2009-03-18

1

Choroba niedokrwienna

serca

Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca

Czynniki ryzyka chorób układu krążenia
podzielono na :

- modyfikowalne

– cechy fizyczne organizmu i zachowania

człowieka, które można zmienić i w ten sposób wpłynąć na ryzyko
zachorowania

-

niemodyfikowalne

– cechy, na które nie można wpłynąć, ale

które pozwalają zidentyfikować osoby zagrożone

Czynniki ryzyka chorób układu krążenia

Modyfikowalne

Związane ze stylem życia

•

Dieta

•

Palenie tytoniu

•

Aktywność fizyczna

Cechy biochemiczne i

fizjologiczne

•

Ciśnienie tętnicze

•

Stężenie cholesterolu
całkowitego

•

Stężenie cholesterolu LDL

•

Stężenie cholesterolu HDL

•

Stężenie trójglicerydów

•

Stężenie glukozy (cukrzyca)

•

Nadwaga, otyłość

•

Czynniki prozakrzepowe

•

Markery przewlekłego procesu

zapalnego

Niemodyfikowalne

•

Wiek

•

Płeć

•

Wywiad rodzinny

przedwczesnego
występowania choroby
naczyniowo-sercowej

•

Choroba naczyniowo-sercowa

w wywiadzie

Strategie prewencji

1. Strategia populacyjna – promocja zdrowia

•

Niepalenie papierosów

•

Aktywność fizyczna

•

Właściwe nawyki żywieniowe

2. Strategia dużego ryzyka

•

Identyfikacja osób z dużym ryzykiem rozwoju chorób
sercowo-naczyniowych:

•

Osoby z licznymi czynnikami ryzyka

•

Osoby ze znacznie podwyższonym poziomem jednego
z czynników ryzyka

•

Osoby z cukrzycą

i podjęcie działań służących modyfikacji występujących u nich

czynników ryzyka

3. Prewencja wtórna

Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca – wszystkie stany
niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na
patomechanizm

Przyczyny:

•

miażdżyca

•wada aortalna

• zwężenie miejsca odejścia tętnic wieńcowych

• zator tętnic wieńcowych

• stan zapalny tętnic wieńcowych

• nieprawidłowe odejście tętnic od pnia płucnego

• stan kurczowy naczyń wieńcowych

•Zakrzepica tętnicza

•Uraz tętnicy wieńcowej

•Zmniejszona podaż tlenu

Etiopatogeneza miażdżycy tętnic

Miażdżyca tętnic – przewlekły proces zapalny zajmujący ogniskowo

tętnice średniego i dużego kalibru

Rozwój miażdżycy:

-

uszkodzenie śródbłonka

-Turbulentny przepływ krwi
-Dym tytoniowy
-Stres oksydacyjny
-Zmodyfikowane LDL
-Przeciwciała
-Zakażenia
-Zaawansowane produkty glikacji

-Przyleganie monocytów, limfocytów i płytek krwi
-Przechodzenie komórek zapalnych pod śródbłonek
-Powstawanie komórek piankowatych
-Rozrost komórek mięśni gładkich
-Zwiększona produkcja kolagenu
-Obumieranie komórek i powstanie rdzenia tłuszczowego
-Tworzenie nowych, kruchych naczyń
-Ogniskowe wapnienie

Create PDF

files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

2

Etiopatogeneza miażdżycy tętnic

Główna lokalizacja zmian miażdżycowych:
-

tętnice wieńcowe

- tętnice mózgowe
- aorta brzuszna z jej rozgałęzieniami
- tętnice kończyn dolnych

Zwężenie istotne –

zmniejszenie średnicy światła tętnicy

o 50-80%; prowadzi do niedokrwienia i wystąpienia objawów
stabilnej dławicy piersiowej

.

Zwężenie krytyczne –

zmniejszenie średnicy światła

tętnicy o  80%; objawy mogą pojawiać się już w spoczynku

Przyczyną

dławicy niestabilnej i zawału serca

jest

najczęściej niestabilność blaszki, spowodowana procesem
zapalnym i prowadząca do jej pęknięcia i powstania
zakrzepu zmniejszającego światło tętnicy.

Podział blaszek miażdżycowych

Blaszka stabilna

•

małe ryzyko pęknięcia

•

stosunkowo małe jądro
lipidowe

•

gruba „czapeczka włóknista”

•

mało komórek zapalnych
(limfocytów T, makrofagów,
komórek tucznych)

•

mało metaloproteinaz

Blaszka niestabilna

•

duże ryzyko pęknięcia

•

duże jadro lipidowe (> 50%
objętości blaszki)

•

cienka „czapeczka włóknista”

•

dużo komórek zapalnych,
zwłaszcza w regionach
szczególnie narażonych na
pęknięcie (tzw. ramiona
blaszki)

•

Dużo metaloproteinaz

Blaszki koncentryczne – obejmują cały obwód naczynia (25%)
Blaszki ekscentryczne – obejmują część obwodu naczynia (75%);
pozostała część szczególnie wrażliwa na czynniki
naczyniokurczące => zmienność obrazu klinicznego

Czynniki sprzyjające pęknięciu blaszki

Pęknięciu niestabilnej blaszki miażdżycowej
sprzyja:

• pobudzenie układu współczulnego

• wysiłek fizyczny

• silny stres emocjonalny

• inne przyczyny indukujące chwilowy wzrost

ciśnienia tętniczego i/lub częstotliwości rytmu serca

Podział kliniczny choroby wieńcowej

Choroba wieńcowa – obejmuje stany niedokrwienia
mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach
wieńcowych:

1. stabilne zespoły wieńcowe

a) Dławica piersiowa stabilna

b) Sercowy zespół X

c) Dławica związana z mostkami mięśniowymi

d) Dławica naczynioskurczowa (Prinzmetala)*

2.Ostre zespoły wieńcowe

Dławica piersiowa jest zespołem klinicznym
charakteryzującym się uczuciem dyskomfortu
w klatce piersiowej lub innymi objawami
spowodowanymi przez niedokrwienie mięśnia
sercowego.

Charakterystyka bólu dławicowego

1.

Umiejscowiony zamostkowo (ew. lewa połowa klatki piersiowej,
ramiona, ręce, podstawa szyi, nadbrzusze, czasem inna).

2.

Może promieniować do jednej lub obu kończyn górnych (często lewej),
pleców, nadbrzusza lub żuchwy.

3.

Charakter ucisku, gniecenia, dławienia

4.

Trwa do 10 min - zwykle 2 – 5 min., nie zmienia się w zależności od
pozycji ciała ani fazy cyklu oddechowego

5.

Czynniki wywołujące lub nasilające:

•

wysiłek fizyczny

•

stres emocjonalny

•

jedzenie

•

zimne powietrze

6.

Czynniki zmniejszające:

•

Odpoczynek

•

NTG (1-3 min)

7.

Ból atypowy – niezwiązany z wysiłkiem fizycznym; często występuje rano, niekiedy pojawia
się w początkowym etapie aktywności fizycznej i zanika pomimo kontynuowania wysiłku.

Create PDF

files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

3

Charakterystyka bólu dławicowego – cd.

8. Równoważniki dławicy piersiowej

a)

duszność i zmęczenie

b)

omdlenie, zasłabnięcie

c)

nudności i wymioty

9. Cechy bólu w klatce piersiowej niecharakterystyczne dla dławicy

piersiowej:

a)

ból ostry, kłujący, związany z oddychaniem

b)

ból w okolicy koniuszka serca, na małej powierzchni

c)

ból wyzwalany przez zmianę pozycji ciała lub ucisk

d)

stały ból trwający wiele godzin

e)

ból trwający bardzo krótko (kilka sekund)

Obraz kliniczny stabilnej dławicy

1. Dławica wysiłkowa

– dławica podczas wysiłku

lub stresu emocjonalnego

2.

Dławica ustępująca podczas wysiłku –

dławica na początku

wysiłku, ustępująca podczas jego trwania

3.

Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala) –

spontaniczna dławica w spoczynku, zwykle nie prowokowana przez
wysiłek

4.

Dławica poposiłkowa

– dławica podczas lub wkrótce po posiłku

5.

Zespół X

– dławica podczas wysiłku przy nieobecności zmian w

dużych naczyniach wieńcowych

Diagnostyka

1.

Ocena bólu w klatce piersiowej + dane
demograficzne – określenie prawdopodobieństwa
istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej

2.

Przy prawdopodobieństwie pośrednim – próba
obciążeniowa (elektrokardiograficznej lub
obrazowej)

3.

Przy dużym prawdopodobieństwie - rozważyć
koronarografię

4.

Czasem przydatne: badanie echokardiograficzne,
badanie ekg metodą Holtera

Leczenie chorych ze stabilną dł. piersiową

1.

Zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy

2.

Zwiększenie aktywności fizycznej

•

zmniejsza dolegliwości dławicowe

•

poprawia tolerancję wysiłku

•

ułatwia zwalczanie czynników ryzyka

3.

Leczenie chorób nasilających dławicę piersiową (np.
niedokrwistości)

4.

Leczenie przeciwpłytkowe

•

ASA 75-150 mg/d

5.

Leczenie przeciwniedokrwienne

•

u chorych z objawami

Ostry zespół wieńcowy (OZW, ACS)

OZW jest zespołem klinicznym spowodowanym

przez świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi

przez tętnicę wieńcową, doprowadzające u części chorych

do martwicy małego lub większego obszaru mięśnia

sercowego, przejawiającej się zwiększeniem stężenia

markerów martwicy

Obraz kliniczny ostrego zespołu wieńcowego

1.

U większości osób choroba układu krążenia i/lub czynniki ryzyka

miażdżycy w wywiadzie

2.

Ból w klatce piersiowej (dławicowy lub równoważnik), nie
ustępujący po zaprzestaniu czynników go wywołujących lub po

przyjęciu NTG

•

u 20-30% przebieg bezbólowy

•

mogą towarzyszyć objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego
(poty, nudności, wymioty)

3.

W badaniu przedmiotowym:

•

częstość uderzeń serca – od bradykardii do tachykardii zatokowej, zab. rytmu

•

ciśnienie tętnicze krwi – prawidłowe, podwyższone lub obniżone

•

ew. podwyższona temperatura ciała

•

objawy niewydolności lewokomorowej – trzeszczenia nad płucami

•

szmery skurczowe związane z dysfunkcją aparatu mitralnego

4.

Charakterystyczne zmiany w EKG

5.

Nowe zaburzenia kurczliwości w echokardiografii

6.

Ew. zwiększone stężenie markerów martwicy mięśnia sercowego

(troponiny sercowe, CK-MB, CPK)

7.

Koronarografia (jeśli możliwa)

Create PDF

files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

4

Podział ostrych zespołów wieńcowych (OZW, ACS –

acute coronary syndrome)

Na podstawie wstępnego EKG:
1.OZW bez uniesienia odcinka ST
2.OZW z uniesieniem odcinka ST

Na podstawie obrazu klinicznego, EKG i markerów biochemicznych:
1.Niestabilna dławica piersiowa (UA –

unstable angina

)

2.Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI

– non-ST elevation

myocardial infarction)

3.Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI –

ST-elevation myocardial

infarction)

4.Zawał serca nieokreślony (np. LBBB

– left bundle branch block = blok lewej

odnogi pęczka Hisa,

rozrusznik)

5.Nagły zgon sercowy

Na podstawie ewolucji obrazu EKG wyróżniamy:
1.Zawał serca bez załamka Q
2.Zawał serca z załamkiem Q

Nowa definicja zawału serca

(obowiązująca od 2007r.)

Termin „zawał serca” powinno się stosować wtedy, gdy

istnieją dowody potwierdzające martwicę mięśnia
sercowego w sytuacji klinicznej odpowiadającej
niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Nowa definicja zawału serca

(obowiązująca od 2007r.)

Zawał serca można więc rozpoznać w następujących sytuacjach:

1.

typowe zmiany stężeń biochemicznych wskaźników martwicy
mięśnia sercowego (troponiny, CK-MB) oraz co najmniej jeden
objaw:

•

typowy ból dławicowy w wywiadzie

•

charakterystyczne zmiany w zapisie EKG (zmiany ST-T, LBBB,
patologiczne załamki Q)

•

nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości lub ubytek żywotnego
mięśnia sercowego w badaniach obrazowych (echokardiografia,
scyntygrafia)

•

zabieg na tętnicach wieńcowych (np. angioplastyka wieńcowa,
CABG)

2.

Nagły, nieoczekiwany zgon sercowy u osoby z dolegliwościami
wskazującymi na niedokrwienie mięśnia sercowego i zmianami w
EKG

3.

cechy świeżego zawału mięśnia sercowego w badaniu sekcyjnym
(kryterium histopatologiczne)

Zasady postępowania przedszpitalnego

1.

Jak najszybsze wezwanie karetki reanimacyjnej

2.

Unieruchomienie chorego w pozycji leżącej (w razie duszności – pozycja
siedząca podparta, z opuszczonymi kończynami dolnymi)

3.

Ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego, obecności zastoju w płucach

4.

Wykonanie EKG, jeżeli istnieją możliwości techniczne i czas

5.

Zapewnienie dostępu do żyły

6.

Przygotowanie dokumentacji medycznej (jeśli możliwe)

7.

Nitrogliceryna lub inne azotany podjęzykowo w razie bólu

–

tylko jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze >90mmHg

–

można 1-2 razy powtórzyć w odstępach 5-minutowych

8.

Leki przeciwpłytkowe

1.

kwas acetylosalicylowy (300 mg doustnie)

2.

klopidogrel (300-600 mg doustnie) – w razie planowanej koronarografii

9.

Inne leki: morfina, furosemid, atropina, tlen

10.

Unikanie wstrzyknięć domięśniowych

Leczenie szpitalne w OZW

1.

Rewaskularyzacja

–

Koronarografia -> PCI (ew.CABG) lub

–

leczenie fibrynolityczne (tylko w STEMI)

2.

Leczenie przeciwniedokrwienne (nitraty, beta-adrenolityki i in.)

3.

Leczenie stabilizujące blaszkę miażdżycową (beta-adrenolityki, ACEI,
statyny)

4.

Leczenie przeciwzakrzepowe (heparyna, leki przeciwpłytkowe)

5.

Leczenie powikłań zawału

* angiografia – kontrastowanie światła naczyń (badanie diagnostyczne)

*koronarografia - kontrastowanie światła tętnic wieńcowych

*PTCA (

percutaneous transluminal coronary angioplasty

) – przezskórna angioplastyka

wieńcowa, czyli rozszerzanie tętnicy wieńcowej w miejscu zwężenia za
pomocą cewnika z balonem

*PCI (

percutaneous coronary intervention

) - przezskórna interwencja wieńcowa = PTCA

+ ewentualnie wszczepienie stentu

*CABG (

coronary artery bypass grafting

) – zabieg chirurgiczny polegający na

wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych

Powikłania zawału mięśnia sercowego

1.

Niewydolność serca

2.

Nawrót niedokrwienia, ponowny zawał serca

3.

Wstrząs kardiogenny

4.

Mechaniczne powikłania zawału:

•

pęknięcie wolnej ściany lewej komory

•

pęknięcie przegrody międzykomorowej

•

niedomykalność zastawki mitralnej

•

tętniak serca

5.

Zaburzenia rytmu i przewodzenia:

•

komorowe zaburzenia rytmu (komorowy rytm ektopowy,
częstoskurcz komorowy, migotanie komór),

•

nadkomorowe zaburzenia rytmu,

•

bradykardia zatokowa, blok serca

6.

Płyn w worku osierdziowym

7.

Udar mózgu

Create PDF

files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

5

Prewencja wtórna

Postępowanie niefarmakologiczne (ESC)

1.zaprzestanie palenia papierosów
2.codzienna aktywność fizyczna
3.odpowiednie nawyki żywieniowe, mające na celu osiągnięcie:

•

stężenia cholesterolu całkowitego < 4,5 mmol/l (175 mg/dl)

•

stężenia cholesterolu LDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)

•

utrzymanie BMI < 25 kg/m2 i obwodu w pasie < 102 cm u mężczyzn i < 88
cm u kobiet

4.obniżenie ciśnienia tętniczego < 140/90 mm Hg (130/80 mm Hg u
osób z cukrzycą)
5.kontrola glikemii

Prewencja wtórna

Postępowanie farmakologiczne

1.leki przeciwpłytkowe – ASA, ew. klopidogrel, u niektórych
chorych doustne środki przeciwkrzepliwe
2.beta-adrenolityki
3.inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
4.statyny
5.w razie potrzeby inne leki, np. antagoniści wapnia, azotany

Palenie tytoniu

•Dominujący czynnik ryzyka śmiertelności i
zachorowalności na podłożu chorób układu krążenia
•Ryzyko narasta przy współistnieniu innych czynników
ryzyka
•Wpływ palenia tytoniu na układ krążenia:

1. częstotliwości rytmu serca
2. ciśnienia tętniczego
3.aktywacja płytek krwi => zakrzepy, zatory
4.dysfunkcja śródbłonka
5.indukuje skurcz tętnic wieńcowych
6. liczby i wielkości blaszek miażdżycowych
7. cholesterol LDL
8. cholesterol HDL

•Rzucenie palenia – najbardziej efektywna metoda
prewencji

Aktywność fizyczna

•szacuje się, że brak aktywności fizycznej jest
przyczyną 2 mln zgonów na całym świecie rocznie i
22% zgonów w przebiegu choroby niedokrwiennej
serca
•Korzystne efekty regularnej aktywności fizycznej:

1. ryzyka przedwczesnego zgonu
2. ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia
3. ryzyka rozwoju cukrzycy
4. ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego
5. ryzyka rozwoju raka jelita grubego
6.pomaga w kontrolowaniu masy ciała
7. siły mięśniowej i poprawa równowagi u osób starszych
8.pomaga w utrzymaniu sprawności układu ruchu
9.lepsze samopoczucie

Aktywność fizyczna

Wpływ regularnej aktywności fizycznej na układ
krążenia:

1.Działanie przeciwmiażdżycowe:

1.

 ilości tkanki tłuszczowej

2.

 cholesterol LDL, TG,  cholesterol HDL

3.

 wrażliwości na insulinę

4.

 ciśnienie tętnicze

2.Działanie przeciwzakrzepowe
3.Działanie przeciwniedokrwienne:

1.

 przepływu przez naczynia wieńcowe

2.

poprawia funkcję śródbłonka

4.Działanie przeciwarytmiczne:

1.

 aktywność części przywspółczulnej układu autonomicznego

2.

 aktywność adrenergiczną

3.

 zmienność rytmu serca

Zalecenia ESC dotyczące aktywności fizycznej

We wszystkich grupach wiekowych:

aktywność fizyczna przez 30-45 min

co najmniej 5 razy w tygodniu

Przykłady umiarkowanej aktywności fizycznej:

1.

praca w ogrodzie przez 30-45 min

2.

chód 3 km przez 30 min

3.

jazda rowerem 8 km w 30 min

4.

szybki taniec towarzyski przez 30 min

5.

aerobic wodny przez 30 min

6.

pływanie przez 20 min

7.

wioślarstwo przez 20 min

Create PDF

files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

6

Zalecenia ESC dotyczące żywienia

1.

Utrzymywać zróżnicowaną i zbilansowaną dietę

2.

kontrola masy ciała poprzez dostosowanie spożycia kalorii
do potrzeb i wykonywanego regularnie wysiłku fizycznego

3.

regularne spożywanie ryb

4.

duże spożycie owoców i warzyw, ziaren i produktów
zbożowych

5.

Wybierać chude mleko i sery niskotłuszczowe

6.

wybierać chude mięso i drób zamiast mięsa tłustego
i przetworzonego

7.

wybierać oleje roślinne i margaryny bogate w jedno-
i wielonienasycone kwasy tłuszczowe zamiast twardych
margaryn i masła

8.

zredukować bogate w sól produkty żywnościowe oraz słone
gotowe potrawy

9.

ograniczyć spożycie alkoholu do 10-30 g dziennie (dla
mężczyzn) i 10-20 g dziennie (dla kobiet)

Zalecenia dietetyczne ESC

1.

Całkowita ilość tłuszczów – 30% zapotrzebowania
energetycznego

2.

Tłuszcze nasycone (produkty zwierzęce, przetwory mięśne) –
10% zapotrzebowania energetycznego

3.

Kwasy tłuszczowe trans (mięso, produkty mleczne, margaryny
utwardzane, przetworzona żywność) - <2% zapotrzebowania
energetycznego

4.

Kwasy tłuszczowe wielonienasycone (-linolenowy; oleje
roślinne) -  10% zapotrzebowania energetycznego

5.

Kwasy tłuszczowe jednonienasycone -  10% zapotrzebowania
energetycznego

6.

Kwasy tłuszczowe n-3 (eikozapentaenowy,
dokozaheksaenowy; oleje rybie) – 1g/dzień

7.

Cholesterol w diecie - <300 mg dziennie

8.

Owoce i warzywa -  5 porcji dziennie

9.

sól - <6g dziennie

Zalecenia żywieniowe

IŻŻ

1.

Produkty zbożowe – podstawowe źródło energii;  5 porcji
dziennie (1 porcja = 50g pieczywa lub 30g produktów suchych)

2.

 2 duże szklanki chudego mleka, jogurtu lub kefiru

3.

umiarkowane ilości (1 porcja dziennie) chudego mięsa, drobiu,
ryb i nasion roślin strączkowych (1 porcja = 100-150 g mięsa,
drobiu lub ryby i 40-60 g soi, grochu lub fasoli)

4.

2-3 razy w tygodniu zastępować mięso rybami, najlepiej
tłustymi morskimi

5.

codziennie jeść dużo warzyw i owoców ( 400g)

6.

ograniczyć spożycie tłuszczów, szczególnie zwierzęcych, oraz
produktów zawierających dużo cholesterolu (podroby i jaja; do
3 sztuk na tydzień)

7.

umiar w spożyciu cukru i słodyczy

8.

ograniczyć spożycie soli

9.

unikać spożywania alkoholu

Create PDF

files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)