszków, zaniku cewek
nerkowych i włóknienia tkanki
śródmiąższowej nerek.
Najczęstsze przyczyny
PNN:
•
Nefropatia cukrzycowa,
•
Nefropatia nadciśnieniowa,
•
KZN,
•
Cewkowo – śródmiąższowe choroby
nerek np. odmiedniczkowe
zapalenie nerek,
•
Wielotorbielowate zwyrodnienie
nerek.
Objawy zależą od
zaawansowania PNN oraz
od choroby podstawowej:
*
objawy ogólne:
osłabienie,
męczliwość,
hipotermia.
* objawy skórne:
•
bladość (spowodowana niedokrwistością),
•
suchość (zanik gruczołów potowych),
•
ziemisto-brunatny odcień (gromadzenie się
w skórze związków barwnikowych),
•
wybroczyny (mocznicowa skaza
krwotoczna),
•
świąd (odkładanie się fosforanu wapnia w
skórze-przyczyna zadrapań i przeczosów),
•
szron mocznicowy (wytrącanie mocznika
na powierzchni skóry przy wysokich
stężeniach w osoczu)
* zaburzenia w układzie
krążenia:
•
nadciśnienie tętnicze lub hipotensja,
•
przerost lewej komory ( spowodowany
nadciśnieniem tętniczym,
niedokrwistością, zwężeniem zastawki
aortalnej – wapnienie),
•
zaburzenia rytmu,
•
niewydolność serca,
•
zapalenie osierdzia (następstwo zatrucia
mocznicowego w schyłkowej PNN i w
przypadku niedostatecznej dawki dializy).
* zaburzenia w układzie
oddechowym:
•
oddech kwasiczy (Kussmaula),
•
mocznicowe zapalenie opłucnej,
•
przekrwienie i obrzęk płuc
(zaawansowana PNN – następstwo
przewodnienia i niewydolności
lewej komory oraz zwiększonej
przepuszczalności włośniczek
płucnych).
* zaburzenia w układzie
pokarmowym:
•
utrata łaknienia (wczesny okres PNN – zaburzenia smaku,
dolegliwości żołądkowo-jelitowe, niepożądane działanie
leków),
•
nudności i wymioty (zaawansowana PNN-zapal.błony
śluzowej żołądka i XII-cy, niepożądanego działania leków),
•
mocznicowy zapach z ust (na skutek dużego stężenia
mocznika w osoczu-wynik rozpadu mocznika do amoniaku
w ślinie),
•
zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit(zaawansowana
PNN-zwiększone wytwarzanie kwasu solnego,
niedokrwistość),
•
wrzód trawienny żołądka i XII-cy,
•
krwawienia z przewodu pokarmowego,
* zaburzenia czynności
układu nerwowego i mięśni:
•
upośledzenie koncentracji i
pamięci,
•
ból głowy,
•
nadmierna senność lub bezsenność
•
apatia lub rozdrażnienie,
•
drgawki,
•
śpiączka
* zaburzenia
hormonalne i
metaboliczne:
•
nadczynność przytarczyc,
•
zaburzenia
miesiączkowania,
•
niedożywienie białkowo-
energetyczne
* zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej i
równowagi kwasowo-
zasadowej:
•
hiper- lub hipowolemia,
•
hiper- lub hiponatremia,
•
hiperkaliemia,
•
kwasica nieoddechowa,
•
hiperfosfatemia,
•
hipo- lub hiperkalcemia
* zaburzenia morfologii
krwi i odporności:
•
niedokrwistość,
•
limfopenia (spowodowana częściowym
zanikiem utkania limfatycznego),
•
skaza krwotoczna (upośledzenie czynności
płytek krwi-przedłużone krwawienia z ran,
skłonność do podbiegnięć krwawych),
•
obniżona odporność (upośledzenie
czynności leukocytów).
Czynniki wpływające na
szybszy postęp PNN:
•
nie podlegające
modyfikacji:
* rodzaj choroby
podstawowej,
* małe wyjściowe
GFR,
* płeć męska,
* starszy wiek.
poddające się
modyfikacji:
* wielkość białkomoczu,
* niskie stężenie albumin w
osoczu,
* nadciśnienie tętnicze,
* hiperglikemia,
* palenie tytoniu,
* hiperlipidemia,
* niedokrwistość.
Główne przyczyny nagłego
zaostrzenia PNN:
•
odwodnienie,
•
radiologiczne środki cieniujące
zawierające jod,
•
leki nefrotoksyczne,
•
przeszkoda w odpływie moczu,
•
nakładająca się ONN, spowodowana np.
śródmiąższowym zapaleniem nerek lub
gwałtownie postępującym KZN,
•
hipotensja,
Główne przyczyny nagłego
zaostrzenia PNN, cd:
•
zaostrzenie choroby podstawowej,
•
odmiedniczkowe zapalenie nerek z
powikłaniami np. z martwicą
brodawek nerkowych, ropniem nerki,
•
nadciśnienie tętnicze złośliwe,
•
zaostrzenie niewydolności serca,
•
zator lub zakrzep tętnicy nerkowej,
zakrzepica żył nerkowych.
Stadia PChN
:
stadium 1
•
objawy kliniczne zależą od
choroby podstawowej, (objawy
cukrzycy, nadciśnienia
tętniczego, KZN),
•
mikroalbuminuria,
•
przesączanie kłębuszkowe jest
prawidłowe lub zwiększone,
stadium 2
•
zmniejszona rezerwa nerkowa, czyli zdolność
zwiększania GFR w odpowiedzi na
obciążenie, np. dietą bogatobiałkową,
•
zmniejszona zdolność cewek nerkowych do
zagęszczania i zakwaszania moczu,
•
zwiększona skłonność do zakażeń układu
moczowego,
•
niedokrwistość (spowodowana zmniejszonym
wytwarzaniem erytropoetyny w nerkach).
stadium 3
•
pogłębiające się upośledzenie zdolności zagęszczania moczu,
•
nadciśnienie tętnicze,
•
zwiększone stężenie fosforanów, mocznika, kreatyniny, kwasu
moczowego we krwi,
•
niedokrwistość,
•
osłabienie,
•
zmniejszenie wydolności fizycznej
•
utrata łaknienia,
•
nudności.
•
stadium 4
•
przerost lewej komory
serca,
•
wyraźne nasilenie objawów,
•
kwasica nieoddechowa,
stadium 5
•
stadium schyłkowej
niewydolności nerek nazywane
mocznicą,
•
objawy dotyczą wszystkich
narządów i układów,
•
chorzy wymagają leczenia
nerkozastępczego.
OSTRA
NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK (ONN)
ONN
•
zespół kliniczny
charakteryzujący się nagłym,
najczęściej odwracalnym
zmniejszeniem filtracji
kłębuszkowej i nagromadzeniem
w płynach ustrojowych
produktów przemiany białkowej
(mocznika i kreatyniny).
ONN
powszechnie przyjmuje się, że z ONN
mamy do czynienia, gdy wzrost stężenia
kreatyniny wynosi co najmniej 0,5 mg/dl
lub następuje spadek filtracji
kłębuszkowej o 50%,
w większości przypadków ONN wiąże
się z występowaniem skąpomoczu lub
bezmoczu,
w około 20% przypadków występować
może prawidłowa ilość wydalanego
moczu lub wielomocz,
ONN
ONN jest zespołem występującym u
około 5% pacjentów hospitalizowanych,
w oddziałach intensywnej terapii u
około 15-20% chorych występuje ONN,
ponad 50% wszystkich przypadków ONN
związanych jest z urazem lub zabiegiem
operacyjnym, około 40% to następstwa
chorób internistycznych lub powikłania
ich terapii, 10% to przyczyny związane z
przebiegiem ciąży, porodu i połogu.
Podział ONN ze
względu na mechanizm
powstania:
•
przednerkowa,
•
nerkowa (miąższowa),
•
pozanerkowa
Przednerkowa
ostra niewydolność
nerek.
•
spowodowna
upośledzeniem perfuzji
nerek,
•
istotą ONN przednerkowej
jest brak uszkodzenia
cewek nerkowych.
Przyczyny:
•
hipowolemia – zmniejszenie objętości
krwi krążącej, (utrata płynów
zewnątrzkomórkowych przez przewód
pokarmowy-wymioty, biegunka, nerki-
moczówka prosta, skórę-wysoka
temperatura ciała i otoczenia,
krwotoki, zatrzymanie płynów w
przestrzeni trzeciej-oparzenia,
zapalenie trzustki, zapalenie
otrzewnej, zbyt mała podaż
odpowiednich płynów).
Przyczyny, cd.:
•
spadek rzutu serca (zawał serca, tamponada
serca, zatorowość płucna),
•
spadek ciśnienia tętniczego krwi,
•
stosowanie niektórych leków (np. adrenalina,
niesteroidowe leki p/zapalne, inhibitory
konwertazy angiotensyny),
•
zespół wzmożonej lepkości krwi (szpiczak
plazmocytowy, czerwienica),
•
niedrożność naczyń nerkowych.
Nerkowa ostra
niewydolność nerek.
•
stanowi następstwo
uszkodzenia struktur nerek
przez przyczyny zapalne lub
niezapalne. Zmiany dotyczą
najczęściej miąższu nerek.
Przyczyny zapalne
nerkowej ONN:
•
choroby dotyczące pierwotnie naczyń
nerkowych (zapalenia naczyń,
kolagenozy, zespół hemolityczno-
mocznicowy),
•
choroby dotyczące pierwotnie
kłębuszków nerkowych - KZN (ostre,
podostre i gwałtownie postępujące
kłębuszkowe zapalenie nerek,
glomerulopatie w przebiegu chorób
układowych),
Przyczyny zapalne
nerkowej ONN, cd:
•
ostre cewkowo – śródmiąższowe
zapalenia nerek – OCŚZN
(bakteryjne, ostre odmiedniczkowe
zapalenie nerek oraz niebakteryjne
– najczęściej polekowe lub w
przebiegu chorób zakaźnych).
Przyczyny niezapalne
nerkowej ONN:
•
martwica cewek nerkowych na skutek
niedokrwienia nerek w wyniku
przedłużającego się działania czynników
wywołujących przednerkową ONN lub
czynników toksycznych:
*egzogennych (leki, środki kontrastowe,
metale ciężkie, rozpuszczalniki organiczne,
środki ochrony roślin, niektóre grzyby),
*endogennych (mioglobina, hemoglobina,
bilirubina)
Pozanerkowa ostra
niewydolność nerek.
•
Jest wynikiem niedrożności dróg
odprowadzających mocz, do której dochodzi
na skutek:
* kamicy moczowodowej,
•
* martwicy brodawek nerkowych,
•
* ucisku z zewnątrz na moczowody,
•
* nacieku nowotworowego pęcherza na
ujścia moczowodów,
•
* chorób gruczołu krokowego.
Udział
pielęgniarki w
rozpoznawaniu i
leczeniu O.N.N.
O.N.N.
•
ONN jest częstym powikłaniem u chorych leczonych w
OIT.
•
Właściwa opieka pielęgniarska jest bardzo ważna
zarówno na etapie diagnozowania, jak i leczenia ONN.
Rola pielęgniarki w ustalaniu rozpoznania i leczeniu
ONN jest niezwykle istotna. Pielęgniarka, sprawując
ciągłą opiekę nad pacjentem, nierzadko zauważa
pierwsze objawy niewydolności nerek, czynnie
uczestniczy w terapii oraz monitoruje skuteczność
leczenia.
•
Podstawowym celem leczenia jest opanowanie
zagrożenia życia i umożliwienie powrotu czynności
nerek. Najgroźniejsze zagrożenia to hiperkaliemia i
obrzęk płuc.
Rozpoznanie i
leczenie.
Niewydolność nerek
przednerkowa:
Rozpoznanie opiera się na:
* wywiadzie,
•
* wynikach badań:
•
- niskie stężenie sodu w moczu,
•
- duża gęstość względna moczu,
•
- duża osmoralność moczu.
Podstawą leczenia jest likwidacja
przyczyny
.
Niewydolność nerek
nerkowa:
Rozpoznanie opiera się na:
objawach:
zmniejszenie diurezy,
objawy hipo- lub hiperwolemii (ocena
ciśnienia tętniczego, tętna,
wypełnienia żył szyjnych, OCŻ, PCWP),
wywiad dotyczący uszkodzenia nerek,
stosowanych leków, epizodów spadków
ciśnienia, chorób serca,
Badaniu moczu:
•
osad (erytrocyty, leukocyty,
wałeczki),
•
zmniejszona osmolalność
moczu,
•
zwiększone stężenie sodu w
moczu.
Badaniach
laboratoryjnych:
•
wzrost stężenia
kreatyniny w surowicy,
•
zmniejszenie klirensu
kreatyniny.
Biopsji nerki,
Różnicowaniu z
przednerkową przewlekłą
(PNN) i zanerkową
niewydolnością nerek:
•
wywiad ( nadciśnienie tętnicze, cukrzyca),
•
próba obciążenia płynami (poprawa diurezy po
przetoczeniu 500 ml 0,9% Na Cl przemawia za
przyczyną przednerkową),
•
badanie USG (ONN – duże nerki, PNN – małe
nerki),
•
inne metody obrazowania: urografia, tomografia
komputerowa.
•
Leczenie :
•
stosowanie diuretyków,
•
stosowanie wlewu amin
katecholowych celem poprawy
hemodynamiki,
•
leczenie nerkozastępcze,
•
ocena gospodarki płynowo –
elektrolitowej, masy ciała,
•
utrzymywanie wolemii i
prawidłowej perfuzji tkankowej,
Leczenie cd. :
•
wyrównywanie strat płynów i
elektrolitów,
•
leczenie podwyższonej temperatury
ciała,
•
przeciwdziałanie wymiotom,
•
stosowanie wysokoenergetycznej diety z
ograniczeniem niektórych elektrolitów,
nadzorowanie bilansu azotowego.
Niewydolność nerek
zanerkowa:
•
jeśli stwierdzona została
przeszkoda w odpływie
moczu, należy ją usunąć lub
leczyć przyczynę,
•
niewydolność zanerkowa
może przejść w nerkową
Opieka
pielęgniarska nad
chorym z O.N.N.
Założeniem pielęgnacji chorych w oddziale
intensywnej terapii są nie tylko czynności
pielęgnacyjne, ale również ocena stanu
chorego przy pomocy metod
bezprzyrządowych i przyrządowych oraz
udział w czynnościach diagnostycznych i
leczniczych.
ONN to jedno z poważniejszych powikłań, z
jakimi należy się liczyć u ciężko chorych. Jej
wystąpienie pogarsza rokowanie i
podwyższa wskaźnik umieralności wśród
pacjentów leczonych w OIT. Wobec tego
faktu opieka nad chorymi w stanie
zagrożenia życia powinna być
ukierunkowana m.in. na zapobieganie i
wczesną identyfikację objawów
wskazujących na zaburzenie czynności
nerek.
ZADANIA
PIELĘGNIARKI
•
W zakresie zadań pielęgniarki,
poza standardowym
monitorowaniem
funkcjonowania poszczególnych
układów i narządów u chorego
leczonego w oddziale
intensywnej terapii, szczególną
uwagę należy zwrócić na:
1) Monitorowanie
czynności nerek:
•
stężenie we krwi mocznika i
kreatyniny.
MOCZNIK
– norma 2,5-6,7 mmol/l (15-
40mg/dl),
KREATYNINA
– norma 60-130 umol/l (0,7-
1,5mg/dl)
•
wielkość diurezy
ma duży wpływ na szybkie rozpoznanie i w
dalszym etapie określenie przyczyny ONN.
2) Udział w wykonaniu
koniecznych badań:
•
RTG klatki piersiowej,
•
EKG,
•
USG nerek
3) Pobieranie materiału
do badań
laboratoryjnych:
•
badanie ogólne i posiew moczu,
•
stężenie sodu w moczu,
•
oznaczenie poziomu kreatyniny,
mocznika, kwasu moczowego,
sodu i potasu we krwi,
•
gazometria,
•
morfologia krwi,
•
liczba płytek krwi.
wielkość diurezy
•
Podstawą rozpoznania większości
przypadków ONN jest stwierdzenie
skąpomoczu – oligurii (100 – 500
ml/dobę) lub diurezy poniżej 0,5 ml/kg
m.c/godz., trwającej przez 6 godzin (w
oddziałach intensywnej terapii
monitoruje się diurezę godzinową –
diureza poniżej 0,5 ml/kg m.c/godz.
trwająca przez 6 godz. jest czynnikiem
ryzyka dysfunkcji nerek, trwająca 12
godz. świadczy o uszkodzeniu nerek,
wielkość diurezy
•
W szczególnych
przypadkach – uszkodzenie
nerek aminoglikozydami lub
środkami kontrastowymi -
ONN przebiega z prawidłową
ilością moczu lub
wielomoczem.
ZADANIA
PIELĘGNIARKI,cd.
•
4) Przetaczanie zleconych płynów,
•
5) Podaż zleconych przez lekarza leków
•
6) Monitorowanie bilansu płynów,
•
Utrzymywanie równowagi pomiędzy
ilością płynów dostarczonych, a ilością
płynów wydalonych. Najczęściej oblicza
się bilans dobowy, monitorując ilość
płynów przyjętych i wydalonych w ciągu
24 godzin.
BILANS
•
BILANS
DODATNI
przewaga
płynów
dostarczonych
do organizmu
nad
wydalonymi,
•
BILANS
UJEMNY
nadmierna utrata
wody w
stosunku do jej
podaży
Prowadząc bilans dobowy
należy uwzględnić:
•
Płyny dostarczone:
•
1.
płyny podane
drogą dożylną –
płyny infuzyjne i leki
podawane we
wlewach stałych,
2.
płyny
dostarczane
pacjentowi drogą
przewodu
pokarmowego.
•
Płyny wydalone:
1.
drogą układu
moczowego,
2.
przez przewód
pokarmowy,
3.
przez skórę,
4.
płuca
(parowanie).
Należy pamiętać, że w przypadku
wymiotów, biegunki, rozległych
ran oraz podwyższonej
temperatury wydalanie płynów z
organizmu ulega zwiększeniu.
7) Prowadzenie leczenia
nerkozastępczego.
Problemy związane z
opieką pielęgniarską
nad chorym z ONN:
1) upośledzenie czynności
wydalniczej nerek w wyniku
zmniejszenia perfuzji lub
uszkodzenia miąższu nerkowego.
•
objawy:
oliguria,
zwiększenie stężenia
mocznika,kreatyniny, potasu w
surowicy krwi
cel opieki
•
zapobieganie
nieodwracalnemu
zaburzeniu czynności
nerek,
Postępowanie
pielegniarskie:
•
obserwacja diurezy,
•
pobieranie krwi tętniczej do badań
laboratoryjnych,
•
przetaczanie zleconych płynów,
•
podaż zleconych leków (mannitol,
furosemid, aminy katecholowe),
•
prowadzenie leczenia
nerkozastępczego.
2) ryzyko wystąpienia
niewydolności
krążenia i obrzęku
płuc z powodu
upośledzenia
wydalania wody przez
nerki.
objawy:
•
przyspieszenie czynności serca,
•
wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
•
wzrost OCŻ,
•
tachypnoe,
•
duszność,
•
nadmierne wypełnienie żył szyjnych,
•
obrzęki,
•
wilgotna skóra.
cel opieki
•
zapobieganie
przewodnieniu oraz
wczesna identyfikacja
objawów wskazujących na
nadmiar płynów w krążeniu.
Postępowanie
pielegniarskie:
•
prowadzenie bilansu wodnego,
•
podaż zleconych płynów,
•
rozcieńczanie podawanych leków
w najmniejszej dopuszczalnej
ilości rozpuszczalnika,
•
ograniczenie podaży sodu,
•
dokładne monitorowanie
parametrów hemodynamicznych,
Postępowanie
pielegniarskie,cd:
•
obserwacja wydolności układu
oddechowego (częstość oddechów,
saturacja, gazometria krwi tętniczej,
ilość i jakość wydzieliny w drzewie
oskrzelowym),
•
obserwacja pod kątem narastania
obrzęków na kończynach,
•
podaż diuretyków na zlecenie lekarza,
•
prowadzenie leczenia
nerkozastępczego.
3) ryzyko wystąpienia
zaburzeń rytmu serca
związane z
hiperkaliemią, będącą
następstwem
zaburzenia wydalania
potasu przez nerki.
objawy:
•
zmiany w EKG,
•
stężenie potasu w
surowicy krwi powyżej
6,5 mmol/l,
cel opieki
•
utrzymanie stężenia
potasu w surowicy krwi w
granicach normy (3,5-4,5
mmol/l).
Postępowanie
pielegniarskie:
•
pobieranie krwi tętniczej do oznaczenia stężenia
potasu,
•
monitorowanie czynności elektrycznej serca,
•
prowadzenie leczenia nerkozastępczego
(wskazanie- hiperpotasemia>6,5 mmol/l)
•
podaż leków doraźnie zmniejszających stężenie
potasu we krwi (glukoza z insuliną, glukonian
wapnia, NaHCO
3
, żywice jonowymienne w postaci
proszku podawane do żołądka lub odbytnicy
(Resonium A, Calcium Resonium).
Działanie tych leków polega na zmniejszaniu
wchłaniania potasu z przewodu pokarmowego.
4) niebezpieczeństwo
krwawienia z
przewodu
pokarmowego w
następstwie zaburzeń
hematologicznych w
przebiegu ONN.
objawy:
•
fusowata treść
żołądkowa,
•
smoliste stolce
cel opieki
•
obserwacja w kierunku
objawów krwawienia z
przewodu
pokarmowego.
Postępowanie
pielegniarskie:
•
założenie zgłębnika
żołądkowego,
•
ocena treści żołądkowej oraz
stolca,
•
pobieranie krwi tętniczej do
oznaczenia morfologii i
parametrów układu krzepnięcia,
Postępowanie
pielegniarskie,cd:
•
podawanie leków zobojętniających sok
żołądkowy, np.Alusal lub
zmniejszających jego wydzielanie, np.
Ranitydyna,
•
zaprzestanie żywienie enteralnego w
przypadku wystąpienia cech
krwawienia z przewodu pokarmowego,
•
zastosowanie drenażu grawitacyjnego
w celu usunięcia krwi i treści
żołądkowej przez zgłębnik
5) zagrożenie
bezpieczeństwa
chorego w wyniku
zaburzeń czynności
OUN w przebiegu
ostrej mocznicy.
objawy:
•
niepokój ruchowy,
•
dezorientacja,
•
halucynacje,
•
drgawki
.
cel opieki
•
zapewnienie
bezpieczeństwa
Postępowanie
pielegniarskie:
•
stała obecnośc przy chorym,
•
zabezpieczanie łóżka
barierkami,
•
staranne zabezpieczanie wkłuć
dożylnych, dotętniczych, rurki
intubacyjnej, drenów,
•
podaż leków uspokajających.
6) zwiększona
podatność na zakażenia
w następstwie
hiperkatabolizmu i
osłabienia systemu
odpornościowego,
towarzyszących ONN.
objawy:
•
wzrost temperatury ciała,
•
przyspieszenie czynności
serca,
•
tachypnoe,
•
leukocytoza
cel opieki
•
zapobieganie
zakażeniom,
•
wczesna identyfikacja
objawów infekcji.
Postępowanie
pielegniarskie
:
•
monitorowanie temperatury
ciała,
•
obserwacja objawów ogólnych
(tętno, ciśnienie tętnicze,
oddech),
•
pobieranie krwi tętniczej do
oznaczenia liczby leukocytów,
•
pobieranie krwi na posiew,
Postępowanie
pielegniarskie,cd:
•
karmienie chorego drogą enteralną
lub paraenteralną, (podaż białka w
przypadku leczenia zachowawczego
– do 0,6 g/kg m.c/dobę; przy
leczeniu dializami – 1,5 g/kg
m.c/dobę,
•
wykonywanie procedur
pielęgniarskich z zachowaniem
zasad aseptyki i antyseptyki.
Wybrane metody
leczenia O.N.N.
•
W większości przypadków ONN
zachodzi potrzeba leczenia
nerkozastępczego (brak poprawy
czynności wydalniczej nerek przy
postępowaniu leczniczym
zachowawczym).
•
Celem leczenia nerkozastępczego
jest zastąpienie czynności nerek
w okresie ich niewydolności
.
WSKAZANIA:
•
kliniczne:
•
przewodnienie (obrzęk płuc),
•
encefalopata mocznicowa
(zaburzenia świadomości,
drgawki),
•
mocznicowe zapalenie
osierdzia,
•
skaza krwotoczna.
biochemiczne:
•
stężenie mocznika w surowicy >33,2
mmol/l (200 mg/dl),
•
stężenie kreatyniny w surowicy >884
nmol/l (10 mg/dl),
•
stężenie potasu w surowicy >6,5mmol/l,
•
HCO
3
we krwi tętniczej < 13 mmol/l,
•
pH krwi tętniczej < 7,2,
•
stężenie sodu > 155 mmol/l lub < 120
mmol/l.
METODY LECZENIA
NERKOZASTĘPCZEGO.
•
1. Hemodializa.
•
2. Dializa otrzewnowa.
•
3. Techniki ciągłego
oczyszczania krwi.
Techniki ciągłego
oczyszczania krwi:
•
hemofiltracja:
•
ciągła hemofiltracja tętniczo – żylna,
•
ciągła hemofiltracja żylno – żylna,
•
hemodiafiltracja
HEMODIALIZA
•
wykorzystuje jako
technika oczyszczania
zewnątrzustrojowego
dwa prawa
fizykochemiczne
HD
•
1.
prawo różnicy stężeń – dzięki różnicy
stężeń między krwią a płynem dializacyjnym
zachodzi oczyszczanie krwi i płynów
wewnątrzustrojowych ze zbędnych
substancji. Substancje te dyfundują do
płynu dializacyjnego poprzez błonę
półprzepuszczalną dializatora.
•
2.
prawo różnicy ciśnień – dzięki różnicy
ciśnień usuwany jest nadmiar wody przy
wykorzystaniu zjawiska ultrafiltracji przez
błonę dializatora
.
Leczenie HD wymaga
wytworzenia dostępu
naczyniowego, pozwalającego
uzyskać przepływ krwi przez
dializator wynoszący 250 – 300
ml/min.:
•
przetoka tętniczo – żylna z naczyń własnych
chorego,
•
przetoka tętniczo – żylna z naczyń sztucznych,
•
stały cewnik do hemodializ ( zakładany do
żyły głównej górnej),
•
czasowy cewnik do hemodializ – dwukanałowy
cewnik wprowadzany przez żyłę szyjną
wewnętrzną, podobojczykową lub udową u
chorych z ONN lub zatruciem.
Wskazania do HD:
•
ostra niewydolność
nerek,
•
zatrucia,
•
przewlekła niewydolność
nerek.
Przeciwwskazania do
HD:
•
rozsiana choroba
nowotworowa
(obecność przerzutów),
•
ciężki zespół
otępienny.
Powikłania HD:
•
hipotensja (spowodowana
nadmiernym lub zbyt szybkim
zmniejszeniem objętości
wewnątrznaczyniowej przy braku
skurczu naczyń),
•
kurcze mięśni – spowodowane
szybkim zmniejszeniem objętości
wewnątrznaczyniowej i
zewnątrznaczyniowej, mogą
towarzyszyć hipotensji,
Powikłania HD,cd:
•
ból głowy,
•
świąd skóry (zaburzenia
gospodarki wapniowo –
fosforanowej,
•
inne, rzadko występujące
powikłania (zespół
niewyrównania, zespół
pierwszego użycia dializatora,
hemoliza, zator powietrzny).
DIALIZA OTRZEWNOWA.
•
DO polega na przenikaniu drobno- i
średniocząsteczkowych toksyn
mocznicowych przez kilka warstw
surowiczej błony otrzewnej, będącej
odpowiednikiem błony dializacyjnej
sztucznej nerki. Oddziela ona
środowisko bogatej sieci naczyń
krwionośnych otrzewnej od roztworu
płynu dializacyjnego wprowadzanego i
usuwanego cyklicznie z jamy
otrzewnej.
DO
•
leczenie DO wymaga wytworzenia
dostępu w postaci cewnika
otrzewnowego (cewnik Tenckhoffa).
W przypadku DO ze wskazań
życiowych dostęp uzyskiwany jest
metodą Seldingera (wprowadzenie
cewnika po prowadniku wcześniej
umieszczonego w jamie otrzewnej
przez gruba igłę).
Podstawowe techniki
DO:
•
przerywana,
•
ciągła,(czas bez płynu
dializacyjnego w jamie
otrzewnej nie przekracza
2 – 4 godz.w ciagu doby).
Wskazania do dializy
otrzewnowej przy
ONN:
wskazania do HD przy
braku możliwości jej
wykonania lub jeśli
istnieją p/wskazania do
jej przeprowadzenia.
WSKAZANIA do DO
•
niestabilność hemodynamiczna
przy ciężkiej niewydolności serca,
•
czynne krwawienie
uniemożliwiające antykoagulację
– skaza krwotoczna, krwawienie
śródczaszkowe,
•
niemożność uzyskania dostępu
naczyniowego
.
Przeciwwskazania do
dializy otrzewnowej :
•
okres bezpośrednio po
zabiegach chirurgicznych w
obrębie jamy brzusznej,
•
ciężka niewydolność
oddechowa,
•
hiperkaliemia zagrażająca
życiu,
•
bardzo wzmożony katabolizm
,
Przeciwwskazania do
dializy
otrzewnowej,cd :
•
ciężkie przewodnienie,
•
objawowy refluks żołądkowo –
przełykowy,
•
kałowe lub grzybicze
zapalenie otrzewnej,
•
zmiany ropne powłok brzucha,
•
ONN u ciężarnej.
Powikłania DO
wykonywanej ze
wskazań życiowych :
•
zaburzenia wolemii –
hipo- lub hiperwolemia,
•
hipokaliemia – przy zbyt
małym stężeniu potasu
w płynie dializacyjnym
TECHNIKI CIĄGŁEGO
OCZYSZCZANIA KRWI.
•
Preferowane u chorych w stanie skrajnie
ciężkim, niestabilnych hemodynamicznie,
znacznie przewodnionych, z zaburzeniami
rytmu serca. Wiążą się z długotrwałym
unieruchomieniem chorego (ryzyko
powikłań zakrzepowych), przedłużonym
stosowaniem antykoagulacji ( heparyna)
zwiększającym ryzyko krwawień,
koniecznością stałego bilansowania i
uzupełniania płynów o określonym składzie
elektrolitowym.
Techniki:
•
1. Hemofiltracja
– polega na usuwaniu
wody i rozpuszczonych w niej toksyn
mocznicowych w następstwie
przesączania przez błonę filtracyjną
(toksyny drobno- i średniocząsteczkowe).
•
ciągła hemofiltracja tętniczo – żylna –
wymaga cewnikowania tętnicy i żyły,
•
ciągła hemofiltracja żylno – żylna –
wymaga pompy tłoczącej krew do filtra
( wysoko wydajna może usuwać > 2l
płynu/godz.).
Techniki,cd:
•
2. Hemodiafiltracja
– połączenie
hemofiltracji i dializy; stosuje się
płyn dializacyjny o określonym
składzie elektrolitowym, płynący
przez hemofiltr w przeciwnym
kierunku niż krew, co pozwala
dodatkowo wykorzystać zjawisko
dyfuzji toksyn mocznicowych z
krwi do płynu dializacyjnego.
Zadania pielęgniarki
wobec pacjentów
leczonych wybraną
metodą.
•
OPIEKA NAD CHORYM
DIALIZOWANYM.
Zadania pielęgniarki:
•
odpowiada za właściwe i bezpieczne
przeprowadzenie zabiegu,
•
prowadzenie ciągłego monitorowania
pacjenta w trakcie zabiegu,
•
obsługa skomplikowanej aparatury,
•
wczesne rozpoznawanie i podjęcie
właściwego działania w przypadku
wystąpienia powikłań,
•
pielęgnacja dostępu
naczyniowego.
Przygotowanie
chorego:
•
poinformowanie chorego o
celu i sposobie
przeprowadzenia zabiegu,
•
właściwe ułożenie chorego,
•
pomiar parametrów
życiowych.
Przygotowanie sprzętu:
•
kontrola sprawności aparatu,
•
umocowanie układu dializacyjnego (linii
krwi) i dializatora (hemofiltra) na aparacie,
•
wypełnienie układu dializacyjnego i
dializatora roztworem fizjologicznym NaCl
z heparyną,
•
przygotowanie sprzętu do wykorzystania
dostępu naczyniowego (jałowe rękawice,
materiały opatrunkowe, serweta,
strzykawki, środek antyseptyczny).
Opieka pielęgniarska nad
chorym w trakcie
dializoterapii.
•
monitorowanie w sposób ciągły
parametrów hemodynamicznych
z powodu ryzyka wystąpienia
hipotonii,
•
monitorowanie stanu
świadomości pacjenta,
•
ocena wydolności oddechowej,
•
ocena dolegliwości bólowych,
obserwacja pod kątem
wystąpienia powikłań:
•
zator powietrzny,
•
hemoliza,
•
reakcja uczuleniowa,
•
zespół niewyrównania – powstaje u
pacjentów znacznie przewodnionych, z
ostrą mocznicą,w następstwie
gwałtownego odwodnienia i szybkiego
zmniejszenia się stężenia mocznika we
krwi – niepokój, bóle głowy, wymioty,
splątanie, drżenia mięśniowe, drgawki,
utrata przytomności
.
Opieka pielęgniarska nad
chorym w trakcie
dializoterapii,cd.
•
kontrola parametrów technicznych
aparatury,
•
pobieranie krwi w celu oznaczenia
czasu krzepnięcia (co 4-5 godz.),
•
podawanie na zlecenie lekarza
antykoagulantów lub modyfikowanie
szybkości wlewu heparyny w zależności
od wartości czasu krzepnięcia,
•
dokładne dokumentowanie przebiegu
zabiegu,
Opieka pielęgniarska nad
chorym w trakcie
dializoterapii,cd.
•
obsługa techniczna sprzętu po
zakończeniu zabiegu – opróżnienie
układu dializacyjnego i dializatora,
zatrzymanie pompy krwi,
zamknięcie cewnika naczyniowego,
•
właściwe zabezpieczenie cewnika
naczyniowego,
•
przeprowadzenie dezynfekcji
aparatu.
Pielęgnacja dostępu
naczyniowego.
•
Właściwa pielęgnacja
cewnika naczyniowego ma
na celu zapewnienie
drożności cewnika oraz
zapobiegnie zakażeniu
cewnika i wystąpieniu
sepsy odcewnikowej.
Zasady postępowania:
•
wykorzystywani cewnika tylko do
dializoterapii,
•
korzystanie wyłącznie z jałowego sprzętu i
materiałów opatrunkowych przy kontakcie z
cewnikiem,
•
dezynfekcja skóry w miejscu wprowadzenia
cewnika, zakończeń cewnika przed
zabiegiem i po jego zakończeniu (należy
używać środków antyseptycznych bez
zawartości alkoholu, ponieważ powoduje on
uszkodzenia tworzywa, z którego wykonany
jest cewnik),
Zasady
postępowania,cd:
•
wnikliwa obserwacja miejsca wkłucia
pod kątem wystąpienia odczynu
zapalnego,
•
zmiana opatrunku na cewniku po
każdym zabiegu,
•
przepłukiwanie obu kanałów cewnika
roztworem 0,9% NaCl po zakończeniu
zabiegu HD/HF, wypełnianie każdego
kanału heparyną,
•
właściwe zabezpieczenie cewnika.