Intensyfikacja diagnostyki i leczenia cukrzycy w starszym wieku: korelacja między jakością leczenia i jakością życia

Jan Tatoń, Małgorzata Bernas, Paweł Luźniak, Anna Czech

z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jan Tatoń

Przesłanki problemowe

Cukrzyca u osób w wieku powyżej 65 roku życia jest indywidualnym i społecznym zagrożeniem życia i zdrowia o wielowątkowym medyczno-społecznym charakterze. Jego zwalczanie wymaga więc interdyscyplinarnego i zespołowego podejścia.

Współistnienie cukrzycy ze zmianami w czynności i strukturze narządów i tkanek powodowanymi przez proces starzenia się, skojarzenie tych stanów u tej samej osoby i w tym samym czasie z innymi, przewlekłymi chorobami oraz związane z tym trudności medyczne, a także szczególne względy społeczne i organizacyjne, tworzą specyfikę tego problemu. Jest on często niedoceniany lub ujmowany powierzchownie a niekiedy wręcz obłudnie - bez odpowiedniego wykorzystania wielu bardziej intensywnych, nowych możliwości diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych (3, 15, 18).

Skala epidemiologiczna

Wskaźnik chorobowości z powodu cukrzycy w grupie osób powyżej 65 r. życia wynosi 8,6% a z powodu upośledzenia tolerancji glukozy 14,2% (badania własne populacji Warszawy), Są to wielkości wskaźników, w przybliżeniu 2 razy większe aniżeli spotykane w ogólnej populacji. Znaczne zwiększenie występowania cukrzycy u osób w starszym wieku jest zjawiskiem typowym dla wszystkich kontynentów i wszystkich grup etnicznych (3).

Jakie są przyczyny tak znacznej chorobowości z powodu cukrzycy u osób powyżej 65. roku życia?

Lista tych przyczyn jest następująca:

a. Zwiększanie się populacji świata jest coraz szybsze, przyspieszenie to dotyczy szczególnie grupy osób powyżej 65. roku życia. W 1997 r. wśród 5,8 miliardów ludzi było ich 460 milionów. W 2020 r. będzie ich już 690 milionów (World Health Report, WHO, Geneva, 1998). Szczególnie zwiększa się warstwa ludności powyżej 75. roku życia.

Odsetek tej szczególnej populacji w niektórych krajach przedstawia tabela 1 (Rocznik ONZ).

Tabela 1. Liczba osób w wieku powyżej 75 lat w odsetkach ogólnej populacji w 5 wybranych krajach Europy w 1996 i 2025 r.

Kraj	Rok
		1996	2025
		Liczba osób w wieku powyżej 75 lat jako odsetek ogólnej populacji
Grecja	5,8	12,0
Francja	6,5	11,4
Niemcy	6,4	11,0
Szwecja	8,5	11,6
Włochy	6,7	12,9

Liczbę osób powyżej 65. roku życia w Polsce w 2000 r. i prognozowaną na 2020 r. podano w tabeli 2. (GUS - Rocznik demograficzny, 1998, W-wa).

Tabela 2. Liczba osób powyżej 65. roku życia w podziale według płci w roku 2000 i w roku 2020 (prognoza) w Polsce.

Rok	Mężczyźni	Kobiety
		Liczba osób w wieku powyżej 65. roku życia
	2000	w tysiącach
		1784,2	2897,4
		odsetek ogólnej populacji
		9,45	14,50
	2020	w tysiącach
		2660,6	3829,3
		odsetek ogólnej populacji
		13,42	18,35

b. Proces starzenia się ma znaczenie diabetogenne. Patofizjologiczne mechanizmy tej tendencji są złożone i obejmują wiele ogniw regulacji metabolizmu. Dodatkowo w wieku starszym coraz większego znaczenia nabierają wpływy środowiskowe związane ze stylem życia i dodatkową chorobowością (3, 7).

Zestawiając okoliczności przedstawione powyżej (a i b) uzyskuje się wyjaśnienie przyspieszonego zwiększania się w stosunku do innych subpopulacji wiekowych współczynnika chorobowości z przewodu cukrzycy w starszym wieku.

Charakter cukrzycy

U 95% osób w starszym wieku napotyka się na różnie nasiloną cukrzycę typu 2. W pozostałej części mieści się cukrzyca wtórna oraz bardzo rzadkie przypadki paradoksalnie późnej cukrzycy typu 1 (9, 10, 17).

W analizowanej w naszym ośrodku kohorcie 320 chorych na cukrzycę u osób w wieku powyżej 65 lat, pochodzących z 2 dzielnic Warszawy stwierdzono następujący rozkład częstości różnego rodzaju leczenia hipoglikemizującego (17) (tab. 3):

Tabela 3. Częstość różnego rodzaju hipoglikemizującego leczenia w kohorcie 320 osób z cukrzycą powyżej 65. roku życia.

Rodzaj leczenia	Odsetki
wyłącznie dieta	22
pochodne sulfonylomocznika	18
akarboza	11
pochodne biguanidu	9
leczenie skojarzone pochodne sulfonylomocznika oraz leki doustne z innej grupy	14
wyłącznie insulina	12
insulina w skojarzeniu     a) z pochodnymi sulfonylomocznika	8
b) z pochodnymi biguanidu	6

W sumie leczenie niefarmakologiczne dotyczyło 22%, leczenie wyłącznie doustnymi lekami hipoglikemizującymi 38% a leczenie samą insuliną 12% badanych. Wskazuje to na rozmaitość postaci cukrzycy typu 2 w grupie osób starszych.

Jednocześnie w tej samej grupie stwierdzono następujące wyniki oznaczeń HbA1_c (17) (tab. 4):

Tabela 4. Częstość różnych poziomów HbA1c w kohorcie 320 osób z cukrzycą powyżej 65. roku życia.

HbA1C	Odsetek badanych
<7%	12
7-8%	37
8-9%	36
9-10%	10
> 10%	5

Wyniki mieszczące się w kategorii wystarczającej skuteczności leczenia dotyczyły 48% a w grupie niedostatecznej kontroli 52% leczonych (4, 16). Częstość klinicznych rozpoznań głównych powikłań cukrzycy oraz istotnych przewlekłych, dodatkowych chorób wynosiła wg danych w tabeli 5.

Tabela 5. Częstość przewlekłych powikłań cukrzycy i chorób skojarzonych w kohorcie 320 osób z cukrzycą powyżej 65. roku życia.

Wzrok
retinopatia cukrzycowa	28%
zaćma i zmętnienia soczewki	85%
jaskra	4%
angiopatia nadciśnieniowa	42%
stwardnienie tętniczek	46%
Nerki
nefropatia cukrzycowa (białkomocz> 300 mg/24 godz)	8%
inne choroby nerek i/lub dróg moczowych	42%
kreatynina> 2,0 mg/dl	6%
Serce
choroba niedokrwienna	42%
przebyty zawał serca	15%
cechy przewlekłej niewydolności serca	14%
Mózg
objawowe niedokrwienie mózgu	17%
stan po udarze	4%
Kończyny dolne
chromanie przestankowe	9%
stan po amputacji (amputacje większe i mniejsze)	5%
Inne choroby przewlekłe	62%

W populacji osób powyżej 65. roku cukrzyca charakteryzuje się występowaniem zespołów mikroangiopatii w istocie podobnym jak u chorych w grupie wieku 45-65 lat. Znacznie zwiększa się częstość występowania zespołów makroangiopatii i innych, przewlekłych chorób zmniejszających, obok wpływu powikłań cukrzycy, szansę na lepszą jakość i długość życia (8, 12).

Okoliczności społeczne

W ocenie sytuacji społecznej analizowanej grupy chorych stwierdzono (17) (tab. 6):

Tabela 6. Trudności społeczno-bytowe w kohorcie 320 osób z cukrzycą powyżej 65. roku życia.

Okoliczność społeczna	Odsetek
niewystarczające środki na utrzymanie	49%
samotność	42%
bezradność	20%
trudności w ocenie swojej sytuacji	24%
ograniczenie sprawności umysłowej	22%
pełna zależność od osób drugich	22%

Wyniki oceny jakości życia skróconego dokonanej za pomocą kwestionariusza wypełnionego przez badanego lub przez jego najbliższą osobę z pomocą ankietera dotyczyły 240 osób z badanej grupy.

Nasilenie wskaźnika oceniano w skali od 1 (minimum) do 5 (maksimum) (tab. 7).

Tabela 7. Ocena jakości życia w kohorcie 320 osób z cukrzycą powyżej 65. roku życia - sposób obliczenia punktacji - patrz tekst.

Wskaźnik jakości życia	Wyniki oceny
		średnia	SD
Występowanie lęku	4,5	0,8
Odczuwanie braku perspektyw życiowych	4,7	0,6
Odczuwanie bólów	3,6	1,2
Występowanie znaczących dolegliwości, które nie poddają się leczeniu	3,4	1,1
Brak kontaktu z otoczeniem	3,2	1,0
Ograniczenie ruchliwości	3,4	1,2
Odczuwanie poniżenia, wzgardy, dyskryminacji	2,9	1,4
Ocena dostępności do lekarza i leków	2,7	1,2

Podsumowanie

Zestawiając wyniki analizy z zakresu charakterystyki cukrzycy, wyników oznaczeń HbA1_c, chorobowości z powodu powikłań cukrzycy oraz chorób skojarzonych i towarzyszących z oceną sytuacji społecznej i jakości życia pojawia się wniosek, że - w dużej mierze - charakter i nasilenie objawów cukrzycy oraz ogólnego upośledzenia życia zależą od małej intensywności diagnostyki i leczenia cukrzycy (11, 16, 18, 19).

Wśród przyczyn takiej sytuacji, obok niedoboru opieki medycznej duże znaczenie mają zapewne utrudnienia społeczne. W sumie powoduje to większe upośledzenie jakości życia aniżeli jest to konieczne z biologicznych względów (11, 12).

Powyższe wnioski wskazują na konieczność zastosowania w praktyce swoistego dla problemów cukrzycy w wieku starszym programu medyczno-społecznej prewencji, leczenia i rehabilitacji (13, 17).

Powinien on obejmować (5, 17):

1. W całej populacji osób powyżej 65. roku życia:

- stosowanie kontrolnych, przesiewowych oznaczeń glikemii na czczo co rok,

- stosowanie testu doustnego obciążenia 75,0 glukozy z tych samych wskazań jak u osób młodszych.

2. U osób z cukrzycą w starszym wieku:

- pełne badanie kliniczne,

- planowe badania pracownicze i konsultacyjne w kierunku mikroangiopatii i makroangiopatii,

- ocenę czynnościową zagrożonych narządów,

- ocenę społeczną całokształtu życia pacjenta,

- nielimitowany program planowych badań laboratoryjnych,

- ustalenie indywidualnych celów leczenia,

- przeprowadzenie odpowiedniej metodycznie edukacji pacjenta i jego rodziny,

- realizację opieki zespołowej: lekarz prowadzący, pielęgniarka diabetologiczna, dietetyk, okulista, pracownik socjalny, rehabilitant,

- ciągłą kontrolę skuteczności leczenia,

- wybór leków hipoglikemizujących z uwzględnieniem kryterium wieku,

- organizowanie bezpiecznej insulinoterapii z pełną prewencją hipoglikemii,

- zmniejszenie ryzyka hipoglikemii,

- zorganizowanie domowej samokontroli i samoopieki, o zapewnienie współpracy konsultacyjnej.

W cukrzycy u osób w starszym wieku istnieje wiele dziedzin działalności medycznej i społecznej, które wymagają intensyfikacji.

Dotyczą one zarówno badań patogenetycznych jak i praktyki medycznej oraz społecznej (1, 2, 7, 18). W opiece diabetologicznej potrzebne są więc przekształcenia taktyczne i operacyjne obejmujące lepsze odróżnianie wpływów starzenia się od wpływów patologicznych, aktywną diagnostykę dla wczesnej prewencji i leczenia, bardziej wymagające ustalenie indywidualnych celów, metod i ewaluacji a także zespołowe, medyczno-społeczne ujmowanie praktycznego postępowania.

Jest to droga do polepszania jakości tych lat, które w naturalny sposób mają jeszcze do dyspozycji osoby w starszym wieku.

Piśmiennictwo

1. Coulston A.M. et al.: Dietary management of nursing home residents with non-insulin dependent diabetes mellitus. Am. J. Clin. Nutr. 1990, 51:67. 2. Does F.E.E van der et al.: Symptoms and well-being in relation to glycaemic control in type II diabetes. Diabetes Care 1996, 19:204-210. 3. Finucane P., Sinclair A.J. red.: Diabetes in Old Age. John Wiley and Sons Ltd. Chichester 1995. 4. Gale E.A.M. et al.: Severly uncontrolled diabetes in the over-50s. Diabetologia 1981, 21:25-28. 5. Harris M.I.: Epidemiology of diabetes mellitus among the elderly in the United States. Clin. Geriatr. Med. 1990, 6:703-719. 6. Kuusito J. et al.: Non-insulin-dependent diabetes and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects. Stroke 1994, 25, 1157-1164. 7. Mooradian A.D.: Management of diabetes in elderly [W:] Morle J.E., Korenman S.G. (red.). Endocrinology and metabolism in the elderly. Blackwell Scientific Publications, Boston 388-405. 8. Morisaki N. et al.: Diabetic control and progression of retinopathy in elderly patients: five year follow-up study. J. Am. Ger. Soc. 1994, 42:142-145. 9. Morley J.E. et al.: Diabetes mellitus in elderly patients. Is it different? Am. J. Med. 1987, 83:533-44. 10. Morley J.E., Kaiser F.E.: Unique aspects of diabetes mellitus in the elderly. Clin. Geriatr. Med. 1990, 6:693-701. 11. Muggeo M. et al.: Long term instabilit of fasting plasma glucose predicys mortality in elderly NIDDM patients: the Verona Diabetes Study. Diabetologia 1995, 38:672-679. 12. Nabliboff B.D., Rosenthal M.: Effects of age on complications in adult onset diabetes.J. M. Geriatr. Soc. 1989, 37:838-842. 13. Recommendations for the Management of Diabetes in Primary Care, 1993, British Diabetic Association, London. 14. Reed R.L., Moordian A.D.: Nutritional status and dietary management of elderly diabetic patients. Clin. Geriatr. Med. 1990, 6:883-901. 15. Simmons D., Wiliam E.: Diabetes in the elderly, an underdiagnosed condition. Diabet. Med. 1992, 10:264-266. 16. Sinclair A.J., Barnett A.H.: Special needs of elderly diabetic patients. B.M.J. 1993, 306:1142-1143. 17. Taton J., Czech A. (red.): Diabetologia, Warszawa, PZWL, w przygotowaniu. 18. Tattersall R.B.: Diabetes in the elderly - a neglected area. Diabetologia 1994, 27:167-173. 19. Weinberger M. et al.: Economic impact of diabetes mellitus in the elderly. Clin. Geriatr. Med. 1990, 6:959-970.

Nowa Medycyna - Diabetologia III zeszyt 102 (6/2000)

---