Niedomykalność mitralna (MI)

Klinika Chorób Wewnętrznych

i

Nadciśnienia Tętniczego

Etiologia

• przewlekła

•

następstwo gorączki reumatycznej

•

wypadanie płatka zastawki mitralnej

•

zwapnienie zastawki i pierścienia idiopatyczne

•

zwapnienie zastawki i pierścienia idiopatyczne

•

uszkodzenie po przebytym IZW

•

pęknięcie nici ścięgnistej

•

dysfunkcja mięśnia brodawkowatego

•

poszerzenie lewej komory niezależnie od wyjściowej przyczyny

Etiologia

• ostra

• IZW

• niedokrwienna (dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia

• niedokrwienna (dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia

brodawkowatego)

• ostry okres gorączki reumatycznej

• uraz klatki piersiowej

Patofizjologia

• ostra niedomykalność mitralna

• zmniejszona lub normalna podatność lewego

• zmniejszona lub normalna podatność lewego

przedsionka
znacznie podwyższone ciśnienie w lewym
przedsionku
zastój w krążeniu płucnym

Patofizjologia

• przewlekła niedomykalność mitralna

• podwyższona podatność lewego przedsionka

• podwyższona podatność lewego przedsionka

prawidłowe lub nieznacznie podwyższone
ciśnienie w lewym przedsionku
zmniejszony rzut serca

Obraz kliniczny

• ostra

– obrzęk płuc i wstrząs

• przewlekła

• przewlekła

– przewlekła niewydolność serca

• zła tolerancja wysiłku

• duszność

Objawy przedmiotowe

• uderzenie koniuszkowe przesunięte do dołu

i na lewo

• szmer skurczowy

• szmer skurczowy

Badania dodatkowe

• EKG: zwykle niespecyficzne

• RTG klp: powiększenie lewej komory i

lewego przedsionka

lewego przedsionka

• ECHO: potwierdzenie rozpoznania i

półilościowa ocena wady

Leczenie zachowawcze

• jak w niewydolności serca:

– ACEI

– diuretyki

– diuretyki

– naparstnica

Leczenie chirurgiczne - kryteria

• istotna niedomykalność mitralna i jeden z

poniższych:

– NYHA II, III, IV

– NYHA II, III, IV

– LVSD>45mm

– EF<60%

Table 27. Recommendations for Mitral Valve Surgery in Nonischemic
Severe Mitral Regurgitation

Indication

Class

1. Acute symptomatic MR in which repair is likely.

I

2. Patients with NYHA functional Class II, III, or IV
symptoms with normal LV function defined as
ejection fraction >0.60 and
end-systolic dimension <45 mm.

I

end-systolic dimension <45 mm.

I

3. Symptomatic or asymptomatic patients with mild
LV dysfunction, ejection fraction 0.50 to 0.60, and
end-systolic dimension 45 to 50 mm.

I

4. Symptomatic or asymptomatic patients with
moderate LV dysfunction, ejection fraction 0.30 to 0.50,
and/or end-systolic dimension 50 to 55 mm.

I

5. Asymptomatic patients with preserved LV function and
atrial fibrillation.

IIa

6. Asymptomatic patients with preserved LV function and
pulmonary hypertension (pulmonary artery systolic
pressure >50 mm Hg at rest or >60 mm Hg with exercise).

IIa

7. Asymptomatic patients with ejection fraction 0.50 to 0.60 and
end-systolic dimension <45 mm and asymptomatic patients with
ejection fraction >0.60 and end-systolic dimension 45 to 55 mm.

IIa

8. Patients with severe LV dysfunction (ejection fraction <0.30

8. Patients with severe LV dysfunction (ejection fraction <0.30
and/or end-systolic dimension >55 mm) in whom chordal
preservation is highly likely.

IIa

9. Asymptomatic patients with chronic MR with preserved LV

function in whom mitral valve repair is highly likely.

IIb

10. Patients with MVP and preserved LV function who have
recurrent ventricular arrhythmias despite medical therapy.

IIb

11. Asymptomatic patients with preserved LV function in
whom significant doubt about the feasibility of repair exists.

III

Stenoza mitralna (MS)

Klinika Chorób Wewnętrznych

i

Nadciśnienia Tętniczego

Przyczyny MS

• następstwo gorączki reumatycznej

• wrodzona

• wrodzona

• inne

– infekcyjne zapalenie wsierdzia (nietypowo)

– dysfunkcja sztucznej zastawki (zakrzepica)

Zwężenie lewego ujścia żylnego

• masa w lewym przedsionku:

– śluzak

– duża owalna skrzeplina

– duża owalna skrzeplina

– duża wegetacja bakteryjna

• wzmożony przepływ (względne)

– wada przeciekowa (VSD, PDA)

– duża niedomykalność mitralna

Zwężenie lewego ujścia żylnego

• inne:

– serce trójprzedsionkowe

– zwężenie żył płucnych

– zwężenie żył płucnych

Objawy MS

• lewokomorowa niewydolność serca:

– duszność (wysiłkowa, spoczynkowa, ortopnoe,

nocna)

nocna)

– „wysiłkowy” obrzęk płuc

– osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku

– krwioplucie

Objawy MS

• prawokomorowa niewydolność serca

– przepełnienie żył szyjnych

– obrzęki obwodowe

– obrzęki obwodowe

– inne objawy podwyższonego ciśnienia żylnego

systemowego

• powiększenie i przekrwienne uszkodzenie wątroby

• przesięki w jamach surowiczych ciała (opłucnej,

otrzewnej, osierdziu)

Objawy MS

• nadkomorowe zaburzenia rytmu - głównie

migotanie przedsionków

– występuje u ok. 30% z obecnym w danej chwili

– występuje u ok. 30% z obecnym w danej chwili

zwężeniem zastawki mitralnej

Następstwa migotania

przedsionków u chorych z MS

• spadek rzutu - możliwość nasilenia

objawów niewydolności serca

• możliwość zatorów obwodowych z

• możliwość zatorów obwodowych z

przedsionka a zwłaszcza jego uszka

– 15-krotny wzrost ryzyka zatoru

– 80% to udary niedokrwienne mózgu

Migotanie przedsionków u

chorego ze stenozą mitralną

-

konieczność leczenia

konieczność leczenia

przeciwzakrzepowego

Objawy osłuchowe MS

• wzmocnienie I tonu

• szmer (turkot) rozkurczowy

• wzmocnienie przedskurczowe (o ile rytm zatokowy)

• wzmocnienie przedskurczowe (o ile rytm zatokowy)

– szmer skurczowy towarzyszącej

niedomykalności mitralnej

– spoza zastawki mitralnej:

• szmer skurczowy niedomykalności trójdzielnej

• szmer rozkurczowy niedomykalności płucnej

Badania dodatkowe

• EKG:

– P mitrale

– cechy przeciążenia komory prawej

– cechy przeciążenia komory prawej

(prawogram, blok odnogi p.Hisa - zwykle
niepełny)

Badania dodatkowe

• RTG klp:

– powiększenie lewego przedsionka i jam

prawego serca

prawego serca

• cechy zastoju w krążeniu płucnym

• płyn w opłucnej

Badania dodatkowe

• ECHO:

– potwierdzenie rozpoznania stenozy

– ocena ilościowa stopnia zaawansowania (ocena

– ocena ilościowa stopnia zaawansowania (ocena

pola powierzchni zwężonej zastawki i
gradientów rozkurczowych)

– morfologii zastawki pod kątem metody leczenia

– ocena współistniejących zmian zastawkowych,

morfologii prawej komory, stopnia nadciśnienia
płucnego

Stopnie zaawansowania MS

• Pole prawidłowej zastawki 4-5cm

2

• I - pole 2,5-2,0cm

2

• II - pole 1,9-1,5cm

2

• II - pole 1,9-1,5cm

2

• III - pole 1,4-1,0cm

2

• IV - pole < 1,0cm

2

Wskazania do leczenia

interwencyjnego

• Co najmniej umiarkowana (<1,5cm2)

stenoza mitralna u chorego z objawami
niewydolności serca III i IV okres wg

niewydolności serca III i IV okres wg
NYHA

• chorzy poddawani przezskórnej komisurotomii

(MVA<1,5cm2, ale już od NYHA II)

Metody leczenia interwencyjnego

• przezskórna komisurotomia balonowa

• chirurgiczna plastyka zastawki

• wszczepienie protezy zastawkowej

• wszczepienie protezy zastawkowej

Recommendations for Percutaneous Mitral Balloon Valvotomy

Indication

Class

1. Symptomatic patients (NYHA functional Class II, III, or IV),

moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm

2

),

* and valve morphology favorable for percutaneous
balloon valvotomy in the absence of left atrial thrombus

balloon valvotomy in the absence of left atrial thrombus
or moderate to severe MR.

I

2. Asymptomatic patients with moderate or severe MS
(mitral valve area 1.5 cm

2

)* and valve morphology

favorable for percutaneous balloon valvotomy who have
pulmonary hypertension (pulmonary artery systolic
pressure >50 mm Hg at rest or 60 mm Hg with exercise)
in the absence of left atrial thrombus or moderate
to severe MR.

IIa

3. Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms,
moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm

2

),

* and a nonpliable calcified valve who are at high risk
for surgery in the absence of left atrial thrombus or

Recommendations for Percutaneous Mitral Balloon Valvotomy

Indication

Class

for surgery in the absence of left atrial thrombus or
moderate to severe MR.

IIa

4. Asymptomatic patients, moderate or severe MS
(mitral valve area 1.5 cm

2

),* and valve morphology

favorable for percutaneous balloon valvotomy who have
new onset of atrial fibrillation in the absence of left
atrial thrombus or moderate to severe MR.

IIb

5. Patients in NYHA functional Class III-IV, moderate
or severe MS (mitral valve area 1.5 cm

2

), and a

nonpliable calcified valve who are low-risk candidates
for surgery.

IIb

6. Patients with mild MS.

III

Recommendations for Mitral Valve Repair for Mitral Stenosis

Indication

Class

1. Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms,
moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm

2

),* and valve

morphology favorable for repair if percutaneous mitral balloon
valvotomy is not available.

I

2. Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms,
moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm

2

),* and

moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm

2

),* and

valve morphology favorable for repair if a left atrial thrombus
is present despite anticoagulation.

I

3. Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms, moderate
or severe MS (mitral valve area 1.5 cm

2

),* and a nonpliable or

calcified valve with the decision to proceed with either
repair or replacement made at the time of the operation.

I

Recommendations for Mitral Valve Repair for Mitral Stenosis

Indication

Class

4. Patients in NYHA functional Class I, moderate or
severe MS (mitral valve area 1.5 cm

2

),* and valve

morphology favorable for repair who have had recurrent
episodes of embolic events on adequate anticoagulation. IIb

episodes of embolic events on adequate anticoagulation. IIb

5. Patients with NYHA functional Class I-IV symptoms
and mild MS.

III

Recommendations for Mitral Valve Replacement for Mitral
Stenosis

Indication

Class

1. Patients with moderate or severe MS (mitral valve
area 1.5 cm

2

)* and NYHA functional Class III-IV symptoms

who are not considered candidates for percutaneous

balloon valvotomy or mitral valve repair.

I

balloon valvotomy or mitral valve repair.

I

2. Patients with severe MS (mitral valve area 1 cm

2

)*

and severe pulmonary hypertension (pulmonary artery
systolic pressure >60 to 80 mm Hg) with NYHA
functional Class I-II symptoms who are not considered
candidates for percutaneous balloon valvotomy
or mitral valve repair.

IIa

Leczenie farmakologiczne

• niewydolność serca:

– diuretyki

• kontrola czynności komór w migotaniu

• kontrola czynności komór w migotaniu

przedsionków:

– naparstnica

– beta-adrenolityki

• profilaktyka zatorowości obwodowej:

– acenokumarol

Leczenie farmakologiczne

• profilaktyka gorączki reumatycznej

• profilaktyka infekcyjnego zaplenia

• profilaktyka infekcyjnego zaplenia

wsierdzia