Markery zapalenia w chorobach

reumatologicznych

Anna Kumor

Pracownia Immunologii i Immunotoksykologii

Układu Oddechowego UM

Rozpoznanie chorób reumatycznych

Opiera się na podstawie kryteriów diagnostycznych

opracowanych przez ACR (ARA) dla poszczególnych

jednostek chorobowych.

We wczesnym okresie niejednokrotnie stwarza wiele

trudności np. ze względu na podobny przebieg objawów

lub objawy nakładania się kilku chorób reumatycznych.

Etiopatogeneza

• mechanizmy immunologiczne

- indukcja odpowiedzi immunologicznej, w wyniku której

dochodzi do zapalenia stawu, szczególnie błony maziowej

(synowium)

- cytokiny prozapalne

(IL-15, IL-17, TNF-α,IL-1, IL-6)

- układ RANK/RANKL/OPG

Kaskada cytokin w patogenezie reumatoidalnego

zapalenia stawów

przeciwzapalne:

IL - 4, IL – 10, IL – 13

IL – 1 Ra, sTNF α R

↑

czynnik

→

IL – 15

→

TNF α

→

IL – 1

inicjujący

↓

↓

IL – 17

→

prozapalne:

IL – 18, IL – 6, IL – 8

IL – 16, GM - CSF

Ortop. Traum. Reh., 2004, 6, 2, 235 – 241

Diagnostyka laboratoryjna rzs

• podstawowa diagnostyka laboratoryjna rzs

- morfologia krwi
- oznaczenie OB
- oznaczenie wskaźników ostrej fazy (CRP)
- badanie moczu
- oznaczenie czynnika reumatoidalnego RF
(stanowi jedyne kryterium immunologiczne
rozpoznawania rzs)

Markery reumatoidalnego zapalenia stawów

• Markery procesu zapalnego:

- Białka ostrej fazy: OB, CRP, SAA (surowicze

białko amyloidu)

- Cytokiny: IL-1, TNF-α, IL-6

Morfologia krwi

• W

chorobach

reumatologicznych

występuje

niedokrwistość normobarwliwa lub niedobarwliwa, która
nasila się w okresach zaostrzeń.

• Obniżenie stężenia hemoglobiny
• Wzrost

liczby

krwinek

białych

-

leukocytoza

obojętnochłonna

• Zwiększenie liczby płytek krwi (nadpłytkowość)
• Rzadziej u chorych występuje małopłytkowość

Odczyn Biernackiego (OB)

• wzrasta w stanach nasilenia procesów zapalnych

• nie jest

jednak

wskaźnikiem specyficznym dla

rzs

• podwyższone wartości OB obserwuje się w

wielu innych chorobach o podłożu zapalnym i
infekcyjnym

Białko C- reaktywne (CRP)

• w warunkach fizjologicznych występuje w

ilościach śladowych we krwi

• wzrasta w ostrych stanach zapalnych,

infekcjach

bakteryjnych

i

stanach

pooperacyjnych

• CRP nie jest swoistym dla rzs parametrem

diagnostycznym

,

ale może stanowić

dobry

wskaźnik prognostyczny

Białko CRP

• wzrost poziomu CRP zawsze towarzyszy

procesom patologicznym, dlatego jego
oznaczanie może być przydatne w
diagnostyce, leczeniu i monitorowaniu
przebiegu reumatoidalnego zapalenia
stawów

Białko CRP

• zwiększenie jego stężenia obserwuje się także w

przebiegu

zaostrzenia zmian w rzs

,

dlatego

oznaczanie CRP może być również

przydatne

do

oceny aktywności choroby

β2-mikroglobulina

• masa cząsteczkowa 11800 D

• występuje na powierzchni wszystkich komórek jądrzastych,

szczególnie limfocytów i komórek nowotworowych

• czas półtrwania 107 minut

• wzrost we krwi w niewydolności nerek, zapaleniach,

nowotworach (szczególnie związanych z limfocytami B)

• wzrost w PMR - białaczka w OUN

• wzrost w ślinie - zespół Sjögrena, w naciekach limfocytarnych w

śliniankach

Białka układu dopełniacza

• około 20 białek, które w kaskadzie ulegają aktywacji przez

proteolizę

• aktywatorami są kompleksy immunoglobulin IgG i IgM oraz CRP

z antygenem - droga klasyczna, lub kompleksy z IgA

z mikroorganizmami - droga alternatywna

• stężenie białka C3 jest najwyższe wśród białek tego układu

• wykrywane we frakcji β2-globulin - tylko w świeżej surowicy

• choroby z autoagresji wywołują spadek stężenia C3

Białka układu dopełniacza

Przyczyny spadku stężenia C3 i/lub C4:
• toczeń trzewny
• kłębuszkowe zapalenie nerek
• mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie

nerek

• krioglobulinemia
• bakteriemia Gram (+)
• uogólniona infekcja cytomegalowirusowa

Białka ostrej fazy

• DODATNIE
spektakularne (wzrost 10-100 krotny)
CRP
SAA
PCT
umiarkowane (wzrost 2-6krotny)
α1-antytrypsyna
haptoglobina
fibrynogen
minimalne (wzrost 0,5 krotny)
ceruloplazmina
składowe dopełniacza C3, C4

• UJEMNE

albumina
prealbumina
RBP
transferyna

CRP

• masa cząsteczkowa 115 - 140 kD

• w elektroforezie wędruje w regionie między β a γ-globulinami

• spektakularne białko ostrej fazy syntetyzowane w wątrobie

• wzrost stężenia już w pierwszych godzinach po zadziałaniu

bodźca (4-6 godzina)

• krótki okres półtrwania T1/2= 12 godzin

• powrót do normy po około 3-4 dniach

• wartości prawidłowe 0-10 mg/L

Interpretacja wyników CRP



choroby infekcyjne -

u dzieci CRP >150 mg/L przemawia za

stanem bakteryjnym lub poważną chorobą układową

• zapalenie OMR

– bakteryjne: CRP > 200 mg/L,

– wirusowe: CRP zazwyczaj w granicach normy

• posocznica noworodków

(CRP nie przechodzi przez łożysko),

– podwyższone CRP do 4 h życia – zakażenie wewnątrzmaciczne

Interpretacja wyników CRP



zakażenia pooperacyjne CRP 50 – 150 mg/L

• OZT

– martwicze: CRP > 120 mg/L,
– obrzękowe: CRP < 120 mg/L,
– lekka postać – spadek w ciągu tygodnia

• RZS

– CRP < 50 mg/L – lekka postać,
– CRP > 100 mg/L cięzkie zapalenie stawów (możliwość

monitorowania)

Interpretacja wyników CRP



toczeń rumieniowaty trzewny

– CRP > 60 mg/L – współistnienie zakażenia bakteryjnego,

– CRP <30mg/L – aktywna postać tocznia bez zakażenia



choroby zapalne jelit –

– choroba Crohna CRP



85 mg/L,

– colitis ulcerosa – CRP



12 mg/L

Płyn stawowy

- Określany jest jako płynna tkanka łączna

- Mieszanina składników osocza przenikających do jamy

stawowej przez ściany naczyń krwionośnych błony

maziowej oraz substancji wytwarzanych wewnątrz stawu

(glukoza,elektrolity, białka o niskiej m.c.)

- W obrębie stawu wytwarzane są: kwas hialuronowy,

lubrycyna ( synowiocyty typu B, budujące błonę maziową)

Płyn stawowy

- Kwas hialuronowy oraz lubrycyna w warunkach

prawidłowych zwiększają lepkość płynu oraz uszczelniaja

jamę stawową

- W przypadku procesu zapalnego kwas hialuronowy

zapobiega angiogenezie i tworzeniu ziarniny

Płyn stawowy

Pobieranie płynu (aterocenteza):

- zabieg inwazyjny

- powikłania: wewnątrzstawowe zakażanie bakteryjne,

krwawienia dostawowe, reakcje alergiczne zastosowane

do znieczulenia bądź dezynfekcji skóry

- Płyn stawowy do oceny cytologicznej pobiera się na

antykoagulant (EDTA)

Płyn stawowy

Charakterystyka prawidłowego płynu

Ropes et al.,1939,1940; Ward 1980, Zimmermann-Górska 1995, Brannan and Jerrard 2006

Płyn stawowy

Algorytm badania płynu stawowego

Rodzaje płynu stawowego zapalnego

Ropes et al.,1939,1940; Ward 1980, Zimmermann-Górska 1995, Brannan and Jerrard 2006

Porównanie płynu stawowego zapalnego i niezapalnego

Cytologia w płynie zapalnym i niezapalnym

Kryształy w płynie stawowym

Moczany bezpostaciowe: dna moczanowa

Cholesterol: dna moczanowa, rzs

Hemoglobina: pourazowe zapalenie stawów, dna
moczanowa, krwotoki dostawowe

Kortykosteroidowe: dostawowe iniekcje kortykosteroidów

Dziękuję za uwagę