FARMAKOLOGIA – WYKŁAD 3
Leki układu współczulnego
! Trochę historii:
w roku 1896 Oliver i Schafer wykazali, że podanie wyciągu z nadnerczy powodowało wzrost ciśnienia
tętniczego krwi
wzrost ciśnienia krwi w przypadku podania wyciągu spowodowany był samą fizjologią tego narządu –
rdzeń nadnerczy odpowiedzialny jest za syntezę amin katecholowych, skutkiem działania których jest
m.in. skurcz naczyń krwionośnych i podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi
obecnie wśród wszystkich chorób schorzenia układu krążenia uznawane są za najgroźniejsze
! Elementy anatomiczne Obwodowego Układu Nerwowego (ObUN):
Obwodowy układ nerwowy zawiera neurony:
aferentne (czuciowe) przewodzące impulsy nerwowe do OUN z zakończeń czuciowych
eferentne (ruchowe) przewodzą impulsy nerwowe z OUN do komórek efektorowych
Obwodowy eferentny układ nerwowy
somatyczny
autonomiczny
(zależny od naszej woli)
(niezależny od naszej woli)
Neuroprzekaźniki układu autonomicznego:
Układ współczulny Układ przywspółczulny
zwoje
zwoje
ACh
ACh
zakończenia
zakończenia
NA, A, dopamina
ACh
Porównanie anatomii układu nerwowego współczulnego i przywspółczulnego:
Cecha
Układ przywspółczulny (parasympatyczny)
Układ współczulny (sympatyczny)
Długość włókien
Przedzwojowych
Długie typu B, mielinowe
Krótkie typu B, mielinowe
Zazwojowych
Krótkie typu C, bezmielinowe
Długie typu C, bezmielinowe
Transmiter
Przedzwojowe
Acetylocholina
Acetylocholina
Zazwojowe
acetylocholina
Noradrenalina, niekiedy acetylocholina (gruczoły
potowe, niektóre naczynia)
Receptory
Przedzwojowe
Receptor nikotynowy
Receptor nikotynowy
Zazwojowe
Receptor muskarynowy
Alpha, beta – adrenergiczne
Stosunek włókien
przedzwojowych do
zwojowych
1 : 20
1 : 1
! Receptory adrenergiczne – efekty pobudzenia:
RECEPTOR
RECEPTOR
1
2
1
2
3
drugi przekaźnik Ca
2+
, IP
3
, DAG
cAMP
cAMP
cAMP
cAMP
główne efekty
pobudzenia
skurcz
mięśni
gładkich
naczyń
oskrzeli
aktywacja w OUN
rozkurcz
mięśni
gładkich naczyń
efekt hipotensyjny i
sedatywny w OUN
hamowanie
uwalniania NA
wzrost kurczliwości
i
pobudliwości
serca
rozkurcz naczyń np.
wieńcowych
nasilenie
wydzielania reniny
rozkurcz
mięśni
gładkich naczyń i
oskrzeli
wzrost kurczliwości
mięśni
szkieletowych
nasilenie
glikogenolizy
i
lipazy
nasilenie
glikogenolizy
i
lipazy
dodatkowe
informacje
pobudzenie
tego
receptora
jest
odpowiedzialne za
skurcz, co związane
jest z uwolnieniem
jonów wapniowych
typowy
receptor
postsynaptyczny
związany z cyklem
fosfatydyloinozyto-
lowym
receptor
presynaptyczny
i
postsynaptyczny
(znajduje się na
błonie
pre-
i
postsynaptycznej)
duże ilości znajdują
się
w
mięśniu
sercowym;
powoduje
wzrost
ciśnienia
skurczowego
punkt uchwytu w
lekach stosowanych
w
dychawicy
oskrzelowej
duże
ilości
w
drzewie
oskrzelowym
punkt
uchwytu
leków stosowanych
w
dychawicy
oskrzelowej
występują
na
komórkach mięśni
gładkich
w
wątrobie
mają
mniejsze
znaczenie
Receptor adrenergiczny – położenie synaptyczne
autoreceptor – wydzielana adrenalina
oddziałuje na błonę post- i presynaptyczną – dochodzi
do zahamowania wydzielania A na drodze
sprzężenia zwrotnego (-)
synapsa
NA
błona presynaptyczna
błona postsynaptyczna
! Biosynteza katecholamin
TYROZYNA
hydroksylaza
tyrozynowa
DOPA
dekarboksylaza
DOPY
DOPAMINA
hydroksylaza
dopaminy
ADRENALINA
N-metylotransferaza
NORADRENALINA
α
1
β
1
α
2
α
1
β
1
β
2
β
3
Noradrenalina jest przekaźnikiem impulsu nerwowego w
układzie współczulnym i jego biosynteza z tyrozyny zachodzi
w neuronach adrenergicznych pod wpływem reakcji
enzymatycznych, w których biorą udział: hydroksylaza
tyrozyny
(tyrozyna),
DOPA-dekarboksylaza
oraz
β-
hydroksylaza dopaminy
Przekształcenie noradrenaliny w adrenalinę odbywa się w
komórkach chromochłonnych rdzenia nadnerczy w obecności
N-metylotransferazy fenyloetanoloaminy
THF DHF O
2
H
2
O
CO
2
O
2
H
2
O
tyrozynaza
DOPA-dekarboksylaza
β-hydroksylaza dopaminy
dopamina
noradrenalina
melanina
tyrozyna
dihydroksyfenyloalanina
adrenalina
! Metabolizm noradrenaliny:
MAO
noradrenalina
kwas 3,4-dihydroksymigdałowy
COMT
noradrenalina
metoksynoradrenalina
MAO – monoaminooksydaza
COMT – katecholo-orto-metylotransferaza
! Endogenne aminy katecholowe:
noradrenalina (Norepinefryna, Lewarterenol, NA) (Levanor)
powinowactwo do receptora:
>
zastosowanie:
leczenie wstrząsu w celu utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi
jako dodatek do leków znieczulających miejscowo w celu obkurczania naczyń krwionośnych
adrenalina (Epinefryna, A) (Fastject, Injectio Adrenalini)
powinowactwo do receptora:
<
OH
CH
2
HC
COOH
NH
2
OH
CH
2
HC
COOH
NH
2
OH
OH
CH
2
H
2
C
OH
NH
2
OH
HC
H
2
C
OH
NH
2
OH
OH
HC
H
2
C
OH
NH
OH
CH
3
Biosynteza amin katecholowych
(przejście noradrenaliny w adrenalinę zachodzi jedynie w
rdzeniu nadnerczy)
OH
OH
HC
CH
2
NH
2
OH
OH
OH
HC
COOH
OH
OH
O
HC
CH
2
NH
2
OH
CH
3
OH
OH
HC
CH
2
NH
2
OH
zastosowanie:
w nagłych zagrożeniach życia (wstrząs anafilaktyczny, dychawica oskrzelowa, zatrzymanie
akcji serca), podawana dożylnie, domięśniowo lub podskórnie
dopamina (Dopamin)
powinowactwo do receptora: D
1
, D
2
,
1
<
1
zastosowanie: w nagłych zagrożeniach życia (wstrząs kariogenny) podawana dożylnie
! Podział leków działających na układ współczulny:
I.
Leki pobudzające układ współczulny:
leki pobudzające receptory
-adrenergiczne
leki pobudzające receptory
-adrenergiczne
leki pobudzające receptory
- i
-adrenergiczne
leki pobudzające układ współczulny o przeważającym działaniu ośrodkowym
leki pobudzające układ współczulny zmniejszający łaknienie (anorexigenica)
II.
Leki hamując układ współczulny:
leki blokujące receptor adrenergiczny (leki adrenolityczne):
leki blokujące receptor
-adrenergiczny (
-adrenolityki) działanie
leki blokujące receptor
-adrenergiczny (
-adrenolityki) postsynaptyczne
leki blokujące receptor
- i
-adrenergiczny
leki hamujące czynność presynaptycznych struktur w zakończeniach nerwów współczulnych (leki
sympatykolityczne, leki blokujące neuron adrenergiczny)
Leki pobudzające receptory α-adrenergiczne:
! Podział leków:
1. Naturalni agoniśći
Noradrenalina
Levonor, Lignocainum h/ch 2% cum noradrenalino 0,001255
Adrenalina
Fastject, Injectio Adrenalini
Dopamina w dużych dawkach
Dopamin
2. Nieselektywni agoniści
Xylometazolin
Xylometazolin, Risaxyl
Natazolina
Rhinazin, Betadrin
Tymazolina
Thymazen
Tetryzolina
Tyzine, Spersadexoline
3.
1
-agonisći
Fenylefryna
Coldrex, Rhinopront
4.
2
-agonisci
Oxymetazolina
Acatar, Oxalin
! Działanie leków pobudzających receptory α
1
:
skurcz mięśni gładkich np. macicy, naczyń
znaczny wzrost ciśnienia tętniczego
wzrost zużycia tlenu przez serce
! Wskazania do stosowania α
1
-agonistów
zapaść naczyniowa
miejscowo do roztworów lidokainy (norepinefryna, korbadryna) – przedłużenie czasu działania lidokainy
poprzez wpływ na naczynia krwionośne; nie stosować do znieczuleń palców! (długotrwałe obkurczenie
naczyń może doprowadzić do martwicy dystalnych części ciała)
do zniesienia przekrwienia i obrzęku spojówek oraz błon śluzowych nosa (stosuje się do 5 dni, aby nie
uszkodzić błony śluzowej)
! Przeciwwskazania do stosowania α
1
-agonistów:
miażdżyca
nadciśnienie tętnicze
niewydolność mięśnia sercowego
nadczynność tarczycy
częstoskurcz komorowy i migotanie komór
! Interakcje α
1
-agonistów:
znaczny wzrost siły działania
1
-agonistów po podaniu leków sympatolitycznych (Rezerpina), a także
p/depresyjnych (Nialamid)
mechanizm
działania
leków
p/depresyjnych
oparty
jest
m.in.
na
hamowaniu
monoaminooksydazy (MAO) – enzymu biorącego udział w metabolizmie amin katecholowych –
jego zahamowanie poprzez wpływ leków p/depresyjnych doprowadzi do zmniejszenia rozkładu
endogennych amin katecholowych oraz leków pobudzających układ współczulny – zjawisko
potencjalizacji
Leki pobudzające receptory β-adrenergiczne
! Podział leków pobudzających receptory β-adrenergiczne:
1.Leki nieselektywne
Izoprenalina
Orcyprenalina
Astmopent
2.
1
-agoniści
Dobutamina (
1
-selektywny)
Dobutrex, Dobuject
3.
2
-agoniści
Salbutamol
Ventolin, Salamol
Terbutalina
Bricanyl
Fenoterol
Berotec, Berodual
Salmeterol
Serevent
! Działanie leków β-mimetycznych:
pobudzenie receptora:
1
– przyspiesza pracę serca
2
– powoduje zwiotczenie mięśni gładkich (oskrzeli i naczyń)
1
– powoduje lipolizę
2
– dochodzi do glikogenolizy i glukoneogenezy
1
i
2
–
uwalniania reniny i insuliny
obecnie trwają intensywne działania nad selektywnymi agonistami
3
, jako terapeutykami do leczenia
otyłości, bowiem pobudzenie receptora
2
powoduje lipazę.
! Wskazania do stosowania nieselektycznych agonistów receptora β i β
1
:
zespół Adamsa i Stokesa (zwolnienie lub zatrzymanie czynności mięśnia sercowego)
blok przedsionkowo-komorowy, rzadkoskurcz zatokowy
przez zabiegiem wszczepiania rozrusznika
wstrząs kariogenny
! Wskazania do stosowania β
2
-agonistów:
dychawica oskrzelowa
w ciąży hamuje skurcze naczyń
w chorobach naczyń obwodowych (Raynauda – sine ręce i Buergera – zarostowe zapalenie tętnic
obwodowych, głównie kończyn ) dolnych – leczenie chirurgiczne: amputacja nogi
! Działania niepożądane agonistów receptora β-adrenergicznego:
zaburzenia czynności serca
częstoskurcz zatokowy
nasilenie objawów dychawicy
drżenie mięśni
! Przeciwwskazania do stosowania β-agonistów:
niewydolność serca
zawał
nadczynność tarczycy
jaskra
miażdżyca
Leki pobudzające układ współczulny o przeważającym działaniu ośrodkowym
Do środków pobudzającym układ współczulny o przeważającym działaniu ośrodkowym zalicza się:
amfetamina
nie są stosowane
metamfetamina jako środki lecznicze
efedryna
tyronina
Związki te:
uwalniają dopaminę i noradrenalinę
wywołują podniecenie psychoruchowe oraz pobudzają ośrodek oddechowy i naczynioruchowy
podnoszą ciśnienie krwi i powodują utratę łaknienia
Amfetaminę wycofano z lecznictwa ze względu na pojawiająca się lekozależność, stany psychotyczne i
podniecenie psychiczne (pemolina – preparat amfetaminy)
Leki pobudzające układ współczulny zmniejszające łaknienie (anorexigenica)
Do środków pobudzających układ współczulny zmniejszających łaknienie zalicza się:
fentermina (Linyl)
chlorfentermina (Avipron, Avicol)
mazyndol (Teronac)
preparaty te nie są stosowane w Polsce
mechanizm działania: pobudzając układ współczulny powodują hiperglikemię, co zmniejsza reakcję
glukoreceptorów ośrodka łaknienia w podwzgórzu
jedynym preparatem z tej grupy związków zarejestrowanym w Polsce jest Sybutramina – stosowana w
otyłości – powoduje wzrost wydzielania noradrenaliny, która hamuje ośrodek łaknienia i pobudza ośrodek
termoregulacji
! Działania niepożądane leków z grupy anorexigenica:
bezsenność
drżenie mięśni
zaparcia
przyspieszenie akcji serca
zaburzenia czynności bioelektrycznej mózgu
! Przeciwwskazania do stosowania:
ciąża
okres karmienia
nadciśnienie tętnicze
jaskra
niewydolność serca
! Interakcje:
Mazindol – nasila działanie ośrodków inhibitorów MAO i leków hamujących wychwyt katecholamin
Leki hamujące układ współczulny (leki sympatykolityczne)
leki adrenolityczne
leki sympatolityczne
blokery receptora α- i β-adrenergicznego
blokery neuronu adrenergicznego
Leki blokujące receptory α-adrenergiczne
1.Nieselektywne blokery receptora α-adrenergicznego (α-adrenolityki)
Talazolina, Fentolamina
Alkaloidy sporyszu (dihydropochodne
ergotaminy i ergotoksyny)
Dihydroergotaminum tartaricum, Hydacorn
2. Selektywne blokery receptorów α
1
-adrenergicznych (α
1
-adrenolityki)
Prazosyna
Minipress, Polpressin
Doksazosyna
Cardura, Doxar, Kamiren
Terazosyna
Hytrin, Kornam
Tamsulosyna (selektywny bloker
1A
)
Omnick
3. Selektywne blokery receptorów α
2
-adrenergicznych
Johimbina
nie stosowana jako lek
Idazoksan
! Działanie leków blokujących receptory α-adrenergiczne:
zwiotczenie mięśni gładkich naczyń krwionośnych
spadek ciśnienia tętniczego krwi
zmniejszenie zastoju w krążeniu płucnym
spadek ciśnienia napełniania lewej komory serca (obciążenie następcze)
spadek ilości HDL i spadek ilości LDL
alkaloidy sporyszu – skurcze mięśni gładkich np. macicy, rozkurcz tętnic mózgowych, depresje ośrodka
naczynioruchowego.
! Wskazania do stosowania antagonistów receptora α-adrenergicznego:
nadciśnienie tętnicze
niewydolność mięśnia sercowego
przełomy nadciśnienie np. Fentolamina
choroba
naczyń
obwodowych
(choroba
Raynauda. Buergera)
w gruczolakach części rdzeniowej nadnerczy
tolazolina hamuje aktywność dehydrogenazy
alkoholowej
migrenowe bóle głowy np. alkaloidy sporyszu
rozrost gruczołu krokowego
! Działania niepożądane leków α-adrenolitycznych
hipotensja ortostatyczna
rozszerzenie naczyń skóry
tolazolina i fentolamina – skurcz mięśni gładkich
jelit, uwalnianie histaminy, choroba wrzodowa
zaburzenia pracy serca, bóle wieńcowe u osób z
chorobą niedokrwienną
impotencja
Leki blokujące receptory β-adrenergiczne:
Nieselektywne (Generacja I)
Selektywne
-blokery (Generacja II)
bez właściwości
antagonistycznych
z działaniem
antagonisytycznym
bez właściwości
antagonistycznych
z działaniem
antagonisytycznym
Propranolol (Propranolol)
Sotalol (Sotahexal)
Oksprenolol (Coretal)
Pindolol (Visken)
Karteolol (Arleoptic)
Timolol (Timoptic)
Metoprolol (Metocard)
Atenolol (Atenolol)
Bisoprolol (Concor,
Bisocard)
Acebutolol (Sectran)
1
-blokery o dodatkowym działaniu receptora (Generacja III)
Carvedilol (Vivacor)
Labetalol (Pressocard)
Medivolol
Dilevalol – dodatkowo blokuje receptor
1
Celiprolol – posiada działanie agonistyczne w stosunku do receptorów
2
! Działanie środków β-adrenolitycznych:
normalizują i ekonomizują prace serca
spadek ciśnienia krwi tętniczej
wzrasta przepływ wieńcowy
hamują uwalnianie reniny i insuliny
propranolol, oksyprenolol, acebutolol – są stabilizatorami błon komórkowych w sercu
propranolol – hamuje obwodową konwersję tyroksyny do trójjodotyroniny
leki o cechach częściowych agonistów np. oksyprenolol powodują wzrost częstotliwości pracy serca w
spoczynku, ale zmniejszają ją podczas wysiłku
u mężczyzn w przeroście
gruczołu krokowego
! Wskazania do stosowania leków β-adrenolitycznych:
choroba wieńcowa
zawał
nadciśnienie tętnicze
nadczynność gruczołów tarczycy
-blokery selektywne wskazane są w leczeniu niewydolności serca
napadowe bóle głowy w czasie stosunku (wyst. u mężczyzn, należy zastosować niewielkie ilości
propranololu przed)
jaskra
migrenowe bóle głowy
nerwice lękowe
! Działania niepożądane leków β-adrenolitycznych:
rzadkoskurcz
skurcz oskrzeli
skurcz naczyń obwodowych (objawy zimnych
palców, chromanie przestankowe)
impotencja
objawy ze strony OUN (zmęczenie, depresje,
bezsenność)
zaburzenia żołądkowo-jelitowe
nasilają hipoglikemie
niekorzystny wpływ na gospodarkę lipidową (
HDL i
poziomu triglicerydów)
! Przeciwwskazania do stosowania leków β-adrenolitycznych:
niewyrównana niewydolność serca
astma oskrzelowa
spastyczny nieżyt oskrzeli
rozedma płuc
blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia
zaawansowana cukrzyca
! Interakcje leków β-adrenolitycznych:
nasilają hipoglikemiczne działanie insuliny i doustnych leków p/cukrzycowych
nasilają hipotensyjne działanie innych leków
postępujący rzadkoskurcz wywołany glikozydami nasercowymi
nasilają zaburzenia przewodnictwa w układzie bodźcco-przewodzącym serca wywołane przez leki
chinidynopodobne i antagonistów kanałów wapniowych (nie łączy się z werapamilem)
Leki blokujące neuron adrenergiczny (leki sympatolityczne)
Obecnie stosowane są głównie jako leki p/nadciśnieniowe
Guantydyna
Ismelin
Rezerpina
Normatens
Klonidyna
Iporel
Guanabenz
Guanfacyna
Metylodopa
Dopegyt, Dopanol
Guanoxan
6-hydroksydopamina
bez zastosowania leczniczego
Betaniudyna
działa jak Guantydyna
! Właściwości leków sympatolitycznych:
wypierają NA z ziarnistości magazynowanych (przejściowy wzrost ciśnienia krwi) - po opróźnieniu
neuronów z NA następuje długotrwały spadek ciśnienia krwi – działanie hipotensyjne ujawnia się po 2-3
dniach, ale następnie będzie utrzymywało się przez kilka dni
rezerpina działa neuroleptycznie – objawy Parkinsonizmu (przy większych dawkach może wywoływać
depresje)
! Wskazania do stosowania leków sympatolitycznych:
ciężkie postacie nadciśnienia tętniczego
! Działania niepożądane leków sympatolitycznych
hipotonia ortostatyczna
spadek przesączu w kłębuszkach nerkowych
zaburzenia ejakulacji
czynnościowa
przewaga
układu
przywspółczulnego stąd zwolnienie akcji serca,
uczynnienie choroby wrzodowej
senność
! Przeciwwskazania do stosowania leków sympatolitycznych:
niewydolność nerek
zmiany miażdżycowe naczyń mózgowych
nadciśnienie
w
przebiegu
gruczolaka
chromochłonnego nadnerczy
! Interakcje leków sympatolitycznych:
zapaść naczyniowa po zastosowaniu znieczulenia ogólnego u chorych leczonych guantydyną, rezerpiną
nasilenie hipotensyjnego działania w skojarzeniu z pochodnymi hydrazynoftalazyny
synergizm z lekami
-adrenergicznymi
nasilona toksyczność glikozydów nasercowych w skojarzeniu z rezerpiną
Klonidyna
silny agonista receptorów
2
-adrenrgicznych, ale również
1
pobudza presynaptyczne receptory
2
- w neuronach obwodowych hamując uwalnianie z nich endogennej
NA
pobudzenie presynaptycznych receptorów
2
—adrenergicznych w neuronach ośrodkowych, prowadzi do
znacznego spadku ciśnienia tętniczego krwi
! Działania niepożądane stosowania klonidyny:
hipotonia ortostatyczna
bradykardia
senność
obrzęki
suchość w ustach
! Interakcje klonidyny:
może spowodować zwolnienie akcji serca u
pacjentów
otrzymujących
leki
1
-
adrenomimetyczne
nie podawać razem z rezerpiną
Metylodopa
kompetencyjny antagonista DOPA w przebiegu syntezy NA
zakłóca syntezę amin katecholowych powodując powstanie „fałszywych przekaźników”
-
metylonoradrenaliny, który słabiej niż NA pobudza receptory
1
-adrenergiczne oraz jest silnym agonistą
receptorów
2
-adrenergicznych
! Wskazania do stosowania metylodopy
nadciśnienie ustalone np. w późnej ciąży
! Działania niepożądane klonidyny:
hipotonia ortostatyczna
senność
stany depresyjne
obrzęki
uszkodzenie wątroby i nerek