B I B L I O T E K A

S P E C J A L I S T Y

REHABI LI TACJ I

SPIS  TIREŚCI

P rzedm o w a............................................................................................................................. 9

1  Z ałożenia  o g ó ln e ..........................................................................................................11

1.1 

O b jaw y ................................................................................................................. 12

1.2 

E tio lo g ia ...............................................................................................................12

1.2.1  Z aburzenia n e u ro tra n s m ite ró w ......................................................... 13

1.2.2  N e u ro p e p ty d y ..........................................................................................14

1.2.3  H isto p ato lo g ia  m ię ś n i...........................................................................15

1.2.4  Z aburzenia  osi  h o rm o n a ln e j................................................................16

1.2.5  O bniżenie  p rogu  b ó lo w e g o .................................................................17

1.2.6  Z m iany w  m ó z g u ....................................................................................17

1.2.7  Z ab urzenia przepuszczalności  ścian  je l i t ......................................... 17

1.3 

D iagnostyka.........................................................................................................18

1.4 

B adanie................................................................................................................. 18

1.4.1  Badanie  p rz e d m io to w e..........................................................................19

1.4.2  B adania la b o ra to ry jn e .......................................................................... 23

2  Z ałożenia tera p ii...........................................................................................................24

2.1 

Pow staw anie  bólu p rzew lek łeg o ...................................................................24

2 .2  

Leczenie  fa rm ak o lo g iczn e.............................................................................. 27

2.2.1  Leki  p rz e c iw b ó lo w e.............................................................................. 28

2.2 .2   Leki p rz eciw d ep resy jn e........................................................................ 28

2.2.3  Leki  zmniejszające  napięcie  m ięśniow e  .......................................... 30

2.2 .4   M edycyna k o m p lem en tarn a  .............................................................. 32

2.3 

In fo rm a c je ...........................................................................................................32

2.3.1  Fibrom ialgia  a  p a rtn e rstw o ..................................................................32

2.3 .2   Fibrom ialgia,  re n ta  i  stopień  n ie p e łn o sp ra w n o śc i....................... 33

2 .4  

O dżyw ianie......................................................................................................... 34

2.4.1  Z esp ó ł jelita drażliw ego  ......................................................................34

2 .4 .2   I n u lin a ....................................................................................................... 34

2 .4.3 T ry p to fa n ....................................................................................................35

2 .4 .4  Kwasy tłuszczow e..................................................................................... 35

2 .4 .5  Alergie  p o k a rm o w e ................................................................................. 35

2 .4 .6  Roślinne  substancje  przeciw bólow e  .................................................. 36

2.5  G rupy   sam o p o m o co w e...................................................................................... 37

2 .6  P oradnictw o  psycho lo g iczn e............................................................................ 38

2.6.1 K ierow anie  u w ag ą....................................................................................39

2 .6 .2  B lokow anie  m y śli.....................................................................................40

2.6.3 F an tazjo w a n ie........................................................................................... 41

2 .6 .4  Z m iana  z a c h o w a n ia ................................................................................ 41

2.6.5 R edukcja  stresu  o p arta  na uw ażn o ści.................................................41

2 .6 .6  Strategie  radzenia  so b ie ..........................................................................43

3  F izjoterapia.....................................................................................................................44

3.1  Uwagi  o g ó ln e ........................................................................................................ 44

3.1.1 Zasady p o stę p o w a n ia ..............................................................................44

3 .1 .2  Cele  tera p eu ty cz n e ...................................................................................44

3.1.3 U m iejętności  „m iękkie” ..........................................................................45

3 .1 .4  Strategie  terapeutyczne........................................................................... 46

3.1.5 Typologia  p a c je n tó w ...............................................................................47

3 .1 .6  Różnice  zależne  od  p ic i..........................................................................50

3 .1 .7  T erapeuta  i b ó l ..........................................................................................51

3 .2   B adanie....................................................................................................................51

3.2.1 Badanie  palpacyjne  p u n k tó w  tk liw y ch.............................................. 52

3 .2 .2  P unkty  s p u s to w e ...................................................................................... 62

3.2.3 M eto d y   o c e n y ........................................................................................... 63

3 .2 .4  Test nadm iernej  ruchom ości  staw ó w   ................................................64

3.3  P rzydatne  m etody tera p eu ty cz n e.....................................................................64

3.3.1 Terapia ciepłem  /  zim n em ......................................................................65

3 .3 .2  E lek tro terap ia  ..........................................................................................66

3.3.3 Ręczny  drenaż  lim faty czn y....................................................................66

3.3 .4  Trening fizyczny....................................................................................... 67

3.3.5 D aw kow anie  ............................................................................................ 67

4  Trening  fu n k cjo n aln y .................................................................................................. 68

4.1 

W prow adzenie  do  treningu  fu n k c jo n a ln eg o .............................................68

4.1.1  O rg an izacja...............................................................................................68

4 .1 .2   Skuteczność w łasna  .............................................................................. 69

4.1.3  Cele  treningu  funkcjonalnego.............................................................70

4 .1 .4   Procesy w stępujące  i  zstępujące  ........................................................71

4.1.5  Instru m en taln a  zm iana z a c h o w a n ia ..................................................71

4 .1 .6   W ybór sp rz ę tu ......................................................................................... 72

4 .1 .7   D aw kow anie  „al  d e n te ” .......................................................................73

4 .2  

Z astosow anie  m uzyki....................................................................................... 73

4.2.1  M ało   obciążający  aerobik  ................................................................... 74

4 .2 .2   A erobik na p iłc e ......................................................................................74

4.2.3  R ozgrzew ka z m u z y k ą ...........................................................................75

4 .2 .4   Łatw e,  nieobciążające  tańce  ............................................................... 76

4.3 

Z m odyfikow ana progresyw na relaksacja m ię ś n i..................................... 76

4.4 

N orm alizacja napięcia  m ięśniow ego............................................................77

4.4.1  E utonia -  optym alny  stan  napięcia  m ięśn io w eg o .........................77

4 .4 .2   O gólne  w skazów ki  m etodyczne  do  e u to n ii.................................... 78

4 .4 .3   Fantazjow anie  z  m u zy k ą.......................................................................79

4.5 

Trening m e n ta ln y .............................................................................................. 80

4.6 

P rogram   „D zień  d o b ry ” .................................................................................. 82

4 .7  

Ćw iczenia koncentracji  u w a g i....................................................................... 83

4.8 

Z abaw y  ru c h o w e ...............................................................................................83

Załącznik A 

Arkusz b adania p u n k tó w  tk liw y ch ...................................................87

Załącznik B 

Fibrom yalgia  Im pact  Q uestionnaire  (F IQ ).................................... 90

Załącznik  C 

K rótka  ankieta  oceny postrzegania w łasnego  c iała ..................... 94

Z ałącznik D 

W skaźnik niepełnospraw ności  spow odow anej  bólem   (PD I).... 97

Z ałącznik  E 

Skala  d e p re sji......................................................................................... 99

Z ałącznik  F 

A nkieta  oceny  ogólnej  skuteczności  w łasnej............................... 101

A u to rk a ............................................................................................................................... 103

P iśm ien n ictw o ...................................................................................................................104

S k o ro w id z.......................................................................................................................... 109

PRZEDMOWA

Czy  znacie  Państw o  m usical  „C zarnoksiężnik z  K rainy  O z” ?  Film  op ow iad a  h i­
storię małej  D o ro tk i, k tó ra w e śnie przenosi się ze sw oim  psem  do zaczarow anej 
krainy.  Tam  spotyka  niezw ykłe  postacie:  głupiego  S tracha  n a  W róble,  Tchórz­
liwego  Lwa  i  Blaszanego  D rw ala  bez  serca.  Szczególne  w rażenie  w yw arło  na 
m nie  spotkanie  dziew czynki  z Blaszanym D rw alem .  D o ro tk a i Strach n a W róble 
spotykają w  lesie n ieruchom ą, błyszczącą postać z siekierą w  podniesionej  dłoni. 
D ochodzi do nich ledw o słyszalny szept:  „Oliwy, oliw y”. Początkow o nie potrafią 

jej pom óc. Później dziewczynka znajduje dzbanek z oliwą i sm aruje wszystkie stawy 

Blaszanego  D rw ala,  któ ry   odzyskuje w ów czas  m ow ę  i  m oże  naw et tańczyć.

H isto ria  Blaszanego  D rw ala  obrazuje  m oje  w łasne  dośw iadczenie  zespołu  fi- 
brom ialgii.  O d   praw ie  10  lat  sam a  cierpię  na  tę  ch orobę.  C zęsto  z  ran a  praw ie 
w  ogóle  nie  m ogę  się  ruszać,  czuję  się  rozbita  i  drażliw a.

Jako fizjoterapeutka m am  m ożliwość zrelatyw izow ania i u p orządk ow ania swoich 

dośw iadczeń. M ogę zmierzyć się z chorobą, studiuję publikacje i podręczniki oraz 

w iele  w ypróbow uję w e  własnej  praktyce.

Dzięki konsultacjom   z kolegam i  i  pacjentam i,  jako  specjalista  od trening u  fu n k ­

cjonalnego  w   fibrom ialgii,  m ogłam   n iek tó re  teorie  rozw inąć  lub  potw ierdzić. 

W  ten   sposób  pow staw ała  ta książka,  stanow iąca p o ra d n ik  terapeuty.

Szczególne podziękow ania należą się m ojem u m ężow i K urtow i i m oim  dzieciom  
Krzysztofowi i Elżbiecie, którzy cierpliwie znosili ze m n ą ciężkie chwile i w spierają 
m nie  teraz w  studiach  psychologicznych.

D ziękuję  także  Panu  Prof.  D ieterow i  Pongratz,  k tó ry   intensyw nie  zaangażow ał 
się w  prob lem y pacjentów  z fibrom ialgią, w  tym  w  p race N iem ieckiego Tow arzy­
stw a Fibrom ialgii,  Panu  D r N itsche jako  konsu ltan to w i  Tow arzystw a  oraz Panu 
D r W infriedow i  H auserow i,  któ ry  odpow iedzialny jest za o pracow anie stan d ar­
dów   postępow ania.

D ziękuję  b ard zo   czło n k o m   m ojej  g rupy  tera p eu ty cz n ej,  k tó rzy   b rali  udział 

w  m oich zw ariow anych pom ysłach, w spierali b adania i w ystępow ali jako m odele 
do  fotografow ania.

1  ZAŁOŻENIA OGOLNE

Fibrom ialgia  zaliczana  jest  obecnie  do  kręgu  reum atycznych  choró b  m ięśnio- 

w o-szkieletow ych,  chociaż  w   tym   p rzypadk u  nie  chodzi  o  ch orob ę  o  pod ło żu 

zapalnym . Klasyfikacja ta jest jednak uzasadniona, gdyż reum ato id aln e zapalenie 
staw ów   należy  do  czynników   ryzyka,  sprzyja  rozw ojow i  zespołu  fibrom ialgii 

(FMS  -  ang.  fibrom yalgia syn d ro m e;  niem .  das Fibrom yalgiesyndrom ).

W edług danych N iem ieckiego Tow arzystw a Fibrom ialgii  na to schorzenie cierpi 
ok o ło  3-4%  N iem ców , z czego trzy razy więcej k o biet niż mężczyzn.  C h o ro b a nie 
jest śm iertelna, prow adzi jednak do w yraźnego pogorszenia jakości życia. W ielu 
chorych w ycofuje się z życia społecznego i pozostaje w  izolacji,  poniew aż często 
spotyka  się  z  niezrozum ieniem   ze  strony  otoczenia.  Tymczasem FMS  w ystępuje 
także  u  dzieci  i  często  u  m igrantów .

system wartości 

i doświadczeń chorego

dostępne dowody 

naukowe

indywidualne doświadczenie 

terapeuty

Rycina  1.1 

Medycyna  oparta  na  faktach wg  Sacketta

D iagnostyka  nie  jest  łatw a,  dlatego  pacjenci  w ęd ru ją  od  jednego  do  drugiego 

lekarza  czy  terap eu ty   i  nierzadko  są  posądzani  o  symulację.  Przeciętnie,  zanim  

postaw ione  zostanie uzasadnione po dejrzenie zespołu fibrom ialgii,  upływ a 7 lat 

i  dochodzi  do  dw óch  zabiegów   operacyjnych.

W   niniejszej  książce  założono,  zgodnie  z  teo rią  m edycyny  opartej  na  faktach 

wg  definicji  Sacketta  (2000),  że  tylko  połączenie  „indywidualnych  doświadczeń 
terapeutycznych,  systemu wartości i  doświadczeń pacjentów oraz dostępnej wiedzy 

naukowej  umożliwia optymalny wynik leczenia”  (Ryc.  1.1).

Założenia  ogólne

1.1  OBJAWY

Proszę  sobie  w yobrazić  siebie  w   średniow iecznej  zbroi.  Jest  o n a  ciężka,  obcisła 

i  źle  pielęgnow ana,  tak,  że  praw ie  nie  da  się  jej  ruszać w   zawiasach.  Próbujecie 

P aństw o w  tej zbroi przem ieszczać się. Już p o  p aru  k ro k ach  jesteście w yczerpani. 

N ie  m acie już  sił,  aby  dźw igać ten  ciężar.  D o  tego   dochodzi bolesny ucisk i  n ie­

m ożność  sw obodnego  ruchu,  poniew aż wszystko  jest zbyt  obcisłe.

Taki obraz dolegliw ości jest często opisyw any przez chorych.  D o p ro b lem ó w  n a­

rządu ru ch u  doch odzą liczne objaw y w egetatyw ne -  w  piśm iennictw ie w ym ienia 

się  praw ie  140  dolegliw ości.  Poniżej  w ym ienione  są  najczęstsze  objawy:

°  zm ienne  bóle  w  obrębie  całego  ciała,

•  sztyw ność przede w szystkim  w  godzinach  rannych,

•  zm ęczenie,

°  zaburzenia  snu,

°  szybko  narastające w yczerpanie,

°  zaburzenia koncentracji,

°  w rażliw ość  na  zm iany  pogody,

°  depresja,

°  drażliw ość  żołądka i  jelit,

°  nadw rażliw ość  skórna,

°  skłonność  do  tw orzenia się  krw iaków ,

°  suchość  skóry  i  śluzów ek,

°  alergie,

°  skłonność  do  obrzęków.

1.2  ETIOLOGIA

M echanizm y p row adzące  do rozw oju  fibrom ialgii nie są jeszcze p oznane.  Z  całą 

pew nością  m ożna  stw ierdzić,  że  chodzi  o  przew lek łą  ch o ro b ę  o  charakterze 

niezapalnym ,  k tó re  objaw ia  się  rozlanym i  bólam i  m ięśni.  Z  tego   p o w o d u   FMS

Założenia ogólne

m ożna w yraźnie  o dróżnić od takich choró b jak zapalenie m ięśni lub polim ialgia 
reum atyczna.

W  ostatnich latach coraz częściej  poszukuje się przyczyn genetycznych, poniew aż 
wyniki badań diagnostycznych nie pozwalają na wystarczające wyjaśnienie objawów. 

Przypuszcza się, że obniżenie progu bólow ego zależne jest od posiadanego w ariantu 

genu kodującego C O M T 1. Fakt ten wykazali w  swoich badaniach C ohen, N eum ann 
i  Glazer  (2009) w  grupie pacjentów  z fibromialgią i ich zdrow ych krew nych.  Gen 
kodujący  C O M T  odpow iada za m etabolizm  dopam iny i  noradrenaliny.

Dalsze  w yniki  b adań wskazują,  że w  FMS  zaburzone  są także  zstępujące  układy 
ham ujące  ból.  (Lautenbacher,  1999).

Szczegółowe przedstaw ienie przypuszczalnych przyczyn choroby zostało tu świa­

dom ie  skrócone,  gdyż przekracza łam y niniejszego  rozdziału.  Więcej  inform acji 

znajdziecie  P aństw o  w   p rzytoczonym   p iśm iennictw ie  oraz  innych  książkach 
specjalistycznych  o  tem atyce  FMS.

1.2.1 

Zaburzenia  neurotransmiterów 

Serotonina

Badania wskazują na istotne odchylenia w  poziom ie neurotransm iterów . U chorych 
zaobserw ow ano nied o b ó r serotoniny, zarów no w  płynie m ózgow o-rdzeniow ym , 

jak  rów nież  w   surow icy  krw i  oraz  podw yższenie  p o ziom u   przeciw ciał  przeciw  

serotoninie.  H o rm o n   ten  znajduje  się  przede  wszystkim   w   tk an kach  jelit  jako 
transm iter enteralnego układu nerw ow ego (ENS), w  m ózgu jako neuroprzekaźnik, 
grom adzony jest także w  trom bocytach. S erotonina bierze udział w  następujących 
procesach:
a)  w  regulacji  ciśnienia w  układzie  sercow o-naczyniow ym ,
b)  w  regulacji  perystaltyki jelit,
c)  w  płytkach   krw i  w  procesie  krzepnięcia  krw i  zaró w n o  p ośred n io ,  jak  i  b ez­

p ośredn io,

d)  jako  n eu ro tran sm ite r  w   przestrzeni  synaptycznej  w   o środkow ym   układzie 

nerw ow ym .

D o  działania  neurogennego  seroto n in y   zalicza  się  w p ły w   n a  postrzeganie,  sen, 
regulację tem peratury, czucie, odczuw anie i postrzeganie bólu, apetyt, zachow ania 
seksualne  i w ydzielanie  horm onów .

S eroto n in a m a szczególny w pływ  na nastrój, któ ry  w  FMS jest obniżony. W edług 
H o u d e n h o v e i Luyten (2006) częstość w ystępow ania zaburzeń afektyw nych (de­

1  C O M T   -   lcatecholo-O -m etylotransferaza  -   m ięd zy k o m ó rk o w y   enzym   zlokalizow any 

w   postsynaptycznej  b ło n ie  n eu ro n ó w ,  uczestniczący  w   d egradacji  k atec h o lam in   -   przypis 

tłum acza.

Założenia  ogólne

presje)  u  pacjentów  z  fibrom ialgią  w ynosi  od  3 0   do  80% .  N a  p odstaw ie  testów  

psychom etrycznych i reakcji na działanie antag on istów  re cep to ró w  5-H T 3  Stratz 
i w sp.  (2003)  zaproponow ali  podział  FMS  na  trzy  typy:

0  postać  biologiczna  bez  k o m p o n en ty  psychicznej,
0  postać  z  tow arzyszącą depresją z  som atyzacją,

°  postać  z  nasilonym i  problem am i  psychicznym i  i/lub  zaburzonym i  m echani­

zm am i  ham o w ania bólu.

B adania  pacjentek  z  FMS  wykazały  zm niejszone  przysw ajanie  L -dopy  (Russell 
i  wsp.  1992).  L -dopa  (lub  lew odopa)  jest p re k u rso rem   dopam iny,  k tó ra  najczę­
ściej  k o jarzo na jest  z  k o n tro lą  układu  p ozapiram ido w eg o  w  kontekście  zespołu 
P ark in so n a.  N a zy w an a  jest  „ h o rm o n e m   szczęścia” ,  p o n iew a ż  jest  w ażnym  
neuroprzekaźnikiem   system u  nagrody.  Poza  tym   o dp o w iad a  za  przepływ   krw i 

w  narządach w ew nętrznych  oraz  k o n tro lę  funkcji  nerek.

1.2.2 

Neuropeptydy

N a   szczególne  zainteresow anie  zasługuje  substancja  P,  której  poziom   jest  p o d ­
w yższony  w   tkance  m ięśniow ej  i  płynie  m ózgow o-rdzeniow ym .  Substancja  P 

(neuro p ep ty d   P  =   pain)  jest  u w alniana  z  ob w od ow ych  zakończeń  n eu ro n ó w  

nocyceptyw nych  i  stanow i  tran sm iter  p rzew odzenia  bólu.  U w alniana jest  także 
w  rdzeniow ych  n eu ronach  dośrodkow ych  i  drogach   w stępujących  rdzen ia  k rę­
gow ego.  Substancja  P  zwiększa  przepuszczalność  naczyń  dla  czynników   h am u ­

jących  ból,  a  także  dla  m ed iato ró w   stanu  zapalnego.  Pobudza  k om ó rk i  tuczne

Dopamina

30

20

25

10

15

0

0 osoby 

zdrowe

□  pacjenci 

z fibromialgią

Vaeroy 

Russel 

Welin 

Bradley

1988

 

1994

 

1995

 

1996

Rycina  1.2 

Rozkład  poziomu  serotoniny u  zdrowych  i  pacjentów z fibromialgią
(wg  prof.  Pongratza,  Bad  Sackingen)

Założenia  ogólne

do  w ydzielania  histam iny,  co  w  konsekw encji  stym uluje  pro du kcję  substancji  P 

w  nocyceptorach.  Poza tym  w zm acnia działanie  cyto kin.2

Pow staje  „b łęd n e  k o ło ”,  gdyż  w zm ożone  w ydzielanie  m ed ia to ró w   p ro zap al- 
nych  i tw o rzen ie  obrzęk u  przyczynia się  do  dalszego  nasilania się  dolegliw ości 
bólow ych.

Rycina  1.2  pokazuje  w yniki badań  ostatnich  lat,  k tó re  zestaw ił prof.  d r  n.  m ed. 
D.  P ongratz  z  Bad Sackingen,  wskazując na istotne  podw yższenie  poziom u  sub­
stancji P.

1.2.3 

Histopatologia  mięśni

B adania  histopatologiczne  w łókien  m ięśniow ych  w ykazały  następujące  zm iany 

(Spath i wsp.  1999):

°  zanik w łókien  typu  II,
°  m ikroangiopatię  i  zaburzenia  m ikroperfuzji w łók ien   typu  I,
°  ogniska n iedotlenienia,

°  zm niejszone  stężenie ATP,
•  ragged  red   fibers3.

Zan ik w łókien  typu  ¡1

Z m iany  zanikow e  w   m ięśniach  pow stają  także  przy  długotrw ałym   u n ieru c h o ­
m ieniu.  N ie w iadom o więc,  czy chodzi o zm iany przyczynow e,  czy raczej  o w y­
nik  ograniczenia  aktyw ności  ruchow ej.  N ie  jest to   jed n ak  istotn e  przy  w yborze 
rodzaju  terapii.

Zm niejszone  stężenie ATP

Istnieją przesłanki wskazujące na zmniejszone utlenow anie tkanki m ięśniowej, jak 
rów nież zmniejszony poziom  w ysoko energetycznych fosforanów. Przemiana ener­
getyczna tkanki mięśniowej jest przez to zaburzona i dochodzi do przyśpieszonego 

w ystępow ania objaw ów  zmęczenia. Jednak te w yniki badań nie wyjaśniają w  pełni 
męczliwości,  k tó ra u pacjentów  z FMS  m a charakter bardziej  uogólniony.

R agged  red  fibers

O kreślenie  „ragged,  red  fibers”  dotyczy  w łó k ien   m ięśniow ych,  k tó re  są  „ p o ­
szarp an e”  i  przez  to   łatw o  je  zabarw ić  czerw onym   barw nikiem .  Z e  w zględu  na 

szorstką pow ierzchnię niem ożliw e jest gładkie przesuw anie się elem entów  tkanki 
m ięśniow ej  w zględem   siebie,  co  m oże w yw oływ ać ból w  zm ienionej  tkance.

2  D ziałanie  p ro b ó lo w e   cytokin -  przypis  redakcyjny do w ydania polskiego  (przyp.  red.)

3  Z m ian y  należące  do  m iopatii  m itochondrialnych -  przyp.  red.

Założenia  ogólne

1.2.4  Zaburzenia  osi  hormonalnej

W   FMS  doch o d zi  do  ro zreg u lo w an ia  osi  p o d w zg ó rze-p rzy sadk a-n adn ercza. 
Przede  wszystkim   zm niejszona  jest  p rodukcja  k orty zolu  po  wysiłku  fizycznym 

(Giirsel,  Ergin  i wsp.  2001).

N astępstw em  rozregulow ania osi podw zgórze-przysadka-nadnercza jest m iędzy 

innymi zaburzenie rytm u snu i czuwania. Pacjenci z fibrom ialgią m ają przesunięcie 

rytm u biologicznego do tylu. R ano są zm ęczeni i rozbici, w ieczorem  m ogą naw et 
tańczyć do późna. Stężenie m elatoniny jest niskie i dochodzi do zaburzeń faz snu, 
szczególnie  fazy snu  głębokiego  (sen  nie  daje  odpoczynku).

D om inuje  faza  snu  R EM   (ang.  R apid  Eye  M o v e m e n t)4,  k tó ra  z  jednej  strony 

nie  daje  w ystarczającego  odpoczynku,  z  drugiej  zaś  organizm   o dbiera  bodźce 
uciskow e  i  dochodzi  do  częstego w ybudzania się  (Ryc.  1.3).

Rycina  1.3 

Księżniczka  na  ziarnku  grochu  (rysunek dziecięcy)

4  W   której  w ystępują szybkie  ruchy  gałek -  przyp.  tłum acza

Założenia  ogólne

W edług  w yników  badań  W agnera  i  wsp.  (2006)  w   fazie  snu  R EM   w zm acniane 
są odczucia negatyw ne.  D latego też zaburzenia snu u chorych z dolegliw ościam i 
bólow ym i  pow o dują  nasilenie  objaw ów  depresji  i  rozdrażnienie.

1.2.5  Obniżenie  progu  bólowego

Gracely,  Petzlce  i w sp.  w  20 0 2   ro k u   przeprow adzili  b ad ania  z  użyciem   funkcjo­

nalnego  rezonansu  m agnetycznego  (fMRI)  i  stw ierdzili  istotne  obniżenie  progu 
bólow ego  u  pacjentów  z  fibrom ialgią w  p o ró w n a n iu   do  osób  zdrow ych.

1.2.6  Zmiany w  mózgu

W  FMS  obserw uje się specyficzne zm iany w  określonych regionach m ózgu. Jeśli 
głów ny problem  stanow ią dolegliwości bólow e, to zajęte jest wzgórze, jeżeli dom i­
nują zaburzenia afektyw ne  (lęk,  depresja) -  ciało m igdałow ate, przy problem ach 
poznaw czych  (zaburzenia koncentracji  uwagi)  -  k o ra  przedczolow a.

Poza tym  w ykazano, że objętość istoty szarej przedniej części zakrętu obręczy u p a­
cjentów  z  FMS  jest m niejsza w  p o ró w n a n iu   do  grupy ko ntro ln ej.  N ie w iado m o 

jednak, czy „te zm iany w  m ózgu są czynnikiem  predysponującym , w yw ołującym  

czy podtrzym ującym   objawy  choroby przew lekłej”  (May,  2009).

1.2.7 

Zaburzenia  przepuszczalności  ścian jelit
(„zespół  przeciekającego jelita" -  ang. 

leaky gut syndrome)

S protte w ykazał w  2008  ro k u , że chorzy na FMS  m ają zw iększoną przepuszczal­

ność ścian jelita cienkiego  dla  dużych  cząsteczek, jak np.  w ielkocząsteczkow ych 
w ęglow odanów .  To  zaburzenie  bariery, w yw ołane uszkodzeniem  białek tw o rz ą­
cych połączenia ścisłe  (ang.  tight junction), m oże pow staw ać przy długotrw ałym  
przyjm ow aniu  niesteroidow ych  leków  przeciw zapalnych  (NLPZ)  oraz  p ra w d o ­
p o d o b n ie  także  w  przew lekłym   stresie.  W   ten  sposób  d ochodzi  do  w chłaniania 
toksyn bakteryjnych z jelita, które m ogą przyczynić się do utrw alenia przewlekłego 
zespołu bólow ego. Próby z C olostrum  Bovinum   (pierwsze krow ie m leko -  siara) 
spow odow ały  znaczącą  popraw ę  ogólnego  sam opoczucia badanych  osób.

Z w iększona  przepuszczalność  jelit  m oże  wyjaśniać  n iek tó re  z  objaw ów   fibro- 

m ialgii,  jak  np.  w iększą  skłonność  do  reakcji  alergicznych,  nadw rażliw ość  na 

niek tó re  leki  i  in.

Założenia  ogóine

1.3  DIAGNOSTYKA

W   1989  ro k u   zespół Am erican  College  o f  R heum a tolo gy  (ACR)  o praco w ał  kry­
teria  diagnostyczne  FMS 

°  bóle  praw ej  lub  lewej  połow y ciała,
°  bóle  górnej  lub  dolnej  poło w y ciała,
°  bóle  trw ające  dłużej  niż  3  m iesiące  w  roku,
°  bolesność uciskow a co  najm niej  11  z  18  p u n k tó w  tkliw ych.

W  kryteriach ACR brakuje  objaw ów  w egetatyw nych,  dlatego  niem ieccy lekarze 
M ü ller  i  L autenschlager  (1990)  zapro ponow ali  in ne  k ry teria  diagnostyczne:

0  sam oistne  bóle  m ięśni  w   trzech  różnych  m iejscach  przez  co  najm niej  3  m ie­

siące,

°  bolesność  uciskow a  co  najm niej  połow y p u n k tó w  tkliw ych,
*  praw idłow e w yniki  badań  laboratoryjnych,
°  co najm niej jeden  objaw  w egetatyw ny, taki jak suchość w  ustach,  zim ne ręce, 

derm atografizm ,

°  zaburzenia czynnościow e:  zaburzenia snu,  dolegliw ości żołądkow o-jelitow e, 

zaburzenia czucia,  czynnościow e  dolegliw ości kardiologiczne.

W yniki badań laboratoryjnych krw i oraz badania obrazow e nie pozw alają wyjaśnić 
tego  schorzenia,  jednak są niezbędne  w   diagnostyce  różnicow ej.

O becnie  uw aża  się,  że  poza  bólam i  u ogólnionym i  isto tny m   objaw em   jest  także 
patologiczna  m ęczliwość.

1.4  BADANIE

Jak   przy  każdym   badaniu  p o dm ioto w ym ,  należy  przeprow adzić  w yw iad  d oty ­

czący  choroby,  w yw iad  rodzinny,  w yw iad  dotyczący  środow iska  społecznego 
i  w szystkich  dotychczasow ych  badań  i  operacji.  Ponadto  isto tn a  jest  tolerancja 
w ysiłku,  np.  kiedy  w ystępuje  zm ęczenie  przy  czynnościach  dnia  codziennego, 
jak  długi  odcinek  pacjent  m oże  pok o n ać  bez  dolegliw ości  bólow ych,  jakie  jest 
sam opoczucie z rana, itp. Pacjent pow inien określić w  skali num erycznej aktualny 
stopień  nasilenia bólu  (p.  Rozdział  3.1.2).

U wielu pacjentów  poza fibromialgią występują zaburzenia ortopedyczne, objawia­

jące się także dolegliw ościam i bólow ym i, jak np.  dyskopatie, bóle m ięśniow o-po- 
więziowe, zaburzenia czynnościowe staw ów  kręgosłupa, choroby zw yrodnieniow e 
staw ów  i  in.  N ależy je  zdiagnozow ać  i  o d p o w ied n io   leczyć.

W  każdym  p rzypadku  obow iązuje  zasada:
N ie w szystko jest fibrom ialgią,  co  na fibrom ialgię wygląda!

Założenia  ogólne

Z  w yw iadu w ynika,  czy chodzi o p ierw o tn ą  (bez innego p o d ło ża chorobow ego) 

czy  w tó rn ą   postać,  gdyż  fibrom ialgią  m oże  rozw ijać  się  na  p o dłożu   wyżej  w y­

m ienionych schorzeń.  Szczególnie często w ystępuje  korelacja z reum atoidalnym  

zapaleniem   stawów.

Czynniki  ryzyka w ystępow ania  FMS  (Thiem e  &   Flor,  2 00 8),  to:

°  uraz  fizyczny,

°  stres  psychospołeczny,  przede  wszystkim   w pracy,

°  wcześniejsze  dośw iadczenia  bólow e,

°  zaburzenia  afektyw ne.

D ośw iadczenie m olestow ania w  dzieciństw ie nie zakw alifikow ano do czynników  

ryzyka  rozw oju  FMS.

Uwaga!

Ponieważ istnieją choroby,  w których występują bardzo podobne  objawy,  należy 
bezwzględnie przeprowadzić diagnostykę  różnicową,  zazwyczaj  poprzez  badanie 

laboratoryjne.  Należy wykluczyć następujące choroby:

°  boreliozę  (choroba z Lyme)

°  choroby endokrynologiczne

•  zespół  przewlekłego  zmęczenia

°  reum atoidalne  zapalenie  stawów

°  polimialgię reumatyczną

°  stwardnienie  rozsiane

°  chorobę Leśniowskiego-Crohna

°  kolagenozy

1.4.1 

Badanie  przedmiotowe

W cześniej  uw ażano,  że  głów nym   k ry teriu m   diagnostycznym   fibrom ialgii  jest 

obecność p u n k tó w  tkliw ych. Jed n a k  ich  znaczenie  u znano   za w ątpliw e,  dlatego 

ustan o w io n o   inne  k ryteria  diagnostyczne (patrz wyżej).

W arto w  tym  m iejscu poruszyć tem at różnicy pom iędzy p u n ktam i tkliw ym i  (ang. 

tender points) i p unktam i spustow ym i (ang. trigger p o in ts). Z agadnienie to nie jest 

w ystarczająco znane w  środow isku lekarzy,  te ra p e u tó w  czy pacjentów .  W  Tabeli

1.1  zestaw iono  typow e  cechy  obu  typów  p u n k tó w  palpacyjnych.

Założenia  ogólne

P unkty  tkliw e,  to   określone,  bolesne  obszary  w   przejściu  m ięśnia  w   ścięgno. 
Z w iększona  bolesność  podczas  ucisku  w   tych  p u n k tach   wskazuje  na  obniżenie 
p ro g u   bólow ego.  Liczba  p u n k tó w   tkliw ych  k o relu je  z  nasileniem   fizycznego 
i  psychospołecznego  stresu.  Z   reguły  pacjenci  nie  są  ich  św iadom i,  poniew aż 
odczuw ane  dolegliw ości  m ają  charakter  bardziej  uogólniony.

O pisano w ystępujące najczęściej  18  p u n k tó w  tkliw ych, liczone dla każdej strony 
ciała.  D o precyzyjnej  diagnostyki używ a się  algom etru, urządzenia  um ożliw iają­
cego nacisk wielkości 4 kg5. W  praktyce stosuje się n a ogól jedynie ucisk palcem , 

co  nie  daje  w praw dzie w ystandaryzow anych wyników ,  jed nak  jest  zupełnie w y­
starczające  do  w stępnej  oceny  (Ryc.  1.4).

Tabela  1.1  Porównanie  punktów tkliwych  (tender  points)  i  spustowych  (trigger points).

Punkty spustowe -  Trigger points

Punkty tkliwe -  Tender points

wyczuwalna zmiana w mięśniu

brak wyczuwalnych zmian 

w  mięśniu

napięte włókna mięśniowe 

(ang.  taut band)

punkty bolesności  uciskowej 
w przejściu mięśnia w ścięgno

reakcja w postaci  miejscowego  skurczu 

(ang.  tw itch  response)

widoczna reakcja pacjenta 

(ang. jum p sign)

prom ieniowanie  bólu  (ang.  referred pain)

bez prom ieniow ania bólu

zanik mięśnia przy długotrwałym  utrzy­
mywaniu się  dolegliwości

ograniczenie  ruchomości

możliwa diagnostyka i terapia

możliwa tylko  diagnostyka

Poniżej  przytoczo no  fragm enty w ytycznych  m edycznych w g S3-Leitliniens: 
„Kryteria  klasyfikacji ACR  zostały  opracowane  dla  pacjentów  ośrodków   reum ato­

logicznych.  Połączenie objawów pod postacią przewlekłego ugólnionego bólu  (ang.

5  N a   1  cm 2 -  p rzyp.  red.

6  L eitlin ien   -   klasyfikacja  s ta n d a rd ó w   m edycznych  w g  Z e sp o łu   R oboczego  M ed y czn y ch  

T ow arzystw   N a u k o w y c h   (niem .  A rb eitsg em e in sch aft  d e r  W issen sch aftlich en   M e d iz in is­
c h e n   F achgesellschaften  -A W M F),  p o z io m   S3  o zn acza  najw yższy  p o z io m   jakościow y 

d ziałań ,  o p a rty c h   o  najlepsze  d o stę p n e   d o w o d y   n a u k o w e  -  przy p is  red ak cy jn y   do  w y d a ­

n ia  p o lskiego

Założenia  ogólne

Rycina  1.4 

Algometr uciskowy

chronic  widespread  pain)  i  bolesności  uciskowej  przynajmniej  11  z  18  punktów  
tkliwych odróżnia tę grupę pacjentów z (lub bez) towarzyszących schorzeń reum ato­
logicznych o podłożu zapalnym lub zwyrodnieniowym  z czułością 88% i swoistością 

81% od grupy kontrolnej  (Wolfe  1990). Kryteria klasyfikacji wg ACR nie były nigdy 
oceniane  w  grupie  pacjentów  z  przewlekłym  uogólnionym   bólem   z  podstawowej 
opieki zdrowotnej czy w populacji ogólnej. Badania w zdrowej populacji (Croft 1994; 
C roft 1996;  H ueppe 2004;  Lundberg 2002; M cBeth  1999)  i losowych próbach kli­

nicznych (Nicassio 2000; Petzke 2003; Wolfe  1997a) wykazują, że liczba aktywnych 
punktów  tkliwych koreluje z nasileniem dolegliwości fizycznych i psychospołecznych, 
jak również z natężeniem bólu.  Wiarygodność oceny punktów  tkliwych jest ograni­
czona,  gdyż m ała jest przewidywana wartość prognostyczna tego badania do  oceny 
ryzyka rozwoju uogólnionego bólu mięśniowego w FMS (White 2000). Punkty tkliwe 
nie różnicują FMS  i bólu mięśniowo-powięziowego  (Tunks  1995).
U dwóch trzecich pacjentów ze  spełnionymi  kryteriami  FMS  według definicji ACR, 
tkliwość uciskową wykazują także tzw. punkty kontrolne (w innym miejscu niż w  przej­
ściu mięśnia w  ścięgno), co należy interpretować jako objaw uogólnionego obniżenia 
progu  bólowego.  Udowodnienie  bolesności  uciskowej  punktów   kontrolnych  nie 

wyklucza więc rozpoznania FMS (Wolfe 1998). Niektórzy z amerykańskich reum ato­

logów zalecają rezygnację z kryterium  oceny punktów  tkliwych w  praktyce klinicznej 

(Clauw 2003),  względnie  uznanie  kryteriów ACR i  klinicznych  za równoważne  dla 

rozpoznania FMS (Katz 2006). Główny autor kryteriów  fibromialgi ACR, dr F. Wolfe, 
postulował w  jednym z wydań Journal of Rheumatology (Wolfe 2003):  „But let us stop 
using the ACR-criteria in the clinic and let’s stop using them  in medical reports!”7... 

„Perhaps  tender  points  as  the  essential  criterion  was  a  m istake”8.  W   najnowszych 

pracach relatywizuje on znaczenie punktów  tkliwych w  definicji i rozpoznaniu FMS: 

„At the time those  criteria were  developed,  tender points were considered to be the

7  Z  ang.  „P rzestańm y wreszcie u ży w a ć  kry te rió w  A C R  w  p ra ktyce klin iczn ej i przesta ń m y ich 

u ży w a ć  w  publikacjach  m e d y c zn y c h \”

8  Z  ang.  „M o że  uznanie p u n k tó w  tk liw y c h  za p o d sta w o w e  k ryteriu m   b yło   b łę d e m ?”

Założenia  ogólne

m ost im portant feature  of fibromyalgia.  Today,  many observers believe  that fatigue, 
cognitive  disturbances and other symptoms may be  m ore im portant”9  (Katz 2006).

Problem y diagnostyczne zw iązane są z p rzestrzenną bliskością p u n k tó w  tkliw ych 
i p u n k tó w  spustow ych oraz entezopatii.  N ieprecyzyjne nazew nictw o przyczynia 
się  do  u tru d n ien ia standaryzacji  procesu  diagnostycznego.

Punkty  tkliwe według ACR

0  przyczepy mięśni podpotylicznych

°  na  przedniej  powierzchni  szyi,  pomiędzy  wyrostkami  poprzecznymi  kręgów 

C5-C7

°  mięsień  czworoboczny

•  przyczep  mięśnia nadgrzebieniowego

0  nadkłykieć boczny kości ramiennej  (2  cm w kierunku  dystalnym)

°  obszar pośladka  (górny zewnętrzny kwadrant)

°  krętarz wielki

°  w okolicy ciała tłuszczowego podrzepkowego stawu kolanowego, na powierzchni 

przyśrodkowej proksymalnie w stosunku do szpary stawowej

D r T hom as  Laser w ym ienia inne  p unkty tkliw e,  p rzedstaw io ne  poniżej.

Punkty  tkliwe według Lasera

°  potylica w  obszarze przyczepów powierzchownych  mięśni  szyi 

°  przyczep  mięśnia dźwigacza  łopatki w okolicy górnego kąta łopatki 

°  połączenie  chrzęstno-lcostne  od  2-  do 4-ego  żebra w  pobliżu  mostka 

®  guzek większy,  na przedniej  powierzchni  głowy  k.  ramiennej 

0  nadkłykieć boczny,  ew.  nieco  dystalnie  od niego

•  nadkłykieć przyśrodkowy,  ew.  nieco  dystalnie  od niego 

°  środek wewnętrznego  górnego  kw adrantu pośladka

•  tylna część szczytu  krętarza wielkiego

°  przyśrodkowa powierzchnia szpary kolanowej, ew.  nieco dystalnie  (gęsia stopka)

D okładn e  położenie  i  badanie  palpacyjne  opisane  zostało w   Rozdziale  3.2.1.

9  Z  ang. „W  ty m   czasie,  kiedy te kryteria opracow yw ano,  obecność p u n k tó w  tk liw y c h  została 

uzn a n a   za  najw ażniejszą  cechę fibrom ialgii.  D zisiaj,  w ielu   badaczy  uw aża,  że  m ęczliw ość, 

zaburzenia p o zn a w cze  i inne o b ja w y są  d u żo   isto tn iejsze”.

Założenia  ogólne

1.4.2  Badania  laboratoryjne

W   przypad ku  pierw otnej  fibrom ialgii  badania  labo rato ry jn e  krw i  nie  wykazują 

odchyleń od normy, jednak pow inna być przeprow adzo na diagnostyka różnicow a, 

z  uw zględnieniem   chorób  opisanych  w   Tabeli  1.1.  K onieczna  jest  ocena  białka 
C -reaktyw nego  (CRP)  i  czynnika reu m atoidalneg o  (RF).  L ab o rato ria w ykonują 

specjalistyczne badania poziom u serotoniny oraz przeciw ciał przeciw ko serotoni- 
nie. Stężenie substancji P określa się po w ykonaniu punkcji lędźw iow ej, co jednak 

w  przypadkach  niepozostaw iających  w ątpliw ości  nie  jest konieczne.

N a   ogół  podw yższone  są  następujące  p aram etry   laboratoryjne:  OB,  potas,  fos­
fataza  alkaliczna  (ALP),  kinaza  k reatyninow a  (CK),  h o rm o n y   tarczycy  (TSH), 
przeciw ciała  p rzeciw jądrow e  (ANA),  przeciw ciała  przeciw ko  dw uniciow em u 
D N A   (dsDNA),  kalcytonina,  kortyzol.

2   Z A Ł O Ż E N I A   T ER A P D 1

2.1  POWSTAWANIE  BÓLU  PRZEWLEKŁEGO

W iedza o m echanizm ie pow staw ania bólu przew lekłego jest w ażna przy w yborze 
podejm ow anych m etod terapeutycznych.  Z  tego p o w o d u  poniżej p rzedstaw iono 
kró tk ie opracow anie tego tem atu.  Szczegółowe inform acje m ożna znaleźć w  o d ­
pow iedniej  literaturze  fachowej  (Ryc.  2.1).

Ból  jest  przede  w szystkim   reakcją  alarm ow ą  organizm u,  m ającą  na  celu  zw ró ­
cenie  uwagi  na  uszkodzenie  tkanek.  W   pierw szej  fazie  uszkodzenia  uw alniane 
są  w   tkance  substancje  p robólo w e,  k tó re  zw iększają  pobudliw ość  re cep to ró w  
bólow ych -  nocyceptorów .

N ależą  tu   np.  bradykinina,  interleukiny  (substancje  prozapalne),  substancja  P, 
prostaglandyna i inne.  Inform acje o bólu p rzew o dzo ne są w łóknam i nerw ow ym i

Rycina  2.1 

Schemat  przewodzenia  bólu

Założenia  terapii

A-8 z szybkością 360 km /h do n eu ro n ó w  ro g ó w  tylnych rdzenia kręg ow eg o.10 N a 

poziom ie  rdzenia zachodzi  pierw sza  reakcja  organizm u  na bodziec  bólowy.

Przykładow o,  jeśli  dotkniem y gorącej  płyty kuchennej,  inform acja ta w  rdzeniu 

kręgow ym   natychm iast jest  przełączana  na  n eu ro n y   ruch ow e  ro g ó w  p rzednich 
rdzenia kręgow ego, następuje reakcja cofnięcia ręki z płyty, zanim  uśw iadom im y 
sobie ból.  Z  rdzenia kręgow ego im puls bólow y jest p rzew o dzo ny  do śródm ózgo- 

wia.  We  w zgórzu,  „bram ie  do  św iadom ości”,  bodziec  bólow y  jest  analizow any 

i  kierow any  do  dalszych  regionów  mózgu.

Dalej  inform acja  dociera  do  układu  lim bicznego,  w   tym   ciała  m igdałow atego, 

zakrętu  obręczy itd.  Tutaj  ból jest zapam iętywany.  Poniew aż w  układzie limbicz- 

nym  jest um iejscow iony o środek emocji,  ból jest postrzegany b ardzo  subiektyw ­
nie  i  indyw idualnie.  O cena  jest  zależna  o d   zapam iętanych  dośw iadczeń,  które 
człow iek m iał w  zw iązku  z wcześniejszymi  dolegliw ościam i  bólow ym i.

B odziec  bólow y  dociera  dalej  do  kory  przedczolow ej  i  w   ten  sposób  jest  przez 
nas  uświadamiany.  O śro d ek  bólu  p o łożo ny w  korze  przedczolow ej  koordynuje 
reakcje naszego ciała: np. przez odciążenie bolesnych miejsc, chłodzeniem  lodem , 
zaopatrzenie rany bandażem  itp. Jednocześnie k o ra m ózgow a stymuluje produkcję 
endogennych substancji przeciw bólow ych. W  istocie szarej  okołow odociągow ej 

(PAG - ang. periaqueductal gray,)  w  śródm ózgow iu uw alniane są:  endorfina,  en- 

kefalina, n o ra d ren a lin a i serotonina, k tó re działają jako in hib ito ry  bólu i blokują 
jego  dośro d k o w e  przew odzenie  (Tabela  2.1).

Tabela 2.1  Droga  przewodzenia  bólu.

Kora m ózgowa

poziom  poznawczy -  koncentracja,  reakcja

11

U kład  limbiczny

poziom   afektywny -  natężenie,  stopień  nieprzyjemności 
bólu,  uczucia

fł

Wzgórze

poziom   dyskryminacji -  „bram a do  świadomości”

11

Pień mózgu

poziom  wegetatywny -  wzrost ciśnienia krwi,  częstość 
tętna itp.

11

Rdzeń kręgowy

poziom ruchowy -  ruchy odruchowe

11

N ocyceptor

poziom  obwodowy -  powstanie  bólu

10 W łó k n am i A-5  z  szybkością  1 2 -1 2 0   m/s  oraz w łó k n am i  C  0,5  -  2  m /s -  przyp.  red.

Założenia  terapii

C hronifikacja11  bólu  m oże  odbyć  się  na  różnych  poziom ach:

°  Nocyceptory:  Przy długo utrzym ujących się bodźcach bólow ych na obw odzie 

zm ienia się wrażliwość nocyceptorów . Błona kom ó rk o w a staje się łatwiej prze­
puszczalna dla neuroprzekaźników , po ok. 200 bodźcach bólow ych m oże dojść 
do  spontanicznej  aktywacji  kom órki,  tzn.  pobud zen ia bez  bodźca  bólow ego 

(=   dług o trw ała potencjalizacja).

°  Rdzeń  kręgowy:  D ługotrw ale  pobudzanie  po w o du je  rów nież  pow staw anie 

nadpobudliw ości neuronów  rogów  tylnych, receptory N M D A  są przeciążone12, 
dochodzi do tw orzenia now ych receptorów , k tó re w zm acniają przew odzenie 
bólu.  P onadto kanały w apniow e pozostają o tw arte , przez co im pulsy d o śro d ­
kow e  m ogą ro zprzestrzeniać  się  z jednego  na  kolejne  neurony,  co  po w oduje 
pow iększenie obszaru odczuw ania bólu. Zjaw isko to obserw ow ane jest przede 

w szystkim   w bólach  neuropatycznych.

°  Wzgórze:  W   norm alnych  w arunkach   tzw.  in tern e u ro n y   ham ują  dalsze  p rz e­

w odzenie bólu.  Przy utrzym ujących się bodźcach in tern eu ro n y  te m ogą ulegać 

degeneracji  i  ciągła im pulsacja  nie  jest blokow ana.

°  Układ limbiczny:  P odobnie jak w  rdzeniu kręgow ym  następuje tu  n adm ierna 

aktyw acja  re cep to ró w   i  tw orzenie  now ych  receptorów .  Poniew aż w  stru k tu ­
rach  wyspy i  ciała m igdałow atego  znajdują  się  ośrodki  em ocji,  to  do  w rażeń 

czysto  sensorycznych  dochodzi  jeszcze  strach  przed  bólem ,  któ ry   następczo 
w zm acnia  odczucie  bólu.

°  Kora:  D ochodzi  do  przeorganizow ania  kory  m ózgow ej,  obszary  o d p o w ie­

dzialne  za św iadom ość bólu  poszerzają się -  ból  staje  się  „zak o d o w an y ”.

Bóle  przew lekle  są  więc  w ynikiem   zaburzonych  p ro cesó w   regulacji,  k tó re  p o ­
w stają n a podłożu danej choroby.  C zynniki fizyczne, jak i psychospołeczne, m ogą 
ham ow ać  lub  spow alniać  ten   proces.  Rozwój  „pam ięci  b ólo w ej”  jest  stym ulo­

w any zarów no przez silne  dolegliw ości, jak rów nież przez niew łaściw e strategie 
przezw yciężania  choroby.  Ból  m oże  w ięc  być w aru n k o w an y   (wyuczony),  kiedy 
np.  otoczenie  pacjenta  reaguje  zw iększonym   zainteresow aniem .

D o  p ro w a d zo n ej  te ra p ii  należy  w p ro w ad zić  elem en ty   b io p sy ch o sp o leczn e, 
aby:

°  nauczyć  chorego  radzenia sobie  z bólem ,  oraz 
0  p opraw ić jakość  życia.

Jak   to  p rzedstaw iono  na  Rycinie  2.2  różne  koncepcje  terapeutyczne  są  ró w ­

now ażne  i  w zajem nie  się  uzupełniają.  Ten  w ieloprofilow y  m odel  jest  zalecany 
w  terapii  bólu  przew lekłego

Także  w   leczeniu  FMS  takie  p o stęp o w an ie  jest  b ard zo   cenne,  po niew aż  nie 

m a  jak  d o tąd   terapii  przyczynow ej  i  nie  m a  gotow ych  zaleceń  leczniczych.  Do

11  Z m ian a  ch a ra k te ru   bó lu   z  ostreg o   na p rzew lekły -  p rzyp.  red.
12 A k tyw ow ane -  przyp.  red.

Założenia  terapii

zadaw alających  efektó w   m oże  prow adzić  w iele  d ro b n y ch   elem entów ,  w   tym  

w spółdziałanie  sam ego  pacjenta.

Fibromialgia

leki 

objaśnianie 

fizjoterapia 

odżywianie 

opieka 

grupy

psychologiczna  samopomocowe

Ryc.  2.2  Podstawy leczenia fibromialgii

2.2  LECZENIE  FARMAKOLOGICZNE

Przy stosow aniu leków  należy liczyć się z opisaną wyżej patologiczną przepuszczal­

nością ściany jelit. Z  tego p ow o d u  reakcja pacjentów  n a zalecane daw ki leków  jest 

zwykle  silniejsza w  p o ró w n a n iu   do  chorych  np.  z  przew lekłym   bólem   krzyża.

Pacjenci  z  dolegliw ościam i  bólow ym i  często  boją  się  przyjm ow ać  środki  p rz e­

ciw bólow e.  O baw iają się działań niepożądanych i w olą stosow ać je tylko w  razie 
konieczności  i  w  m inim alnej  dawce.  O kazało  się  jednak,  że  skuteczna  terap ia 
bólu w ym aga stosow ania leków  w edług ściśle określonego p lan u czasowego i nie 
po w in n a odbyw ać się na żądanie.  Dąży się raczej  do utrzy m ania stałego p oziom u 
leku  w   osoczu,  aby  łagodzić  dolegliw ości  poprzez  zapobieganie  i  ham ow anie 

(postępow anie antycypacyjne).  D o tego p rzydatne są p re p ara ty  o przedłużonym  

działaniu.

W   razie  bólów   przebijających  oraz  w   zaostrzeniach  dolegliw ości  m ożna  d o d a t­
kow o stosow ać silniejsze leki. W  ten sposób nie dopuszcza się do n arastan ia bólu 
przew lekłego.  Jednocześnie  poprzez  przyjm ow anie  leków   w ed ług   ustalonych 
godzin  u nika się  m ożliw ości psychicznego  uzależnienia  (Tab.  2.2).

Założenia  terapii

Pięć wytycznych terapii bólu

°  drabina analgetyczna:  według schematu W H O

°  dawkowanie  doustne:  dążyć do  terapii  doustnej

•  z  zegarkiem w ręku:  ściśle określone godziny przyjmowania leków

0  inywidualnie:  wybór preparatu  i  dawkowanie  dobrane  do  pacjenta

°  uwaga  na  szczegóły:  uwzględnienie  działań  niepożądanych,  choroby  podsta­

wowej  i  działań pozafarmakologicznych

2.2.1 

Leki  przeciwbólowe

Poniew aż  w   FMS  dochodzi  do  zaburzenia  p rzew o dzen ia  bodźca,  nie  m ożna 

oczekiw ać,  że  efekt  przyniosą  leki  o  działaniu  m iejscow ym ,  np.  niesteroidow e 

leki przeciw zapalne (NLPZ) czy kortyzon (G oldenberg, Felson i wsp.  1986). Brak 
skuteczności  tej  grupy  leków   w   bólach  przew lekłych  m oże  w łaśnie  w skazywać 
na  fibrom ialgię.

Skuteczniejsze  są  wszystkie  leki  przeciw bólow e  o  działaniu  ośrodkow ym ,  jak 
np.  Tramal®  i  Paracetam ol.  Paracetam ol  m oże  być stosow any w   daw ce  do  1500 
m g .13  R ów nież Aspirin® należy do w y próbow anych  śro d k ó w  przeciw bólow ych. 
U d o w o d n io n o ,  że  kwas  salicylowy  ham uje  syntezę  prostaglandyn.

D o  now szych leków  przeciw bólow ych,  k tó re  działają bezpo średn io   na p rz ew o ­
dzenie bólu, należy Katadolon®. P reparat ten m oże być stosow any w  daw ce  100, 

względnie 200 mg, jak rów nież w  form ie R etard 4 0 0  m g.14 Ponieważ m a działanie 

ośrodkow e,  m oże  w yw ołać  uczucie  zm ęczenia  i  zaw roty  głowy,  dlatego  należy 

go  przyjm ow ać  głów nie  w ieczorem .  D ziałania  niepo żąd ane  ustępują  zwykle  po 

kilku  d n iach .15

2.2.2  Leki  przedwdepresyjjne

N iezależnie  od  tego,  czy  dolegliw ościom  bólow ym   tow arzyszy depresja,  czy  też 

nie,  leki  przeciw depresyjne  regulują  poziom   n e u ro tran sm ite ró w   i  popraw iają 
nastrój.  Faza snu  R EM  jest tłum iona,  sen  staje  się  bardziej  relaksujący  i  pacjenci 
łatwiej  radzą  sobie  z bólem .

13  W  Polsce  dopuszczalna  dw aka  p aracetam o lu   to   4 g /d o b ę  dla  do ro sły ch  -  przyp.  red.
14  W   Polsce  jedynie  d o stęp n y   w  daw ce  100  m g -  przyp.  red.
15  N a podstaw ie dostępnych bad ań  brak  jest obecnie w ystarczających d o w o d ó w  na skuteczność 

leków  takich jak paracetam ol,  m etam izol,  niesteroidow e  leki  przeciw zapalne  (np.  kw as sali­

cylowy),  k atad o lo n   w  leczeniu  objaw ów  FM S -  przyp.  red.

Założenia  terapii

Amitryptylima

Substancja ta  działa niespecyficznie  na wszystkie  neurotransm itery. Jej  działanie 
u d o w o d n io n o   w   licznych  badaniach,  dlatego  jest  często  zalecana.  Stosow anie 
am itryptyliny  m oże  jednak  w yw ołać  objawy  uboczne.  Już  m ala  daw ka  m oże 
w yw ołać objawy niepożądane, np. w zm ożoną m ęczliw ość,  uczucie „m gły w  gło­

w ie  i w  ciele”  (z ang. fibro-fog),  suchość jam y ustnej  i in.  Ponieważ pacjenci i tak 

zgłaszają  p o d o b n e  objawy,  zwykle  te  działania  uboczne  nie  są  tolerow an e  i  lek 

jest  odstawiany.

Z aleca się  zacząć  od  jednej  kropli  am itryptyliny  w ieczorem   i  daw kę  bardzo  p o ­
woli zwiększać.  O kres przyzwyczajenia organizm u d o  leku trw a około 3 tygodni. 
D ostępne  są  takie  p rep araty  jak:  Saroten®,  Doneurin®,  N ovoprotect®   i  in .16

Selelclyw ne  inhibitory  zw rotnego  w ychw ytu  serotoniny  (SSR!  -  ang.  Selective 
Serotonin  Reuptake  Inhibitor)

D ostępność  sero toniny i  norad ren alin y  w  przestrzeni  synaptycznej  zwiększa  się 
dzięki  działaniu  leków   z  grupy  SSRI.  W   przypadku  tych  leków   objawy  n iep o ­
żądane  są  łagodniejsze,  czasami  w ystępują  lekkie  m dłości  i  suchość  jamy  ustnej 
(Ryc.  2 .3 ).17

Liczne badania naukow e ostatnich lat dow odzą, że sięganie w  codziennej praktyce 
po  am itryptylinę  nie  jest konieczne  (Arnold,  2004).

°  Fluolcsetyna (substancja czynna) -  Fluneurin® (nazwa handlow a w  Niem czech). 

Selektyw ny  in h ib ito r  zw rotneg o  w ychw ytu  serotoniny:  substancja  czynna 
działa pobudzająco,  dlatego  zaleca się  przyjm ow anie w  godzinach  rannych.

°  D uloksetyna (substancja czynna) -  Cymbalta® - inhibitor zw rotnego wychw ytu 

serotoniny i noradrenaliny. Zaczyna się o d  daw ki 30 mg w ieczorem , poniew aż 
m oże  w yw oływ ać  nudności. Jeśli  p re p a ra t jest  dobrze  tolerow any,  zaleca  się 

stosow anie  60  mg  rano.  Lek  działa  rów nież  pobudzająco.

°  Pregabalina  (substancja  czynna)  -   Lyrica®:  lek  przeciw padaczkow y,  chętnie 

zalecany w  połączeniu  z  Cymbaltą®.

16 A m itry p ty lin a  jest  lekiem   z  grupy  trójcyklicznych  lek ó w   przeciw depresyjnych  (TCA). 

W   Polsce  d o stę p n a  jest tylko  w   form ie  tab letek   10  i  25  m g,  leczenie  rozp o czy n am y   o d   10 

m g  na  noc,  p o w o li  co  3-7  dni  zw iększając  daw kę  do  5 0   m g/dobę -  przyp.  red.

17  D o stęp n o ść sero to n in y  i n o ra d re n a lin y  w  p rzestrzen i synaptycznej  zw iększa się dzięki d zia­

łaniu  leków  z gru p y  SN RI  (ang. Serotonine N orepinephrine R eu p ta ke In h ib ito r -  in h ib ito ry  

w ych w y tu   zw ro tn eg o   sero to n in y   i  n o rad ren alin y ).  D o  lek ó w  z  gru p y   SN RI  zaliczam y  du- 

lolcsetynę.  F luoksetyna  jest  lekiem   z  gru p y   SSRI,  preg ab alin a  jest  lekiem   przeciw drgaw - 

lcowym.  O becnie  do  leków   pierw szego  rzu tu   w   leczeniu  ob jaw ó w   FM S  zaliczane  są  am i­
try p ty lin a,  leki  z grupy SN RI  (duloksetyna,  m ilnacipran)  i SSRI  (fluoksetyna,  parolcsetyna) 
o raz  leki  przeciw padaczlcow e  (pregabalina,  g abapentyna),  gdyż  są  to   leki  o  u d o w o d n io n ej 

skuteczności w  bad an iach   o p arty ch   o  d o w o d y   n au k o w e  (EBM  -  evidence  based m edicine) 
-  p rzyp.  red.

Założenia  terapii

Rycina  2.3  Serotonina  w przestrzeni  synaptycznej

2.2.3 

Leki  zmniejszające  napięcie  mięśniowe

Leki zmniejszające napięcie m ięśniowe są często zalecane razem  z lekam i przeciw ­
bólow ym i.  W skazane  są wów czas,  gdy  rzeczywiście  dochodzi  do  zw iększonego 
napięcia m ięśniow ego.  C zęsto obserw uje się jedn ak zaburzenie rów now agi  m ię­
śniow ej,  co  p o w in n o   być  leczone  m etodam i  fizjoterapeutycznym i.18

Typowym i  p rep aratam i  są  m .in.  M ydocalm ® ,  O rto to n ® ,  Limptar®  i  inne.  Z e ­

staw ienie  leków   stosow anych w  fibrom ialgii  zaw iera Tabela 2.2.

8  W edług  d o stęp n y ch   b adań  jedynym   lekiem   sp o śró d   zm niejszających  napięcie  m ięśniow e, 

k tó ry  w ykazał  skuteczność w  leczeniu  objaw ów  FM S  jest cy k lo b en zap ry n a -   przyp.  red.

Założenia  terapii

Tabela 2.2  Zestawienie leków stosowanych  w fibromialgii.

G rupa leków

o  działaniu  ośrodkowym

o  działaniu  obwodowym

nieopioidowe
przeciwbólowe19

paracetamol,  Katadolon®

N LPZ -  np.  Voltaren®, 

Diclofenac®,  Ibuprofen, 

Arcoxia®

opioidy

Valoron®, Tramadol®

zmniejszające 
napięcie mięśni20

Tetrazepam,  Mydocalm®, 
Ortoton®

Limptar®,  Lavendel21, 

Ylang-Ylang22

przeciwdrgawkowe

pregabalina -  np.  Lyrica®

o  działaniu  specyficznym

o działaniu niespecyficznym

przeciwdepresyjne

inhibitory zwrotnego 
wychwytu serotoniny jak 
fluoksetyna,  duloksetyna23  - 
np.  Cymbalta®

trój- i czterocykliczne  leki 
przeciwdepresyjne jak 
m irtazepina -n p .  Remergil®, 
ami try pty lina -  np.  Saroten®

Magnez

M agnez należy do  substancji  m ineralnych,  chętnie  zalecanych w  skurczach m ię­
śniow ych.  Spełnia w ażną  rolę  w  w ytw arzaniu  energii  z  ATP  podczas  procesów  
przem iany m aterii w  mięśniu. Ponieważ w  FMS obserw uje się zaburzenia przem ia­
ny energetycznej, występuje więc zwiększone zapotrzebow anie na magnez. Zaleca 
się  przyjm ow anie  6 0 0 -1 2 0 0   mg  m agnezu  dziennie.  W   przypadku  w ystąpienia 
luźnego  stolca,  należy  zmniejszyć  daw kę.  M agnez  m ożna  ew entualnie  zastąpić 

p re p ara te m   Lim ptar,  zaw ierającym   p o ch o d n ą  chininy,  działającą  rozluźniająco 

na m ięśnie.24

19  N a  podstaw ie dostępnych b adań brak  jest obecnie w ystarczających d o w o d ó w  na skuteczność 

leków  takich jak p aracetam ol,  m etam izol,  niesteroidow e  leki przeciw zapalne  (np.  kw as sali­

cylowy),  k atad o lo n  w  leczeniu  objaw ów  FMS  -  przyp.  red.

20 W edług  d o stęp n y ch   b ad ań   o p arty ch   o  d o w o d y   n au k o w e  jedynym   lekiem   sp o śró d   zm niej­

szających  napięcie  m ięśniow e,  k tó ry   w ykazał  skuteczność  w   leczeniu  objaw ów   FM S,  jest 
cy k lo b en zap ry n a -  p rzyp.  red.

21  L aw enda -  p rzyp.  tłum acza

22 Jagodlin w o n n y   (C ananga  odo rata),  przedstaw iciel  rodziny  flaszow cow atych  (A nnonaceae), 

tro p ik aln e  drzew o  z Azji Południow o-W schodniej  -  przyp.  tłu m acza

23  D u lo k sety n a jest lekiem   z gru p y  SN R I -  przyp.  red.
24  N a   p o d staw ie  d o stęp n y ch   b ad ań   b rak   jest  obecnie  w ystarczających  d o w o d ó w   na  skutecz­

ność  m agnezu  w   leczeniu  objaw ów  FM S  -  p rzyp.  red.

Założenia  terapii

2.2.4 

Medycyna  komplementarna

Poza  opisyw aną  farm akoterapią  m ożna  stosow ać  rów nież  inne  m etody  z  tzw. 
m edycyny  kom plem entarnej,  k tó re  pro w ad zą  do  łagodzenia bólu  i  po praw y ja­
kości życia. N ależą tu  p rep araty  ziołolecznicze -  dziuraw iec zwyczajny i hakorośl 
rozesłana,  czyli  czarci pazur,  jak  rów nież  wyciąg  z  k ory wierzby.

M o żn a też stosow ać olejki eteryczne jak law enda,  m ięta, Ylang-Ylang, O libanum  

(kadzidło), rum ianek rzymski itd. M ożna też sam odzielnie sporządzić law endow y 

olejek  do  m asażu:  G arść  kw iatów   law endy  w łożyć  do  słoika  i  n apełnić  d ob rą 
oliw ą  z  oliw ek.  Słoik  odstaw ić  do  ciem nego  miejsca  na  dw a  do  trzech  tygodni, 
następnie odcedzić kwiaty. Tak sporządzony olejek św ietnie nadaje się do m asażu 
zesztyw niałych  i  bolących  m ięśni.25

2.3  INFORMACJE

Poniew aż ch o ro b a jaką jest fibrom ialgia nie jest pow szechnie  znana,  pacjenci po 
postaw ieniu rozpoznania czują się bardzo zdezorientow ani. Dlatego bardzo istotne 

jest  wyjaśnienie  wszystkich  w ątpliw ości  zw iązanych  z  chorobą.  Pom oc  oferują 

strony in ternetow e N iem ieckiego Tow arzystw a Fibrom ialgii  (www.fibromyalgie- 
fm s.de)  lub  R heum aliga  (Ligi  R eum atycznej)  (w w w .rheum a-liga.de).

P oradnictw o  pro w ad zo n e  przez  tera p eu tó w   (w znaczeniu  prew encji  trzeciorzę­

dowej)  spotyka  się  z  dużym   zainteresow aniem .  O fe rta  obejm uje  indyw idualną 
opiekę  nad  chorym .  W iedza w zm acnia  istotnie  skuteczność w łasną26  pacjentów  

i  pozytyw ne  nastaw ienie  do  terapii  (patrz  rów nież  Rozdz.  4.1.2).

2.3.1 

Fibromialgia  a  partnerstwo

Pacjenci m ają często problem y ze sw oim i p artn e ram i, poniew aż nie m ogą lub nie 
chcą  oni  akceptow ać niepełnospraw ności.  D olegliw ości bólow e  są niew idoczne 
i  na zew nątrz chorzy wyglądają nierzadko  „k w itn ąco ”. Jednakże w  codziennym  
życiu  już  sobie  nie  radzą,  prace  w   gospodarstw ie  dom ow ym   są  zaniedbyw ane, 
działalność zaw odow a jest m ożliw a tylko częściowo.  W spólna aktyw ność,  k tó ra 

wcześniej  ożyw iała związek, jest ograniczona lub naw et niem ożliw a do p rz e p ro ­
w adzenia.

25  W edług  d o stęp n y ch   b adań  do  m eto d   leczenia  o  u d o w o d n io n e j  skuteczności  w   leczeniu 

objaw ów   FM S  zaliczono  h o m eo p atię,  h ip n o te ra p ię ,  m edytacje,  d ietę  w egetariańską,  ter- 
m o te ra p ię   całego  ciała -  p rzyp.  red.

26  W łasna  skuteczność  (sam oskuteczność)  -   p rzek o n an ie  o  w łasnej  zdolności  zo rg an izo w a­

nia  i  k o n tro li  sw ojego  zach o w an ia  w   celu  d o p ro w a d z e n ia   d o   o k reślo n eg o ,  oczekiw anego 

przez  siebie  w yniku  tego  zach o w an ia -  przyp.  tłum acza

Założenia  terapii

N ie  bez  znaczenia  jest  u tra ta   libido,  k tó ra  jest  spo w o d o w an a  z  jednej  strony 
przez depresję,  a z drugiej  strony przez to, że stosunkow i płciow em u tow arzyszą 

dolegliw ości  bólow e.

Z ach o w an ia  zw iązane  z  bólem   w  FMS  zależne  są  także  od  reakcji  p artn e ra,  jak 
udo w o d n ili  to  T hiem e  i  wsp.  (2003).  Z aobserw ow ali  oni  trzy  rodzaje  relacji, 
p o d o bnych   do  zdefiniow anych  przez  Giesecke  (patrz  Rozdz.  3.1.5)

a)  Relacja dysfunkcyjna:  P artnerzy okazują nadm ierną uwagę. U tych pacjentów  

obserw uje  się  w ysokie  natężenie  bólu  i  znaczne  ograniczenie  spraw ności.

b)  Zaburzenia  interpersonalne:  P artnerzy  w ykazują  więcej  reakcji  karzących, 

np.  przez  lekcew ażenie  d em o n stro w a n y ch   dolegliw ości.  Pacjenci  ci  m ają 

istotn ie  mniejsze  nasilenie  bólu  i  ograniczenia  spraw ności  w  p o ró w n a n iu   do 
pozostałych  obu  grup.

c)  Pokonyw anie  aktywne:  P artn erzy  w ykazują ś re d n ią   ak ty w n o ść w  zakresie 

o d w ra c a n ia   uw agi.  Pacjenci  zgłaszają  m ałe  dolegliw o ści  b ó lo w e  i  o g ra n i­
czenia.

Z   pow yższych  w zględów   bardzo  w ażne  jest  uśw iadam ianie  nie  tylko  chorych, 
ale  rów nież  ich  partnerów ,  wyjaśnianie  p o d ło ża  niepełn osp raw no ści  i  jed n o ­

cześnie  w skazyw anie  m ożliw ych  rozw iązań  zgłaszanych  problem ów .  T hiem e 

zaleca  więc  dla  grup  a  i  b  (p.  wyżej)  terapię  behaw ioralną,  dla  grupy  c  zabiegi 

fizjoterapeutyczne.

2.3.2 

Fibromialgia,  renta  i  stopień  niepełnosprawności

Fibrom ialgia  jest  schorzeniem   przew lekłym ,  k tó re  w praw d zie  nie  kończy  się 

w w ózku inw alidzkim ,  ale m oże prow adzić  do  istotnego  ograniczenia zdolności 

do  pracy.

W edług D ilm ann, N ilges i wsp.  (1994)  n iep ełnosp raw no ść m oże być rozum iana 

jako  elem ent dośw iadczania bólu.  O b o k  p a ra m e tró w  bezp ośrednio  zw iązanych 

z  bólem ,  jak  intensyw ność,  częstość  i  czas  jego  trw ania,  znaczenie  mają  cechy 
psychiczne, em ocjonalne i behaw ioralne pacjenta. Lęk i depresję m ożna traktow ać 

jako  psychiczne  następstw a  ograniczeń  zw iązanych  z  bólem .

D o  szczegółowej  oceny  niepełnospraw ności  służy  Pain  Disability  Index  (PDI  -  
skala oceny niepełnospraw ności związanej z bólem ). K w estionariusz ten m oże być 

stosow any przez pacjenta do sam ooceny, jak rów nież przez inne osoby, np. przez 

p a rtn e ra   czy  terap eu tę.  W   załączeniu  znajdziecie  Państw o  kw estionariusz  oraz 
w skazów ki  do  jego  interpretacji.  C horzy  m ogą  złożyć  w niosek  o  ren tę  z  tytułu 

ograniczenia zdolności zarobkow ych. Jest ona przyznaw ana w  form ie częściowej, 

jeśli  chory  m oże  pracow ać  do  6  godzin,  zaś  p ełn a  re n ta ,  przysługuje  osobom  
m ogącym   praco w ać  nie  więcej  niż  3  godziny.  W nio sek  o  orzeczenie  sto pn ia 

niepełnospraw ności składa się w  odpow iednim  urzędzie, przew ażnie na szczeblu 
pow iatow ym .  W  tym   w niosku  należy  w ym ienić  w szystkie  isto tne  choroby,  jeśli

Założenia  terapii

to  m ożliw e  zgodnie  z  klasyfikacją  IC D -1 0 27.  F ibrom ialgia  klasyfikow ana  jest 

jako  M 7 9 .7 .  Inna  m ożliw ość  to  „uporczyw e  bóle  psychogenne”  p o d   n um erem  

IC D  F 45.4. W  razie trudności w  spraw ach urzędo w y ch w sparcia udzielają grupy 
sam opom ocow e  oraz  N iem iecki  Zw iązek  Socjalny VDK.

2.4  ODŻYWIANIE

W  m edycynie akadem ickiej sposób odżyw iania nie odgryw a jeszcze istotnej  roli. 

Jednakże prow adzono wiele badań na tem at działania poszczególnych p ro d u k tó w  

spożywczych u pacjentów  z przew lekłym i dolegliwościam i bólow ym i. W  FMS nie 
o p raco w an o   jak  d o tąd   żadnej  specjalnej  diety,  jednakże  poniższe  sugestie  m ogą 
służyć jako  kolejny  elem ent po praw y jakości  życia.

2.4.1 

Zespól jelita  drażliwego

U kład pokarm ow y pacjentów  z dolegliwościam i bólow ym i jest przeciążony przyj­
m ow aniem  środków  przeciw bólow ych i reakcjam i stresowym i, a przepuszczalność 

błony śluzowej jest zw iększona. Jak  już to  w yjaśniono w  Rozdz.  1.2.7, zniszczona 

jest bariera, tw o rzo n a przez białka połączeń ścisłych (ang. tight junction). Dlatego 
w ielu  chorych preferuje  lelckostraw ną i n ieuro zm aico ną  dietę.

P rodu kty  z  dużą  zaw artością  kw asu  m lekow ego  jak  jo gu rt  i  kefir,  jak  rów nież 
kap u sta  kiszona,  spożyw ane  w   m ałych  ilościach,  pom agają  regenerow ać  florę 

jelitow ą. Poza tym  m ożna w prow adzić sym biotyczne suplem enty diety z żywymi 

kulturam i  bakterii  B ifidobacterium   i  A cidophilus,  k tó re  rów nież  w spom agają 
regenerację.

D obre  w yniki  m ożna  osiągnąć  przez  w p row adzen ie  diety,  polegającej  na  spo ­

żyw aniu  w   początkow ym   okresie  jedynie  gotow anej  ow sianki.  O w ies  m a  w ła­
ściwości  och ro n n e  dla  błony  śluzowej  żołądka  i  jelit  oraz  przyczynia  się  do  jej 
regeneracji.

2.4.2  Inulina

Z aleca się  także  spożyw anie  inuliny.  Z najduje  się  ona np.  w  karczochu,  cykorii, 
słoneczniku bulw iastym   (topinam bur),  cebuli i szparagach.  Inulina nie  rozkłada 
się  w   p rzew odzie  pokarm ow ym ,  poniew aż  w   organizm ie  człow ieka  b rak   jest 
odpow iedniego  enzymu.

27 M ię d z y n a ro d o w a   Klasyfikacja  C h o ró b   i  P ro b lem ó w   Z d ro w o tn y c h   IC D -1 0   (ang.  In te rn a ­

tio n a l Statistical C lassification ofD iseases a n d  R ela ted  H e a lth  Problem s) -  m ięd zy n aro d o w y  
system   diagnozy nozologicznej,  o p raco w an y  przez W H O   -  przyp.  tłum acza

Założenia  terapii

Inulina stanow i  pożyw kę  dla bakterii kw asu  m lekow ego  i  przyczynia się  do p o ­

praw y flory jelitow ej. N ie w ym aga insuliny i  dlatego m oże być zalecana rów nież 

o sobom  z  cukrzycą  (Gibson,  Beatty i wsp.  1995).

Przed przyjęciem  inuliny w  postaci proszku należy zapoznać się z daw kow aniem . 

Z asada  ta  obow iązuje  także  w   przypadku  innych  opisanych  poniżej  środ kó w  

spożywczych.  P rodukty przem iany m aterii  flory jelitow ej  p ro w ad zą bow iem   do 

w zdęć  i  zaburzeń w ypróżniania.  D aw ka  dzienna w ynosi  ok oło  5-10  g.

2.4.3  Tryptofan

T ryptofan jest p rek u rso rem   serotoniny. Jed n a k  jak  d o tą d   nie  u d o w o d n io n o   czy 

jego  stosow anie  przyczynia  się  do  zw iększenia  stężenia  serotoniny.  T ryptofan 

nie  przekracza  bariery  krew -m ózg,  sero to n in a  zaś  jest  syntetyzow ana  przez  o r­

ganizm .  Pom im o tego do diety m ożna włączyć p ro d u k ty  bogate w  try p to fan , jak 

sery,  orzechy w łoskie,  banany,  ananasy,  śliwki,  p o m id o ry  i czekoladę  o wysokiej 

zaw artości  kakao.

2.4.4  Kwasy tłuszczowe

Przy  syntezie  p ro staglandyn  i  leu k o trien ó w   dużą  rolę  odgryw ają  kwasy  tłusz­

czowe.  N a d m iern a  podaż  kw asu  arach idonow ego,  obecnego  przede  wszystkim  

w  mięsie w ieprzow ym , jest tak sam o niekorzystna jak n ad m iar kw asu linolow ego 

(Serhan,  2 005).  Ten  kwas  tłuszczow y jest także  obecny w  tłuszczach  roślinnych 

i  oleju,  np.  słonecznikow ym   lub  oleju  z krokosza barw ierskiego.

Lepsze  są  oleje  i  tłuszcze  na  p o d ło żu   oliwy  z  oliw ek  oraz  olej  rzepakow y  (3%  

kw asów   tłuszczow ych  om ega-3),  olej  z  orzecha  w łoskiego  (9%   kw asów   tłusz­

czow ych om ega-3) i olej lniany (54%  kw asów  tłuszczow ych om ega-3).  D ietetycy 

zalecają spożyw anie codziennie garści orzechów  w łoskich i dw óch łyżeczek oleju 

lnianego.

N ależy unikać tłuszczy zwierzęcych oraz margaryny. N a  ostatnim  miejscu znajdują 

się  kw asy  tłuszczow e  o  w iązaniach  chem icznych  ty p u   tran s,  k tó re  zwiększają 

ryzyko  cho rób  o p o d ło żu   zapalnym   (Erasm us,  1997).

2.4.5  Alergie  pokarmowe

Reakcja  organizm u  na alergeny pochodzące  ze  śro d k ó w  spożywczych m oże  być 

opóźn io n a,  dlatego  bezpośredni  zw iązek  nie  zawsze  jest  rozpoznaw any.  Takie 

alergeny  są  określane  jako  czynniki  reakcji  alergicznych  II  stopnia.  E w entualna 

alergia  p o k arm o w a  po w in n a być  bezw zględnie  zdiagnozow ana.  Ze  w zględu  na 

zw iększoną  przepuszczalność  przez  ścianę  jelita  przech od zą  rów nież  duże  m o ­

Założenia  terapii

lekuły,  k tó re  rozpoznaw ane  są  przez  organizm  jako  substancje  obce  i  w yw ołują 
reakcje  o bronne.  Najczęstszym i  alergenam i  są białko  m leka i  pszenica.

2.4.6  Roślinne  substancje  przeciwbólowe

Kwas  salicylowy jest znany jako  lek A spiryna.  M niej  znany jest fakt,  że  rów nież 
niek tó re rośliny p ro d u k u ją kwas salicylowy w  sytuacji stresow ej,  typu zakażenie 
szkodnikam i,  b rak  odpow iedniego   naw ilżenia  itp.  D o  roślin  o  bardzo  wysokiej 
zaw artości substancji o działaniu przeciw bólow ym  należą w spom niana wcześniej 

k o ra  w ierzbow a  i  wiązówlca błotna,  k tó re  m ożna  zaparzać jak  herbatę.

Kwas  salicylowy  znajduje  się  rów nież w   ow ocach  i  w arzyw ach,  np.  w   ow ocach 
suszonych,  m alinie,  czerw onej  porzeczce,  ro dzynkach,  daktylach,  sałatce  z  en ­
dywii,  zielonych  oliw kach  i w ielu  innych gatunkach.

Rów nież  zioła  i  herbaty m ogą przyczynić się  do  łagodzenia  bólu.  Tak więc  kap- 

saicyna z papryczki chili działa silnie przeciw bólow o, blokuje tra n s p o rt aksonal- 
ny28  i  zm niejsza  syntezę  substancji  P.  Z e  w zględu  n a  ostry  sm ak  nie  jest  chętnie 
spożyw ana  przez  pacjentów   z  p o d rażnieniem   żołądka.  M o żna  jednak  połykać 
suszone  strąki  chili jak tabletki,  bez  przeżuw ania.

Zażyw anie chili: W  pierw szym  tygodniu połow ę suszonego strąka chili ze szklan­
ką  w ody  codziennie,  w   drugim   tygodniu  p ó łto ra ,  w   trzecim   p ó łto ra   strąka  do 
każdego  posiłku  i w  czw artym   tygodniu  trzy strąki  do  każdego  posiłku.

Poza tym  działanie łagodzące bóle mają:  rozm aryn, cynam on i k u rk um a (żółcień, 

głów ny  składnik  curry)  (N ew m ark,  2000).  Z io ła  te  m ogą  jed nak   w yw oływ ać 
skurcze  i  dlatego  nie  są  w skazane  u  k o b iet  ciężarnych  i  osób  chorujących  na 
padaczkę.

Bioflawonoidy  i  polifenole,  występujące  np.  w   zielonej  herbacie  i  im birze  (N ew ­
m ark, 2000), działają hamująco na receptory COX-2. Receptory te są aktywne szcze­
gólnie w  zm ianach zw yrodnieniow ych staw ów  o podłożu zapalnym  i ham ow ane są 
farm akologicznie  inhibitoram i cyklooksygenazy-2  (COX-2),  np.  Celebrexem®.

W ielu  pacjentów   nie  dow ierza,  kiedy słyszy  o  łagodzącym  ból  działaniu  lam pki 
w ina.  W ino  czerw one  zaw iera  także  dużą  ilość  polifenoli  i  tym   tłum aczy  się 

działanie  przeciw bólow e.  D latego  w ino  czerw one,  p ite  z  um iarem ,  jest  godne 
zalecenia.

O gólnie  rzecz  biorąc  najkorzystniejsze  jest  odżyw ianie  zbilansow ane  i  bogate 

w  składniki  odżyw cze,  w  tym   oleje  i  tłuszcze  roślinne.

28  K apsaicyna  łączy  się  w   o b w o d o w y ch   zakończeniach  n erw o w y ch   z  re c e p to re m   T R PV 1, 

o d p o w ied zia ln y m  za  o dczuw anie  piekącego  sm aku,  w  k o ń co w y m   efekcie  zm niejsza u w al­
nianie  substancji  P -  przyp.  red.

Założenia  terapii

Poniżej  przedstaw io no  kilka przepisów ,  w spom agających  terapię.

Napój  poprawiający  pracę jelit

Z m iksow ać  1  łyżkę stołow ą inuliny z  1  bananem ,  3  łyżkam i stołow ym i p łatk ó w  

ow sianych  i  20 0  m l  serw atki.

Kakao  z  przyprawam i  (wskazane  przy alergii  na  mleko)

D o  dużej  filiżanki  w sypać  1  łyżeczkę  do  h erb aty  k u rk um y   i  1  łyżeczkę  oleju 

lnianego,  zalać  gorącą  w odą.  N a   koniec  zam ieszać  z  1  czubatą  łyżeczką  kakao, 

Vi  łyżeczki  cynam onu,  szczyptą pieprzu  i  chili w  proszku,  dosłodzić  1-2  łyżecz­

kam i  m iodu.

Jogurt z  przyprawami

W ykonać jak kakao  z przypraw am i.  Z am iast w ody użyć  niskotłuszczow y jo gurt 

naturalny.

Zapiekanka  z  brokułów

600  g  b ro k u łó w   po ddusić  chw ilę  w   w odzie,  w   form ie,  posm arow anej  oliwą 

z oliw ek lub olejem  rzepakow ym , wym ieszać z garścią p o m id o ró w  koktajlow ych 

i  cebulą p o k ro jo n ą w  plasterki,  dopraw ić solą,  pieprzem   i  chili.  N a to rozdzielić 

jedno  opako w anie  sera  feta  i  opiekać  w   tem p eratu rze  170°  (gorące  pow ietrze) 

przez  10-15  min.

2.5  GRUPY SAMOPOMOCOWE

G rupy  sam op om ocow e  stanow ią  idealną  płaszczyznę  po ro zu m ien ia  dla  osób 

przew lekle  chorych,  a  w   szczególności  dla  chorych  n a  fibrom ialgię.  Tutaj  spo­

tykają  się  osoby  z  takim i  sam ymi  problem am i,  m ogą w ym ieniać  dośw iadczenia 

i  otrzym yw ać w sparcie  dzięki  p o ra d o m   specjalistycznym   czy w ykładom .  C oraz 

w iększa w iedza o  swojej  chorobie  daje pew ność  i w zm acnia w łasną skuteczność 

(patrz  rów nież  Rozdz.  4.1.2)  oraz zdolność  do  przezw yciężania choroby.

Zrzeszenie grup sam opom ocow ych m a m ożliw ość inicjow ania i w spółprow adze- 

nia badań  naukow ych,  lobbow ania społecznego  zrozum ienia  dla chorych  i p ro ­

pagow ania  inform acji  o  chorobie.  Poniew aż  w   niem ieckim   społeczeństw ie,  jak 

rów nież w  środow isku lekarzy, fibrom ialgia jest nadal nieznana, należy w spierać 

grupy  sam opom ocow e.

Dalsze inform acje znajdziecie Państw o w  N iem ieckim  Towarzystwie Fibrom ialgii 

i  D eutschen  R heum aliga  (N iem iecka  Liga  R eum atologiczna).

Założenia  terapii

2.6  PORADNICTWO  PSYCHOLOGICZNE

„Często  czuję  się  uwięziona  w  zbroi,  wykonanej  z  bólu  i  sztywności.  Każdy  ruch 

jest mozolny i  czasami  naw et przy wiązaniu  butów   oblewa  mnie  pot.  Są  dni,  kiedy 

zazdroszczę mojemu jamnikowi, który jest wnoszony na górę, gdyż sama ledwie cho­

dzę po schodach. M oje ręce są często tak bezsilne, że opakowanie ze spaghetti mogę 

otworzyć tylko  przy  pomocy  nożyc.  Czy  szukacie  Państwo wiarogodnego  eksperta 
od  prognozy pogody?  Proszę  się  zwrócić  do  mnie.  Dwa  dni  przed  zmianą  pogody, 

staję  się  gęstą  masą  i  w  mojej  głowie  panuje  „fibro-mgła”,  wszystko  jest  zmącone. 
Bóle przychodzą i odchodzą cyklicznie, w dobre  dni próbuję nadrobić wszystko,  co 
wcześniej zaniedbałam.  Potem czuję się wyczerpana i przemęczona. Wieczne błędne 
koło.” To  na  tyle  z relacji  jednej  z pacjentek  (patrz  Ryc.  2.4).

W   psychologicznej  terapii  bólu  dobre  rezultaty uzyskuje  się  stosując  terap ię  b e­
h aw ioraln ą  z  w arunkow aniem   in stru m entalny m   (Thiem e,  2 003).  Szczegółowe 

om ów ienie  tej  m etody  przekracza jednak  lam y niniejszego  rozdziału.

W łaściw ą form ą p o rad n ictw a psychologicznego jest psychoedukacja, polegająca 
n a organizacji szkoleń dla pacjentów. N ie wym aga o na specjalnego w ykształcenia 
psychologicznego. Jednakże  dobrze jest,  gdy terap eu ci są szkoleni przez psycho­
logów   i  dlatego  psychoedukacja  jest  jednym   z  pierw szych  tem ató w   kursu  dla 
terapeutów ,  organizow anego  przez  grupy  sam opom ocow e.

odczuwanie

\

r

Dlaczego znów? 
Dlaczego  nie ustępuje? 
Nie wytrzymam dtużej

uczucia

Rycina  2.4 

Powtarzający się w pętli  proces  utrwala  się w  pamięci  bólowej

Założenia  terapii

Ważnymi  elem entam i  psychoedukacji  są:

°  W ym iana  inform acji  (sym ptom atolo gia  zaburzenia,  przyczyny,  koncepcje 

terapeutyczne,  stosow anie  leków  itp .).

°  O dciążenie  em ocjonalne  (budow anie  zrozum ienia,  w ym iana  dośw iadczeń 

z  innym i  chorym i,  k o ntakty  itp.).

•  W spieranie  działań  lekarskich  i  psychoterapeutycznych.

0  „Pom oc w  sam opom ocy”  (np. ćwiczenie jak odp ow ied nio  wcześnie rozpoznać 

sytuację  kryzysow ą i jakie  krok i  przedsięw ziąć).

Poniżej  p rzedstaw io no  m ożliw ości  tera p eu tó w   na  p o lu   p o rad n ictw a  psych olo­
gicznego.

Uczucie  bólu  w yw ołuje  określone  myśli  (p.  Ryc.  2.4),  te  w pływ ają  z  kolei  na 
uczucia,  k tó re  sterują  zachow aniem .  To  błędne  ko ło   działa  jak pow tarzające  się 
nagranie  autom atycznej  sekretarki,  u trw ala się w  pam ięci.

Wyjście  z  tego  błędnego  koła  ułatw ia  psychologiczna  tech nika  k o n tro li  bólu. 

Ćw iczenia  m ogą  być  elem entem   psychoterapii,  jak  rów nież  tren in gu   funkcjo­
nalnego.

2.6.1 

Kierowanie  uwagą

Pacjent cierpiący z p o w o d u  bólu przew lekłego jak zahipnotyzow any koncentruje 

się  na  sw oich  dolegliw ościach.  Z ab u rzo n a  jest  przez  to  pam ięć,  koncentracja

1 inne um iejętności psychiczne  (Eccleston  &  C rom bez,  1999). V illem ure i Bush- 
nell w  2 0 0 2  ro k u  wykazali,  że  odczuw anie bólu  zm niejsza się, jeśli  osoba p od ej­

mie  aktyw ność  odw racającą  uwagę.  W ykazano  także,  że  zwiększa  się  wówczas 
aktyw ność  istoty  szarej  okołow odociągow ej,  o śro d k a  h am o w an ia bólu  (Tracey, 
Ploghaus  et  al.,  2002).  O soba  sk o n centrow ana  na  jakiejś  rzeczy,  odw raca  więc 
uw agę  od  bólu,  dolegliw ości  pozostają  w   tle.  Jeżeli  pacjenci  po czątk ow o  mają 
tru d n o ści w  koncentracji, p ow inni być zachęceni, aby technikę tę stosow ać ró w ­
nież w  codziennym   życiu  (Ryc.  2.5).

Ćw iczenie  kierowania  uw agą

Pacjent leży lub siedzi w ygodnie i zam yka oczy. N ajp ierw  pow in ien  skupić uwagę 
na swojej pozycji ciała. N astępnie próbuje dostrzec w szystkie szm ery w  pom iesz­
czeniu i je zapam iętać.  Po  pew nym  czasie m oże p o n o w n ie otw orzyć oczy.  Swoje 
dośw iadczenia w ym ienia w  grupie  lub  z terapeutą.

W iększość  pacjentó w   m ów i,  że  uczucie  bólu  pozostaw ało   w   tle  i  u d ało   im  się 
skoncentrow ać  na  zadaniu.  Jest w iele  m ożliw ości  ogniskow ania  uwagi:  szmery, 
zadania  dotyko w e,  m uzyka i  in.  (p.  Rozdz.  4.4.3).

Założenia  terapii

odczuwanie

obserwowanie 

/

  czytanie

Ból

0 

/

€

>

^   '

  słuchanie 

Świadomość

smakowanie

ruch

Rycina  2.5 

Reflektor uwagi.  Rycina  pokazuje  przykłady  świadomych  czynności,  które  mogą 
być stosowane w ćwiczeniach  kierowania  uwagą

2.6.2  Blokowanie  myśli

Uczucie bólu wywołuje na ogól negatyw ne myśli, k tó re generują z kolei negatyw ne 

emocje.  Powstaje w  ten sposób w spom niana już negatyw na spirala natło k u  myśli 
i  rozw ażań.  Ten  stan  określa  się  m ianem   „przeżuw ania” .  Przerw anie  tej  spirali 

um ożliw ia  tzw.  blokow anie  myśli.

Ćw iczenie  blokowania  myśli

Pacjent  m ów i  głośno  i  w yraźnie:  „S to p !”  i  jednocześnie  św iadom ie  zm ienia 
pozycję  ciała  i/lub  w yko n y w an ą  czynność.  Z am ierzo n e  n ab ieran ie  dystansu 
pow od uje  przelcierow anie  myśli  na  now ą  rzeczyw istość,  inne  otoczenie,  now y 
p u n k t w idzenia,  now e  pomysły.

Należy rów nież uśw iadom ić pacjentom , że ból przew lekły nie oznacza zagrożenia. 
Porów nać  to   m ożna  do  działania  systemu  alarm ow ego  sam ochodu:  Jeśli  alarm  
urucham ia  się,  poniew aż  ktoś  próbow ał  w łam ać  się,  jest  to  norm alne  i  system 
działa  zgodnie  ze  swoją  faktyczną  funkcją.  W   przypadku  błędu  w   elektronice 
alarm   także  włącza  się,  przyczyna  jednak  nie  m a  nic  w spólnego  z  pierw otnym  
przeznaczeniem .

Założenia  terapii

2.6.3  Fantazjowanie

N egatyw ne em ocje zm ieniają się dzięki pozytyw nym  w spom nieniom  i uczuciom . 

D latego  do bre  efekty uzyskuje  się  stosując  fantazjow anie.

Ćw iczenie  podróży w   św iat fantazji

Pacjent  siedzi  lub  leży  i  zam yka  oczy.  O trzym uje  zadanie  do k o n an ia w   m yślach 
przeglądu  ostatnich  godzin  i  przypom nienia w szystkich  pięknych,  przyjem nych 
i błogich  m o m en tó w  w życiu.  N ie m a chyba nikogo,  kto   nie  m oże  przypom nieć 
sobie  o  jakim ś  uśm iechu,  prom ien iu  słońca  czy  dob ry m  słowie.

M o żna  rów nież  przenieść  się  w   w yobraźni  do  jakiegoś  pięknego  miejsca  lub 
zastosow ać tzw.  wizualizację.  Pacjent początkow o  w yobraża sobie  swój  ból jako 
obraz,  któ ry   następnie  w   m yślach  stopniow o  zm niejsza  się,  a  n a  jego  miejsce 

w yłania  się  piękny  pejzaż.  W   tym   w yim aginow anym   m iejscu  pow in ien  spędzić 

tro ch ę  czasu.

2.6.4  Zmiana  zachowania

Z m iana zachow ania jest najtrudniejsza do  osiągnięcia i dotyczy przede wszystkim 
odpow iedzialnego stosow ania leków  (patrz Rozdział 2.2), w drożenia indyw idual­
nego  program u  ćwiczeń ruchow ych,  uczenia się  strategii  odw racania uwagi  itd.

C hodzi  o  wytyczenie  „pom ocnych  w skazów ek  dla  siebie” .  R ozm ow y  z  samym 
sobą  m ają  w ażną  funkcję  regulacyjną,  zarów no  w   bólu,  jaki  i  w   stresie.  W   tej 
rozm ow ie  pacjent próbuje  nastaw ić  się  pozytyw nie,  np.:

°  „Działaj  k ro k  p o   k ro k u !”
°  „Bądź  spokojny!”
°  „To  ...  zrobi  m i  dob rze!”
°  „Jeśli  się  zrelaksuję,  pójdzie  m i  lepiej!”
•  „Z araz poczuję  się  lepiej,  w iem   to  z  dośw iadczenia.”
°  „Jestem   silniejszy  niż b ó l!”
°  „U da  mi  się  to ,  bo  zawsze  m i  się  udaje!”
°  „M ój  bólu,  m uszę  uczyć  się  z  to b ą żyć!”
°  „M ój  bólu,  jesteś  częścią m ojego  życia,  ale  nie  najw ażniejszą!”

2.6.5  Redukcja  stresu  oparta  na  uważności  (amg. 

Mindfulness-Based 

Stress 

Reduction

 -  R/iBSR)

Program  MBSR został stworzony w  latach 70-tych ostatniego stulecia przez biologa 
m olekularnego Jo n a  K abat-Z inna jako  strategia przezw yciężania stresu.  Badania 
pro w ad zo n e n a Uniwersytecie w e  Freiburgu i W iedniu potw ierdziły skuteczność 
m etody rów nież w  FMS  (G rossm an,  T iefenthaler-G ilm er i w sp.,  2006).

Założenia  terapii

Ć w iczenia  uw ażnego  p o strze g an ia  ciała  w y w odzą  się  z  m e to d   tera p ii  ciała 

i um ysłu. Yoga,  m edytacje  na siedząco  i chodząc,  p ochodzą z p rak ty k  D alekiego 
W schodu.  We  w szystkich  ćw iczeniach  na  pierw szym   planie  stoi  k o n ce n tro w a­
nie  się  na  tym ,  co  w łaśnie  w   danym   m om encie  jest  dostrzegalne.  To  m ogą  być 
odczucia fizyczne,  em ocje, dźw ięki  i myśli.  U w ażność oznacza szczególny rodzaj 
uwagi: jasnej, rozbudzonej, długotrw ałej, odprężonej, ciekawej, zdystansow anej, 

uw olnionej,  nieuwilcłanej,  nie  w chodzącej  w  reakcje,  nastaw ionej  życzliwie.

P rogram   zaw iera  następujące  elem enty ćwiczeń:

0  ćw iczenie  uw ażnego  postrzegania  ciała  (B ody-Scan29),
0  delikatne  i  uw ażne  ćw iczenie  pozycji  z  zakresu jogi,

°  poznanie  i wyćw iczenie  „siedzenia w  całkow itym  sp o k o ju ”  (m edytacji w  p o ­

zycji  siedzącej),

°  uw ażne ćwiczenie „ruchów  pow olnych”, mniej  więcej tak, jak w tradycyjnych 

m edytacjach  chodząc,

0  3-m inutow e  ćw iczenia uwagi  (Breatbing-Space30),
°  p ró b a stosow ania uw ażności  rów nież w   czynnościach  dnia  codziennego.

N a ogół p rogram  jest realizowany w  form ie cotygodniow ych, dw uipółgodzinnych 
zajęć  grupow ych  z końcow ym   „ćw iczeniem   ciszy” .

ćwiczenia  relaksacyjne sprawiają mi  ulgę?

nogę zrobić celem  odwrócenia uwagi?

mogę  odreagować napięcie?

czynności  sprawiają mi  radość? 

leki  stosuję?

jeśli  wystąpią silne bóle?

ruchy sprawiają mi  ulgę?

Rycina 2.6 

Menedżer  bólu

29  Z  ang.  słcan  ciata
30  Z   ang.  przestrzeń   od d y ch an ia

Założenia  terapii

2.6.6  Strategie  radzenia  sobie  (

coping

)

Pod  pojęciem   coping  rozum ie  się  strategie  przezw yciężania  stresu  lub  choroby 

przew lekłej.

Samoterapia  (z  ang.  autom anagem ent)  opiera  się  na  umiejętności  kontrolow ania 
i wpływania na własne samopoczucie  oraz utrzym aniu jakości życia,  przez dostoso­

wanie  nastawienia i  zachowania,  jak również  emocjonalnej  konfrontacji  z  chorobą 

(tłumaczone  z  angielskiego według Barlowa i wsp.  2002,  str.  178).

Z espól  fibrom ialgii  w ym aga  od   pacjentów   skutecznych  strategii  radzenia  sobie 
z  dolegliw ościam i,  gdyż  nie  m a  „gotow ej  re c e p ty ” .  Każdy  w edłu g  w łasnych 
po trzeb   m usi  stw orzyć  indyw idualną m etodę..

M en ed żer bó lu  to   jedna z  m ożliwości.  Pacjent  spisuje,  co  m u  po m o g ło   w   o k re­
ślonych  sytuacjach,  jakie  ćw iczenia  i  techniki  relaksacyjne  spraw iły  m u  ulgę. 
Przy  pon o w n y m   w ystąpieniu  dolegliw ości  bólow ych  m oże  sięgnąć  do  sw oich 

n o ta te k   (Ryc.  2.6).

W   przeciw ieństw ie  do  dzienniczka  dolegliw ości  bólow ych,  przy  k tó ry m   uw aga 

skoncen tro w an a jest n a bólu, jego charakterze i n atężeniu, m enedżer jest m eto d ą 
tren o w an ia w łasnych kom petencji  w  radzeniu  sobie  z bólem .

3   F I Z J O T E R A P I A

3.1

  UWAGI  OGÓLNE

3.1.1 

Zasady  postępowania  (S3-Leitlinien)

O d  marca  2008  roku  dostępne  są  zasady  postępow ania  w  FMS  (S3-Leitlinien  -   p. 
Rozdz.  1.4.1).  „(...)  w  opiece  długoterm inowej  w  chorobach  psychosomatycznych 
należy wzmacniać poczucie odpowiedzialności za siebie i aktywność własną.  Zaleca 
się tworzenie indywidualnych program ów  leczenia poprzez decyzje wspólne, podej­
mowane razem z pacjentem (poziom dow odu naukowego 5, klasa zaleceń C, wysoki 
stopień zgodności).  M ożna rozważać z pacjentem następujące  opcje leczenia:

—  rezygnacja z dalszego typowego leczenie (poziom dowodu naukowego 5, zalecenia 

otwarte,  wysoki stopień zgodności),

—  sam okierow anie:  aerobow y  trening  wytrzymałościowy,  trening  funkcjonalny, 

relaksacja,  przezwyciężanie  stresu  (poziom  dow odu  naukow ego  5,  zalecenia 
otw arte, wysoki stopień zgodności),

—  wieloprofilowa  terapia  w  trybie  ambulatoryjnym  (poziom  dow odu  naukowego 

5,  zalecenia otwarte, wysoki stopień zgodności),

—  wieloprofilowa terapia przerywana, względnie przypominająca (poziom dow odu 

naukowego 5,  zalecenia otw arte, wysoki stopień zgodności)(...),

—  w wyznaczonym czasie: zabiegi fizykoterapeutyczne (balneoterapia i spa, względnie 

zabiegi  z  zastosowaniem  ciepła  na  całe  ciało)  (poziom  dow odu  naukowego  2b, 
klasa zaleceń B, wysoki stopień zgodności),

—  w wyznaczonym czasie:  m etody alternatywne  (hom eopatia lub dieta wegetariań­

ska)  (poziom  dow odu naukowego 2b,  zalecenia  otwarte,  zgodność).”

3.1.2 

Cele terapeutyczne

Z godnie ze standardam i, w arunkiem  planow ania terapii jest w spólne uzgodnienie 

celów. W łaściw e podejście do pacjenta polega na uw zględnieniu jego życzeń i ce­
lów,  w   ten   sam   sposób,  co  intencji  terapeuty.  M ożliw e  są trzy  k ry teria realnego 
w yznaczania  celów:

Fizjoterapia

1.  Cel m usi być m ożliw y do osiągnięcia.  C ałkow ite ustąpienie bólu jest w  fibro- 

mialgii  nierealne,  zaś podw ojenie pokonyw anego  dystansu m arszu  z jednego 

do  dw óch  kilom etrów ,  jest  już  m ożliw e  do  osiągnięcia.  Przy  uzgadnianiu 

celów   terapeutycznych  pow in n o   się  stosow ać  k o n k re tn e  w artości  liczbowe 
lub jednostki  czasu,  k tó re  m ożna  odpo w ied n io   zastosow ać.

2.  Cel musi być wymierny. M ożna zastosować narzędzie pom iarow e -  skalę num e­

ryczną  (0 oznacza brak bólu,  10 to najsilniejszy,  m ożliwy do w yobrażenia ból). 
Przykładow e  uzgodnienie  pow inno  brzmieć:  Po  udziale  w   sześciu  kolejnych 
jednostkach  terapeutycznych  nasilenie  bólu  na  skali  num erycznej  pow inno 
zmniejszyć  się  z  6  do  3.  (Spośród wszystkich  m edycznych  i  psychologicznych 
m etod pom iarow ych,  w  tym  miejscu uw zględniono tylko  skalę num eryczną.)

3.  Cel  m usi być m otyw ujący.  A trakcyjnym  celem  byłoby wyjście  z przyjaciółm i 

do  kina  albo  na  k o n ce rt bez  dokuczliw ych  bólów.

3.1.3 

Umiejętności  „miękkie"

Relacje z pacjentem  pow inny być przyjacielskie i otw arte. Tolerancja, um iejętność 
em patii  i  akceptacja  są koniecznym i  „m iękkim i”  um iejętnościam i  terapeuty.

Interakcja  pacjemt-terapeuta jako  efekt  placebo?

W edług  M o erm a n a  (2002)  efekt  placebo  m o żna  zdefiniow ać  jako  pozytyw ny 
fizjologiczny  lub  psychologiczny  efekt  leczenia,  k tó ry   zachodzi  dzięki  zastoso­
w aniu  nieaktyw nych  substancji,  udaw anych  terapii  czy  działań  sym bolicznych. 
Skuteczność efektu placebo w ynika z jednej strony z oczekującej postaw y pacjenta, 
z drugiej zaś z o d ruchów  w arunkow ych (Voudouris, Peck i wsp.  1990). Przykłado­

wo:  Oczekiw anie bierze się z inform acji, że pacjent otrzym uje w  danym  m om encie 
bardzo skuteczny środek przeciwbólowy. Efekt pow staje na bazie wcześniejszych 

dośw iadczeń pacjen ta z lekam i przeciw bólow ym i.  W  przypadku w aru nk ow ania 

chodzi  o  rezultat,  k tó ry   uzyskiw any  jest  niezależnie  od  św iadom ości  pacjenta, 
np.  skuteczność  leku  kojarzona jest  z jego  opakow an iem   czy  k o lo rem   tabletek. 
Efekt placebo opiera się na funkcji endogennego u kład u opioidow ego  (Ryc. 3.1). 
D latego jest on  szczególnie  skuteczny u pacjen tów  z  dolegliw ościam i bólow ym i 

(Z ubieta,  Bueller  i w sp.,  2005).

B adania  B rody’ego  (1999)  wykazały,  że  „pacjent  przypisuje  cho ro bie  pew ne 
znaczenie”,  k tó re  m oże  być  przez  terap eu tę  zm ienione.  Istotnym   w arunkiem  
pozytyw nego  efektu  placebo jest:

°  „w yjaśnienie  choroby w  sposób zrozum iały i wystarczający,
°  okazanie w spółczucia i  odp o w ied n ia  opieka,

0  w iara w  przezwyciężenie lub przynajm niej  k o ntrolę  objaw ów ”  (Weiss,  2004).

D ecydującą  rolę  odgryw a  sposób  patrzen ia  pacjenta,  a  nie  terapeuty!  Jeśli  te ­

rapeucie  uda  się  w płynąć  pozytyw nie  na  chorego,  to   obudzi  jego  pozytyw ne 
oczekiw ania i  następnie  uaktyw ni  endogenny  układ  opioidowy.

Fizjoterapia

wptyw 

kora  mózgowa

z zewnątrz 

V_______________

J

inhibitory

pien  mózgu

wptyw na uktad 

obwodowy

inhibitory

Rycina 3.1
Schematyczne 
przedstawienie 
działania  efektu 
placebo

3.1.4  Strategie terapeutyczne

„M odel  (...)  zakłada,  że  wywołany  przez  terapeutę  efekt  placebo  w  dużej  części 

polega na manipulacji znaczeniem terapii.  W zmocnienie znaczenia terapii pow inno 

wzmocnić związane z nią oczekiwania”  (Weiss 2004).

Tabela  3.1  Strategie terapeutyczne 

w 

kontakcie z  pacjentem z dolegliwościami  bólowymi 

(Weiss 

2004).

Strategie

poznawcze

Strategie
emocjonalne

Strategie odniesione 
do  zachow ania

Strategie
społeczne

dyskusje  i  ew. 

zmiana priorytetów  
i oczekiwań co  do 
terapii

umiejętność
empatii

stymulowanie  aktywnej 
postawy pacjenta

włączenie 
rodziny 
i  otoczenia

przedstawienie 
przebiegu terapii

zachęcanie  do 

wyrażania stanu 

emocjonalnego

dostrzeganie  właściwych 

zachowań

przedstawienie

możliwości
wyboru

dążenie 
do  pojednania 

ze  sobą

przedstawienie 
alternatywnych  strategii 
przezwyciężania

sugestie

dawanie

nadziei

chwalenie  za 

właściwe zachowania

poszerzanie 

wiedzy pacjenta

uspokojenie

przedstawienie
rokowania

dodanie  otuchy

Fizjoterapia

R ów nież  w aru n k i,  w  k tó ry ch   odbyw a  się  terap ia,  odgryw ają  w ym ierną  rolę 

w  oczekiw aniach pacjentów .  Zalicza się tu  kró tk i czas  oczekiw ania,  ładnie  u rzą­
dzone  w nętrza,  dogodne  w arunki  p arkow ania  i  in.  (N ovack,  1987).

Jak   to  w ynika  z  Tab.  3.1,  istnieje  wiele  strategii,  k tó re  w spierają  w spółpracę 

z  pacjentem   z  dolegliw ościam i  bólow ym i.  D o  skutecznej  terapii  bólu  należy: 

w spólne  om ów ienie  oczekiw ań  co  do  terapii,  w yjaśnienie  przyczyn  choroby, 

przedstaw ienie m ożliw ości decydow ania i strategii p oko ny w ania choroby,  re d u ­

k ow anie  negatyw nych  emocji  i w zm acnianie  aktyw nej  roli  pacjenta.

3.1.5  Typologia  pacjentów

Giesecke  i  wsp.  (2003)  rozróżniają  3  typy pacjentów :

°  Pacjenci  ze  znacznym   w yczerpaniem   psychicznym ,  z  silną  tendencją  do  „lca- 

tastrofizacji”  (biadolenia)  i  z  dużą wrażliw ością.

n  W  tym  przypadku należy pom óc zm ienić zachow ania, wynikające z postaw y 

unikania  strachu.

°  Pacjenci z bardzo znacznym  w yczerpaniem  psychicznym , z silną tendencją do 

„katastrofizacji”  i  z  m ałą w rażliw ością  (silne  obciążenie  fizyczne).
D  Pacjenci  ci  m ają skłonność  do  przeciążania  się.

°  Pacjenci  z  w yczerpaniem   psychicznym   m niejszego  stop nia,  adaptacyjnym i 

reakcjam i  na  ból  i  dużą wrażliw ością.

3  Pacjentom   tym   m ożna pom ó c  za p om ocą  m eto d   fizjoterapeutycznych.

Model  „unikania  strachu"  (ang.  fear-avoidence)  w g  Vlaeyen  i  w sp.  (1995)

Strach jest n o rm aln ą reakcją na ból  i prow adzi często  do unikan ia ruch u i obcią­
żenia.  Brak  ruchu  i  oszczędzanie  zajętej  bólem   części  ciała  teoretycznie  w spiera 

proces regeneracji. Jednak przedłużające się ograniczanie aktywności prow adzi do 
postępującego  wygaszania reakcji  (odw arunkow ania).  M echanizm   ten  uw ażany 
był  wcześniej  za  psychologiczny  m odel  chronifikacji  bólu.  N ajnow sze  badania 

(Leeuw i wsp. 2007) wskazują jednak, że unikanie strachu nie występuje u w szyst­

kich  pacjentów  z  bólem   przew lekłym   i b rak jest istotnych  różnic w  stosunku  do 
grupy  ko ntro lnej.  H asenbring  (2003)  przedstaw ił  m odel  rozszerzony:  „m odel 
unikanie-w ytrzym ałość”  (ang. avoidance-endurance). W  ten  sposób op raco w ano  
strategie „w ytrzym yw ania” :  np. ukończenie zaczętej pracy pom im o silnych bólów, 
dotrzym anie  term inów ,  robienie  planow ych  przerw .  Skuteczność  tych  m eto d 

potw ierdzają w yniki  badań  Giesecke,  k tóre  przedstaw ion e  zostały wcześniej.

Fizjoterapia

Dygresja:  D la cze g o   niektórzy  pacjenci  są  „tru d n i"? 

-   p sych o sp o łeczn a  próba  interpretacji

Często  w  praktyce  fizjoterapeutycznej  spotyka  się  pacjentów,  którzy  „nie  leżą” 

terapeucie, są nastaw ieni krytycznie i nie są zainteresow ani, u których leczenie „nie 

idzie” -  po prostu trudni. Z  psychospołecznego p unktu widzenia m ożna to wyjaśnić 

na w iele  sposobów,  co  m ożna odnieść  także  do  pacjentów  z  fibromialgią.

Proces tw orzenia  wyobrażenia

>  U przedzenia

W  stosunku do niektórych pacjentów  pow stają uprzedzenia.  N a przykład uw aża 
się, że otyli są nieruchliw i, niezgrabni i dlatego tru d n i do leczenia. Takie uprzedze­
nia m ogą pow staw ać podśw iadom ie. Terapeuta pow inien sobie przede wszystkim 
je  uśw iadom ić,  a  następnie  poprzez  k o n tro lo w an e  przetw arzanie  inform acji  od 
siebie  odsunąć  (m odel  C o n tin u u m  wg  Fislce& N euberg,  1990).

>   Sam ospełniająca się  przepow iednia

Sam ospelniająca się p rzepow ied nia pow staje  na ogół  z uprzedzeń.  O soba,  k tó ra 
m a w rażenie,  że  uw ażana jest  za głupią,  będzie  się  od po w ied n io   do  tego  zacho­

wywać.  Sam ospelniająca  się  przepow iednia  dotyczy  w   większości  osób,  które 

czują  się  niepew nie.  W   relacjach  tera p eu ta-p acjen t  jest  to  zazwyczaj  pacjent, 

gdyż  tera p eu ta  ze  w zględów   społeczno-k ulturalnych   jest  postrzegany  jako  „ten 
silniejszy”  (Snyder,  Tankę  i wsp.  1977).

>   Potw ierdzające  poszukiw anie  inform acji

Jeśli tera p eu ta w yrobił już określony p ogląd  na te m a t danego pacjenta,  zauważy 

przede  wszystkim   te  inform acje,  k tó re  potw ierd zają  jego  w yobrażenie  (Snyder 

&   Sw ann,  1978).  W   ten  sposób  jego  uprzedzenie  w zm acnia  się  i  pro w ad zi  do 

kryzysu  w  relacji  pacjent-terapeuta.

>-  U kryta teo ria  osobow ości  (wg  R osenberga,  N e lso n a i  wsp.  1968)

N a   podstaw ie  jednej  cechy,  zaobserw ow anej  u  danej  osoby,  ludzie  w nioskują

0  innych,  nieobserw ow anych.  P rzykładow o,  kiedy  tera p eu ta  m a  w rażenie,  że 
pacjent jest serdeczny, będzie starał się być w  stosunku do niego rów nież usłużnym
1  życzliwym.  W   o d w rotnym   przypadku  będzie  raczej  skłaniał  się  do  tego,  aby 
osobę, k tó rą ocenił jako „zim ną” uw ażać za tru d n ą  w  kontakcie. To przek on anie 

pow staje  zazwyczaj  podśw iadom ie!

Aspekt jaźni

>   Podtrzym anie  poczucia własnej  w artości  p o przez  dew aluację  innych  (Tesser, 

1988)

Jeśli zagrożone jest poczucie własnej w artości, prób uje się dew aluow ać cechy czy 

osiągnięcia innej  osoby.  Dotyczy to  zarów no tera p eu ty  jak i  pacjenta,  a  zachodzi 
szczególnie  wtedy,  gdy są kw estionow ane  kom petencje  danej  osoby.

Fizjoterapia

>   Funkcja  obro ny  własnej

Jeśli  jakaś  osoba  nie  potrafi  ponosić  odpow iedzialności  za  błędy,  przenosi  je  na 

inne  osoby.  Dotyczy  to  rów nież  relacji  tera p eu ta-p acjen t  (Katz,  1967).

Proces  agresji

>   H ip o teza  frustracji-agresji wg  D ołlarda,  M illera  i  wsp.  (1939)

Frustracja pow staje wtedy,  gdy ludziom  przeszkodzi  się w osiągnięciu  zam ierzo­
nego  celu,  w zględnie,  jeśli  brakuje  oczekiwanej  satysfakcji  z jakiegoś  zdarzenia. 

Dotyczy  to  szczególnie  pacjentów ,  którzy  p o d ch o d z ą  do  terapii  z  określonym i 
oczekiw aniam i,  k tó re  nie  m ogą  być  spełnione.

>   W rogi  styl  atrybucji31 (C astro,  Verm ann  i  wsp.  2002)

O soby z w rogim  stylem  atrybucji przypisują innym  w rogie zamiary, naw et wtedy, 

jeśli  p raw d o p o d o b n ie  w yrządzone  szkody  nie  zostały  spow odo w ane  w   sposób 

zam ierzony.  Jeśli  p rzy k ła d o w o   każecie  P aństw o  tak iem u   p acjen to w i  czekać 
z pow o d u  pilnej rozm ow y telefonicznej, m oże okazać kom pletne niezrozum ienie 
i  zarzucić  św iadom e  ignorow anie.

>  Awersyjne  w arunki  otoczenia  (Berkowitz,  1990)

N egatyw ne  reakcje  em ocjonalne m ogą być w yw oływ ane przez w arunki,  p ro w a ­

dzące do dyskom fortu fizycznego, np.  hałas, zim no, ciepło. Terapeuta m oże tem u 

zapobiec,  jeśli  odpo w ied n io   przygotuje  pom ieszczenie  do  p ro w ad zenia terapii!

W arunkow anie  nastaw ienia

>   „Sam oodsłonięcie”  (Brown  &   H ew stone,  2005)

S tosunek  pom iędzy  tera p eu tą  a  pacjentem   zm ieni  się,  jeśli  jedno  z  nich  zdradzi 

pryw atne  inform acje  (=   sam oodsłonięcie).  Oczywiście,  należy  zachow ać  sferę 
intym ną  osoby  i  pew ną  neutralność.  Jednakże  w łaśnie  ta  m ożliw ość  zm ienia 
podstaw y  relacji  pacjent-terapeuta.

'>  W arunkow anie  instrum entalne

N astaw ienie  m oże  być  zm ienione  także  przez  efekt  nauki.  O kreślone  sposoby 
zachow ania  w  stosunku  do  drugiego  człow ieka,  jak  słuchanie  czy  ignorow anie, 

chw alenie  czy  krytyka,  patrzenie  czy  odw racanie  w zrok u  w pływ ają  na  jego  re ­

akcje  (wzm acniają). W edług w iedzy auto rk i nie m a jak d o tąd  publikacji  na tem at 
w a ru n k o w an ia  instru m en taln eg o   w   praktyce  fizjoterapeutycznej,  opisujących 
działanie  negatyw nego  i  pozytyw nego  w zm ocnienia.

31  A trybucja -  przypisyw anie czegoś kom uś lub czem uś; w  psychologii  pojęcie atrybucji o d n o ­

si  się  do  tego  jak  ludzie  w yjaśniają  przyczyny  sw ojego  b ąd ź  cudzego  zach o w an ia -   przyp. 
tłum acza.

Fizjoterapia

M ożliwości  interw encji

>   U spraw iedliw ienie  się

Prostym , skutecznym  działaniem , zapobiegającym  agresji jest wyjaśnienie, u sp ra­
w iedliw ienie  się.  W iarogodne  uspraw iedliw ienie  łagodzi  sytuację  i pro w adzi  do 
zm iany relacji.

>   Pokonyw anie  gniew u  (Beck  &   Fernandez,  1998)

G niew   m ożna  ko n tro lo w ać  na  różne  sposoby,  a  przez  to  zmniejszać  rów nież 
zw iązany  z  nim   stres:

°  Rozpoznanie bodźca wywołującego:  „C o  mnie właściwie tak zdenerw ow ało?” 
°  Ć w iczenie  rozm ow y z  samym  sobą,  k tó ra m oże  prow adzić  do  zm iany  oceny 

sytuacji:  „Zrelaksuj  się,  nie  bierz w szystkiego  do  siebie!”

°  Uczenie się właściwego reagow ania na krytykę, bycia gotow ym  do kom prom isu 

w  przypadku  sytuacji  konfliktow ych.

°  Ć w iczenie  reakcji,  np.  w łączenie  czynnika  psychicznego  do  ro zład ow ania 

napięcia w  sytuacji  konfliktow ej:  „N ajp ierw  głęboko  o d etch n ąć!”

3.1.6  bóżnice zależne  od  płci

C oraz  częściej  rów nież  w   m edycynie  zauw aża  się  różnice  pom iędzy  reakcjam i 

p acjen tów  płci  żeńskiej  i męskiej.  Ponieważ  fibrom ialgia  dotyczy częściej  kobiet 
niż mężczyzn, w  stosunku 4-6 do  1, w  praktyce terapeutycznej m am y do czynienia 
głów nie  z pacjentkam i.

Postrzeganie  bólu

B adania  ostatnich  lat wykazały,  że  kobiety  są  bardziej  w rażliw e  n a ból  niż  m ęż­
czyźni.  W ydaje  się,  że  jest  o  zw iązane  z  p ro d u k c ją  estrogenu  i  p ro gestero n u  
u kobiet. D latego okresy nasilenia bólu korelują z cyklem  fizjologicznym, głów nie 

w   fazie  lutealnej  znacznie  obniża  się  p ró g   bólowy.  Poza  tym   gen  C O M T,  któ ry  

kontro lu je  w ytw arzanie  substancji  ham ujących  ból,  h am ow any jest przez  estro ­
gen  (Xie,  H o   i  w sp.,  1999;  M ogił,  W ilson  i  w sp.  20 03).  Pom im o  tych  faktów, 
nadal  obow iązuje  m it  o  o d porności  k obiet n a bó l i  tak a  pacjentka jest  oceniana 
fałszywie,  a jej  „lam en ty ”  są  zbyw ane jako  denerw ujące.

Sposoby  radzenia  sobie  ze  stresem

Teorię  o tym ,  że m ężczyźni i kobiety podejm ują różn e strategie przezw yciężania 
choroby, potw ierdził N olen-H oeksem a w  1994 roku. Kobiety skłaniają się częściej 
do ciągłego rozm yślania,  roztrząsania,  sam ooskarżania itp.  Różnice w idoczne są 

zarów no  w   dem on stro w an iu   objawów,  jak  rów nież  w   k on k retn y ch   sposobach 
zachow ania.  U m ężczyzn  obserw uje  się  w  sytuacjach  kryzysow ych  m .in.  zw ięk­
szenie  spożycia alkoholu,  u  k obiet zaś  zm ianę  apetytu.

Fizjoterapia

3.1.7  Terapeuta  i  ból

Czy  tera p eu ta  pow inien  zw racać  uwagę  i  reagow ać  na  każdą  oznakę  bólu?  To 

pytanie  staw ia  się  n iejednokrotnie  w   czasie  terapii  indyw idualnej  i  grupow ej. 

T erapeuta kojarzy pojaw ienie  się  bólu z p ro w adzo nym  w łaśnie  zabiegiem ,  czuje 

się  za  niego  odpow iedzialny  i  z  tego  p o w o d u   zm ienia  przebieg  terapii.  A kcen­
tuje  tym   sam ym   znaczenie  bólu  dla  pacjenta.  Być  m oże  chodziło  raczej  o  prób ę 
uzyskania  uwagi  i  w sparcia.  Z w iązek  pom iędzy  niew erbalnym   przejaw em   bólu 

i przecho dzeniem  w  stan przew lekły udow odnili w b adaniach  O vaskainen i  H a- 
senbring  (2005).  O bserw ow ano  pacjentów   z  bólem   krzyża  w   trakcie  gry  z  p o ­
działem  na role, p od kątem  niew erbalnej reakcji bólow ej  (= w estchn ien ie, głośne 
oddychanie,  jęk)  i  um iejętności  proszenia  o  pom oc  (^ k o m p e te n c je   społeczne). 
Im mniejsze były um iejętności społeczne tym  większe było p raw d op odo bień stw o 
chronifikacji  bólu.

To  oznacza,  że  terapeuci  pow inni  z  dystansem   reagow ać  na  oznaki  bólu,  aby 
nie  podtrzym yw ać  zachow ań  bólow ych.  W   p o d o b n y ch   sytuacjach  nie  należy 
pom agać zbyt szybko,  lecz zachęcać pacjenta do zw racania się o pom oc:  „Proszę 
pow iedzieć  mi,  kiedy  m ogę  p o m ó c!”

N ie  należy  zupełnie  bagatelizow ać  bólu.  Jed n a k   krytyczne  i  zo rientow ane  na 
osiągnięcie celu reagow anie na sygnały pacjenta, bardziej sprzyja przezwyciężaniu 
dolegliwości.

W  czasie terapii, jak rów nież podczas treningu funkcjonalnego często prow adzone 

są ćw iczenia, k tó re m ogą w yw oływ ać ból, np.  ćw iczenia rozciągające. Uczestnicy 
p ow inni  uczyć  się,  że  są  „takie  i  tak ie”  ćw iczenia,  i  n aw et  te  nieprzyjem ne  lub 
bolesne,  także  służą  popraw ie  stanu  ogólnego.

Ć w iczenia,  k tó re  w yw ołują  dolegliw ości  bólow e  tylko  u  pojedynczych  osób, 

w skazują na konieczność modyfikacji  ruchu,  spraw dzenia stanu  napięcia  mięśni 
czy podjęcia  strategii  terapeutycznych,  np.  regulacji  oddechu.

3.2  BADANIE

U m iejętność  p rzeprow adzenia  w yw iadu  należy  do  p odstaw o w y ch   kom petencji 
terapeuty,  dlatego poniżej  om ów ion o tylko najistotniejsze zagadnienia zw iązane 
z  FMS.

Zazwyczaj obok przew lekłego zespołu bólow ego w spółistnieją także inne choroby 

m ięśniow o-szkieletow e  i  choroby  w ew nętrzne,  czy  zaburzenia  czynnościow e. 

Szczególnie  często  obserw uje  się  zespół  m ięśniow o-pow ięziow y  z  dużą  ilością 
p u n k tó w   spustow ych,  jak  rów nież  z  „zablokow aniem ”  w   obrębie  kręgosłupa 

(Travell,  Sim ons  20 00).  Problem   dolegliw ości  bólow ych  zmniejszy się  znacznie, 

jeśli  zaburzenia  te  będą  leczone  rów nocześnie.

Fizjoterapia

Podczas zbierania w yw iadu należy zw rócić szczególną uwagę na objawy nadm ier­

nej  ruchom ości  stawów.  Pacjenci  ci  potrafią  przygiąć  kciuk  do  przedram ienia, 
a  naw et  z  nim   zetknąć.  N a d m iern a  ru cho m ość  jest  d od atk o w y m   elem entem  

rozpoznaw anym   w   fibrom ialgii.  W   tym   przyp ad k u   należy  zw rócić  szczególną 

uw agę  na  stabilizację  staw ów   przez w zm acnianie  mięśni.

3.2.1 

Badanie  palpacyjne  punktów tkliwych

Jak   już  w spom niano,  p unkty  tkliw e  są  jednym   z  k ry terió w   diagnostycznych. 
Jednakże  trudności  spraw ia  odróżnienie  p u n k tó w  tkliw ych  od  spustow ych,  czy 

entezopatii,  w ystępujących  np.  w   łokciu  tenisisty  i  golfisty,  czy  też  zapaleniu 

przyczepu  m ięśnia gruszkow atego  do  lcrętarza większego.

Pod  niektórym i w ięzadłam i  leżą kaletki  m aziow e,  w  k tó ry ch  m oże  rozw inąć się 

stan  zapalny  i  w ów czas  przy  palpacji  w ykazują  rów nież  bolesność.  N ależy  tu 

m .in.  przyczep  m ięśnia  pośladkow ego  w iększego  do  lcrętarza.  Poza  tym   część 
m ięśni nak ład a się na siebie tak,  że badanie p otrafią p rzeprow adzić tylko bardzo 

dośw iadczeni  terapeuci.  Te  p unkty  nie  m ają jed n ak  w iększego  znaczenia w   dia­

gnostyce  różnicow ej.

Rozpoznanie p u n któw  tkliw ych stanow i dla terap euty interesujący aspekt badania 
pacjenta  z  FM S,  um ożliw iający  szczegółow e  różnicow anie  niejasnego  p o dłoża 

dolegliw ości  bólow ych.

Dygresja

W   ostatnim   okresie  autorka  przeprow adziła  badanie  49  pacjentów,  z  czego  23 

z  bólam i  w   zakresie  pleców  i  stawów,  19  z  rozpoznaniem   fibromialgii,  pozostałe 
diagnozy były wątpliw e.  Przetestow ano  punkty  tkliwe:  mięsień  półkolcow y  szyi, 

czw oroboczny w  części  zstępującej,  połączenie  chrzęstno-kostne  2-go  żebra,  nad- 

kłykieć przyśrodkowy i boczny kości ramiennej, mięsień napinacz powięzi szerokiej, 
m ięsień pośladkow y średni,  mięsień  obszerny przyśrodkow y m ięśnia czworogło- 

w ego uda, m ięsień strzałkow y długi, każdorazow o po stronie prawej i lewej  (patrz 

załącznik A). Zestaw  p u nktów  tkliwych został opracow any na podstaw ie kryteriów  

ACR i Fasera oraz doświadczeń własnych autorki. Punkty kontrolne stanowiły obie 

płytki  paznokciow e  kciuków,  środek czoła,  środek obu kłębów  kciuka.

P u n k t  uciskow y  był  w yczuw any  przez  tera p eu tk ę  ręką,  oceniano  jedynie  sp o n ­

taniczną  reakcję  bólow ą  pacjenta.

W  badaniu w stępnym  nie potw ierdzono obecności p u n k tu  tkliw ego n a nadkłykciu 

przyśrodkow ym   i  bocznym .  N ie  w ystępow ał  w   istotnej  liczbie  ani  u  pacjentów  

z  fibrom ialgią ani w  grupie  kon troln ej.  N ie  znaleziono  rów nież istotnych różnic

Fizjoterapia

w  olt. potylicy. Znaczące różnice uzyskano w  zakresie p u n k tó w  tkliwych w  okolicy 
II żebra, w  m ięśniu czw orobocznym , w  okolicy k o lan a (przyśrodkow o i bocznie) 
oraz w  m ięśniu  pośladkow ym  średnim .

N ależy  dodać,  że  przy tych badaniach  określano  w yłącznie  topografię  p u n k tó w  

bólow ych,  i  dlatego  nie  bran o   p o d   uwagę  danych  psychom etrycznych.

Poniżej przedstaw iono i oceniono badanie p u n k tó w  tkliw ych wg k ry terió w  ACR, 
dr  Lasera  i  w łasnych.

N a początek w ażna w skazów ka:  zgodnie z dośw iadczeniem  diagnostycznym  au ­

to rk i, p u n k ty  tkliw e, w brew  oczekiw aniom , nie są w yczuw alne jako w ypukłość, 
lecz  znajdują  się  raczej  w   zagłębieniu.  Palec  badający  „w p ada w   d o łek ”.  Tabela
3 .2   opisuje  najważniejsze  k ryteria  oceny p u n k tó w  tkliw ych.

Tabela 3.2 

Kryteria oceny punktów tkliwych.

objaw pozytywny

objaw  negatywny

ocena
prawidłow a

spontaniczna reakcja bólowa

brak bólu

ocena
fałszywa

a)  opóźniona reakcja bólowa

a)  nieprecyzyjna lokalizacja

b)  pomylenie  punktu  tkliwego 

z punktem  spustowym

b)  nieadekwatny nacisk

c)  choroba przyczepów ścięgien

M ięśnie  okolicy  podpotylicznej

D otyczy to  głębokich m ięśni szyi,  do k tórych należą:  m ięsień p ro sty  głow y tylny 

większy, m ięsień prosty głow y tylny mniejszy,  m ięsień skośny głow y dolny, m ię­

sień  prosty   głow y  boczny  (Ryc.  3.2).  M ięśnie  te  leżą  pom iędzy  linią  środkow ą 
a  potylicą  i  są  przykryte  pow ierzchow nym i  m ięśniam i  szyi,  takim i  jak  m ięsień 

czw oroboczny,  m ięsień  półkolcow y  głow y  i  m ięsień  pó łkolcow y  szyi.  D latego 

b adanie  palpacyjne  przejścia  m ięśnia w  ścięgno  jest w ątpliw e  i  nie  jest m ożliw a 

standaryzacja.
R easum ując:  M ięśnie  p o d potyliczne  nie  n a d a ją   się  do  diag no sty ki  p u n k tó w  

tkliw ych.

Travel  i  Sim ons  (2000)  opisują  jeden  p u n k t  tkliw y  w   m ięśniu  pó łkolcow ym  
głowy.  M o żn a  go  w ym acać  obok  przyczepu  części  zstępującej  m ięśnia  czw o ro ­
bocznego.

Fizjoterapia

Rycina  3.2 

Schematyczny  rysunek okolicy

potylicy z zaznaczonym  punktem 

tkliwym  w mięśniu  pófkolcowym 

szyi.  Znajduje się on w szczelinie 

pomiędzy częścią zstępującą 

mięśnia  czworobocznego 
i  mięśniem  płatowatym  głowy

Badanie:  Przyczep m ięśnia półlcolcowego znajduje się na potylicy pom iędzy kresą 

karko w ą gó rn ą i  dolną, jego  część środko w a leży p o d  częścią zstępującą m ięśnia 

czw orobocznego,  część  boczna  zaś p o d   m ięśniem   p łatow atym   głowy.  Pomiędzy 
nim i  znajduje  się  szczelina,  w   której  badany  m ięsień  jest  wyczuwalny.  G łow a 

p o w in n a być ustaw iona w  w yproście, bocznym  zgięciu na stronę b adaną i rotacji 
w   stronę  przeciw ną.  Bocznie  od  brzegu  m ięśnia  czw orobocznego  bezpośrednio 

do o g o n o w o   od  kresy  karkow ej  m ożna  wyczuć  m ięsień.  Z najduje  się  tu   lekkie 

zagłębienie,  k tó re  wskazuje  na  um iejscow ienie  p u n k tu   tkliw ego.

Reasumując:  Ten  punkt tkliwy powinien  podlegać  dalszej  weryfikacji.

Wyrostki  poprzeczne  kręgów   szyjnych  C5-C7  po  stronie  brzusznej

D otyczy  przestrzeni  pom iędzy w yrostkam i  poprzecznym i.  Z najdują  się  tu  przy­

czepy  m ięśni  pochyłych  p rzedniego  i  środ kow ego .  Są  on e  jed n ak   przykryte 

m ięśniem   m ostkow o-sutkow o-obojczykow ym   i  tru d n e   do  zbadania.  Poza  tym  

ucisk  w  tym   miejscu  jest często  bolesny także  u  zdrow ych  osób,  i  dlatego  p u n k t 

ten   nie  jest przekonywujący.

Reasumując:  Ten punkt tkliwy  nie  jest  przydatny  do  diagnostyki.

Mięsień  czw oroboczny

M ięsień  czw oroboczny m a trzy  części,  z  czego  interesująca w  badaniu  palpacyj- 

nym   jest  część  zstępująca.  M o żna  wyczuć  przejście  m ięśnia  w   ścięgno  poniżej

Fizjoterapia

przyczepu  do  kresy karkow ej,  drugie  znajduje  się w  środkow ej  części  grzebienia 
łopatki.  Przyczep  na  bocznym   odcinku  grzebienia  łop atk i  nie  nadaje  się  do  b a­
dania,  poniew aż  tutaj  m ogą  w ystępow ać  zaburzenia  m ięśniow o-ścięgniste  oraz 

p u n k t spustowy.  (Ryc.  3.3  a-b).

a 

b

Rycina 3.3 a-b  Punkt tkliwy w części zstępującej  mięśnia  czworobocznego

Z  lewej oznaczony na  pacjencie, z  prawej schemat z zaznaczonymi  punktami 
orientacyjnymi:  grzebień  i  kąt górny łopatki  oraz  punkt spustowy w części 
zstępującej

Badanie:  N ależy badać zaczynając od przyśrodkow ego  końca grzebienia łopatki 
d ogłow ow o i w  stro nę boczną na szerokość palca, Jak  w  przypadku innych p u n k ­
tów  tkliw ych nie wyczuwa się w tym  miejscu ani stw ardnienia, ani w yczuw alnego 
pasm a w łókien  m ięśniow ych,  lecz raczej  zagłębienie.
Reasumując:  Ten  punkt tkliwy jest przydatny  do  diagnostyki.

Przyczep  mięśnia  nadgrzebieniow ego

Przyczep  p oczątkow y  m ięśnia  nadgrzebieniow ego  w   dole  nadgrzebieniow ym  

jest całkow icie przykryty m ięśniem  czw orobocznym .  Przejście m ięśnia w  ścięgno 
w  okolicy przyczepu końcow ego jest przykryte grzebieniem  łopatki. Z  tego p o w o ­

du  obm acyw anie  przejścia  m ięśniow o-ścięgnistego  na  łop atce  nie  jest  m ożliwe. 
Reasumując:  Ten punkt tkliwy  nie jest przydatny  do  diagnostyki.

punkt spustowy w części 

zstępującej  mięśnia 
czworobocznego

punkt tkliwy

przyśrodkowy 
koniec grzebienia 

łopatki

Fizjoterapia

Połączenia  chrzęstno-kostne  2-go  żebra

Przejście chrzęstno-kostne  drugiego żebra jest łatw e do palpacji.  N ależy zw rócić 
uwagę  na  to,  że  pierw sze  żebro  jest przykryte  obojczykiem   i  drugie  leży  b ezpo ­
średnio  p o d   nim.

Badanie:  O d dolnej  części szpary staw u m ostkow o-obojczykow ego badać w  kie­
ru n k u   bocznym   na  szerokość  dw óch  palców   (Ryc.  3.4  a-b).
Ten  p u n k t tkliw y nie  należy mylić z p u n k tem  bolesności  uciskowej,  ob serw ow a­
nym  w  przeciążeniu staw u m ostkow o-obojczykow ego! W  przypadku FMS chodzi 
bow iem   o  stawy  żebrow o-m ostkow e.

obojczyk

■połączenie 

chrzęstno-kostne 
2-go żebra

Rycina  3.4 a-b  Punkty tkliwe w okolicy  przejścia  chrzęstno-kostnego drugiego żebra

Rycina  3.4 a wskazuje obszar badania  z zaznaczonymi  punktami,  z  prawej 

szkic struktur anatomicznych

Ten  p u n k t  tkliw y  m oże  pacjent  łatw o  sam  wyczuć,  w  w iększości  przyp adk ów  

jest bolesny.

Reasumując:  Ten  punkt  tkliwy  jest przydatny  do  diagnostyki.

Nadkłykieć  boczny,  2  cm  w   kierunku  dystalnym

D otyczy  to   dw óch  m ięśni:  prosto w n ik a  p rom ien iow ego   krótkiego   nadgarstka 

i  prosto w n ik a  łokciow ego  nadgarstka  (Ryc.  3.5  a-b).  W łaściw y w ydaje  się  m ię­
sień p ro sto w n ik  łokciow y nadgarstka, poniew aż zgodnie z obserw acjam i Travelł 
i  Sim onsa rzadko  wykazuje  p u n k t  spustowy.
Badanie:  Łokieć  jest  lekko  w yprostow any,  p rzedram ię  w   pronacji.  O d  śro dk a 
nadklykcia  bocznego  w yznacza  się  linię  w   kieru n k u   głowy  kości  łokciow ej.  N a 
tej  linii  2  cm  dystalnie  od  nadklykcia w yczuw alne  jest lekkie  zagłębienie. 

Reasumując:  Ten punkt  tkliwy  prawdopodobnie  nie  jest  przydatny  do  diagno­
styki.

Fizjoterapia

Rycina 3.5 a-b  Punkt tkliwy w  mięśniu  prostowniku  łokciowym  nadgarstka

Po  lewej wyznaczony u  pacjenta,  po  prawej  dorysowane  punkty 

orientacyjne:  nadldykieć  boczny i  linia w  kierunku  głowy

Nadktykieć  przyśrodkowy

N a   nadkłykciu  przyśrodkow ym   b iorą  początek  m ięśnie:  zginacz  p rom ieniow y 
nadgarstka,  dłoniow y,  zginacz  łokciow y  n adgarstk a  i  zginacz  pow ierzchow ny 
palców.  Ponieważ  stru k tu ry  te  leżą b ardzo  blisko  siebie,  diagnostyka różnicow a 
jest tru d n a.  N ajbardziej  przydatny  do  diagnostyki jest m ięsień  zginacz  łokciow y 
nadgarstka,  poniew aż  leży  najdalej  przyśrodkow o  p o   stronie  zgięciowej  p rz ed ­
ram ienia  (Ryc.  3 .6  a-b).

B adanie:  W   lekkim   zgięciu  łokcia  i  supinacji  p rzedram ien ia  wyznaczyć  linię  od 

środka nadlcłykcia przyśrodkow ego do głowy kości łokciow ej. N a tej linii wyczuć 

palcem  p u n k t,  znajdujący  się  ok.  2  cm w  kieru n k u   dystalnym   od  nadlcłykcia. 
R easum ując:  Ten p u n k t  tkliw y jest  p rzydatny  do  diagnostyki.

Rycina 3.6 a-b  Punkt tkliwy w  mięśniu  zginaczu  łokciowym  nadgarstka

Po  lewej  wyznaczony u  pacjenta,  po  prawej  dorysowane  punkty 

orientacyjne:  nadktykieć  przyśrodkowy i wyrostek łokciowy

Fizjoterapia

Mięsień  napinacz  powięzi  szerokiej

N a   łatw o  w yczuw alnym   kolcu  biodrow ym   p rzedn im   górnym   bierze  początek 

m ięsień  napinacz  pow ięzi  szerokiej.  Ten  p u n k t  tkliw y  został  zaprop ono w any  
przez  au to rk ę  i  musi  być jeszcze  zweryfikowany.  (Ryc.  3.7  a-b).
Badanie:  Kolec  biodrow y  p rzedni  górny  bada  się  w   pozycji  leżącej  na  plecach, 
należy  przesunąć  rękę  w  kierunku  d o ogonow ym   i  bocznie  na  szerokość  palca.

a 

b

Rycina  3.7 a-b  Punkt tkliwy w mięśniu  napinaczu  powięzi szerokiej

Po  lewej  wyznaczony u  pacjenta,  po  prawej  dorysowany  punkt orientacyjny 

-  kolec  biodrowy  przedni  górny.  Punkt spustowy jest oznaczony krzyżykiem

Obszar  pośladka

O pis tego  regionu jest na tyle niedokładny,  że n a podstaw ie  topografii  nie  da się 

określić  p u n k tó w  tkliw ych  (Ryc.  3.8  a-b).

Reasumując:  Ten  punkt  tkliwy nie  jest przydatny  do  diagnostyki.

N ajbardziej  p raw d o p o d o b n e  jest um iejscow ienie  p u n k tu   tkliw ego  na  przebiegu 
przyczepu m ięśnia pośladkow ego średniego, w  stronę doogonow ą od grzbietowej 
części grzebienia biodrow ego. Jed n ak  w  tym  m iejscu często znajdują się rów nież 
trzy  p u n k ty   spustow e,  k tó re  m ożna  różnicow ać,  w yczuw ając  w yraźną  zm ianę 
w   m ięśniu  (napięte  w łó k n a  m ięśniow e  i  rzutow anie  bólu).
Badanie:  W   grzbietow ej  części  grzebienia  biodro w ego   należy  wyczuć  odcinek 
najbardziej w ysunięty w  k ierun ku dogłow ow ym .  O d  tego miejsca przechodzi się 
n ad  brzegiem   grzebienia mniej  więcej  na  szerokość  palca w  stro nę  doo go no w ą. 
Reasumując:  Ten  punkt  tkliwy,  zaproponowany  przez  autorkę,  w   mięśniu  p o ­
śladkowym   średnim  powinien podlegać  dalszej  weryfikacji.

Fizjoterapia

a

Rycina 3.8 a-b  Punkt tkliwy w  mięśniu  pośladkowym  średnim

Po  lewej wyznaczony u  pacjenta,  po  prawej  dorysowane  punkty orientacyjne 
i  przejście mięśnia  w ścięgno
Należy zauważyć  bliskie  położenie  punktów spustowych,  oznaczonych 
krzyżykiem;  można je jednak odróżnić  poprzez wyczucie  napiętych włókien 
mięśniowych

Krętarz wielki

W  okolicy k rę ta rza większego  znajdują się p unk ty  przyczepu w ielu ścięgien,  np. 
m ięśnia  gruszkow atego.  Pod  ścięgnam i  mięśni  pośladkow ego  większego  i  śro d ­
kow ego  p ołożone  są  kaletki,  w   których  często  w ystępuje  stan  zapalny.  Z   tego 
p o w o d u   diagnoza p u n k tó w  tkliw ych na krętarzu  w iększym  nie m a sensu,  naw et 
jeśli w yniosłość krętarza jest łatw a  do  b ad ania palpacyjnego  (Ryc.  3.9). 
R easum ując:  Ten  p u n k t tkliw y nie  jest p rzy d atn y   d o   diagnostyki.

punkt spustowy 

grzebień 
biodrowy

mięsień
pośladkowy

środkowy

Punkt tkliwy na  krętarzu

Fizjoterapia

Ciało  tłuszczow e  podrzepkowe  stawu  kolanow ego  na  powierzchni  przyśrodkowej, 
proksymalnie  w  stosunku  do  szpary  stawowej

R ów nież ten topograficzny opis nie jest zupełnie jasny.  N ie w iadom o,  czy w  tym  

przypadku  chodzi  o  przejście  m ięśnia  w  ścięgno.  Z a p ro p o n o w an y  przez  Lasera 
p u n k t  na  tzw.  „gęsiej  sto p ce”  p ołożony jest  dystalnie  w stosunku  do  szpary  sta­

w owej  i składa się wyłącznie  ze ścięgien.  Poza tym  poniżej  gęsiej  stopki znajdują 

się  rów nież  dw ie  kaletki,  k tó re  m ogą  być  bolesne.

Reasumując:  Ten punkt  tkliwy nie  jest  przydatny  do  diagnostyki.

Jedyny m ięsień, który w  tej okolicy łatw o wyczuć, to m ięsień obszerny p rzy śro d ­

kow y  m ięśnia  czw orogłow ego  (Ryc.  3 .1 0   a-b).
B adanie:  Pacjent  znajduje  w   pozycji  leżącej  na  plecach.  Pod  b adaną  nogę  p o d ­

łożony  jest  w ałek.  O d  górnego  brzegu  rzepki  palec  należy  przesunąć  w  stronę 

przyśrodkow ą do przyśrodkow ego kłykcia kości udow ej. W  tym  miejscu znajduje 
się  tylny brzeg  m ięśnia  obszernego  przyśrodkow ego.
Reasumując:  Ten punkt  tkliwy powinien  podlegać  dalszej  weryfikacji.

Rycina 3.10 a-b 

Punkt tkliwy w mięśniu  obszernym  przyśrodkowym
Po  lewej  wyznaczony u  pacjenta,  po  prawej  dorysowane punkty 

orientacyjne  na  rzepce  i  kłykciu  przyśrodkowym  kości  udowej;  wyczuwany 

jest tylny brzeg  mięśnia  obszernego  na  wysokości  kłykcia  przyśrodkowego 

kości  udowej

Mięsień  strzałkow y  długi

N a jb ard ziej  d ystalnie  p o ło ż o n y   p u n k t  tkliw y   zo stał  z a p ro p o n o w a n y   przez 

a u to rk ę  w m ięśniu strzałkow ym  długim .  M ięsień ten m a swój  przyczep p o c z ą t­

kow y  na  głow ie  strzałki  i  jest  dobrze  w yczuw alny.  Przejście  m ięśnia w   ścięgno 

znajduje  się  b ez p o śred n io  p o d  głow ą strzałki,  zaś  znajdujący się w  tym   m iejscu 
g órny   p u n k t  spustow y  m ożna  w yczuć  bardziej  dystalnie  n a  w ysokości  g u zo ­

w atości  piszczeli.

Fizjoterapia

Badanie:  N oga  leży  sw obodnie,  w yczuw am y  głow ę  strzałki  i  przesuw am y  się 

poniżej w  stronę dystalną. N ależy zw rócić uw agę na to, że głow a strzałki znajduje 

się na boczno-tylnej  pow ierzchni podudzia, czasem  leży na przedłużeniu ścięgna 
m ięśnia  dw ugłow ego  u d a  (Ryc.  3.11  a-b).

R easum ując:  Ten p u n k t tkliw y pow inien  podlegać dalszej weryfikacji,  ale p ra w ­

do p o d o b n ie  jest p rzy d atn y   do  diagnostyki.

ścięgno  mięśnia 

gtowa  kości

a 

b

Rycina  3.11  a-b 

Punkt tkliwy w mięśniu  strzałkowym  długim
Po  lewej  wyznaczony u  pacjenta,  po  prawej  zaznaczony przyczep  mięśnia 

z  punktami  orientacyjnymi  (zielony-punkttkliwy);  dla  porównania 
zaznaczono  krzyżykiem  również  górny punkt spustowy w  mięśniu 
strzałkowym  długim

Punkty  kontrolnie

P unkty  k o n tro ln e  stosuje  się  w   celu  k o n tro li  siły  nacisku,  a  także  celem   o d ró ż ­
nienia  rzeczywistych  p u n k tó w   bolesnych  od  efektów   oczekiw ań  (=   tendencja 
do  zachow yw ania się  odpo w ied n io   do  oczekiw ań  innych).  Poniżej  w ym ieniono 
p u n k ty   k o n tro ln e,  m aksym alnie  trzy  z  nich  m ogą być bolesne  (Ryc.  3 .1 2   a-b).

°  Ś rodek czoła,  2  cm  powyżej  brzegu  oczodołow ego 
°  O bojczyk,  w   1/3  pom iędzy  częścią boczną i  środk ow ą
°  Ś rodek przedram ienia,  pom iędzy  kością  łokciow ą  i  p ro m ien io w ą p o   stronie 

grzbietow ej,  5  cm  proksym alnie  od  nadgarstka 

•  Paznokieć kciuka 
°  Ś rodek kłębu
°  M ięsień  dw ugłow y u d a  (w śro dku  uda)
°  Guz  piętow y  (w środku,  podeszw ow o)

W  załączniku znajduje  się  tabela z  opisanym i p u n k tam i tkliw ym i  i k on troln ym i, 
k tó ra  m a  na celu  ułatw ienie  badania  (str.  87).

Fizjoterapia

Rycina 3.12  a-c  Punkty kontrolne:  a)  na  kłębie,  b)  na  środku  guza  piętowego,  c)  na  środku 

czoła

Dla  porównania  na  zdjęciu  b  zaznaczono  punkt spustowy w  mięśniu 

czworobocznym  podeszwy

3.2.2 

Punkty  spustowe

Według  Travell  i  Simonsa  pu nkt  spustowy  to  „miejsce  zwiększonej  drażliwości 
w tkance, które wykazuje bolesność uciskową,  a przy nadwrażliwości wywołuje ból 
rzutow any i inne  objawy w  obszarach ciała odległych  od miejsca drażnienia, w  tym 
objawy  wegetatywne  i  zaburzenia  propriocepcji.  W yróżniam y  punkty  spustowe 
mięśniowo-powięziowe,  skórne,  powięziowe,  więzadłowe  i  okostnow e”  (Travell, 

J.G.  Simons,  D.G.,  2000).

R ów nież  w   FMS  obserw uje  się  wiele  aktyw nych  p u n k tó w   spustow ych,  k tóre 
pow inny  być  uw zględnione  w   leczeniu.  Punkty  spustow e  znajdują  się  w   tkance 
łącznej,  są  określane  w  praktyce  jako  zgrubienie  (=   m iękkie  lub  tw arde  bolesne 
zgrubienia w  tkance podskórnej). Powstają w  m acierzy zewnątrzlcomórlcowej. „Pod 

pojęciem macierzy zewnątrzkomórkowej  (ECM z ang. Extracellular M atrix) rozumie 
się  wszystkie  makrocząsteczki,  które  wydzielane  są  z  kom órek  i  unieruchom ione 
w  przestrzeni  zewnątrzkomórkowej  poprzez  interakcję  z  innymi  molekułami  (...). 

W  tkankach  łącznej  i podporowej  macierz  stanowi  największą  część  objętości,  poza 

tym pełni w tym przypadku oczywiste funkcje (mechaniczne) (str.  115). (...) Wszystkie

Fizjoterapia

kom órki  (poza  erytrocytami)  wiążą  się  z  zewnątrzkom órkową  macierzą  za pom ocą 

specyficznych wiązań (receptorów ECM) albo trwale albo przejściowo. (...) Połączenia 

kom órkowe macierzy służą mechanicznemu um ocowaniu kom órek, a poza tym mają 
wpływ na liczne funkcje kom órkow e”  (patrz  str.  123,  L üllm ann-R auch,  2006).

Jeśli  zm ienia  się  środow isko  w   m acierzy  zew n ątrzk om ó rkow ej,  dochodzi  do 

odkładania się kryształów  i innych składników, czem u towarzyszy obrzęk i zagęsz­

czenie  żelowej  macierzy,  prow adząc do w ytw orzenia w yczuw alnego  zgrubienia. 
Te  guzki,  o  żelowej  konsystencji  są bardzo  bolesne.

3.2.3  Metody oceny

D o  dyspozycji  jest  w iele  testó w   i  ankiet.  W   tej  książce  p rzed staw io n o   kilka 

w ybranych,  w   w iększości  dostępnych  bez  zgody,  k tó re  w ydają  się  najbardziej 
p rzydatne  do  doku m en to w an ia  diagnostyki  i  terapii.

Fibromyalgie  Impact Questionnaire (FIQ)

A nkieta jest szczególnie  p rzydatna  do  oceny leczenia  fizjoterapeutycznego  i  tre ­

ningu  funkcjonalnego.

U w zględnia  następujące  problem y:

a)  w ykonyw anie  czynności  dnia codziennego,

b)  nasilenie  bólu  na skali w zrokow o-analogow ej,

c)  niepełnospraw ność w yw ołana przez  zm ęczenie,  depresję  itd.

Pełna  ankieta  w raz  ze  w skazów kam i,  dotyczącym i  jej  in terp retacji,  znajduje  się 

w  załączniku  B.

Krótka ankieta  oceny postrzegania  ciata

Z a p o m o cą tej  ankiety m ożna określić,  na ile  pacjent w ogóle potrafi postrzegać 

różne  części  ciała.  A nkietę  m ożna  znaleźć,  w raz  ze  w skazów kam i,  dotyczącym i 
jej  in terpretacji,  w  załączniku  C.

Ankieta ogólnej  skuteczności własnej

A nkieta  ta  służy  do  oceny  stopnia  przek o n an ia  pacjenta  o  tym ,  że  m oże  mieć 

w pływ  na  swoje  dolegliw ości  i  problem y.  Pacjenci  z  w ysoką  p unktacją  m ają już 
opracow ane strategie przezwyciężania choroby i radzą sobie z nią. Pacjenci z niską 
p u nktacją p otrzebują pozytyw nego w sparcia.

Dalsze  inform acje  do  tem atu   skuteczności  własnej  znajdziecie  Państw o  w   R oz­
dziale  4,  pośw ięconym  treningow i  funkcjonalnem u.

Fizjoterapia

Narzędzie  oceny  depresji  „Center for epidem iological  studies -   Depressions-Skala 

-  w ydanie  niemieckie"  (CES-D)  w g  Hautzinger  (1988)

D o oceny zw iązku pom iędzy bólem  i depresją służy skala depresji, zawierająca 20 
pozycji.  Poszczególne pytania odnoszą się do sam opoczucia w ostatnim  tygodniu 
i uw zględniają takie reakcje jak:  przygnębienie, sm utek, zm ęczenie, dezorientacja, 

beznadziejność, sam otność, niskie poczucie w artości, u trata napędu, placzliwość, 
zaburzenia  snu,  problem y z  koncentracją,  brak um iejętności  korzystania z  przy­
jem ności  i  in.  C ztery  z  dw udziestu  pozycji  jest  o d w ro tn ie  „spolaryzow anych” 

i  w ym aga  od w ró cen ia  punktacji.  W artość  pow yżej  18  p u n k tó w   wskazuje  na 
depresję,  w skazana jest jednak dalsza  szczegółow a  diagnostyka.  Test znajdziecie 
Państw o  w  załączniku  E  jako  szablon  do  k opiow ania,  łącznie  ze  w skazów kam i, 
dotyczącym i  jego  interpretacji.

3.2.4  Test  nadmiernej  ruchomości  stawów

Test  opozycji  kciuka:  przy  zgiętym   n adgarstku   przyciskam y  kciuk  do  p rz e d ­
ram ienia  (Ryc.  3.13).  Jeśli  uda  się  przybliżyć  lub  n aw et  d otkn ąć  kciukiem   do 
przedram ienia, w ystępuje n adm iern a ruchom ość.  N ad m iern a ruchom ość wydaje 
się  czynnikiem   ryzyka w   FMS,  a więc ten   test  m a  duże  znaczenie.

3.3  PRZYDATNE  METODY TERAPEUTYCZNE

Istnieje wiele technik terapeutycznych, ich w ybór zależy od um iejętności terapeuty 
i  w zajem nego  p o rozum ienia  z pacjentem   co  do  celu  terapii.  M ogą  być  zm ienia­
ne  w ielokro tnie  w   przebiegu  leczenia.  N iek tó re  m etod y  są  przydatne  w   terapii 

chorych  z  fibrom ialgią.

Formy  terapii

°  terapia  m anualna,  osteopatia,  terapia kranio-salcralna 

“  masaż lącznotkankowy, masaż stref reflektorycznych stóp,  drenaż limfatyczny 

•  techniki  rozciągania,  mobilizacja tkanek miękkich 

°  cieplolecznictwo,  krioterapia,  kabina z ciepłem podczerwonym  

°  relaksacja,  progresywne rozluźnianie  mięśni,  Tai-Chi, joga, 

terapia wg Schaarschuch-Haase 

°  trening wytrzymałościowy,  aąuajogging,  N ordic Walking,  aerobik o  malej 

intensywności 

°  basen terapeutyczny

Poniżej  opisano  niek tó re  z tych  m etod   terapeutycznych.

Fizjoterapia

3.3.1 

Terapia  ciepłem / zimnem

W  zależności od typu konstytucyjnego chorzy bardziej toleru ją ciepło lub zim no. 

Jeden pacjent czuje się najlepiej w  okresie zimowym , kiedy jest rzeczywiście zimno, 

inny  pragnie  dom u  n a  Saharze  z  dużą  ilością słońca.  Wszyscy  chorzy  otrzym ują 

zabiegi  z w ykorzystaniem   ciepła w ilgotnego  lub  też  zimna.

°  Krioterapia:  K om ora  kriogeniczna  spraw dza  się  u  pacjen tó w   z  chorobam i 

reum atycznym i,  przynosi rów nież ulgę  chorym  n a fibrom ialgię.  Efekt polega 

praw d o p o d o b n ie  na  zwiększonej  produk cji  serotoniny,  poniew aż  organizm  

przygotow uje się na stres, zw iązany z zim nem .  K om ora jest oziębiana do te m ­

peratu ry - 1 10°C, czas przebyw ania w ynosi po czątkow o pół m inuty i zwiększa 

się do dw óch m inut.  Pacjenci ubrani są w  rękaw ice, czapki i buty, aby chronić 

najw rażliw sze  części  ciała  p rzed  odm rożeniem .  W ew nątrz  k om ory  pow inni 

się obow iązkow o ruszać.  Spis adresów, p o d  którym i do stęp n a jest k rioterap ia 

m ożna  zam ów ić w N iem ieckim  Tow arzystw ie  Fibrom ialgii.

°  Kabina  z  ciepłem  podczerwonym   (IN FR A R EB ):  K abina  za o p atrzo n a  jest 

w  źró dło  św iatła niew idzialnego,  pow staje  zatem   wyłącznie  prom ieniow anie 

cieplne,  k tó re  przenika  do  tkan ek   na  głębokość  do  5  cm.  P rom ieniow anie 

cieplne  w yw ołuje  sztuczną  gorączkę,  przyśpieszenie  pro cesó w   przem iany 

m aterii,  w zm ożone  pocenie  się.  W ykazano,  że  w   ten   sposób  w ydalane  są 

p ro d u k ty  przem iany  m aterii.  C iepło  działa  relaksująco  i  nasennie.  Ponieważ 

w  kabinie z ciepłem  podczerw onym  panuje ciepło suche, tem p eratu ra jest d o ­

brze tolerow ana. W  razie potrzeby, jeśli pacjent odczuw a lęk, m ożna otw orzyć 

drzw i.  D o d atk o w o   m ożna  postaw ić  miseczkę  z  w o d ą  zm ieszaną  z  olejkam i 

arom atycznym i  (np.  law endow ym ).  Pacjenci pozostają w  kabinie ok.  20 min.

Rycina 3.13  Test opozycji  kciuka

Fizjoterapia

przy  tem p eratu rze  40-50°C .  Z a  p om o cą  k o loro w y ch   św iateł  zwiększa  się 

d o d atk o w o   efekt rozluźniający.  Lista adresów  g abinetów  z  ciepłem  p o d czer­

w onym   dostęp n a jest w N iem ieckim  Tow arzystw ie  Fibrom ialgii.

3.3.2 

Elektroterapia

Ze  w zględu  na  dużą  ró żn o ro d n o ść  stosow anych  zabiegów   elelctroterapeutycz- 

nych, w  tym  miejscu przedstaw iono jedynie n iek tó re z form  aplikacji  (Ryc.  3.14): 
Przyrząd  D eep  O scilation®  w ykorzystuje  efekt elektrostatyczny,  aby w ytw orzyć 

w  tkank ach  w ibracje  m echaniczne,  w  zakresie  częstotliw ości  od  20  do  20 0  Hz. 
Terapia  m a  silne,  głęboko  penetrujące  działanie  m .in.  na  tk ank ę  m ięśniow ą, 

naczynia krw ion ośne  i  lim fatyczne.  B adania kliniczne p otw ierdzają skuteczność 
zabiegu  w   łagodzeniu  bólu,  resorpcji  obrzęków ,  przeciw działaniu  zw łóknieniu, 

p opraw ie  odżyw ienia  tkanek,  o dtruciu  i  p opraw ie  jakości  tkanek.  Z abieg  jest 
bezbolesny i  m oże być stosow any także przy  m etalow ych  im plantach,  poniew aż 
w yw ołuje  tylko  m inim alny przepływ  prądu.

M eto d a ta jest skuteczna w  przypadku zgrubień tkanki łącznej  (podskórne punkty 
spustow e), k tó re są b ardzo często obserw ow ane u chorych na fibrom ialgię i cha­

rakteryzują  się  dużą  w rażliw ością  na  ucisk.  G łęb ok ą  oscylację  m ożna  stosow ać 

także  w  leczeniu  p u n k tó w  spustow ych  m ięśniow o-pow ięziow ych.

3.3.3 

Ręczny  drenaż  limfatyczny

Duże  znaczenie  m ają następujące  działania:

°  U drożnienie:  Pacjenci  m ają  skłonność  do  niespecyficznych  obrzęków   nóg, 

rąk,  ale  rów nież  twarzy.  M ożna  przypuszczać,  że  przyczyną  jest  w zm ożona 
pro dukcja  substancji  P,  k tó ra  poza  działaniem   p ro b ó lo w y m   prow adzi  także 
do  zw iększonej  przepuszczalności  naczyń,  po w o d u jąc  obrzęk  limfatyczny. 
P onadto,  do  o brzęków  prow adzi  także  zaburzenie  rów now agi  w  przestrzeni 

zew nątrzkom órkow ej.  W   przeciw ieństw ie  d o   obrzęków   lim fatycznych  ten 
rodzaj zaburzeń charakteryzuje się bolesnością przy ucisku.  O brzęki m ogą poza 
tym  pow staw ać przy przyjm ow aniu  duloksetyny jako  objaw  niepożądany.

°  D otyk:  Część  pacjen tó w   cierpi  na  n ad m iern ą  w rażliw ość  n a  dotyk.  D renaż 

limfatyczny, poprzez delik atn ą form ę m asażu, um ożliw ia pierw sze osw ojenie 
się  z  fizjoterapią.  U vnas-M oberg  p rz ep ro w a d ził  w   2 0 0 5   ro k u   ek sperym en t 
ze  szczuram i,  w   k tó ry m   w ykazał,  że  doty k an ie  skóry  z  częstotliw ością  40 
k o n ta k tó w   na  m inutę  istotnie  zw iększa  w ydzielanie  oksytocyny.  U d o w o d ­
n io n o ,  że  oksytocyna  podw yższa  p ró g   bólowy,  jako  antag o n ista  h o rm o n ó w  
stresu  działa  uspokajająco  i  przeciw lękow o.  Poprzez  specyficzną  technikę 
d ren ażu   lim fatycznego  m ożna  w ięc  rów n ież  osiągnąć  podw yższenie  p ro g u  

bólow ego.

Fizjoterapia

°

  G łęboki  masaż  brzucha  połączony  z  oddechem:  W pływ a  n a  p o p raw ę  pery- 

staltyki jelit, jak rów nież służy do  nauki św iadom ego  od dechu, w spom agając 
relaksację.  Poza  tym   masaż głęboki brzucha m a silne  działanie  ssące,  odd zia­
łujące  korzystnie  n a uczucie  ciężkości w  kończynach.

°  Resorpcja: W spom aga w chłanianie substancji, pow stających podczas leczenia 

p u n k tó w  spustow ych.

W szystkie w ym ienione  m echanizm y  działania w skazują  na skuteczność  drenażu 

lim fatycznego  zaró w no  na  początku  leczenia,  w  przebiegu,  jak i  na jego  zak o ń ­
czenie.

3.3.4  Trening  fizyczny

Pacjenci  z  fibrom ialgią  reagują  na  każde  przeciążenie  nasileniem   dolegliwości 
bólow ych i narastającym  w yczerpaniem .  D latego zw ykły tren in g  na przyrządach 
jest zalecany z dużym  um iarem . W  treningu leczniczym  faw oryzuje się ćw iczenia 
koordynacji i w ytrzym ałości. N ależy je tak zrów now ażyć, aby uzyskać obciążenie 
podprogow e. Pow olne zwiększanie obciążenia należałoby zastąpić w iększą ilością 
ruchu.  D latego bierze się p o d  uwagę raczej w ytrzym ałościow y tren ing  aerobowy, 
jak  np.  ćwiczenia  na  ergom etrze,  jogging w  w odzie,  czy N o rd ic  W alking  (Jones 
i  w sp.,  2002).

3.3.5 

Dawkowanie

D aw kow anie  terapii  stanow i  szczególnie  tru d n y  tem at.  Pacjenci m ają okresow o 

mniej lub więcej dolegliwości bólow ych, leczenie zależy o d  form y w  danym  dniu. 

K orzystne jest stosow anie w  złe dni zabiegów  odw racających uw agę i elem entów  

progresyw nego rozluźniania m ięśni, czy też tren in g u  m entalnego  (patrz rów nież 

Rozdz.  4.5).

Przede  w szystkim   chorzy  p ow inni  um ieć  rozpoznaw ać  swoje  granice  i  rezerw y 
oraz nabyw ać um iejętności  o d pow ied nich  zachow ań,  czy w yrażania potrzeb.

4  TREWflNG  FUNKCJONALNY

4.1  WPROWADZENIE  DO  TRENINGU  FUNKCJONALNEGO

W edług  §  44  ust.  1,  n r 3  i  4  K odeksu  Praw a Socjalnego  IX   (n iem .  SGB  - das So­

zialgesetzbuch) celem treningu funkcjonalnego jest „utrzymanie i popraw a funkcji, 

jak  również  spowalnianie  procesu  utraty  funkcji  poszczególnych  układów  /  części 

ciała,  łagodzenie bólu, popraw a ruchomości i wspieranie  sam opom ocy”.

4.1.1 

Organizacja

T rening  funkcjonalny  w   fibrom ialgii  m a jeszcze  w iele  innych  celów,  co  zostanie 
szczegółow o  przedstaw ione  w   rozdz.  4 .1 .3 .  N a   ogól  zaleca  się  prow adzen ie 

treningu przez okres 24 miesięcy, czas trw an ia poszczególnych jednostek tre n in ­
gow ych  pow in ien  w ynosić  co  najm niej  30  min.  Poniew aż  często  podczas  zajęć 

pośw ięca  się  czas  na  om aw ianie  spraw   organizacyjnych  lub  sposobów   leczenia 
FM S,  bardziej  realny w ydaje  się  czas 45  m in.

Koszty  są przejm ow ane  przez  Kasy  C horych,  ale  nie  podlegają  finansow aniu  ze 

środków  budżetow ych.  Korzystne byłoby,  gdyby rozliczenie  rach u n k ó w  i h o n o ­
rariu m   terap eu ty   pro w ad zo n e  było  przez  stow arzyszenia  sam opom ocow e  jak 
R heum aliga  czy N iem ieckie  Tow arzystw o  Fibrom ialgii.

W   Badenii-W irtem bergii  terapeuci,  praktykujący  na  zasadzie  działalności  indy­
w idualnej,  m ają m ożliw ość prow adzenia tren in g u  funkcjonalnego  na podstaw ie 

um ow y pom iędzy C entralnym  Zw iązkiem  Fizjoterapeutów  (niem. Zentralverband 
der K rankengym nasten - ZVK) i w ładzam i kraju zw iązkow ego. W  tym  p rzy pad ku  

cała  organizacja  i  rozliczenia  m uszą  być  p ro w a d zo n e  w   ram ach  indyw idualnej 
praktyki.

Zaśw iadczenie  nr  56  o  potrzebie  treningu  funkcjonalnego w ypełnia lekarz  p ro ­

w adzący i następnie składane jest w  Kasie C horych. N ależy spraw dzić, czy lekarz 

w łaściw ie  w ypełnił  część  dotyczącą  „rehabilitacji  sp o rto w ej”.  Pacjent  pow inien 

uczestniczyć  w   treningu  w   zatw ierdzonym   term inie,  m ożliw e  są  nieobecności, 

ale  m uszą  być  uspraw iedliw ione.

Trening  funkcjonalny

W arunkiem   nabycia  kwalifikacji  do  p ro w adzenia  tren in g u   funkcjonalnego  jest 
odbycie  przez  terap eu tę  20-godzinnego  kursu,  organizow anego  przez  stow a­
rzyszenia  sam opom ocow e.  C o  4  lata  zaleca  się  przedłużenie  licencji.  Szkolenia 
dokształcające organizow ane są przez N iem ieckie Tow arzystw o Fibrom ialgii oraz 
organizację  R heum aliga i  pow inny składać się  z  10  jedn ostek lekcyjnych.

Pom ieszczenia  do  ćwiczeń  pow inny  być  jest  jasne,  cieple  i  zapew niać  spokój. 
Pacjenci  z  FMS  są  często  w rażliw i  na  hałas  i  słabo  się  k o n centrują  w   głośnym , 
niespokojnym   otoczeniu.  N ależy  zadbać  o  w ystarczającą  ilość  m at  do  ćwiczeń, 
poniew aż uczestnicy chętnie kładą je jedna na drugą,  aby łagodzić bóle w yw o ła­
ne  naciskiem .  P onadto  do  dyspozycji p o w in n a być w ystarczająca ilość poduszek 
do  układania  i  koców.  K orzystne  dla  odczuw ania w łasnego  ciała  i  zm niejszania 

bólu okazało  się rów nież noszenie tzw.  sk arp et z  „ABS-em”  (skarpetki z antypo- 
ślizgową podeszw ą).  Poza tym  obow iązują te same zasady, k tó re były w yjaśniane 
w  rozdziale  na  tem at fizjoterapii.

Trening  funkcjonalny  u  chorych  na  fibrom ialgię  nie  ogranicza  się  do  ćwiczeń 

staw ów  i m ięśni,  ale jest -  jak cala w ieloprofilow a koncepcja -  w szechstronnym  

ćw iczeniem   kom petencji w łasnych  uczestnika.

4.1.2  Skuteczność własna

Jed n y m   z  istotnych  czynników   przezw yciężania  cho roby   przew lekłej  jest  sku­

teczność w łasna.  Pod tym  pojęciem  B andura  (2001)  rozum ie ocenę kom petencji 

w łasnych danej  osoby, um iejętność zachow ania się w  tru d n y ch  sytuacjach.  O cena 
ta odbyw a się w  form ie oczekiw ania co do w yniku działania, w zględnie fo rm u ło ­
w ania zdań:  „G dy ... -  w tedy  . . . ”. N a  przykład:  „Jeśli będę codziennie przez pół 
godziny ćwiczyć, w tedy będę bardziej  sp ra w n a”.  B andura w ym ienia następujące 
źró d ła  oczekiw ania własnej  skuteczności  (Ryc.  4.1):

1.  Osobiste doświadczenie 

(m astery

 experience)

M a najw iększą skuteczność,  poniew aż osobiste  dośw iadczenie u p o ra n ia się z ja­
kimś  problem em ,  w zm acnia  sam ozaufanie.

2.  Doświadczenie innych 

(vicarious  experience)

Z   obserw acji  innych  ludzi,  którzy  m ają  p o d o b n e  tru d n o ści,  m oże  pow staw ać 
przekonanie:  „Ja  także  m ogę!”  Im   w iększe  jest  p o d o b ień stw o   obserw ow anej 
osoby  do w łasnej,  tym  większy  efekt.  To  po tw ierd za  potrzeb ę  grup  sam o p o m o ­
cow ych,  choć  oczywiście  m ożliw y jest także  efekt  od w rotny:  „Pani  X  m iała ten 
sam  problem ,  co ja i  nie  p oradziła sobie jeszcze  z  n im !”

Trening  funkcjonalny

3.  Dośw iadczenie  symboliczne 

(symbolic experience)

Poprzez  słow ne  w sparcie  z  zew nątrz  w zm acniana  jest  w iara  w   siebie  samego. 

C hodzi o m obilizację um iejętności i sił do przezw yciężania choroby. Jest to jedno 

z  najważniejszych  zadań  terapeuty  w   treningu  funkcjonalnym :  „Zobaczycie,  że 
się  u d a !”

4.  Stany emocjonalne

„O cena własnych umiejętności uzależniona jest częściowo od stanów fizjologicznych 

i emocjonalnych. Ludzie interpretują sytuacje stresogenne i napięcie emocjonalne jako 

objaw wrażliwości  i  skłaniają się  do  ograniczania własnych  działań. Jeśli  czynności 

wymagają wysiłku  psychicznego  lub  wytrzymałości,  wówczas za przyczynę własnej 
niemocy uważają swoje dolegliwości typu zmęczenie, czy bóle (...) Pozytywny nastrój 
zwiększa  świadomą  skuteczność własną,  zły hum or  zmniejsza ją”  (Bandura  1995b, 

tłumaczenie32 C.  Fuchs).

Trening funkcjonalny pom aga przezwyciężać chorobę przew lekłą dzięki wszystkim 
aspektom   skuteczności w łasnej.

Rycina 4.1 

Aspekty wzmacniające skuteczność własną  (wg  Bandura)

4.1.3  Cele treningu  funkcjonalnego

Poprzez  tren in g  funkcjonalny pow in ny być  realizow ane  następujące  cele:

°  p o p ra w a  zakresu  ruchom ości  staw ów  i  koordynacji,
°  p o p ra w a św iadom ości  ciała,
°  zbudow anie  zaufania  do  ciała i  ruchu,

8  p o p ra w a um iejętności odprężenia się, np. przez zm odyfikow aną progresyw ną 

relaksację  mięśni,

32  N a  język  niem iecki -  przyp.  red.

Trening  funkcjonalny

0  p o p ra w a  zdolności  koncentracji,
°  ćwiczenie  rów now agi  celem   zapobiegania u p adko m ,
•  nauczenie  św iadom ego  w ykonyw ania  ruchu,
°  rozpoznanie  i  poszerzanie  granic w łasnych  m ożliw ości,
°  nauczenie ekonom icznego przebiegu ruchu  i celow ych ru chó w  dnia codzien­

nego,

0  tren in g   m entalny,

0  nauczenie  strategii  radzenia sobie  z bólem   np.  o dw racania  uwagi,
0  sporządzenie  „m enedżera b ó lu ”.

4.1.4  Procesy wstępujące  i  zstępujące  (bottom 

up  versus  top  down)

Procesy  zstępujące  oraz  w stępujące  są  pojęciam i,  k tó re  p och od zą  z  psychologii 

poznaw czej  i  oznaczają  przetw arzanie  w rażeń  lub  reprezentacje  i  kodo w anie 
inform acji w   pam ięci.  B o tto m   up  (wstępujące)  oznacza,  że  przetw arzanie  info r­
macji  jest  kształtow ane  przez  now o  otrzym ane  bodźce.  Top  doivn  (zstępujące) 
oznacza,  że  now e  bodźce  i  inform acje  są  m odyfikow ane  przez  istniejące  już 
stru k tu ry  wiedzy  i  pamięci.

Sposób uczenia się now ych treści, czy rów nież now ych w zorców  ruchow ych m oże 
podlegać  w pływ om   w stępującym   (b o tto m   up)  lub  zstępującym   (top  dow n).  N a 
przykład:  Instruktaż  w ykonania  danego  ruchu  m oże  polegać  na  szczegółowym  
opisie  przebiegu  ruchu:  „Proszę  zbliżyć  kciuk  i  palec  wskazujący  do  siebie  tak, 

żeby zetknąć je  opuszkam i i utw orzyć kółko  (chwyt p ęsetow y )”.  W  tym  zadaniu 
ruchow ym  p o d an e  są  now e  inform acje,  k tó re  najpierw   m uszą  być  przysw ojone
1 p rzetw orzon e, odp o w iad a to  więc procesow i b u to m  up. To sam o zadanie m oże 

jednak brzm ieć inaczej:  „Proszę sobie w yobrazić, że chce Pan/i kciukiem  i palcem  

w skazującym   ująć  kartkę  p apieru  (Ryc.  4 .2 )”.  N a  p o dstaw ie  posiadanej  wiedzy, 
w   sposób  au to m aty zo w an y   zadanie  zostanie  w y k o n an e  d o k ład n ie  tak   sam o 
jak  przy  przetw arzaniu  b o tto m   up.  Ten  sposób  form u ło w an ia  poleceń  wym aga 

mniejszego  zaangażow ania um ysłow ego,  a  realizacja  jest p ro sta  i  szybka.

Polecenie  i  przeprow adzenie  ruchu  typu  top  do w n   jest  szczególnie  korzystne 

u  p acjentów   z  zaburzeniam i  koordynacji  i  przew lekłym i  bólam i.  W   trening u 

funkcjonalnym  m ożna więc naw iązyw ać do posiadanych „zasobów ”, w spom nień 

i  stru k tu r  poznaw czych,  k tó re  m ają w ym iar  pozytyw ny  i w  ten   sposób  ruch  nie 
jest kojarzony  tylko  z bólem .

4.1.5 

Instrumentalna  zmiana  zachowania

W arunkow anie  instrum entalne  jest jedną z  m eto d  tera p ii behaw ioralnej.  C elem  
jest osiągnięcie zm iany zachow ania poprzez zaplanow ane i systematyczne m anipu­
lacje.  Stosuje się w  tym  celu w zm ocnienie pozytyw ne, społeczne lub sam outw ier- 

dzające. Typowym  w zm ocnieniem  pozytyw nym  jest pochw ała, pieniądze, wyjście

trening  funkcjonalny

Rycina 4.2 

Przykład  przetwarzania typu 
Top down  -  chwyt  pęsetowy

do restauracji itd. W zm ocnieniem  społecznym  jest pochw ała, pośw ięcenie uwagi, 

także  w   sposób  fizyczny.  Sam outw ierdzająco  działa  w ew nętrzne  stw ierdzenie: 

„Super, to  mi się u d ało !” N iew erbalne w zm acnianie odbyw a się rów nież poprzez 

k o n ta k t w zrokow y,  przytakiw anie,  aprobujące p om ruk iw anie, poprzez postaw ę 
ciała  terap eu ty   ukieru n k o w an ą  na  pacjenta.  N egatyw nym   w zm ocnieniem   jest 
zaś  np.  n ad m iern a uw aga,  poniew aż w zm acnia negatyw ne  sposoby  zachow ania 

(p.  Rozdz.  3.1.5).

T hiem e  i  wsp.  w   2003  ro k u   przeprow adzili  w   g ru pie  pacjentów   z  fibrom ialgią 
b adania pozytyw nego  (zielona karta)  i  negatyw nego  (czerw ona kartka)  w zm oc­
nienia zachow ań w  dolegliwościach bólowych. Ta zabaw ow a form a w zm ocnienia 
okazała się  bardzo   skuteczna i  m oże  być  stosow ana jako  ćwiczenia  w parach.

T erapeuci używ ają takich w zm ocnień m niej  lub bardziej  intuicyjnie. Jeśli ud a się 

ćwiczenie  przeprow adzić  w łaściw ie,  pacjent jest  chw alony,  jeśli  m u  się  nie  uda, 

jest korygow any.  N iew łaściw e  sposoby  zachow ania  są  często  p o   p ro stu   ig n o ro ­
w ane,  a w ięc przez zlekcew ażenie  „u k a ran e”.  Podczas tren in gu  funkcjonalnego, 
jak  rów nież  w   terapii  indyw idualnej,  m ożna  łatw o  w pływ ać  n a  zachow anie  za 
p o m ocą św iadom ych i celow anych środków . Jeśli w  sposób zam ierzony zastosuje 
się pochw ałę, np. kiedy uczestnik w ykona zadanie  d om ow e, w ów czas w zm acnia 
się  rów nież jego  skuteczność własną.

4.1.6  Wybór sprzętu

Z astosow anie  przyrządów  gim nastycznych  m a  zawsze  sens,  poniew aż ułatw iają 
one odw racanie uwagi i przyw racanie radości z aktyw ności ruchow ej. Pow ierzch­
nia  p rzed m io tó w  p ow inna  być  ciepła  i  m iękka,  przyjem na  przy  dotyku.  M o żna 
stosow ać np.  balony,  chusteczki,  chusty szyfonow e,  m iękkie pitki  typu overball,

Trening funkcjonalny

w oreczki  z  pestkam i  wiśni  czy  p rosa  (Ryc.  4.3),  piłki  rehabilitacyjne  z  w ypust­
kam i  (ale  nie typu  „jeżyk” !),  taśm y T hera-B and,  chusty anim acyjne, jak rów nież 
m ateriały natu raln e  typu  korek,  kasztany,  szyszki  z jodły  i  in.

Rycina 4.3 

Postrzeganie ciała

przy  pomocy woreczka 

z  pestkami wiśni

4.1.7  Dawkowanie „a!  dente"

Pacjenci  nie  posiadają  um iejętności  ro zkładania  sw oich  sił,  jak  też  nie  p otrafią 
ocenić własnej  w ytrzym ałości.  D latego  należy w ym agać  od  nich sam odzielnego 
określania  czasu  trw ania  poszczególnych  ćwiczeń  i  przez  to   w yczucia w łasnych 
m ożliwości. Jed n a z pacjentek w ym yśliła na to  określenie  „al d e n te ”.  Uczestnicy 

tren in g u   p o w inni  uczyć  się,  że  ruch  dynamiczny,  a w ięc  szybkie  ćwiczenia,  w y­
konyw ane z m ałą silą, są mniej w yczerpujące niż pow oli w ykonyw ane ćwiczenia 
z zaangażow aniem  dużej siły  (ćwiczenia statyczne).  Szczególnie szybko m ęczą się 

duże  grupy  m ięśniow e,  jak  m ięsień  czworogłowy,  m ięsień  brzuchaty  łydki,  czy 

m ięsień  naram ienny.  D latego  należy  zw rócić  uw agę  rów nież  n a  zrów now ażoną 
zm ianę  pozycji wyjściowych.

4.2  ZASTOSOWANIE  MUZYKI

W   leczeniu  fibrom ialgii  m uzyka  służy  do  m otyw ow ania  ruchu,  np.  w   aerobiku 
o  małej  intensyw ności.  Z  drugiej  strony podtrzym uje  pozytyw ny nastrój  i  g o to ­

w ość  relaksacji.

Trening  funkcjonalny

4.2.1 

Mato  obciążający aerobik

C hodzi  tu  o  ruchy  z  m ałym   obciążeniem   staw ów  i  m ięśni.  W  celu  p op raw y  k o ­

ordynacji  w ykonuje  się jednoczesne  ruchy  kończyn  dolnych  i  górnych.

Aby  uniknąć  przeciążenia,  m uzyka  po w in n a  m ieć  ry tm   nie  szybszy  niż  120  na 

m inutę.  Czas  trw ania  ćwiczeń  zależy  o d   kondycji  uczestników,  jednak  często  są 
oni  tak zm otyw ow ani  i  zrelaksow ani  przez  m uzykę,  że  sami  nie  dostrzegają  o b ­

jaw ów  przeciążenia.  D latego, zgodnie z dośw iadczeniem , ćwiczenia nie pow inny 
trw ać  dłużej  niż  10  m in.

Przykłady  ćwiczeń:

°  M arsz w  miejscu,  ram io n a poruszają się jak w   biegu.
°  K rok do boku,  dostaw ienie drugiej stopy, ręce poruszają się na zm ianę w  kie­

ru n k u   czoła  (’’łapanie  m u ch ”).

0  K rok  do  p rzodu,  do  boku,  do  tyłu,  zm iana nóg.
°  Po  dw a kroki  dostaw ne  do  boku,  przy czw artym   k ro ku   lclaśnięcie  w  ręce.
°  „L okom otyw a” :  cztery kroki w  przó d  i z p ow ro tem , jednocześnie lekko zgięte 

ram io na  poruszają  się  po  kole.  Ruchy  ram io n   m ogą  być  m odyfikow ane,  np. 

poruszanie  się  do  p rzo d u   =>  krążenie  ra m io n   do  tyłu;  do  tylu  =>  krążenie 
ram ion   do  przodu.

4.2.2  Aerobik  na  piłce

P rogram   ćwiczeń  w ytrzym ałościow ych  z  zastosow aniem   m uzyki  m ożna  p rze­
p row adzić  rów nież  za  p o m ocą  piłki  do  siedzenia.  Ćw iczenia  te  są korzystne  ze 
w zględu na niewielkie obciążenie staw ów  biodrow ych i kolan, jednakże m usi być 
zagw arantow ana stabilna pozycja siedząca. A erobik n a piłce nadaje się doskonale 

jako  tren in g  kondycyjny.

Ćw iczenie w stępne -  stabilizacja  pozycji:

Pozycja  wyjściowa:  Stojąca  przed  pitką,  jedna  ręk a  przytrzym uje  piłkę,  aby  nie 

toczyła  się.
Pośladki  zbliżone  do  piłki  jak  do  siadania,  zatrzym anie  jednak w   m om encie  ze­
tknięcia z piłką.  N astępnie należy poruszać biodram i w  różnych kierunkach.  N a 
koniec  uczestnik  siada  całkow icie.  W   ten  sposób  oswaja  się  z  pitką  i  przybiera 
od  razu p o p ra w n ą pozycję  siedzącą.
P odobnie  jak  w   aerobiku  o  niskiej  intensyw ności  m ożn a  łączyć  ruchy  nóg  i  ra ­
m ion  z  m uzyką.

Trening  funkcjonalny

Możliwe  kombinacje  ruchu:

°  Skoki  n a  pitce,  jednoczesny  m arsz  w   m iejscu  i  naprzem ien ne  ruchy  ram ion 

na  zm ianę.

°  Skoki na piłce, przestępow anie n a zm ianę na p raw ą i lew ą nogę. Jednoczesne 

prosto w an ie  ram ienia  do  przeciw ległego  boku.

°  Skoki  na piłce,  kroczenie  nogam i  na  praw o  i  lewo.
°  Nawijanie wełny:  krążenie przedram ion w okół siebie. N astępnie obie kończyny 

górne  pro sto w an e  na boki. Jednocześnie  m aszerow ać w  miejscu.

4.2.3  Rozgrzewka  z  muzyką

M uzykę  m ożna  doskonale  w ykorzystać  n a  p o czątku   tren in gu   funkcjonalnego 
przy  rozgrzew ce.  W   opisanych  poniżej  propozycjach  użyte  zostały  nazw y  fo lk­

lorystyczne,  poniew aż pow o d u ją  one  w zrost m otyw acji.

Afrykańskie chwile (ang. 

African

  moments)

P ropozycja  m uzyki:  „Pata-Pata”  w  wyk.  M iriam   M ak eb a 
Pozycja wyjściowa:  luźny krąg
Przebieg:  opow iedzenie  historii  i w ykonanie  w spólnie  pasujących  ruchów.

W  afrykańskiej  wiosce trwają przygotow ania do święta.  Kobiety przynoszą dzbanki 
na wodę,  niosą je  na głowie,  mężczyźni noszą kosze  na drewno. W  drodze  do  rzeki 
muszą przejść przez kaktusowe p o le... i przez kolczaste krzaki... W  dali słyszą ryczenie 
lwów. Szybko śpieszą się do rzeki... napełniają dzbany i zbierają d rew no... Wracają tą 
samą drogą z powrotem  do wsi. Opróżniają dzbany z w odą i kosze z drew nem ... Nagle 
rozlega się taneczna muzyka i wszyscy zaczynają wesoło tańczyć i świętować...

Cuba  libre (z hiszp. 

w olna  Kuba)

M uzyka:  Salsa
Pozycja wyjściowa:  luźny  krąg
Przebieg:  jak  w   poprzedniej  zabawie  w ykonuje  się  ruchy  pasujące  do  op o w ia­

danej  historii.

Kubańscy robotnicy zaczynają swój dzień przeciągając się szeroko..., następnie biorą 
swoje  kosze  i w ędrują na pola,  aby zbierać tyto ń ...  co  chwilę  muszą  robić przerwę 
i się przeciągnąć...  Około południa niosą swoje kosze n a głowie do miasta do fabryki 
ty to n iu ...  tu pomagają zwijać cygara... O zmierzchu otrzymują zapłatę za ten dzień... 

W   drodze  do  dom u  kupują  butelkę  rum u  i  popijają  go,  aż  zataczając  się  docierają 

do  domu.

Trening  funkcjonalny

4.2.4  Łatwe,  nieobdążające tańce

Proste  tańce  służą  jako  tren in g   koncentracji  i  koordynacji,  nadają  się  rów nież 
na  początek  treningu.  M o żna  je  pow tórzyć  na  koniec,  ten   sposób  ćwiczy  się 
d o d atk o w o   pam ięć.

Jiffy  Mixer

M oże  być  w ykonyw any w  parach  lub  jako  taniec  typu  „m ix er”  („m ixer”  jest to 
p rosty taniec w ykonyw any w  dużym  kole, w  któ ry m  po każdym  przejściu n astę­
puje zm iana partnera). Podczas trenin gu funkcjonalnego najlepiej go w ykonyw ać 
jako  taniec w  ustaw ieniu  liniow ym .33 
K roki  taneczne:  zaczynając  z  prawej  stopy.

Część A:  pięta,  palce,  pięta,  palce,  dw a  kro k i  w   praw o ,  lew a  stopa  dostaw iana 

na  koniec bez przeniesienia  środka  ciężkości.
Część  B:  p o w tó rk a  lewą  stopą w  lewo.
Część C:  cztery pow olne krok i w  tył,  zaczynając o d  praw ej  nogi;  n astępnie czte­
ro k ro tn ie  pow tórzyć:  k ro k  w  przód,  klaśnięcie.

4.3  ZMODYFIKOWANA  PROGRESYWNA  RELAKSACJA  MIĘŚNI

W  piśm iennictw ie progresyw na relaksacja m ięśni jest p rzedstaw iana jako m etoda 
z  w yboru.  Jednakże  chorzy  na  fibrom ialgię  nie  akceptują  w   pełni  tej  techniki 
relaksacji  i  liczne  badania  nie  ud ow o d n iły   jej  pozytyw nych  efektów   (G iinther, 
M u r i wsp.,  1994, Field, Diego i w sp., 2002).  Być m oże przyczyną są niewłaściwe 
pozycje wyjściowe -  leżenie na plecach  lub  siedzenie na krześle  lub  czas trw ania 
poszczególnych  sesji  -  zwykle  dw adzieścia m in u t i  dłużej.  C zęściow o  chodzi  też 
o  w ym agane  m aksym alne  napinanie  m ięśni,  co  raczej  zwiększa  niż  zmniejsza 
bolesność i skurcze  oraz o zaburzenia koncentracji uwagi,  k tó re  są następstw em  
bólów  przew lekłych.

Pom im o  tego  m eto d a  m oże  być  stosow ana  po  w p ro w ad zen iu   pro stych   m ody­
fikacji:

0  U czestnik m oże sam w ybrać pozycję,  np.  ułożenie  na boku, w  fotelu relaksa­

cyjnym, na w ielu m atach ułożonych jedna na drugiej, z w ielom a poduszkam i, 

z  nogam i  n a pitce  itd.

°  Ć w iczenie  ograniczone  jest  do  jednej  lub  d w ó ch   części  ciała,  każdy  m oże 

swoją  pozycję  zm ienić,  jeśli  jest  m u  niew ygodnie.  N apięcie  m ięśni  po w in no  
być  w yraźne,  ale  nie  m aksym alne.  Jak o   przygotow anie  m ożna  zastosow ać 

ćwiczenie  „skali  siły”.  O pis tego  ćw iczenia p o d a n o   na str.  77.

33  F o rm a  tań ca,  w   k tó ry m   po łączo n e  figury  tan eczn e  tw o rz ą   pow tarzające  się  sekw encje 

tańca,  w yko n y w an e identycznie  i w  tym  sam ym  czasie  p rzez tancerzy,  tańczących  w  jednej 

lub  kilku  ró w n o leg ły ch   liniach -  przypis  tłu m a cza

Trening  funkcjonalny

°  Terapeuta pow inien uw ażnie obserw ow ać uczestników  i zakończyć ćwiczenie, 

jeśli  zauważy  niepokój,  któ ry   zw iązany  jest  z  narastającym i  dolegliw ościam i 

bólow ym i  czy  brakiem   koncentracji.

N a   co  dzień  m ożna  w ykonyw ać  ćw iczenie  „Sygnalizacja  św ietlna”  w   dow olnej 
pozycji  ciała:
Św iatło  czerw one:  N apiąć  całe  ciało.
Z ó lte:  U trzym ać  napięcie  przez  ok.  8  sekund.
Z ielone:  Rozluźnić.

4.4  NORMALIZACJA  NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

C horzy na fibrom ialgię są p o d  „stałym  napięciem ”.  K oncentrują się na bolesnych 
częściach ciała,  nie są św iadom i rozm iaru napięcia m ięśniow ego.  Flor,  Schugens 
i B irbaum er już w  1992 ro k u  udow odnili, że pacjenci z dolegliw ościam i bólow y­
mi nie  potrafią w yczuw ać i  ko n tro lo w ać skurczu m ięśni.  D latego tak  w ażne jest 
d o prow adzenie  do  rów now agi  pom iędzy  stanem   napięcia  a  rozluźnienia.

4.4.1 

Eutomia -  optymalny stan  napięcia  mięśniowego

D obrą  m eto d ą  regulacji  napięcia  jest  eutonia.  O kreślenie  „e u to n ia”  stw orzyła 
G erda A lexander.

„Określenie eutonia ( z jęz.  greckiego:  Eu  =   dobrze, właściwie, harmonijnie i tonus 

=  napięcie)  zostało  w  1957  roku  przyjęte  dla  tej  metody,  ponieważ jedność  naszej 

cielesno-duchowej  rzeczywistości  może  być  doświadczana  i  kontrolow ana  przez 
pogłębioną uwagę  i  świadomy wpływ na stan napięcia  naszego  całego  układu  m ię­
śniowego  i nerwowego:

1)  na tonus, podstawowe napięcie mięśni prążkowanych i gładkich, które kontrolowane 

jest przez układ neuronów  gamma i cały system fizjologicznej regulacji (m.in. przez 
układ limbiczny i tw ór siatkowaty), zależny także od kondycji psychicznej;

2)  na układ nerwowy wegetatywny, który utrzymuje równowagę pomiędzy układem 

wspólczulnym i przywspółczulnym, funkcjami stymulacyjnymi i regeneracyjnymi 

organizmu  oraz wpływa na wszystkie  funkcje  życiowe jak  oddychanie,  krążenie 

i metabolizm;

3)  na układ nerwowy motoryczny,  który steruje poprzez  drogi poza- i piram idowe 

rucham i dowolnymi  (...).

W   eutonii  mechanizmy  regulacji  napięcia  mięśniowego  i  układu  wegetatywnego, 

działające  zwykle  mimowolnie,  zaczynają  podlegać  świadomości.  Odbywa  się  to 

początkow o przez ćwiczenia czucia powierzchniowego  i głębokiego  (...)

Ćwiczenia wymagają szczególnego, uważnego sposobu obserwacji. Świadomość ma tę 

właściwość, że jest obiektem własnej obserwacji. Jednocześnie śledzi skutki tej obserwa­
cji w  całym organizmie, rejestruje zmiany napięcia, krążenia i oddychania jak również 
wpływ wywierany przez emocje i wyobrażenia,  również podczas ruchu  (...)

Trening  funkcjonalny

Obecność (=  jasny stan umysłu) rozgrywa się w  czuwaniu, odróżnia się więc istotnie 
od stanów świadomości w „treningu autogenicznym ”,  od jogi i technik Z en  (...) 
Cechą charakterystyczną ruchu eutonicznego jest lekkość wykonania i male zużycie 
energii również przy ćwiczeniach  siłowych.

Te  cechy  jakościowe  m ożna  potw ierdzić  w   badaniach  elektrom iograficznych.” 

(Alexander,  1976)

4.4.2 

Ogólne  wskazówki  metodyczne  do  eutonii

°  N ależy  zw racać  stale  uwagę  na  odczuw anie.  Stosow ać  określenia  typu:  d o­

strzegać,  skupić  uwagę  na,  uważać  na,  skierować uwagę  na.

0  Podaw ać w ystarczającą  ilość  szczegółow ych w skazów ek,  aby uczestnicy w ie­

dzieli,  czym  pow inni  się  zajm ować.  Im bardziej  zaaw ansow ani  są uczestnicy, 

tym   więcej  czasu  m ożna  i  pow in n o   się  przeznaczyć  na  odczuw anie.

•  W yrażać  się  tak,  aby  uczestnicy  czuli  się  zaangażow ani,  nie  należy  używać 

słów  stereotypow ych,  pracow ać w ykorzystując  obrazy  i  po rów nania.

°  Każdy  m a  obserw ow ać  swoje  subiektyw ne  odczucia  i  nie  pow inien  oceniać 

ich  jako  fałszywe.  Każde  dostrzeżone  odczucie jest właściwe.

°  M ożliw e jest przerw anie ćwiczenia, jeśli sytuacja jest odczuw ana jako nieprzy­

jem na,  np.  m ożna  pozw olić przeciągnąć  się  i w yprostow ać.

Przykład  ćwiczenia eutonii

Pozycja  wyjściowa:  Leżenie  na  plecach,  jedna  no g a  leży  na  p od ło dze,  druga  na 

macie.

Proszę  przestaw ić  nogę,  k tó ra  leży  na  m acie  i  położyć  ją  z  po w rotem .  Proszę 

poczuć,  jaka  siła  jest  p o trze b n a  do  w y konania  tego  ruchu .  N ależy  dostrzec, 

k tó ra  część  nogi  najbardziej  się  napina.  Teraz  proszę  poruszać  nogą,  k tó ra  leży 

na  pod ło dze.  S próbow ać  tę  nogę  tylko  przesunąć  p o   pod ło d ze  i  użyć  tak  m ało 

siły  jak  tylko  to   m ożliw e.  Proszę  p o ró w n ać  w ysiłek  i  napięcie  w   tej  nodze  do 
ruch u   drugą nogą.

W   czasie  tego  ćw iczenia uczestnik pow inien  uśw iadom ić sobie  stopień wysiłku, 

podczas  p rzesuw ania  i  po d n o szen ia  kończyny  n a  p o d ło żu   ham ującym   ruch. 

W  przeciw ieństw ie do niego, ten sam  ruch n a gładkiej p od ło d ze m ożna w ykonać 

lekko  i  bez wysiłku.

Podobne ćwiczenia m ożna opracow ać dla czynności dnia codziennego:  np. mycie 

okna,  pranie.

Skala  siły

Pozycja wyjściowa:  Leżąca lub  siedząca.

Proszę  napiąć  m aksym alnie  swoje  ciało.  O d p o w ia d a  to  w artości  100%   na  Pań­

stw a  skali.  Teraz proszę  m aksym alnie  rozluźnić  się.  To  o dp o w iad a  0%   na  skali. 

Teraz  spróbow ać  różnych  w artości  pro centow ych .  Proszę  napinać  w   5 0 % ,  n a­

Trening  funkcjonalny

stępnie  10% ,  6 0%  itd.  Proszę uśw iadom ić sobie odczucie poszczególnych stopni 

napięcia.

4.4.3 

Fantazjowanie  z  muzyką

P odróżow anie  do  krainy  fantazji  i  w   głąb  w łasnego  ciała  ułatw ia  zastosow anie 

muzyki,  k tó ra  „o p o w iad a”  historie,  w   której  na  przem ian  w ystępuje  napięcie 

i  relaksacja.

Przykłady  utw orów :

°  Sm etana:  W ełtaw a 

°  Peer  Gynt:  Poranek

0  H andel:  M uzyka na w odzie,  M uzyka sztucznych  ogni 

°  Vivaldi:  W iosna  z  C zterech  p ó r  roku

0  W eber:  Z aproszenie  do  tańca

°  lub  rów nież  m uzyka  filmowa,  np.  Ptaki  ciernistych  krzewów.

Wełtawa

Pozycja wyjściowa:  Pacjenci  leżą  lub  siedzą w ygodnie.

„Proszę  sobie  wyobrazić,  że  śledzicie  Państwo  rzekę  od jej  źródła  do  ujścia.  Proszę 

pozwolić porwać się  muzyce,  która opowiada swoją własną historię...

N iech poniesie Państwa muzyka, wszystko inne  dookoła jest niew ażne...”

Prowadzący ćwiczenie opow iada teraz następujący tekst i zostaw ia w  międzyczasie 

czas  n a w yobrażanie  sobie  scen.
„Gdzieś  w  czeskim  lesie  ze  źródła tryska  przejrzysta  w oda,  przepływa  nad  małymi 

kamieniami,  wije  się  przez  las  i  łąki,  tworzy  małe  strum yki  i  łączy  się  w  rzekę  We­

łtaw ę...

Wełtawa płynie przez las i słychać wyraźnie dźwięk rogów  i trąbek, które wzywają na 

polowanie.  Pomiędzy drzewami i krzewami psy gnają za jeleniem,  galopują konie...

R zeka  płynie  dalej  przez  łąki  i  pola,  przepływ a  ob o k   wioski.  O dbyw a  się  tam  

w esele,  ludzie  śm ieją  się,  tańczą i  są  szczęśliwi...
Nastaje  noc,  wszystko  ucicha.  Z  Wełtawy wyłaniają się  nimfy,  czarodziejskie  istoty. 
Tańczą w  świetle księżyca,  tworząc taneczny k o ro w ó d ...
W   tle,  w  bladych  prom ieniach  księżyca,  widać  cienie  ruin  zamku  i  pałacu.  Słychać 
śpiącego rycerza i tajemniczą m elodię...
Nagle pojawiają się ogrom ne skały, koryto rzeki staje się coraz węższe. Woda szaleje
1 w pada w głąb...

Wełtawa  płynie  teraz  majestatycznie,  ukazując  swoje  piękno,  w   kierunku  Pragi, 

obok słynnej  fortecy Wyszehrad i  dalej  przez wspaniałe  miasto  z wieloma mostami, 
pałacami i szykownie  ubranymi ludźm i...
Rzeka stopniowo  znika w  o d d ali...”

Trening  funkcjonalny

Malowidło

Kolejną  m ożliw ością  ćwiczenia  ekonom izacji  m c h u   z  p o m o cą  muzyki  jest  na­

stępujące  ćwiczenie:

Pozycja wyjściowa:  Leżenie  na  plecach  na  m iękkim   po dłożu.

Przebieg:  Przy  spokojnej,  lekkiej  muzyce,  np.  granej  na  fletni  Pana,  uczestnicy 

poruszają  kończyną  gó rn ą  lub  dolną  w   p o w ietrzu ,  tak  jakby  m alow ali  obraz, 
k tó ry   ilustruje  m uzyka.

„Proszę  w yobrazić  sobie,  że  m alujecie  w   po w ietrzu  nogą  lub  ręką  kolorow y, 

unoszący  się  obraz.  Proszę  dać  się  ponieść  m uzyce.  Użyć  w szystkich  staw ów  

nogi/ręki, m alow ać obraz drugą kończyną dalej, aż zostaniecie ow inięci koloram i 

i  fo rm a m i.”

4.5  TRENING  MENTALNY

T rening m entalny stosow any jest w  sporcie w  celu po praw y  techniki.  Specjaliści 

ku ltu ry   fizycznej  M eyer  i  H e rrm an n   w  swojej  książce  Trening  mentalny  (2009) 

stw ierdzili,  że  ta  form a  treningu  jest  pom o cn a  nie  tylko  dla  sportow ców ,  ale 

m oże  być  stosow ana  rów nież  w   rehabilitacji  pacjen tów   z  bólam i  pleców   i  po 

udarze  m ózgu.

Poprzez tren in g  m entalny aktyw ow any jest obszar som atoruchow ej kory m ózgo­

wej, który bierze udział w  planow aniu i p ow staw aniu ru ch ó w  dow olnych. W  tym  

obszarze  pro g ram o w an e  są  złożone  w zorce  rucho w e,  wym agające  koordynacji 

(Blickhan, 20 01). B adania u dow odniły p o praw ę przebiegu ru chu , a także reakcji 

uk ład u  sercow o-naczyniow ego.  Decety, J e a n n e ro d  i wsp.  (1991) wykazali efekty 

tren in g u   m entalnego  w   badaniach  przep ro w ad zo n y ch   na  bieżni.  S tw ierdzono 

przyśpieszenie  czynności  serca,  jak  rów nież  zw iększenie  objętości  oddechow ej 

pro p o rcjo n aln ie  do  założonej  szybkości.

D o  technik  m entalnych  należą:

°  Technika  słowno-sym boliczna:  R uch  opisuje  się  zaró w no   ustnie,  jak  i  p i­

sem nie.  N astępnie  podkreśla  się  najważniejsze  elem enty  ruchu,  tzw.  p unkty 

w ęzłow e  (m odel stopniow y wg E berspachera,  20 01).  Przez te  p un kty  należy 

przejść  przy  każdym   w ykonaniu  danego  ruchu.  N astępn ie  p u n k ty   w ęzłow e 

zostają zastąpione hasłam i, które służą jako zrozum iale instrukcje.  P rzykłado­

w o  przedstaw iono  p unkty   w ęzłow e  dla  ch o d u   wg  P erry’ego  (1992),  mające 

zastosow anie  rów nież w  fizjoterapii  do  nauki  chodu.

D  Postaw ienie:  W   tej  fazie  chodu  staw iam y nogę  na  pięcie.

°  R ów now aga:  Po postaw ieniu noga przejm uje  coraz bardziej  ciężar ciała,  aż 

do  końca.  D ruga  noga jest zaw ieszona obok. 

n  O dbicie:  Po  postaw ieniu  drugiej  nogi,  następuje  odbicie  z  nogi znajdującej 

się  z  tylu  i  jej  w ym ach  do  przodu.

Trening  funkcjonalny

°  Technika  p rz estrzen n o -o b razo w a:  W   tym   p rzypad ku   w ykorzystuje  się  w i­

zualizacje  za  p om ocą  sekwencji  w ideo.  N ależy  tu   rów nież  terap ia  lustrzana, 

stosow ana w  rehabilitacji neurologicznej.

0  Technika kinestetyczna:  D otyczy to  wszystkich w rażeń zm ysłow ych, k tó re są 

sprzężone  z  ruchem   (M ulder,  2007),  a w ięc  określone  dźw ięki  (np.  m uzyka 

taneczna, p ęd  w iatru  podczas jazdy row erem , plusk w ody podczas w io sło w a­
nia), zapachy, bodźce term iczne  (np. podczas pływ ania w  basenie term alnym ), 

doty k  skóry  (np.  czucie  w ody na skórze  lub  doznanie  bycia niesionym   przez 

w odę).

Teoria  kinestetyczna  jest  z  pew nością  najbardziej  w ym agająca,  jednak  najlepiej 

w zm acnia  silę  w yobrażenia i  sięga  do  sensom otorycznych  obszarów  m ózgu.

T rening m entalny w ydaje  się  idealnie  dopasow any  do  pacjen tów  z  fibrom ialgią. 

N ie zastępuje rzeczyw istego ruchu,  ruch w irtualny w ym aga jednak um iejętności 

koordynacji i koncentracji,  odw raca „reflektor uw agi”  od bólu, w pływ a n a korę 

p rzed m o to ry czn ą,  i  dlatego  jest  szczególnie  korzystny  w  okresie  zaostrzenia 

dolegliw ości  bólow ych.

M ayer  i  H e rm an n   (2009,  str.  146)  podsum ow ują  w   następujący  sposób  zalety 

rehabilitacji  -   dotyczy  to  rów nież  pacjen tów   z  fibrom ialgią  (określenia  w   n a­

w iasach  są  synonim am i  pasującym i  do  pacjentów   z  FM S,  uzupełnionym i  przez 

autorkę):
„Trening mentalny wydaje się idealną m etodą rehabilitacji, ponieważ:

—  ruchy  mogą  być  wykonywane  bez  obciążania  uszkodzonych  (bolesnych)  struk­

tur,

—  m ożna w racjonalny  sposób  wypełnić  okresy  przerw  w  ćwiczeniach  (okresy  za­

ostrzenia dolegliwości bólowych),

—  poza optymalizacją ruchu m ożna uzyskać zmniejszenie lęku, związanego z urazem 

(zachowania unikowe,  lękowe) przy wykonywaniu ruchu i zapobiega się proble­

mowi  motywacji i przygnębienia,

—  trening mentalny ułatwia optymalizację  ćwiczeń wzmacniających  (dawkowanie) 

we wczesnej  rehabilitacji i pow rót do formy  (udziału)  na treningach  i zawodach 

(w życiu zawodowym i społecznym).”

Przykłady  ćwiczeń

Aby ułatw ić uczestnikow i w yobrażenie ruchu,  stosuje się zstępujące p rzetw arza­

nie  inform acji  (to p -d o w n ),  k tó re  w ym aga  dośw iadczenia  zw iązanego  z  ruchem  

(patrz Rozdz. 4.1.4). N a  początek wielu uczestnikom  spraw ia tru dn ość obrazow e 

w yobrażenie  ruchu. Jednakże  technika ta przynosi  później  d o b re  efekty  (Short, 

T entu te  i w sp.  2005).

Pozycja wyjściowa:  leżenie  na plecach.
„Jedziecie  Państwo  na  rowerze  tak  szybko  i  tak  intensywnie  jak  tylko  potraficie. 
Proszę robić regularne przerwy i rozpoczynać  od nowa.

Trening funkcjonalny

Proszę  teraz leżeć  zupełnie  spokojnie, jeśli  to  możliwe zamknąć oczy i śledzić ruch. 

Czujecie  Państwo  swój  oddech,  tętno  i  uświadamiacie  sobie,  które  mięśnie  w koń­

czynach czy w tułowiu możecie wyczuć poprzez wykorzystanie wysiłku.

Teraz  proszę  sobie  wyobrazić,  że  to  samo  ćwiczenie  wykonujecie  jeszcze  raz,  tym 

razem  obserwujecie  wszystko  „wewnętrznym  okiem ”.  Proszę  jechać w  swoich  my­
ślach tak szybko i intensywnie jak tylko  potraficie.  Należy teraz zaobserwować,  czy 
po wykonaniu wirtualnego ruchu pojawiły się  zmiany w Państwa ciele.”

Dalsze  przykłady  treningu  m entalnego:  bieg  za  odjeżdżającym   pociągiem ,  ta ń ­

czenie w alca,  pływ anie  po  m orskich  falach  i  in.

N a  p o d o b n y ch  zasadach jak tren in g  m entalny, m o żna zastosow ać zabawy w  role, 

k tó re  wyzw alają  radość  z  ruchu  i  odw racają  uw agę  od  bólu.  Tak  więc  zadanie 
ruchow e m oże polegać na udaw aniu tancerza, rycerza, malej dziew czynki/m ałego 
chłopca itd.

4.6  PROGRAM  „DZIEŃ  DOBRY"

Typowym  objaw em   fibrom ialgii  jest  sztyw ność  p o ran n a.  Popraw ę  ruchom ości 

m ożna uzyskać ćwicząc rano, p o d  ciepłą kołdrą.  R uch jest w ykonyw any w  takim  
zakresie, na ile jest to w  danym  m om encie m ożliw e, z w yobrażeniem  ostrożnego 
o tw ierania  zardzew iałych  drzw i.

Ć w iczenia  są  ta k   zestaw ione,  aby  w ykorzystać  w szystkie  płaszczyzny  ru c h u  

kręgosłupa.

1.  Pozycja wyjściowa:  leżenie  na plecach  ze  zgiętym i  nogam i.

Proszę  przełożyć  obie  nogi  na  lew ą  stronę  i  chw ilę  w ytrzym ać w  tej  pozycji. 
Przy tym   ruchu  podnosi się  nieco  p raw a stro n a  miednicy,  łop atk i jednak p o ­

zostają  na  podłożu.  Proszę  przenieść nogi na d ru g ą stronę.  P rzeprow adzam y 
ru ch pow oli  i  rów nom iernie,  nie  w yw ołując  dolegliw ości  bólow ych.

2.  Pozycja wyjściowa:  jak przy  poprzed n im   ćwiczeniu.

Przyciągnąć jedną nogę do brzucha, przytrzym ać ją obiem a ręko m a za k olano 

i ostrożnie docisnąć. N astępn ie z p o w ro te m  położyć nogę. To sam o w ykonać 
d ru gą kończyną.

3.  Pozycja wyjściowa:  leżenie  na plecach  z  w ypro stow any m i  nogam i. 

Przesuwać n a zm ianę nogi w  dół, ale tylko kilka m ilim etrów . Jeśli to ćwiczenie 
spraw ia  ból,  spróbow ać  zgiąć  nogi  i  przesuw ać  na  zm ianę  b io d ra  w   stron ę 
pięt.

4.  Pozycja wyjściowa:  leżenie  na plecach  ze  zgiętym i  nogam i.

Podnieść obie kończyny górne do góry i w ysuw ać je n a zm ianę wyżej, po zw a­
lając  na  ruch  ram ion  i  głowy.

5.  Pozycja wyjściowa:  leżenie  na plecach,  ra m io n a w zdłuż tułow ia.

W yciągać  na  zm ianę  ręce  w   stronę  stóp,  g ó rn a  część  ciała  i  głow a  poruszają 

się  razem   do  boku.

Trening  funkcjonalny

4.7  ĆWICZENIA  KONCENTRACJI  UWAGI

Z ab u rz e n ia   pam ięci  są  często  obserw o w an e  u  p a c je n tó w   z  dolegliw ościam i 
bólow ym i.  D latego  ćw iczenia  koncentracji  uwagi  należą  rów nież  do  p rog ram u 
treningu  funkcjonalnego.

W yliczanka  z  klaskaniem  1

Pozycja wyjściowa:  siad  na stołku  lub  piłce 

Przebieg:  Uczestnicy  ćwiczą  ruchy rytm iczne,  np.

°  dw a razy klasnąć w  ręce 
°  dw a  razy klepnąć w  uda 
°  dw a  razy  tup n ąć  stopam i 
0  dw a  razy  klepnąć w  pośladek.

N astępnie podzielić osoby na cztery grupy. Jak  w  k an on ie grupy siadają jedna za 
drugą i  p row adzą kolejny  ciąg ru ch ó w  w ielo k ro tn ie  po  sobie.

W yliczanka  z  klaskaniem  2

Pozycja wyjściowa:  siad  na stołku  lub  piłce
Przebieg:  W ykonuje  się  pasujące  do  poszczególnych  w ersów  ruchy.

Jeden,  dw a,  trzy,  cztery,  pięć,  sześć,  siedem   (druga g rup a  siada),

G dzie jest mój  skarb -  nie w iem   (trzecia g ru p a siada).

N ie  m a go  tu,  miejsce  nieznane,  chyba  zabrali go  A m erykanie.

Przy tej  w yliczance  uczestnicy podzieleni  są  n a cztery  grupy.

4.8  ZABAWY  RUCHOWE

N a początek lub na koniec treningu funkcjonalnego m ożna w prow adzić zabawy, 
m ające na celu odw rócenie uwagi i w yw oływ anie radości płynącej z w ykonyw a­
nia ruchu.

Polowanie  na  bawoła

Polow anie na baw oła jest zabaw ą ruchow ą. Tekst m ó w io ny  jest w spólnie; w yko­
nuje  się  do  niego  o dpow iednie  ruchy.
Pozycja wyjściowa:  Uczestnicy stoją w  kole.
R efren:

W yruszam y polow ać  na baw oła i  nie  boim y się.

Z abieram y luk  i  strzały,  ostry to p ó r  też.

W zyw am y k on ia -  siadam y -   odjeżdżam y -  już!

1. 

Z w ro tk a

I  co w idzim y tu?  G ęste  krzaki.
N ie  m ożem y górą,  nie  m ożem y  dołem ,

Trening  funkcjonalny

N ie  om iniem y  z  praw ej,  nie  om iniem y  z  lewej,
M usim y przez  nie  przejść.
T opór w  ruch,  przerąbiem y  ścieżkę -  już!

2.  Z w ro tk a

I  co w idzim y  tu?  W ielkie  jezioro.

N ie  m ożem y  górą  ...

Płyniem y w pław  -  już!

3.  Z w ro tk a

I  co  w idzim y tu?  G ęsty budyń.

N ie  m ożem y  g ó rą ...
Łyżka w   ruch -  w net go  zjemy -  już!

4.  Z w ro tk a

I  co  w idzim y  tu?  W ielkie  skały.
N ie  m ożem y  g ó rą ...
Św ider w  ruch -  przew iercim y -  już!

5.  Z w ro tk a

I  co w idzim y tu?  W ysoką traw ę.
Przeszukujem y  rękom a -  i  co  tu  mamy?
Sierść,  dw a  rogi -  baw ół -  więc w  nogi!
Św ider w  ruch,  łyżka w  ruch,  płyniem y wpław ,  to p ó r w  ruch -  już! 

W ykonyw ane  ruchy:
w yruszam y polow ać  na baw oła  =   m arsz w  m iejscu  (w czasie  całej  zabawy)
i  nie  boim y się  =   potrząsanie  głow ą
zabieram y  łuk  i  strzały  =   n apinać w yim aginow any łuk
ostry to p ó r  też  =   ru ch  naśladujący rąbanie  to p o rem

wzyw am y  konia  =   przyw ołujący  ruch  palcem

odjeżdżam y  =   naśladow ać  galop  konia

-  już!  =   otrzeć  czoło

i  co  w idzim y tu?  =   przyłożyć  rękę  do  czoła  i  rozejrzeć się 

gęste/w ielkie  ...  =   obiem a rękom a zatoczyć w  po w ietrzu  wielkie  koło 

nie  m ożem y  górą,  ...  dołem   ...  =   w ykonać  ręk o m a  ruch   w   górę  w   dół,  na 

p raw o  i w  lewo.
to p ó r w  ru ch  =   ruch naśladujący rąbanie
Przy  ostatnim  w ersecie  w ykonać  szybko  w szystkie  ruchy w   o dw rotnej  kolej­
ności.

M o żna  dodaw ać  kolejne  zw rotki,  nie  staw iać  granic  w yobraźni  prow adzącego 
czy  też uczestników.

Cel  zabawy:  O dw rócenie  uwagi,  p o p ra w a koncentracji  i  w ytrzym ałości.

Trening  funkcjonalny

Pitka  nożna w kole

Pozycja wyjściowa:  Uczestnicy  stoją w  lcole  trzym ając  się  za ręce.

Przebieg:  P rzestrzeń  p o   stronie  praw ej  pom iędzy  uczestnikam i  tw orzy  bram kę. 

Uczestnicy  p ró b u ją  lekką  piłką,  np.  piłką  R ed ondo,  strzelać  do  bram ek,  przy 

czym  każdy  gra  przeciw   każdem u.  Ten,  kto   nie  o b ro n i  bram ki  m usi  ją  p otem  

przynieść.

M ożliw e  w arianty:  Z m iana  bram ki  na  stronę  lewą.

Cel  zabawy:  O dw rócenie  uwagi,  p o p ra w a koncentracji  i  reakcji.

Figury z lodu

i

Pozycja wyjściowa:  Siad na piłce  gim nastycznej  Pezzi.

Przebieg:  Uczestnicy skaczą n a piłkach, w ym achują ram ionam i jednocześnie albo 

n a  przem ian.  Przy  sygnale  stop  wszyscy  nieruchom ieją w   danej  pozycji  i  starają 

się  nie  poruszyć.

Cel  zabawy:  P opraw a koncentracji  i  szybkości  reakcji,  ćwiczenie  rów now agi.

Rodeo  na  pitce

Pozycja  wyjściowa:  W   parach.  Jed n a  osoba  siedzi  na  piłce  gim nastycznej  Pezzi, 

druga  stoi  z tylu.

Przebieg:  Partner stojący,  tzw.  „dziki k o ń ”  porusza piłkę  obiem a rękom a w  różne 

kierunki,  osoba siedząca -„jeździec”  stara się utrzym ać stabilną pozycję  siedzącą.

Cel  zabawy:  tren in g  koordynacji,  koncentracji,  rów n ow agi,  autom atyzacja w ła­

ściwej  postawy.  (Ryc.  4.4)

Rycina 4.4  Rodeo  na  pitce

Trening  funkcjonalny

Odbijanie  balonów

Pozycja wyjściowa:  W  parach  stojąc  naprzeciw ko  siebie  i  trzym ając  się  za jedną 
rękę.

Przebieg: W  wolnej ręce trzym ać balon i próbow ać trafić nim  w  pośladki partnera, 
jednocześnie  b roniąc się  sam em u  przed trafieniem .

Cel zabawy:  O dw rócenie uwagi, lekki tren in g  kondycyjny, p o p raw a ruchom ości 

tułow ia.

Ruchome  koło

Pozycja wyjściowa:  Uczestnicy  stoją w  kole,  trzym ając  się  za ręce.

Przebieg:  Przy  pom ocy  kolan,  stóp  i  splecionych  rąk  utrzym yw ać  w   pow ietrzu 
jeden  lub  kilka balonów.

Cel  zabawy:  O dw rócenie  uwagi,  p o p ra w a koordynacji.

ZAŁĄCZNIK A

ARKUSZ  BADANIA  PUNKTÓW TKLIWYCH

N azw a

Mięsień

Badanie palpacyjne

tak

nie

P

L

P

L

Potylica

Mięsień
półkolcowy
głowy

Pw.:  siedząca,  ustawić 
głowę w wyproście,  zgięciu 
bocznym i rotacji.
Wyczuć miejsce  położone 
bocznie  od brzegu m.  czwo­
robocznego, bezpośrednio 
w stronę  doogonową od 
kresy karkowej w zagłę­
bieniu do m.  płatowatego 
głowy.

M ięsień

czworoboczny

Mięsień 
czworoboczny 
część  zstępująca

Ew.:  siedząca,  od przyśrod­
kowego  końca grzebienia 
łopatki.
Wyczuć miejsce  położone 
na szerokość dwóch 
palców w kierunku  dogło- 
wowym i jednego palca 
w kierunku bocznym.

Połączenie 
chrzęstno-kostne 
2-go  żebra

P.w.:  siedząca,  od  doogo- 
nowego  końca szpary st. 
mostkowo-obojczykowego. 
Badać miejsce  położone  na 
szerokość dwóch palców 
w stronę  boczną.

Nadkłykieć

boczny

Mięsień
prostownik
łokciowy
nadgarstka

P.w.:  siedząca,  łokieć lekko 
wyprostowany,  przedramię 
w pronacji.
Wyznaczyć linię  od  środ­
ka nadklykcia bocznego 
w kierunku  głowy kości 
łokciowej,  przesunąć palec 
2  cm po  tej  linii w kierunku 

dystalnym.

Załącznik A

Nadkłykieć
przyśrodkowy

Mięsień  zginacz

łokciowy

nadgarstka

P.w.:  siedząca,  łokieć w lek­
kim zgięciu,  przedramię 
w supinacji.

Wyznaczyć linię od środka 

nadklykcia przyśrodkowego 

w  kierunku głowy kości 

łokciowej,  po  tej  linii prze­
sunąć palec 2  cm w kierun­
ku  dystalnym.

Kolec biodrowy 
przedni górny

Mięsień
napinacz
powięzi
szerokiej

P.w.:  leżąca na plecach. 

Wyczuć kolec,  od niego 
badać w kierunku 

doogonowym i bocznym na 

szerokość palca.

Obszar pośladka

Mięsień
pośladkowy
średni

P.w.:  stojąca lub siedząca. 

Wyczuć  odcinek grzebie­
nia biodrowego położony 
najdalej  w kierunku 

dogłowowym,  od tego miej­

sca przejść w stronę doogo- 
nową na szerokość palca.

Ciało

tłuszczowe
podrzepkowe
stawu
kolanowego, 
prolesymalnie 
od szpary 
stawowej

M ięsień  obszer­
ny przyśrodko­

wy  m.  czworo- 

glowego  uda

P.w.:  leżąca na plecach, 
nogi luźno.
O d górnego  brzegu rzepki 
palec  należy przesunąć 

w stronę  przyśrodkową 
w do przyśrodkowego 
kłykcia kości  udowej  w ok. 

tylnej  części

przejścia mięśnia w ścięgno 
m.  obszernego  przyśrodko­
wego.

Głowa strzałki

Mięsień
strzałkowy długi

P.w.:  leżąca na plecach, 

nogi  luźno.
Wyczuć główkę strzałki, 
macać doogonow y koniec 
krzywizny.

Załącznik A

B ad an ie  palpacyjne

tak

nie

P

L

P

L

1.

Ś ro d e k  czo ła,  2   cm   pow yżej  b rzeg u   o c z o d o ło w e g o

2.

O b o jc z y k ,  p o m ię d z y   częścią  b o c z n ą   i  ś r o d k o w ą

Punkty
kontrolne

3.

Ś ro d e k  p rz e d r a m ie n ia ,  p o m ię d z y   k o śc ią   ło k c io w ą  

i  p r o m ie n io w ą   p o   s tro n ie   g rz b ie to w e j,  5   cm  

p ro k s y m a ln ie   o d   n a d g a rs tk a

4.

P a z n o k ie ć   k c iu k a

5 .  Ś ro d e k   k łę b u

6.

M .  d w u g ło w y   u d a   (ś ro d e k   u d a   p o   s tro n ie  

g rz b ie to w e j)

7.

G u z   p ię to w y   (ś ro d e k   p o   s tro n ie   p o d e sz w o w e j)

ZAŁĄCZNIK B

FIBROMYALGIA  IMPACT QUESTIONNAIRE  (FIQ)

Instrukcja:  W pytaniach  1 - 1 1   zakreślić odpowiedź,  która najlepiej  opisuje, jak 
się Pan/i  czul/a w ostatnim tygodniu. Jeśli czynność nie jest nigdy wykonywana, 
należy przekreślić pytanie.

Czy Pan/i był/a w stanie wykonać następujące czynności?

Czynność

zawsze

zwykle

rzadko

nigdy

1.  Zakupy

0

1

2

3

2.  Pranie w pralce  automatycznej

0

1

2

3

3.  Gotowanie

0

1

2

3

4.  Zmywanie naczyń ręczne

0

1

2

3

5.  Odkurzanie

0

1

2

3

6.  Ścielenie  łóżka

0

1

2

3

7.  Spacery -  dłuższa odległość  (kilka 

przecznic)

0

1

2

3

8.  Odwiedzanie przyjaciół i krewnych

0

1

2

3

9.  Praca w ogrodzie

0

1

2

3

10.  Jazda samochodem

0

1

2

3

11.  Wchodzenie po schodach

0

1

2

3

12.  Przez ile  dni w ostatnim tygodniu czuł/a się Pan/i dobrze?

0 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7

13.  Przez  ile  dni  w  ostatnim  tygodniu  nie  poszedl/poszla  Pan/i  do  pracy  z  powodu 

fibromialgii lub zaniedbal/a prace domowe?

0 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7

Załącznik B

Instrukcja:  W  pozostałych pytaniach  zakreślić punkt 

wskazuje,  jak  się  Pan/i czuł/a w ostatnim tygodniu.

na linii,  który  najlepiej

14.  W jakim stopniu bóle,  czy inne  objawy fibromialgii  ograniczały zdolność wyko­

nywania pracy, włącznie z pracami domowymi?

□ 

1 

1 

1 

1 

1 

1

1 

1 

1 

0

nie  ma problem u

duże  trudności

15.  Jak silne były dolegliwości bólowe?

□ 

1 

1 

1 

1 

1 

1

1 

...  1 

1 

D

brak bólu

bardzo silne  bóle

16.  Czy czul/a się  Pan/i  zmęczony/a?

□ _  

1 

1 

1 

1 

1 

1

1 

I 

I 

0

brak zmęczenia

silne  uczucie  zmęczenia

17.  Jak Pan/i czul/a się  rano po wstaniu  z łóżka?

0 

| 

| 

| 

| 

| 

|

1 

1 

1 

□

rozbudzony,  dobrze  wyspany i  ożywiony 

rozbudzony,  ale  bardzo zmęczony

18.  Jak nasilona była sztywność mięśni?

□ 

1 

1 

1 

1 

1 

1

1 

1 

1 

n

brak sztywności

bardzo  duża sztywność

19.  Jak nasilone były lęki i nerwowość?

o 

1 

1 

1 

1 

1 

1

1 

1 

1 

0

brak lęku

silne  lęki

20.  Czy czul/a się Pan/i smutna i depresyjna?

□ 

1 

1 

1 

1 

1 

1

1 

1 

1 

D

brak  depresji

silna  depresja

K onieczna  jest  w ystandaryzow ana  interpretacja  ankiety.  W   celu  w ew nętrznej 
oceny  w ystarczy  poró w n an ie  sum y  uzyskanych  p u n k tó w   do  w artości  m aksy­
m alnej,  przy  czym  pytanie  12  m usi  być  odw rócon e:  0  n a  7,  1  na  6,  2  na  5  itd. 
M aksym alna sum a p u n k tó w  w ynosi  80.  Im w artość jest wyższa,  tym  gorszy jest 
stan  ogólny  pacjenta.

Załącznik B

O cena skuteczności terapii lub treningu  funkcjonalnego, w  kontekście w ym agań 

płatników ,  w ym aga w ystandaryzow anej  analizy,  wyjaśnionej  poniżej.

Standaryzow ana  analiza  w yników   FIQ  (ang. 

Fibromyalgia  Impact  Questionnaire

)

S tandaryzow ana ocena testu um ożliw ia bardziej szczegółow ą analizę poszczegól­

nych  aspektów  funkcjonow ania

O ceniana jest zazwyczaj w artość średnia poszczególnej podskali. Jeśli indy w idu ­

alna  średnia  leży  powyżej  lub  poniżej  sum y  w artości  średniej,  plus  odchylenie 
stand ardow e,  kondycję  fizyczną kwalifikuje się jako  gorszą  (w artość wyższa)  lub 
lepszą  (w artość  niższa)  w   stosunku  do  przeciętnej.  O cena  stanu  „p rzed ”  i  „ p o ” 
w ym aga obliczenia różnicy krytycznej, jej wyjaśnienie przekracza jednak łam y tej 
książki.  N ależałoby przynajm niej  poró w n ać  ze  sobą  obydw a wyniki.

W  poniższej  tabeli przedstaw ione  są stan d ard o w e  odchylenia  od  normy.

Wartości  norm  dla  kwestionariusza  FIQ.

Pozycje FIQ

średnia

odchylenie

standardowe

1.  K o n d y c ja   fizyczna

2 ,9 4

±   0 ,7

2.  S a m o p o c z u c ie   w   o s ta tn ic h   7  d n ia c h

3

±   2 ,1

3 .  L iczb a  d n i  z  d o le g liw o śc ia m i

0 ,6 3

±   1,8

4 .  Z d o ln o ś ć   d o   p ra c y

5 ,4

±   3 ,5

5.  B óle

5 ,9 5

±   2 ,8

6.  M ę c z liw o ść

5 ,7

± 3 , 1

7.  S z ty w n o ść

6 ,4 4

±   3 ,6

8.  N e rw o w o ś ć   i  n ie p o k ó j

3 ,8 1

±   3 ,5

9 .  O b n iż o n y   n a stró j

3 ,0 8

±   3 ,3

S u m a   p u n k t ó w  

FIQ

3 5 ,5 5

±   1 6 ,1

Ad.  1)  Kondycja fizyczna:  Oblicza się  średnią ilość punktów  z pozycji  1-11.
Ad.  2)  Samopoczucie  w  ostatnich  dniach:  W  tym  przypadku  punktację  należy  od­

wrócić,  tzn.  0  na 7,  1  na  6,  itd.  Wartość średnią można  odczytać ze  skali. 

Ad.  3)  Liczba dni z dolegliwościami: Wartość ta jest przyjęta bezpośrednio i podana 

w tabeli.

Załącznik B

Przy  następnych  pytaniach  chodzi  o  skalę  wzrokowo-analogową,  tzn.  wartość  jest 
kodow ana przez terapeutę w liczbach,  przy czym pionow e  kreski  oznaczają kolejne 
cyfry  od  0  do  10,  zaznaczenia pomiędzy kreskami  są zaokrąglane.

Ad.  4)  Zdolność  do  pracy:  Chodzi  tu  o  pozycję  14.
Ad.  5)  Bóle:  Pozycja  15.
Ad.  6)  Zmęczenie:  Pozycje  16-17.  Oblicza się wartość średnią i porównuje z tabelą. 
Ad.  7)  Sztywność:  Pozycja  18.
Ad.  8)  Nerw ow ość i  niepokój:  Pozycja  19.
Ad.  9)  Obniżony nastrój:  Pozycja 20.

Ogólna punktacja:  Z sumy pozycji 1, 2, 4-9 oblicza się wartość średnią i w ten sposób 
ocenia wartość łączną.  Tą wartość można porów nać z norm ą lub  ocenić jako wynik 
„przed”  i  „po”.

ZAŁĄCZNIK C

KRÓTKA ANKIETA OCENY  POSTRZEGANIA WŁASNEGO  CIAŁA

Proszę spontanicznie zaznaczyć, w  jakim  sto p n iu  w  tym  m om encie  „czuje”  Pan/i 
poszczególne  części  ciała.

Uwaga:  N ie  m a  odpow iedzi  p o praw ny ch  i  fałszywych,  jest tylko  w łasne  odczu­
cie!  C hodzi  tylko  o  postrzeganie  w   danym   m om encie,  takie,  jakie  jest  w łaśnie 
teraz!

Podane  liczby m ają następujące  znaczenie  (proszę  zakreślić  liczby):

1  =  nie  mogę wyczuć  (nie  czuję)

2  =  czuję  niewyraźnie

3  =  czuję

4  =   czuję wyraźnie

5  =   czuję ze wszystkimi  szczegółami

1.

Łopatki

1

2

3

4

5

2.

Przestrzenie pomiędzy palcami  stóp

1

2

3

4

5

3.

Tylna część jamy ustnej

1

2

3

4

5

4.

Kręgosłup

1

2

3

4

5

5.

Połączenie kręgosłupa szyjnego  i głowy

1

2

3

4

5

6.

Powieki

1

2

3

4

5

7.

Język

1

2

3

4

5

8.

Lewa zastawka serca

1

2

3

4

5

9.

Plecy w okolicy kręgosłupa lędźwiowego

1

2

3

4

5

10.  Palce  u stóp

1

2

3

4

5

11.  Skóra

1

2

3

4

5

12.  Plecy pomiędzy łopatkam i

1

2

3

4

5

Załącznik C

13.  Nasada włosów

1 

2

3

4

5

14.  Kość  ogonowa

1 

2

3

4

5

15.  Pośladki

1 

2

3

4

5

16.  M óżdżek

1 

2

3

4

5

17.  Plecy w okolicy kręgosłupa piersiowego

1 

2

3

4

5

18.  Pachy

1 

2

3

4

5

19.  Kręgosłup  szyjny

1 

2

3

4

5

20.  Kości miedniczne

1 

2

3

4

5

Interpretacja  (Pöhlmann,  Berger,  von  Arnim  i  Joraschky,  2009)

A nkieta  sldada  się  z  18  pozycji  plus  2  pozycje  opcjon aln e  (skala  „przesadne 

postrzeganie  [szczerość]”).  Poniew aż  sam a  ankieta  nie  p o w in n a  po w o d o w ać 
zw iększonej  uwagi,  pytania  są  tak  ułożone,  żeby  nie  pow staw ała  „p od ró ż  po 
ciele”.  Przeskakują w ielokrotnie po  różnych częściach tam  i z p ow ro tem .  Każde 
pytanie  dotyczy  określonej  części  czy  obszaru  ciała.  Pacjent  m usi  w ybrać  jeden 
ze  stopni  skali  L ikerta,  opisujący jego  odczucia.

W ym ienione  poniżej  p u n k ty   odnoszą się  do  danej  pozycji w  ankiecie.

Skala  „szkieletu  (postaw y w ew nętrznej)” -  9  punkty:

1. 

Ł opatki

4. 

K ręgosłup

5. 

Połączenie  kręgosłupa szyjnego  i  głowy

9. 

Plecy w  okolicy  kręgosłupa lędźw iow ego

12.  Plecy pom iędzy  łopatkam i
14.  Kość  ogonow a
17.  Plecy w  okolicy kręgosłupa piersiow ego
19.  K ręgosłup  szyjny

20.  Kości  m iedniczne.

Skala  „przestrzeni  ciała- jam   ciała  (przestrzeń w e w n ętrzn a)”- 4  p un kty

3. 

Tylna część jamy  ustnej

7. 

Język

10.  Palce  stóp
15.  Pośladki

Załącznik C

Skala  „skóry  (granic)” -  5  p u n k tó w
2. 

Przestrzeń  pom iędzy palcam i  stóp

6. 

Powieki

11.  Skóra
13.  N asada w łosów
18.  Pachy

+   dw a p unkty  dotyczą  „przesadnego  postrzegania  (szczerość)” :

8. 

Lew a zastaw ka  serca

16.  M óżdżek.

Obliczenie  wartości  skali

P unkty uzyskane w  danej  skali  są sum ow ane i  dzielone  przez liczbę pozycji.  W y­
soka w artość wskazuje  na praw idłow e  postrzeganie  ciała.  N ie  m a  no rm   oceny.

P ytania 8  i  16 skali „przesadne postrzeganie  (szczerość)” są trak to w an e szczegól­
nie.  W artość powyżej  1  m oże być in terp re to w an a jako tendencja do odpow iedzi 
zgodnych  z  oczekiw aniam i  społecznym i.  Im  wyższa  w artość,  tym   ta  tendencja 
bardziej  w yrażona.

Załącznik D

WSKAŹNIK NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI  SPOWODOWANEJ  BÓLEM 

-   PAIN  DISABILITY  INDEX (PDI) 

Do  oceny  upośledzenia funkcjonowania  w  różnych  obszarach  życia

Z a  pom ocą  tej  ankiety  zbierane  są  inform acje  na  tem at  ograniczeń  sp o w o d o ­
w anych  dolegliw ościam i  bólow ym i  w  różnych  obszarach  życia.  Innym i  słowy: 
W  jakim   stop niu  bóle  ograniczają  Pana/ią  w  pro w ad zen iu   norm alnego  życia?

Proszę  ocenić  każdorazow o  ogólny  w pływ   bólów   na  aktualne  funkcjonow anie. 

N ależy  uw zględnić  nie  tylko  okresy  zaostrzenia  dolegliw ości.

Prosimy,  dla  każdego  z  siedm iu  w ym ienionych  obszarów  życia,  zakreślić  liczbę, 
k tó ra opisuje stopień upośledzenia funkcjonalnego. W artość 0 oznacza całkow ity 

brak zaburzeń. W artość  10 znaczy, że czynności, k tóre zazwyczaj są w ykonyw ane, 
są  ekstrem alnie  ograniczone  przez  bóle  czy  naw et niem ożliw e.

ZAŁĄCZNIK  D

u p o ś le d z e n ie   fu n k c ji

0  -  n ie   w y s tę p u je  

c a łk o w ite   - 1 0

1.  O b o w ią z k i  d o m o w e   i  ro d z in n e

C z y n n o śc i,  k tó r e   d o ty c z ą   d o m u   lub  r o d z i­

ny.  O b e jm u ją   p ra c e   d o m o w e   i  p ra c e   w o k ó ł 

d o m u   (n p .  p ra c a   w   o g ro d z ie ),  ja k   ró w n ie ż  

o p ie k i  i  tr o s k i  o  c z ło n k ó w   ro d z in y  

(n p .  w o ż e n ie   d zieci  d o   szkoły).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

0

2 .  O d p o c z y n e k

H o b b y ,  s p o r t  i  in n e   fo rm y   a k ty w n e g o  

sp ę d z a n ia   w o ln e g o   czasu.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

10

3.  A k ty w n o ś ć   sp o łe c z n a  

R elacje  z  p rz y ja c ió łm i  i  z n a jo m y m i.  N a le ż y  

tu   sp ę d z a n ie   św ią t,  c h o d z e n ie   d o   te a tr u   i  na 

k o n c e rty ,  w y c h o d z e n ie   d o   re s ta u ra c ji  i  in n e 

ro d z a je   życia  to w a rz y s k ie g o .

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

10

Załącznik D

4 .  Z a w ó d

A k ty w n o śc i,  k tó r e   są  częścią  d z ia ła ln o śc i 

z a w o d o w e j  lu b   b e z p o ś r e d n io   są  z w iązan e 

z  w y k o n y w a n y m   z a w o d e m .  Z a lic z a   się 

tu   p ra c e   b e z p ła tn e ,  ja k   bycie  g o s p o d y n ią  

d o m o w ą   czy p ra k ty k a n te m .

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

10

5 .  Z y c ie   s e k s u a ln e

C z ę sto ś ć   i ja k o ś ć   życia  se k su a ln e g o .

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

10

6 .  S a m o w y s ta rc z a ln o ś ć

C z y n n o śc i,  k tó r e   u m o ż liw ia ją   s a m o d z ie l­

n o ść   i  n ie z a le ż n o ść   w  c o d z ie n n y m   życiu 

(h ig ie n a   ciała,  u b ie r a n ie   się,  k ie ro w a n ie   a u ­

te m   itp .),  i  k tó r y c h   o g ra n ic z e n ie   w y m u sz a  

z w ra c a n ie   się  o  p o m o c   d o   in n y c h   o sób.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

1 0

7 .  C z y n n o śc i  n ie z b ę d n e   d o   życia

C z y n n o śc i  a b s o lu tn ie   n ie z b ę d n e ,  ty p u   je ­

d z e n ie ,  s p a n ie   i  o d d y c h a n ie .  O d   n ic h   zale żą 

p o z o s ta łe   o b sz a ry   życia.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

10

Interpretacja  Pain  Disability  In d e x- sam oanaliza jako  ocena  pacjenta

Pojedyncze  pozycje  są  sum ow anie  i  oceniane  na  p odstaw ie  poniższej  tabeli. 

W artości  pro cen to w e  PDI  odpow iadające  stopnio w i  upośledzenia funkcji.

W artość p ro c e n to w a

W artość  su m aryczna

5  %

8

1 0 %

10

2 0 %

20

3 0 %

24

4 0   %

29

50  %

33

6 0 %

36

70  %

41

80  %

46

90  %

52

95  %

5 7

9 9 %

65

Załącznik E

ZAŁĄCZNIK E

S K A L A   D E P R E S J I   W   W E R S J I   N I E M I E C K I E J   ( C E S - D )

(wg  M.  Hautzinger,  1988)

P roszę  zazn aczy ć  o d p o w ie d ź ,  k tó r a   n a jb a rd z ie j  o d p o w ia d a   P a n a /P a n i  sa m o p o c z u c iu  

w   o s ta tn im   ty g o d n iu .

Odpowiedzi:

0  =prawie w ogóle lub zupełnie  nie  (mniej  niż  1  dzień)

1=  czasami  (1  do 2  dni)

2  =  często  (3  do 4  dni)

3  =  przeważnie,  cały czas  (5  do  7 dni)

W  

czasie  o s ta tn ie g o   ty g o d n ia  

...

rz a d k o

0

c z a sa m i

1

c zęsto

2

p r z e w a ż n ie

3

1.  ...  niepokoiły  mnie  rzeczy,  które 

zazwyczaj  mnie nie  obchodzą.

O

O

O

O

2.  ...  nie miałem/am  apetytu.

O

O

O

O

3.  ...  nie mogłem/am pozbyć się przy­

gnębiającego  nastroju,  choć  moi 
przyjaciele/rodzina próbowali mnie 
rozweselić.

O

O

O

O

4.  ...  czułem/am  się  dokładnie  tak 

samo  dobrze jak inni.

O

O

o

O

5.  ...  z  trudem  koncentrowałem/am 

się.

O

O

o

O

6. 

...  byłem/am przygnębiony/a i znie­

chęcony/a.

O

O

o

O

7.  ...  wszystko  było  dla  mnie  męczą­

ce.

O

O

o

O

8. 

...  pełny/a  nadziei  patrzyłem/am 

w przyszłość.

O

O

o

O

Załącznik E

9.  ...  m y ś la le m /a m ,  że  m o je  życie  jest 

je d n y m   w ie lk im   n ie p o w o d z e n ie m .

O

o

o

o

1 0 ....  c z ę sto   b a łe m /a m   się.

O

o

o

o

1 1 __ źle  sp a fe m /a m .

O

o

o

o

1 2 __ b y ło   m i  w e so ło .

o

o

o

o

1 3 __   m ó w ile m /a m   m n iej  n iż   zazw y ­

czaj.

o

o

o

o

1 4 __ c z u le m /a m   się  o s a m o tn io n y /a .

o

o

o

o

1 5 __ lu d z ie   by li  w ro g o   n a s ta w ie n i  d o

m n ie .

o

o

o

o

1 6 __ cie sz y le m /a m   się  życiem .

o

o

o

o

1 7 __ m ia łe m /a m   w y b u c h y   p ła c z u .

o

o

o

o

1 8 __ b y le m /a m   sm u tn y /a .

o

o

o

o

1 9 __   m ia łe m /a m   u c z u c ie ,  że  lu d z ie

m n ie   n ie   c ie rp ią .

o

o

o

o

2 0 __ n ie   b y łe m /a m   w   o g ó le   „ n a   c h o ­

d z ie ” .

o

o

o

o

Interpretacja

D o  interpretacji  obliczany jest w yłącznie w ynik sum aryczny wszystkich pozycji, 

przy  czym  pu nktacja  pozycji  4,  8  12  i  16  p o w in n a  być  wcześniej  o d w ró co n a 

(

0

—>

3

, 

1

—»

2

, 

2

—»

1

, 

3

—>

0

).

W artość  odcięcia w ynosi  18,  tzn.  sum a p u n k tó w  powyżej  18  przem aw ia za ro z ­

p oznan iem   depresji.

Załącznik F

ZAŁĄCZNIK  F

ANKIETA OCENY OGÓLNEJ  SKUTECZNOŚCI  WŁASNEJ

(1)

n ie   z g a d z a  

się

(2)

z g a d z a   się 

w  n iew ielk im  

sto p n iu

(3)

raczej 

z g a d z a   się

(4)

zgadza  się 

w  p ełn i

1.  K ied y   n a p o ty k a m  

tr u d n o ś c i,  z n a jd u ję  

sp o s o b y   i  m e to d y , 

ab y  je  p o k o n a ć .

2.  R o z w ią z y w a n ie  

tr u d n y c h  

p r o b le m ó w  u d a je  

m i  się  zaw sze,  jeśli 

się  o   to   p o s ta ra m .

3 .  R e a liz o w a n ie  

m o ic h   z a m ia ró w  

i  c e ló w  n ie   sp ra w ia  

m i  tr u d n o ś c i.

4 .  W   n ie o c z e k iw a ­

n y ch   sy tu acjach  

zaw sze w ie m ,  jak 

p o w in ie n e m   się 

zach o w ać.

5.  R ó w n ie ż  

w  p rz y p a d k u  

w y d a rz e ń  

n ie s p o d z ie w a n y c h  

w ie rz ę ,  że  m o g ę 

so b ie   z  n im i 

p o ra d z ić .

Załącznik F

6.  Z e   sp o k o je m  

z n o szę  tr u d n o ś c i, 

p o n ie w a ż   zaw sze 

m o g ę   p o le g a ć   n a  

m o ic h

u m ie ję tn o śc ia c h .

7.  C o k o lw ie k   się 

zdarzy,  p o ra d z ę  

sobie.

8.  K ażd y   p ro b le m   da 

się  ro z w ią z a ć .

9.  Jeśli  sp a d n ie   n a  

m n ie   jakiś  n o w y  

p ro b le m ,  w ie m ,  jak 

m o g ę   so b ie   z  n im  

p o ra d z ić .

10. Jeśli  w y n ik n ie   jakiś 

p ro b le m ,  m o g ę 

p o ra d z ić   so b ie 

z  n im   o  w ła sn y c h  

silach .

Interpretacja

O blicza  się  średnią  z  dziesięciu  pozycji.  Średnia  w  p rzypadku  grup  losow ych 

w ynosi  29  p k t  (Schwarzer  &   Jerusalem ,  1995),  po  uw zględnieniu  odchylenia 

standardow eg o - ok. 4 punktów , ocenia się w ynik indyw idualny. W artość p o m ię­
dzy  25  a  33  p u n k tó w   oznacza przeciętną,  jeżeli  przekracza  33  p u nkty   (w artość 

p ra w id ło w a   plus  odchylenie  stan d ard o w e)  chodzi  o  p o n a d p rz e c ię tn ą   ocenę 
skuteczności  w łasnej.  Jeżeli  w artość  jest  poniżej  2 5,  chodzi  o  ocenę  poniżej 

przeciętnej.  Stosow nie  do  w yniku  pacjenci  w ym agają  od pow iedniego  w sparcia 
w  terapii.