!

Prace oryginalne

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 1999, 1, 1, 31-33

ISSN 1507-5532

Hipolaktazja jako przyczyna bólów brzucha u dzieci

Abdominal pain in children due to hypolactasia

Ewa Toporowska-Kowalska, Ewa Kowalska, Krystyna W¹sowska-Królikowska

Klinika Gastroenterologii i Alergologii Dzieciêcej Instytutu Pediatrii AM w £odzi

Streszczenie

Hipolaktazja nale¿y do czêstych przyczyn bólów brzucha u dzieci. Mo¿e stanowiæ pierwotny, uwarunkowa-

ny genetycznie defekt, z powodu którego dochodzi do obni¿enia syntezy laktazy (hipolaktazja pierwotna),

lub mo¿e byæ konsekwencj¹ uszkodzenia b³ony œluzowej jelita cienkiego (hipolaktazja wtórna). Spoœród

dzieci diagnozowanych z powodu bólów brzucha hipolaktazjê pierwotn¹ stwierdzono u 31,5% badanych.

Potwierdzono przydatnoœæ diagnostyczn¹ wodorowego testu oddechowego (WTO) jako prostej nieinwa-

zyjnej metody rozpoznawania hipolaktazji.

S³owa kluczowe: hipolaktazja, bóle brzucha

Abstract

Lactase deficiency is manifested mostly by abdominal pain in children. Primary lactose intolerance is de-

termined by causing the genetic lactase deficiency. Cure of secondary lactase deficiency may be accom-

plished if the causative small bowel disorder is corrected. In our study 31.5% of children with abdominal

pain had primary lactose intolerance. Breath hydrogen test is simple, non-invasive method of lactase defi-

ciency diagnosis.

Key words: hypolactasia, abdominal pain

Wprowadzenie

Spoœród disacharydaz r¹bka brze¿nego (zwanego

dawniej szczoteczkowym) laktaza jest enzymem o najni¿-

szej aktywnoœci tkankowej. Z tego powodu kliniczne ob-

jawy nietolerancji laktozy s¹ spotykane czêœciej ni¿ nie-

dobory innych disacharydaz (1).

Nietolerancja laktozy mo¿e byæ wynikiem genetycznie

uwarunkowanej obni¿onej syntezy laktazy (niedobór pier-

wotny) (2), albo te¿ stanowiæ zjawisko wtórne w stosun-

ku do uszkodzenia struktury morfologicznej b³ony œluzo-

wej jelita czczego (hipolaktazja wtórna).

Pierwotne zaburzenia produkcji laktazy przebiegaæ mo-

g¹ jako wrodzona alaktazja, która ujawnia siê w okresie

noworodkowym ciê¿k¹ wodnist¹ biegunk¹, zwi¹zan¹ przy-

czynowo z poda¿¹ laktozy w diecie, lub jako hipolaktazja

typu doros³ych, ujawniaj¹ca siê po 3. r.¿. przy prawi-

d³owej tolerancji tego dwucukru w okresie wczeœniejszym.

Hipolaktazja typu doros³ych (póŸno ujawniaj¹ca

siê) jest ciekawym zjawiskiem; jej genetyka nie jest jed-

noznacznie okreœlona. Wed³ug Kretschmera (3), nietole-

rancja laktozy jest stanem fizjologicznym dla populacji do-

ros³ych – 80-100% doros³ych nie toleruje tego dwucu-

kru. Zdolnoœæ niektórych grup etnicznych do tolerowa-

nia laktozy w wieku dojrza³ym jest, wg cytowanego auto-

ra, zjawiskiem stanowi¹cym swoiste przystosowanie do

specyficznych zwyczajów ¿ywieniowych (diety bogato-

laktozowej). Ransome-Kuti (4) dzieli populacjê w analo-

giczny sposób, wprowadzaj¹c pojêcia: nonlactose-di-

gestors (osobnicy niehydrolizuj¹cy laktozy) oraz lactose-

digestors (osobnicy hydrolizuj¹cy laktozê). Nie ma

jednoznacznych pogl¹dów, czy „przetrwa³a” tolerancja

laktozy jest uwarunkowana genetycznie, czy te¿ wynika

z przystosowania zwi¹zanego z przed³u¿onym spo¿ywa-

niem diety bogatolaktozowej w niektórych grupach etnicz-

nych. Istnieje hipoteza, i¿ u osobników toleruj¹cych lak-

tozê nie dochodzi do „wy³¹czenia” niemowlêcej syntezy

enzymu laktazy. Z kolei Auricchio i Semenza postuluj¹ ist-

nienie niestabilnej formy enzymu (prolaktazy), podlegaj¹-

cej degradacji wewn¹trzkomórkowej (5).

Wtórna nietolerancja laktozy mo¿e, jak wspomniano,

byæ powik³aniem zmian zanikowych kosmków b³ony œlu-

zowej jelita o ró¿nej etiologii. Wynika z tego koniecznoœæ

uwzglêdniania w diagnostyce ró¿nicowej hipolaktazji ta-

kich schorzeñ, jak celiakia i wtórne enteropatie (choro-

by paso¿ytnicze, biegunki infekcyjne, uszkodzenia pole-

kowe b³ony œluzowej jelita, mukowiscydoza, choroba Leœ-

niowskiego-Crohna, stany poresekcyjne).

Czêstoœæ wystêpowania hipolaktazji pierwotnej wœród

rasy bia³ej wynosi 5-20% (1). Do ras z grupy nonlacto-

se-digestors nale¿¹ m.in.: Murzyni amerykañscy, Azjaci

(Tajowie, Indonezyjczycy, Chiñczycy, Koreañczycy, Ja-

poñczycy), aborygeni australijscy, Grecy, Eskimosi, India-

nie. Ksi¹¿yk i wsp. okreœlili czêstoœæ wystêpowania hipo-

laktazji w populacji doros³ych w Polsce na ok. 34% (6).

Hipolaktazja nie zawsze wi¹¿e siê z obecnoœci¹ ob-

jawów klinicznych, z drugiej zaœ strony wielu pacjentów

maj¹cych typowe dla niedoboru laktazy dolegliwoœci: wo-

dnist¹ biegunkê, nawracaj¹ce bóle brzucha, wzdêcia

brzucha, przelewania nastêpuj¹ce po spo¿yciu laktozy

(7), czêsto pozostaje niezdiagnozowanych.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena czêstoœci wystêpowania hi-

polaktazji wœród dzieci hospitalizowanych z powodu

bólów brzucha.

Materia³ i metodyka

Badaniami objêto grupê 111 dzieci w wieku 3-16 lat

z objawami dyspeptycznymi (wzdêcia i bóle brzucha,

nudnoœci, odbijania, rozluŸnione stolce), które by³y hos-

pitalizowane w Klinice Gastroenterologii i Alergologii Dzie-

ciêcej Instytutu Pediatrii AM w £odzi w latach 1996-1998.

U wszystkich badanych dzieci wykonano wodorowy

test oddechowy (WTO) po doustnym obci¹¿eniu laktoz¹

w iloœci 0,5 g/kg m.c., maks. 5 g/dawkê. Stê¿enie wo-

doru w powietrzu wydechowym badano przez 2 godziny

po obci¹¿eniu w odstêpach 15-minutowych za pomoc¹

laktometru EC 60-Bedfont. Za dodatni przyjêto wzrost po-

ziomu wodoru w powietrzu wydychanym powy¿ej 20 ppm

– w drugiej godzinie testu lub w pierwszej z utrzymuj¹-

cym siê w drugiej godzinie plateau. Ponadto u wszystkich

badanych dzieci wykonano badania mikrobiologiczne ka-

³u na obecnoœæ bakterii i paso¿ytów oraz u wszystkich

pacjentów z dodatnim WTO badanie przesiewowe w kie-

runku celiakii (IgA EmA, total IgA).

Wyniki

Dodatni WTO stwierdzono u 41 dzieci, co stanowi

37% badanych. U 6 dzieci z tej grupy rozpoznano jedno-

czeœnie inne schorzenia uznawane za przyczyny wtórnej

hipolaktazji (tab. I). Ostatecznie hipolaktazjê pierwotn¹

rozpoznano u 35 pacjentów (31,5%).

Omówienie

Zasady diagnostyki hipolaktazji uleg³y w ci¹gu ostat-

nich lat zasadniczej ewolucji. Do lat 80. za z³oty standard

diagnostyczny uznawany by³ pomiar aktywnoœci enzymu

w homogenacie bioptatu jelitowego (metod¹ Dalquista)

(1, 6). Równoczeœnie by³a stosowana tzw. próba doust-

nego obci¹¿enia laktoz¹, polegaj¹ca na okreœleniu wzro-

Ewa Toporowska-Kowalska, Ewa Kowalska, Krystyna W¹sowska-Królikowska

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 1999, 1, 1

stu poziomu glikemii po doustnym podaniu standardowej

porcji laktozy (1, 6). Coraz powszechniej stosowany obe-

cnie WTO jest metod¹ bardzo prost¹ i ca³kowicie niein-

wazyjn¹. Polega on na ocenie stê¿enia wodoru w powie-

trzu wydychanym po doustnym obci¹¿eniu laktoz¹. ród-

³em wodoru jest fermentacja bakteryjna nieroz³o¿onej

i niewch³oniêtej w jelicie cienkim laktozy. W warunkach

prawid³owych stê¿enie H

2

w powietrzu wydychanym nie

przekracza 20 ppm. Przy braku dostatecznej aktywnoœci

laktazy zwiêkszone iloœci laktozy przechodz¹ do jelita

grubego, podlegaj¹c fermentacji bakteryjnej z wytworze-

niem du¿ych iloœci wodoru. Istniej¹ jednak inne sytuacje

kliniczne, w których dochodzi do zwiêkszonej fermenta-

cji bakteryjnej w jelitach. Nale¿y do nich dysbakterioza,

w której wzrasta liczba bakterii bior¹cych udzia³ w proce-

sie fermentacji. Przyjêto, i¿ dla dysbakteriozy charakte-

rystyczny jest tzw. wczesny wzrost stê¿enia wodoru w po-

wietrzu wydychanym, w odró¿nieniu od hipolaktazji, której

towarzyszy wzrost stê¿enia wodoru w 2. godzinie testu

(1, 5, 6). Analiza krzywej stê¿enia wodoru wydychanego

pozwala na ró¿nicowanie opisywanych stanów, choæ nie-

kiedy nie jest to jednoznaczne. Jak wspomniano, WTO

jest badaniem nieinwazyjnym i ³atwym do przeprowadze-

nia. Jednak wymaga wspó³pracy ze strony pacjenta, co

limituje wiek dzieci kwalifikowanych do przeprowadzenia

testu. Jak wynika z naszych doœwiadczeñ, mimo istnie-

nia specjalnych maseczek dla niemowl¹t badanie w tej

grupie wiekowej jest niemiarodajne i wygodniej jest za-

st¹piæ je tradycyjn¹ krzyw¹ obci¹¿enia doustnego lakto-

z¹. W badaniach w³asnych dolna granica wieku okreœlo-

na zosta³a na 3 lata, jednak w pojedynczych przypadkach

brak wspó³pracy dziecka uniemo¿liwia³ wykonanie testu.

W interpretacji WTO wa¿ny jest nie tylko wzrost stê¿e-

nia H

2

w powietrzu wydychanym, ale tak¿e obserwacja kli-

niczna pacjenta w okresie po obci¹¿eniu laktoz¹. Zasadni-

cze wymogi dla przeprowadzenia testu to: pozostawienie

pacjenta na czczo 12 godzin przed badaniem (niemow-

lêta na 6 godzin), niespo¿ywanie mleka w ci¹gu 24 go-

dzin przed testem. Wed³ug niektórych autorów, wykona-

nie WTO powinno byæ tak¿e poprzedzone 14-dniowym

okresem karencji w podawaniu antybiotyków (8).

Wyst¹pienie typowych objawów klinicznych po dou-

stnym obci¹¿eniu laktoz¹ – bólów brzucha, wzdêæ, luŸ-

nych stolców, stanowi dodatkowy argument potwierdza-

j¹cy rozpoznanie hipolaktazji.

!

Rozpoznanie

Liczba pacjentów

Diagnosis

No. of patients

Salmonelloza

3

Salmonellosis

Celiakia

2

Coeliac disease

Lamblioza

1

Lambliasis

Razem

6

Total

Tabela I: Wtórne przyczyny hipolaktazji u badanych dzieci

Table I: Secondary causes of hypolactasia in examined children

WTO okreœla ca³kowit¹ pulê jelitowej laktazy, co sta-

nowi o jego przewadze nad inwazyjn¹ ocen¹ jelitowej ak-

tywnoœci enzymu, zale¿n¹ od miejsca pobrania bioptatu.

Ocena czu³oœci i specyficznoœci przy u¿yciu WTO nie jest

jednak jednoznaczna. Koetse i wsp. (9) na podstawie

oceny WTO z pomiarem H

2

oraz testu oddechowego

z zastosowaniem znakowanego izotopowo wêgla C

13

w korelacji z pomiarem aktywnoœci laktazy w bioptatach

jelitowych proponuj¹ jednoczesne stosowanie tych nie-

inwazyjnych badañ u pacjentów diagnozowanych w kie-

runku hipolaktazji.

Wyniki badañ w³asnych wykaza³y, ¿e hipolaktazja ty-

pu doros³ych wystêpuje u ok. 30% dzieci diagnozowa-

Hipolaktazja jako przyczyna bólów brzucha u dzieci

!!

nych z powodu bólów brzucha. Z analizy wy³¹czono dzie-

ci ze schorzeniami mog¹cymi przebiegaæ z uszkodzeniem

r¹bka brze¿nego (tab. I). Uzyskane przez nas wyniki,

œwiadcz¹ce o wysokiej czêstoœci wystêpowania hipolak-

tazji, potwierdzaj¹ celowoœæ uwzglêdniania tej patologii

w diagnostyce ró¿nicowej bólów brzucha u dzieci.

Wnioski

W diagnostyce ró¿nicowej bólów brzucha u dzieci na-

le¿y uwzglêdniæ wodorowy test oddechowy jako pros-

t¹ i wartoœciow¹ metodê nieinwazyjnej diagnostyki hi-

polaktazji.

1. Auricchio S.: Brush border enzymes. [w:] Pediatric Gastroentero-

logy and Hepatology. red. M. Gracey, V. Burke. Blackwell Scienti-

fic Publications, Boston, 1993, 176-208.

2. Holzel A., Schwarz V., Sutcliffe K.W.: Defective lactose absorption

causing malnutrition in infancy. Lancet, 1959, 1, 1126-1128.

3. Kretschmer N.: Memorial lecture: lactose and lactase – a histori-

cal perspective. Gastroenterology, 1971, 61, 805-913.

4. Ransome-Kuti O.: Lactose intolerance – a review. Postgrad. Med.

J., 1977, 53 (supl. 2), 73-87.

5. Auricchio S., Semenza G.: Late onset hypolactasia and persistent

high lactase activity in humans. [w:] Sugars in Nutrition. Raven

Press, New York, 1991, 241-248.

6. Zalewski T.: Zaburzenia trawienia jelitowego (kontaktowego). [w:]

Choroby Przewodu Pokarmowego u Dzieci. red. T. Zalewski.

PZWL, Warszawa, 1995, 186-197.

7. Buller H.A., Rings E.H., Montgomery R.K., Grand R.J.: Clinical

aspects of lactose intolerance in children and adults. Scand. J. Ga-

stroenterol., 1991, 188 (supl.), 76-80.

Piœmiennictwo

8. Maffei H.V., Metz G., Bampoe V. i wsp.: Lactose intolerance de-

tected by the hydrogen breath tests in infants and children with

chronic diarrhoea. Arch. Dis. Child., 1977, 52, 766-771.

9. Koetse H.A., Stellaard F., Bijleveld C.M. i wsp.: Non-invasive de-

tection of low-intestinal lactase activity in children by use of a com-

bined

13

CO

2

/H

2

breath test. Scand. J. Gastroenterol., 1999, 34,

35-40.

Adres do korespondencji:

Dr n. med. Ewa Toporowska-Kowalska

Klinika Gastroenterologii i Alergologii Dzieciêcej

Instytutu Pediatrii AM

ul. Sporna 36/50

91-738 £ódŸ

fax [phone]

Praca wp³ynê³a do Redakcji: 16 lipca 1999 r.

Zaakceptowano do druku: 30 lipca 1999 r.