UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W DIAGNOSTYCE I LECZENIU NIEWYDOLNOŚCI N

background image

UDZIAŁ

PIELĘGNIARKI W

DIAGNOSTYCE I

LECZENIU

NIEWYDOLNOŚCI

NEREK.

 

background image

Definicja i podział niewydolności

nerek.

 

Niewydolność nerek charakteryzuje się utratą zdolności
do oczyszczania organizmu z toksycznych produktów
przemiany materii, wydalania wody oraz kontroli
równowagi wewnątrzustrojowej (homeostazy).

Dwa główne rodzaje niewydolności nerek to niewydolność
ostra i niewydolność przewlekła. W pierwszej postaci do
zaburzenia homeostazy dochodzi nagle, a kliniczne
objawy niewydolności narastają szybko.

Przewlekła niewydolność nerek może w powolny sposób
rozwijać się jako następstwo przebytych chorób nerek
uszkadzających kłębuszki nerkowe lub kanaliki, zatrucia,
chorób metabolicznych, wad i zakażeń układu moczowego
oraz wiele lat trwającej kamicy nerkowej.

background image

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK (PNN)

 

PNN to zespół chorobowy rozwijający się w
następstwie postępującego i nieodwracalnego
upośledzenia czynności nerek, głównie
przesączania kłębuszkowego. Kryterium
rozpoznania niewydolności nerek jest GFR
(współczynnik przesączania kłębuszkowego).

PNN jest wynikiem znacznego zmniejszenia
liczby czynnych nefronów w następstwie
stwardnienia kłębuszków, zaniku cewek
nerkowych i włóknienia tkanki
śródmiąższowej nerek.

background image

Najczęstsze przyczyny

PNN:

Nefropatia cukrzycowa,

Nefropatia nadciśnieniowa,

KZN,

Cewkowo – śródmiąższowe choroby
nerek np. odmiedniczkowe
zapalenie nerek,

Wielotorbielowate zwyrodnienie
nerek.

background image

Objawy zależą od

zaawansowania PNN oraz

od choroby podstawowej:

*

objawy ogólne:

    osłabienie,

    męczliwość,

    hipotermia.

 

background image

* objawy skórne:

bladość (spowodowana niedokrwistością),

suchość (zanik gruczołów potowych),

ziemisto-brunatny odcień (gromadzenie się

w skórze związków barwnikowych),

wybroczyny (mocznicowa skaza

krwotoczna),

świąd (odkładanie się fosforanu wapnia w

skórze-przyczyna zadrapań i przeczosów),

szron mocznicowy (wytrącanie mocznika

na powierzchni skóry przy wysokich

stężeniach w osoczu)

background image

* zaburzenia w układzie

krążenia:

nadciśnienie tętnicze lub hipotensja,

przerost lewej komory ( spowodowany

nadciśnieniem tętniczym,

niedokrwistością, zwężeniem zastawki

aortalnej – wapnienie),

zaburzenia rytmu,

niewydolność serca,

zapalenie osierdzia (następstwo zatrucia

mocznicowego w schyłkowej PNN i w

przypadku niedostatecznej dawki dializy).

 

background image

* zaburzenia w układzie

oddechowym:

oddech kwasiczy (Kussmaula),

mocznicowe zapalenie opłucnej,

przekrwienie i obrzęk płuc

(zaawansowana PNN – następstwo

przewodnienia i niewydolności

lewej komory oraz zwiększonej

przepuszczalności włośniczek

płucnych).

 

background image

* zaburzenia w układzie

pokarmowym:

utrata łaknienia (wczesny okres PNN – zaburzenia smaku,

dolegliwości żołądkowo-jelitowe, niepożądane działanie

leków),

nudności i wymioty (zaawansowana PNN-zapal.błony

śluzowej żołądka i XII-cy, niepożądanego działania leków),

mocznicowy zapach z ust (na skutek dużego stężenia

mocznika w osoczu-wynik rozpadu mocznika do amoniaku

w ślinie),

zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit(zaawansowana

PNN-zwiększone wytwarzanie kwasu solnego,

niedokrwistość), 

wrzód trawienny żołądka i XII-cy,

krwawienia z przewodu pokarmowego,

 

background image

* zaburzenia czynności

układu nerwowego i mięśni:

upośledzenie koncentracji i
pamięci, 

ból głowy,

nadmierna senność lub bezsenność

apatia lub rozdrażnienie,

drgawki,

śpiączka

background image

* zaburzenia

hormonalne i

metaboliczne:

nadczynność przytarczyc,

zaburzenia
miesiączkowania,

niedożywienie białkowo-
energetyczne

 

background image

* zaburzenia gospodarki

wodno-elektrolitowej i

równowagi kwasowo-

zasadowej:

hiper- lub hipowolemia,

hiper- lub hiponatremia,

hiperkaliemia,

kwasica nieoddechowa,

hiperfosfatemia,

hipo- lub hiperkalcemia

 

background image

* zaburzenia morfologii

krwi i odporności:

niedokrwistość,

limfopenia (spowodowana częściowym

zanikiem utkania limfatycznego),

skaza krwotoczna (upośledzenie czynności

płytek krwi-przedłużone krwawienia z ran,

skłonność do podbiegnięć krwawych),

obniżona odporność (upośledzenie

czynności leukocytów).

 

background image

Czynniki wpływające na

szybszy postęp PNN:

nie podlegające
modyfikacji:

* rodzaj choroby

podstawowej,

* małe wyjściowe

GFR,

* płeć męska,
* starszy wiek.
 

   

poddające się

modyfikacji:

* wielkość białkomoczu,
 * niskie stężenie albumin w

osoczu,

* nadciśnienie tętnicze,
* hiperglikemia,
* palenie tytoniu,
* hiperlipidemia,
 * niedokrwistość.
 
 

background image

Główne przyczyny nagłego

zaostrzenia PNN:

odwodnienie,

radiologiczne środki cieniujące

zawierające jod,

leki nefrotoksyczne,

przeszkoda w odpływie moczu,

nakładająca się ONN, spowodowana np.

śródmiąższowym zapaleniem nerek lub

gwałtownie postępującym KZN,

hipotensja,

background image

Główne przyczyny nagłego

zaostrzenia PNN, cd:

zaostrzenie choroby podstawowej,

odmiedniczkowe zapalenie nerek z

powikłaniami np. z martwicą

brodawek nerkowych, ropniem nerki,

nadciśnienie tętnicze złośliwe,

zaostrzenie niewydolności serca,

zator lub zakrzep tętnicy nerkowej,

zakrzepica żył nerkowych.

background image

Stadia PChN

:

 

background image

stadium 1

 

objawy kliniczne zależą od

choroby podstawowej, (objawy

cukrzycy, nadciśnienia

tętniczego, KZN),

mikroalbuminuria,

przesączanie kłębuszkowe jest

prawidłowe lub zwiększone,

 

background image

stadium 2

 

zmniejszona rezerwa nerkowa, czyli zdolność

zwiększania GFR w odpowiedzi na

obciążenie, np. dietą bogatobiałkową,

zmniejszona zdolność cewek nerkowych do

zagęszczania i zakwaszania moczu,

zwiększona skłonność do zakażeń układu

moczowego,

niedokrwistość (spowodowana zmniejszonym

wytwarzaniem erytropoetyny w nerkach).

 

background image

     stadium 3

pogłębiające się upośledzenie zdolności zagęszczania moczu,

nadciśnienie tętnicze,

zwiększone stężenie fosforanów, mocznika, kreatyniny, kwasu

moczowego we krwi,

niedokrwistość,

osłabienie,

zmniejszenie wydolności fizycznej

utrata łaknienia,

nudności.

background image

stadium 4

przerost lewej komory
serca,

wyraźne nasilenie objawów,

kwasica nieoddechowa,

background image

stadium 5

stadium schyłkowej

niewydolności nerek nazywane

mocznicą,

objawy dotyczą wszystkich

narządów i układów,

chorzy wymagają leczenia

nerkozastępczego.

 

background image

OSTRA

NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK (ONN)

background image

ONN

zespół kliniczny

charakteryzujący się nagłym,

najczęściej odwracalnym

zmniejszeniem filtracji

kłębuszkowej i nagromadzeniem

w płynach ustrojowych

produktów przemiany białkowej

(mocznika i kreatyniny).

background image

ONN

powszechnie przyjmuje się, że z ONN

mamy do czynienia, gdy wzrost stężenia

kreatyniny wynosi co najmniej 0,5 mg/dl

lub następuje spadek filtracji

kłębuszkowej o 50%,

  w większości przypadków ONN wiąże

się z występowaniem skąpomoczu lub

bezmoczu,

  w około 20% przypadków występować

może prawidłowa ilość wydalanego

moczu lub wielomocz,

background image

ONN

ONN jest zespołem występującym u

około 5% pacjentów hospitalizowanych,

 w oddziałach intensywnej terapii u

około 15-20% chorych występuje ONN,

 ponad 50% wszystkich przypadków ONN

związanych jest z urazem lub zabiegiem

operacyjnym, około 40% to następstwa

chorób internistycznych lub powikłania

ich terapii, 10% to przyczyny związane z

przebiegiem ciąży, porodu i połogu.

 

background image

Podział ONN ze

względu na mechanizm

powstania:

 

przednerkowa,

nerkowa (miąższowa),

pozanerkowa

 

background image

Przednerkowa

ostra niewydolność

nerek.

 

spowodowna

upośledzeniem perfuzji
nerek,

istotą ONN przednerkowej
jest brak uszkodzenia
cewek nerkowych.

background image

Przyczyny:

hipowolemia – zmniejszenie objętości

krwi krążącej, (utrata płynów

zewnątrzkomórkowych przez przewód

pokarmowy-wymioty, biegunka, nerki-

moczówka prosta, skórę-wysoka

temperatura ciała i otoczenia,

krwotoki, zatrzymanie płynów w

przestrzeni trzeciej-oparzenia,

zapalenie trzustki, zapalenie

otrzewnej, zbyt mała podaż

odpowiednich płynów).

background image

Przyczyny, cd.:

spadek rzutu serca (zawał serca, tamponada

serca, zatorowość płucna),

spadek ciśnienia tętniczego krwi,

stosowanie niektórych leków (np. adrenalina,

niesteroidowe leki p/zapalne, inhibitory

konwertazy angiotensyny),

zespół wzmożonej lepkości krwi (szpiczak

plazmocytowy, czerwienica),

niedrożność naczyń nerkowych.

 

background image

Nerkowa ostra

niewydolność nerek.

stanowi następstwo

uszkodzenia struktur nerek

przez przyczyny zapalne lub

niezapalne. Zmiany dotyczą

najczęściej miąższu nerek.

 

background image

Przyczyny zapalne

nerkowej ONN:

choroby dotyczące pierwotnie naczyń

nerkowych (zapalenia naczyń,

kolagenozy, zespół hemolityczno-

mocznicowy),

choroby dotyczące pierwotnie

kłębuszków nerkowych - KZN (ostre,

podostre i gwałtownie postępujące

kłębuszkowe zapalenie nerek,

glomerulopatie w przebiegu chorób

układowych),

background image

Przyczyny zapalne

nerkowej ONN, cd:

ostre cewkowo – śródmiąższowe
zapalenia nerek – OCŚZN
(bakteryjne, ostre odmiedniczkowe
zapalenie nerek oraz niebakteryjne
– najczęściej polekowe lub w
przebiegu chorób zakaźnych).

 

background image

Przyczyny niezapalne

nerkowej ONN:

martwica cewek nerkowych na skutek

niedokrwienia nerek w wyniku

przedłużającego się działania czynników

wywołujących przednerkową ONN lub

czynników toksycznych:

  *egzogennych (leki, środki kontrastowe,

metale ciężkie, rozpuszczalniki organiczne,

środki ochrony roślin, niektóre grzyby),

*endogennych (mioglobina, hemoglobina,

bilirubina)

 

background image

Pozanerkowa ostra

niewydolność nerek.

Jest wynikiem niedrożności dróg

odprowadzających mocz, do której dochodzi

na skutek:

        * kamicy moczowodowej,

* martwicy brodawek nerkowych,

* ucisku z zewnątrz na moczowody,

  * nacieku nowotworowego pęcherza na

ujścia moczowodów,

  * chorób gruczołu krokowego.

 
 

background image

Udział

pielęgniarki w

rozpoznawaniu i

leczeniu O.N.N.

 

background image

O.N.N.

ONN jest częstym powikłaniem u chorych leczonych w

OIT.

Właściwa opieka pielęgniarska jest bardzo ważna

zarówno na etapie diagnozowania, jak i leczenia ONN.

Rola pielęgniarki w ustalaniu rozpoznania i leczeniu

ONN jest niezwykle istotna. Pielęgniarka, sprawując

ciągłą opiekę nad pacjentem, nierzadko zauważa

pierwsze objawy niewydolności nerek, czynnie

uczestniczy w terapii oraz monitoruje skuteczność

leczenia.

Podstawowym celem leczenia jest opanowanie

zagrożenia życia i umożliwienie powrotu czynności

nerek. Najgroźniejsze zagrożenia to hiperkaliemia i

obrzęk płuc.

background image

Rozpoznanie i

leczenie.

background image

Niewydolność nerek

przednerkowa:

 

Rozpoznanie opiera się na:
* wywiadzie,

* wynikach badań:

- niskie stężenie sodu w moczu,

- duża gęstość względna moczu,

- duża osmoralność moczu.

      

Podstawą leczenia jest likwidacja

przyczyny

.

background image

    

Niewydolność nerek

nerkowa:

 

       Rozpoznanie opiera się na:
 objawach:

zmniejszenie diurezy,

objawy hipo- lub hiperwolemii (ocena

ciśnienia tętniczego, tętna,

wypełnienia żył szyjnych, OCŻ, PCWP),

wywiad dotyczący uszkodzenia nerek,

stosowanych leków, epizodów spadków

ciśnienia, chorób serca,

 

background image

Badaniu moczu:

osad (erytrocyty, leukocyty,
wałeczki),

zmniejszona osmolalność
moczu,

zwiększone stężenie sodu w
moczu.

 

background image

Badaniach

laboratoryjnych:

wzrost stężenia
kreatyniny w surowicy,

zmniejszenie klirensu
kreatyniny.

Biopsji nerki,

background image

Różnicowaniu z

przednerkową przewlekłą

(PNN) i zanerkową

niewydolnością nerek:

 

wywiad ( nadciśnienie tętnicze, cukrzyca),

próba obciążenia płynami (poprawa diurezy po

przetoczeniu 500 ml 0,9% Na Cl przemawia za

przyczyną przednerkową),

badanie USG (ONN – duże nerki, PNN – małe

nerki),

inne metody obrazowania: urografia, tomografia

komputerowa.

background image

Leczenie :

stosowanie diuretyków,

stosowanie wlewu amin

katecholowych celem poprawy

hemodynamiki,

leczenie nerkozastępcze,

ocena gospodarki płynowo –

elektrolitowej, masy ciała,

utrzymywanie wolemii i

prawidłowej perfuzji tkankowej,

background image

Leczenie cd. :

wyrównywanie strat płynów i

elektrolitów,

leczenie podwyższonej temperatury

ciała,

przeciwdziałanie wymiotom,

stosowanie wysokoenergetycznej diety z

ograniczeniem niektórych elektrolitów,

nadzorowanie bilansu azotowego.

 

background image

     Niewydolność nerek

zanerkowa:

 

jeśli stwierdzona została
przeszkoda w odpływie
moczu, należy ją usunąć lub
leczyć przyczynę,

niewydolność zanerkowa
może przejść w nerkową

background image

Opieka

pielęgniarska nad

chorym z O.N.N.

background image

Założeniem pielęgnacji chorych w oddziale
intensywnej terapii są nie tylko czynności
pielęgnacyjne, ale również ocena stanu
chorego przy pomocy metod
bezprzyrządowych i przyrządowych oraz
udział w czynnościach diagnostycznych i
leczniczych.
ONN to jedno z poważniejszych powikłań, z
jakimi należy się liczyć u ciężko chorych. Jej
wystąpienie pogarsza rokowanie i
podwyższa wskaźnik umieralności wśród
pacjentów leczonych w OIT. Wobec tego
faktu opieka nad chorymi w stanie
zagrożenia życia powinna być
ukierunkowana m.in. na zapobieganie i
wczesną identyfikację objawów
wskazujących na zaburzenie czynności
nerek.
 

background image

ZADANIA

PIELĘGNIARKI

W zakresie zadań pielęgniarki,

poza standardowym
monitorowaniem
funkcjonowania poszczególnych
układów i narządów u chorego
leczonego w oddziale
intensywnej terapii, szczególną
uwagę należy zwrócić na:

background image

1) Monitorowanie

czynności nerek:

 

stężenie we krwi mocznika i

kreatyniny.

MOCZNIK

– norma 2,5-6,7 mmol/l (15-

40mg/dl),

KREATYNINA

– norma 60-130 umol/l (0,7-

1,5mg/dl)

wielkość diurezy

ma duży wpływ na szybkie rozpoznanie i w

dalszym etapie określenie przyczyny ONN.

background image

2) Udział w wykonaniu

koniecznych badań:

RTG klatki piersiowej,

EKG,

USG nerek

background image

3) Pobieranie materiału

do badań

laboratoryjnych:

badanie ogólne i posiew moczu,

stężenie sodu w moczu,

oznaczenie poziomu kreatyniny,

mocznika, kwasu moczowego,

sodu i potasu we krwi,

gazometria,

morfologia krwi,

liczba płytek krwi.

background image

wielkość diurezy

    

Podstawą rozpoznania większości

przypadków ONN jest stwierdzenie

skąpomoczu – oligurii (100 – 500

ml/dobę) lub diurezy poniżej 0,5 ml/kg

m.c/godz., trwającej przez 6 godzin (w

oddziałach intensywnej terapii

monitoruje się diurezę godzinową –

diureza poniżej 0,5 ml/kg m.c/godz.

trwająca przez 6 godz. jest czynnikiem

ryzyka dysfunkcji nerek, trwająca 12

godz. świadczy o uszkodzeniu nerek,

background image

wielkość diurezy

    

W szczególnych

przypadkach – uszkodzenie
nerek aminoglikozydami lub
środkami kontrastowymi -
ONN przebiega z prawidłową
ilością moczu lub
wielomoczem.

background image

ZADANIA

PIELĘGNIARKI,cd.

4) Przetaczanie zleconych płynów,

5) Podaż zleconych przez lekarza leków

6) Monitorowanie bilansu płynów,

Utrzymywanie równowagi pomiędzy

ilością płynów dostarczonych, a ilością

płynów wydalonych. Najczęściej oblicza

się bilans dobowy, monitorując ilość

płynów przyjętych i wydalonych w ciągu

24 godzin.

 

background image

BILANS

BILANS
DODATNI

przewaga

płynów
dostarczonych
do organizmu
nad
wydalonymi,

BILANS
UJEMNY

nadmierna utrata

wody w
stosunku do jej
podaży

background image

Prowadząc bilans dobowy

należy uwzględnić:

 

Płyny dostarczone:

1.

płyny podane

drogą dożylną –

płyny infuzyjne i leki

podawane we

wlewach stałych,

2.

płyny

dostarczane

pacjentowi drogą

przewodu

pokarmowego.

Płyny wydalone:

1.

drogą układu

moczowego,

2.

przez przewód

pokarmowy,

3.

przez skórę,

4.

płuca

(parowanie).

background image

Należy pamiętać, że w przypadku

wymiotów, biegunki, rozległych

ran oraz podwyższonej

temperatury wydalanie płynów z

organizmu ulega zwiększeniu.

7) Prowadzenie leczenia

nerkozastępczego.

background image

Problemy związane z

opieką pielęgniarską

nad chorym z ONN:

background image

1) upośledzenie czynności

wydalniczej nerek w wyniku

zmniejszenia perfuzji lub

uszkodzenia miąższu nerkowego.

 
 

objawy:

 oliguria,
 zwiększenie stężenia
mocznika,kreatyniny, potasu w

surowicy krwi

background image

cel opieki

zapobieganie

nieodwracalnemu
zaburzeniu czynności
nerek,

background image

Postępowanie

pielegniarskie:

obserwacja diurezy,

pobieranie krwi tętniczej do badań

laboratoryjnych,

przetaczanie zleconych płynów,

podaż zleconych leków (mannitol,

furosemid, aminy katecholowe),

prowadzenie leczenia

nerkozastępczego.

 

background image

2) ryzyko wystąpienia

niewydolności

krążenia i obrzęku

płuc z powodu

upośledzenia

wydalania wody przez

nerki.

 

background image

objawy:

przyspieszenie czynności serca,

wzrost ciśnienia tętniczego krwi,

wzrost OCŻ,

tachypnoe,

duszność,

nadmierne wypełnienie żył szyjnych,

obrzęki,

wilgotna skóra.

background image

cel opieki

zapobieganie
przewodnieniu oraz
wczesna identyfikacja
objawów wskazujących na
nadmiar płynów w krążeniu.

 

background image

Postępowanie

pielegniarskie:

prowadzenie bilansu wodnego,

podaż zleconych płynów,

rozcieńczanie podawanych leków

w najmniejszej dopuszczalnej

ilości rozpuszczalnika,

ograniczenie podaży sodu,

dokładne monitorowanie

parametrów hemodynamicznych,

background image

Postępowanie

pielegniarskie,cd:

obserwacja wydolności układu

oddechowego (częstość oddechów,

saturacja, gazometria krwi tętniczej,

ilość i jakość wydzieliny w drzewie

oskrzelowym),

obserwacja pod kątem narastania

obrzęków na kończynach,

podaż diuretyków na zlecenie lekarza,

prowadzenie leczenia

nerkozastępczego.

background image

3) ryzyko wystąpienia

zaburzeń rytmu serca

związane z

hiperkaliemią, będącą

następstwem

zaburzenia wydalania

potasu przez nerki.

 

background image

objawy:

zmiany w EKG,

stężenie potasu w
surowicy krwi powyżej
6,5 mmol/l,

background image

cel opieki

utrzymanie stężenia
potasu w surowicy krwi w
granicach normy (3,5-4,5
mmol/l).

 

background image

Postępowanie

pielegniarskie:

pobieranie krwi tętniczej do oznaczenia stężenia

potasu,

monitorowanie czynności elektrycznej serca,

prowadzenie leczenia nerkozastępczego

(wskazanie- hiperpotasemia>6,5 mmol/l)

podaż leków doraźnie zmniejszających stężenie

potasu we krwi (glukoza z insuliną, glukonian

wapnia, NaHCO

3

, żywice jonowymienne w postaci

proszku podawane do żołądka lub odbytnicy

(Resonium A, Calcium Resonium).

Działanie tych leków polega na zmniejszaniu

wchłaniania potasu z przewodu pokarmowego.

 

background image

4) niebezpieczeństwo

krwawienia z

przewodu

pokarmowego w

następstwie zaburzeń

hematologicznych w

przebiegu ONN.

background image

objawy:

fusowata treść
żołądkowa,

smoliste stolce

background image

cel opieki

obserwacja w kierunku

objawów krwawienia z
przewodu
pokarmowego.

background image

Postępowanie

pielegniarskie:

założenie zgłębnika
żołądkowego,

ocena treści żołądkowej oraz
stolca,

pobieranie krwi tętniczej do
oznaczenia morfologii i
parametrów układu krzepnięcia,

background image

Postępowanie

pielegniarskie,cd:

podawanie leków zobojętniających sok

żołądkowy, np.Alusal lub

zmniejszających jego wydzielanie, np.

Ranitydyna,

zaprzestanie żywienie enteralnego w

przypadku wystąpienia cech

krwawienia z przewodu pokarmowego,

zastosowanie drenażu grawitacyjnego

w celu usunięcia krwi i treści

żołądkowej przez zgłębnik

background image

5) zagrożenie

bezpieczeństwa

chorego w wyniku

zaburzeń czynności

OUN w przebiegu

ostrej mocznicy.

 

background image

objawy:

niepokój ruchowy,

dezorientacja,

halucynacje,

drgawki

.

background image

cel opieki

zapewnienie

bezpieczeństwa

background image

Postępowanie

pielegniarskie:

stała obecnośc przy chorym,

zabezpieczanie łóżka

barierkami,

staranne zabezpieczanie wkłuć

dożylnych, dotętniczych, rurki

intubacyjnej, drenów,

podaż leków uspokajających.

 

background image

6) zwiększona

podatność na zakażenia

w następstwie

hiperkatabolizmu i

osłabienia systemu

odpornościowego,

towarzyszących ONN.

background image

objawy:

wzrost temperatury ciała,

przyspieszenie czynności
serca,

tachypnoe,

leukocytoza

background image

cel opieki

zapobieganie
zakażeniom,

wczesna identyfikacja
objawów infekcji.

background image

Postępowanie

pielegniarskie

:

monitorowanie temperatury
ciała,

obserwacja objawów ogólnych
(tętno, ciśnienie tętnicze,
oddech),

pobieranie krwi tętniczej do
oznaczenia liczby leukocytów,

pobieranie krwi na posiew,

background image

Postępowanie

pielegniarskie,cd:

karmienie chorego drogą enteralną
lub paraenteralną, (podaż białka w
przypadku leczenia zachowawczego
– do 0,6 g/kg m.c/dobę; przy
leczeniu dializami – 1,5 g/kg
m.c/dobę,

wykonywanie procedur
pielęgniarskich z zachowaniem
zasad aseptyki i antyseptyki.

background image

Wybrane metody

leczenia O.N.N.

background image

W większości przypadków ONN

zachodzi potrzeba leczenia

nerkozastępczego (brak poprawy

czynności wydalniczej nerek przy

postępowaniu leczniczym

zachowawczym).

Celem leczenia nerkozastępczego

jest zastąpienie czynności nerek

w okresie ich niewydolności

.

background image

WSKAZANIA:

kliniczne:

przewodnienie (obrzęk płuc),

encefalopata mocznicowa

(zaburzenia świadomości,

drgawki),

mocznicowe zapalenie

osierdzia,

skaza krwotoczna.

background image

 biochemiczne:

stężenie mocznika w surowicy >33,2

mmol/l (200 mg/dl),

stężenie kreatyniny w surowicy >884

nmol/l (10 mg/dl),

stężenie potasu w surowicy >6,5mmol/l,

HCO

3

we krwi tętniczej < 13 mmol/l,

pH krwi tętniczej < 7,2,

stężenie sodu > 155 mmol/l lub < 120

mmol/l.

 

background image

METODY LECZENIA

NERKOZASTĘPCZEGO.

 

1. Hemodializa.

2. Dializa otrzewnowa.

3. Techniki ciągłego
oczyszczania krwi.

background image

Techniki ciągłego

oczyszczania krwi:

hemofiltracja:

ciągła hemofiltracja tętniczo – żylna,

ciągła hemofiltracja żylno – żylna,

hemodiafiltracja

 

background image

HEMODIALIZA

 

wykorzystuje jako

technika oczyszczania
zewnątrzustrojowego
dwa prawa
fizykochemiczne

background image

HD

1.

     prawo różnicy stężeń – dzięki różnicy

stężeń między krwią a płynem dializacyjnym

zachodzi oczyszczanie krwi i płynów

wewnątrzustrojowych ze zbędnych

substancji. Substancje te dyfundują do

płynu dializacyjnego poprzez błonę

półprzepuszczalną dializatora.

2.

     prawo różnicy ciśnień – dzięki różnicy

ciśnień usuwany jest nadmiar wody przy

wykorzystaniu zjawiska ultrafiltracji przez

błonę dializatora

.

 

background image

Leczenie HD wymaga

wytworzenia dostępu

naczyniowego, pozwalającego

uzyskać przepływ krwi przez

dializator wynoszący 250 – 300

ml/min.:

 

przetoka tętniczo – żylna z naczyń własnych

chorego,

przetoka tętniczo – żylna z naczyń sztucznych,

stały cewnik do hemodializ ( zakładany do

żyły głównej górnej),

czasowy cewnik do hemodializ – dwukanałowy

cewnik wprowadzany przez żyłę szyjną

wewnętrzną, podobojczykową lub udową u

chorych z ONN lub zatruciem.

 
 

background image

Wskazania do HD:

ostra niewydolność
nerek,

zatrucia,

przewlekła niewydolność
nerek.

background image

Przeciwwskazania do

HD:

 

rozsiana choroba

nowotworowa
(obecność przerzutów),

ciężki zespół

otępienny.

background image

Powikłania HD:

 

hipotensja (spowodowana

nadmiernym lub zbyt szybkim

zmniejszeniem objętości

wewnątrznaczyniowej przy braku

skurczu naczyń),

kurcze mięśni – spowodowane

szybkim zmniejszeniem objętości

wewnątrznaczyniowej i

zewnątrznaczyniowej, mogą

towarzyszyć hipotensji,

background image

Powikłania HD,cd:

ból głowy,

świąd skóry (zaburzenia

gospodarki wapniowo –

fosforanowej,

inne, rzadko występujące

powikłania (zespół

niewyrównania, zespół

pierwszego użycia dializatora,

hemoliza, zator powietrzny).

background image

DIALIZA OTRZEWNOWA.

 

DO polega na przenikaniu drobno- i

średniocząsteczkowych toksyn

mocznicowych przez kilka warstw

surowiczej błony otrzewnej, będącej

odpowiednikiem błony dializacyjnej

sztucznej nerki. Oddziela ona

środowisko bogatej sieci naczyń

krwionośnych otrzewnej od roztworu

płynu dializacyjnego wprowadzanego i

usuwanego cyklicznie z jamy

otrzewnej.

background image

DO

leczenie DO wymaga wytworzenia

dostępu w postaci cewnika

otrzewnowego (cewnik Tenckhoffa).

W przypadku DO ze wskazań

życiowych dostęp uzyskiwany jest

metodą Seldingera (wprowadzenie

cewnika po prowadniku wcześniej

umieszczonego w jamie otrzewnej

przez gruba igłę).

 

background image

Podstawowe techniki

DO:

przerywana,

ciągła,(czas bez płynu
dializacyjnego w jamie
otrzewnej nie przekracza
2 – 4 godz.w ciagu doby).

background image

Wskazania do dializy

otrzewnowej przy

ONN:

 

wskazania do HD przy

braku możliwości jej
wykonania lub jeśli
istnieją p/wskazania do
jej przeprowadzenia.

background image

WSKAZANIA do DO

niestabilność hemodynamiczna

przy ciężkiej niewydolności serca,

czynne krwawienie

uniemożliwiające antykoagulację

– skaza krwotoczna, krwawienie

śródczaszkowe,

niemożność uzyskania dostępu

naczyniowego

.

background image

Przeciwwskazania do

dializy otrzewnowej :

 

okres bezpośrednio po

zabiegach chirurgicznych w

obrębie jamy brzusznej,

ciężka niewydolność

oddechowa,

hiperkaliemia zagrażająca

życiu,

bardzo wzmożony katabolizm

,

background image

Przeciwwskazania do

dializy

otrzewnowej,cd :

ciężkie przewodnienie,

objawowy refluks żołądkowo –

przełykowy,

kałowe lub grzybicze

zapalenie otrzewnej,

zmiany ropne powłok brzucha,

ONN u ciężarnej.

background image

Powikłania DO

wykonywanej ze

wskazań życiowych :

zaburzenia wolemii –
hipo- lub hiperwolemia,

hipokaliemia – przy zbyt
małym stężeniu potasu
w płynie dializacyjnym

background image

TECHNIKI CIĄGŁEGO

OCZYSZCZANIA KRWI.

Preferowane u chorych w stanie skrajnie

ciężkim, niestabilnych hemodynamicznie,

znacznie przewodnionych, z zaburzeniami

rytmu serca. Wiążą się z długotrwałym

unieruchomieniem chorego (ryzyko

powikłań zakrzepowych), przedłużonym

stosowaniem antykoagulacji ( heparyna)

zwiększającym ryzyko krwawień,

koniecznością stałego bilansowania i

uzupełniania płynów o określonym składzie

elektrolitowym.

 

background image

Techniki:

1.     Hemofiltracja

– polega na usuwaniu

wody i rozpuszczonych w niej toksyn

mocznicowych w następstwie

przesączania przez błonę filtracyjną

(toksyny drobno- i średniocząsteczkowe).

 ciągła hemofiltracja tętniczo – żylna –

wymaga cewnikowania tętnicy i żyły,

ciągła hemofiltracja żylno – żylna –

wymaga pompy tłoczącej krew do filtra

( wysoko wydajna może usuwać > 2l

płynu/godz.).

background image

Techniki,cd:

2.     Hemodiafiltracja

– połączenie

hemofiltracji i dializy; stosuje się

płyn dializacyjny o określonym

składzie elektrolitowym, płynący

przez hemofiltr w przeciwnym

kierunku niż krew, co pozwala

dodatkowo wykorzystać zjawisko

dyfuzji toksyn mocznicowych z

krwi do płynu dializacyjnego.

background image

Zadania pielęgniarki

wobec pacjentów

leczonych wybraną

metodą.

 

OPIEKA NAD CHORYM
DIALIZOWANYM.

background image

Zadania pielęgniarki:

odpowiada za właściwe i bezpieczne

przeprowadzenie zabiegu,

prowadzenie ciągłego monitorowania

pacjenta w trakcie zabiegu,

obsługa skomplikowanej aparatury,

wczesne rozpoznawanie i podjęcie

właściwego działania w przypadku

wystąpienia powikłań,

pielęgnacja dostępu

naczyniowego.

background image

Przygotowanie

chorego:

poinformowanie chorego o
celu i sposobie
przeprowadzenia zabiegu,

właściwe ułożenie chorego,

pomiar parametrów
życiowych.

background image

Przygotowanie sprzętu:

kontrola sprawności aparatu,

umocowanie układu dializacyjnego (linii

krwi) i dializatora (hemofiltra) na aparacie,

wypełnienie układu dializacyjnego i

dializatora roztworem fizjologicznym NaCl

z heparyną,

przygotowanie sprzętu do wykorzystania

dostępu naczyniowego (jałowe rękawice,

materiały opatrunkowe, serweta,

strzykawki, środek antyseptyczny).

 

background image

Opieka pielęgniarska nad

chorym w trakcie

dializoterapii.

monitorowanie w sposób ciągły
parametrów hemodynamicznych
z powodu ryzyka wystąpienia
hipotonii,

monitorowanie stanu
świadomości pacjenta,

ocena wydolności oddechowej,

ocena dolegliwości bólowych,

background image

obserwacja pod kątem

wystąpienia powikłań:

zator powietrzny,

hemoliza,

reakcja uczuleniowa,

zespół niewyrównania – powstaje u

pacjentów znacznie przewodnionych, z

ostrą mocznicą,w następstwie

gwałtownego odwodnienia i szybkiego

zmniejszenia się stężenia mocznika we

krwi – niepokój, bóle głowy, wymioty,

splątanie, drżenia mięśniowe, drgawki,

utrata przytomności

.

background image

Opieka pielęgniarska nad

chorym w trakcie

dializoterapii,cd.

kontrola parametrów technicznych

aparatury,

pobieranie krwi w celu oznaczenia

czasu krzepnięcia (co 4-5 godz.),

podawanie na zlecenie lekarza

antykoagulantów lub modyfikowanie

szybkości wlewu heparyny w zależności

od wartości czasu krzepnięcia,

dokładne dokumentowanie przebiegu

zabiegu,

background image

Opieka pielęgniarska nad

chorym w trakcie

dializoterapii,cd.

obsługa techniczna sprzętu po

zakończeniu zabiegu – opróżnienie

układu dializacyjnego i dializatora,

zatrzymanie pompy krwi,

zamknięcie cewnika naczyniowego,

właściwe zabezpieczenie cewnika

naczyniowego,

przeprowadzenie dezynfekcji

aparatu.

background image

Pielęgnacja dostępu

naczyniowego.

Właściwa pielęgnacja
cewnika naczyniowego ma
na celu zapewnienie
drożności cewnika oraz
zapobiegnie zakażeniu
cewnika i wystąpieniu
sepsy odcewnikowej.

background image

Zasady postępowania:

wykorzystywani cewnika tylko do

dializoterapii,

korzystanie wyłącznie z jałowego sprzętu i

materiałów opatrunkowych przy kontakcie z

cewnikiem,

dezynfekcja skóry w miejscu wprowadzenia

cewnika, zakończeń cewnika przed

zabiegiem i po jego zakończeniu (należy

używać środków antyseptycznych bez

zawartości alkoholu, ponieważ powoduje on

uszkodzenia tworzywa, z którego wykonany

jest cewnik),

background image

Zasady

postępowania,cd:

 

wnikliwa obserwacja miejsca wkłucia

pod kątem wystąpienia odczynu

zapalnego,

zmiana opatrunku na cewniku po

każdym zabiegu,

przepłukiwanie obu kanałów cewnika

roztworem 0,9% NaCl po zakończeniu

zabiegu HD/HF, wypełnianie każdego

kanału heparyną,

właściwe zabezpieczenie cewnika.


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Udział pielęgniarki w procesie leczenia w OIT
UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W PROFILAKTYCE i leczeniu odleżyn
UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W PROCESIE DIAGNOZOWANIA I LECZENIA CZ I
UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W PROCESIE DIAGNOZOWANIA I LECZENIA CZ II
udzial pielegniarki w leczeniu pacjenta w oddziale psychiatrii
UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W?DANIACH DIAGNOSTYCZNYCH
udzial pielegniarki w leczeniu psychicznie chorych, UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W LECZENIU PSYCHICZNIE CHORY
Intensyfikacja diagnostyki i leczenia cukrzycy w starszym wieku, Pielęgniarstwo(1)
Ostra niewydolność serca diagnostyka i leczenie
UDZIAL PIELEGNIARKI W INNYCH BADANIACH DIAGNOSTYC ZNYCH
Diagnostyka i leczenie kaszlu
Diagnostyka i leczenie przetok okołoodbytniczych
Rak żołądka diagnostyka,leczenie
Diagnostyka i leczenie niepłodności
Diagnostyka i leczenie zespolów katatonicznych
podstawy diagnostyki i leczenia Nieznany
ZASADY DIAGNOSTYKI I LECZENIA BÓLU wyklady z fizjologii

więcej podobnych podstron