B I B L I O T E K A

S P E C J A L I S T Y

REHABI LI TACJ I

SPIS TIREŚCI

P rzedm o w a............................................................................................................................. 9

1 Z ałożenia o g ó ln e ..........................................................................................................11

1.1

O b jaw y ................................................................................................................. 12

1.2

E tio lo g ia ...............................................................................................................12

1.2.1 Z aburzenia n e u ro tra n s m ite ró w ......................................................... 13

1.2.2 N e u ro p e p ty d y ..........................................................................................14

1.2.3 H isto p ato lo g ia m ię ś n i...........................................................................15

1.2.4 Z aburzenia osi h o rm o n a ln e j................................................................16

1.2.5 O bniżenie p rogu b ó lo w e g o .................................................................17

1.2.6 Z m iany w m ó z g u ....................................................................................17

1.2.7 Z ab urzenia przepuszczalności ścian je l i t ......................................... 17

1.3

D iagnostyka.........................................................................................................18

1.4

B adanie................................................................................................................. 18

1.4.1 Badanie p rz e d m io to w e..........................................................................19

1.4.2 B adania la b o ra to ry jn e .......................................................................... 23

2 Z ałożenia tera p ii...........................................................................................................24

2.1

Pow staw anie bólu p rzew lek łeg o ...................................................................24

2 .2

Leczenie fa rm ak o lo g iczn e.............................................................................. 27

2.2.1 Leki p rz e c iw b ó lo w e.............................................................................. 28

2.2 .2 Leki p rz eciw d ep resy jn e........................................................................ 28

2.2.3 Leki zmniejszające napięcie m ięśniow e .......................................... 30

2.2 .4 M edycyna k o m p lem en tarn a .............................................................. 32

2.3

In fo rm a c je ...........................................................................................................32

2.3.1 Fibrom ialgia a p a rtn e rstw o ..................................................................32

2.3 .2 Fibrom ialgia, re n ta i stopień n ie p e łn o sp ra w n o śc i....................... 33

2 .4

O dżyw ianie......................................................................................................... 34

2.4.1 Z esp ó ł jelita drażliw ego ......................................................................34

2 .4 .2 I n u lin a ....................................................................................................... 34

2 .4.3 T ry p to fa n ....................................................................................................35

2 .4 .4 Kwasy tłuszczow e..................................................................................... 35

2 .4 .5 Alergie p o k a rm o w e ................................................................................. 35

2 .4 .6 Roślinne substancje przeciw bólow e .................................................. 36

2.5 G rupy sam o p o m o co w e...................................................................................... 37

2 .6 P oradnictw o psycho lo g iczn e............................................................................ 38

2.6.1 K ierow anie u w ag ą....................................................................................39

2 .6 .2 B lokow anie m y śli.....................................................................................40

2.6.3 F an tazjo w a n ie........................................................................................... 41

2 .6 .4 Z m iana z a c h o w a n ia ................................................................................ 41

2.6.5 R edukcja stresu o p arta na uw ażn o ści.................................................41

2 .6 .6 Strategie radzenia so b ie ..........................................................................43

3 F izjoterapia.....................................................................................................................44

3.1 Uwagi o g ó ln e ........................................................................................................ 44

3.1.1 Zasady p o stę p o w a n ia ..............................................................................44

3 .1 .2 Cele tera p eu ty cz n e ...................................................................................44

3.1.3 U m iejętności „m iękkie” ..........................................................................45

3 .1 .4 Strategie terapeutyczne........................................................................... 46

3.1.5 Typologia p a c je n tó w ...............................................................................47

3 .1 .6 Różnice zależne od p ic i..........................................................................50

3 .1 .7 T erapeuta i b ó l ..........................................................................................51

3 .2 B adanie....................................................................................................................51

3.2.1 Badanie palpacyjne p u n k tó w tk liw y ch.............................................. 52

3 .2 .2 P unkty s p u s to w e ...................................................................................... 62

3.2.3 M eto d y o c e n y ........................................................................................... 63

3 .2 .4 Test nadm iernej ruchom ości staw ó w ................................................64

3.3 P rzydatne m etody tera p eu ty cz n e.....................................................................64

3.3.1 Terapia ciepłem / zim n em ......................................................................65

3 .3 .2 E lek tro terap ia ..........................................................................................66

3.3.3 Ręczny drenaż lim faty czn y....................................................................66

3.3 .4 Trening fizyczny....................................................................................... 67

3.3.5 D aw kow anie ............................................................................................ 67

4 Trening fu n k cjo n aln y .................................................................................................. 68

4.1

W prow adzenie do treningu fu n k c jo n a ln eg o .............................................68

4.1.1 O rg an izacja...............................................................................................68

4 .1 .2 Skuteczność w łasna .............................................................................. 69

4.1.3 Cele treningu funkcjonalnego.............................................................70

4 .1 .4 Procesy w stępujące i zstępujące ........................................................71

4.1.5 Instru m en taln a zm iana z a c h o w a n ia ..................................................71

4 .1 .6 W ybór sp rz ę tu ......................................................................................... 72

4 .1 .7 D aw kow anie „al d e n te ” .......................................................................73

4 .2

Z astosow anie m uzyki....................................................................................... 73

4.2.1 M ało obciążający aerobik ................................................................... 74

4 .2 .2 A erobik na p iłc e ......................................................................................74

4.2.3 R ozgrzew ka z m u z y k ą ...........................................................................75

4 .2 .4 Łatw e, nieobciążające tańce ............................................................... 76

4.3

Z m odyfikow ana progresyw na relaksacja m ię ś n i..................................... 76

4.4

N orm alizacja napięcia m ięśniow ego............................................................77

4.4.1 E utonia - optym alny stan napięcia m ięśn io w eg o .........................77

4 .4 .2 O gólne w skazów ki m etodyczne do e u to n ii.................................... 78

4 .4 .3 Fantazjow anie z m u zy k ą.......................................................................79

4.5

Trening m e n ta ln y .............................................................................................. 80

4.6

P rogram „D zień d o b ry ” .................................................................................. 82

4 .7

Ćw iczenia koncentracji u w a g i....................................................................... 83

4.8

Z abaw y ru c h o w e ...............................................................................................83

Załącznik A

Arkusz b adania p u n k tó w tk liw y ch ...................................................87

Załącznik B

Fibrom yalgia Im pact Q uestionnaire (F IQ ).................................... 90

Załącznik C

K rótka ankieta oceny postrzegania w łasnego c iała ..................... 94

Z ałącznik D

W skaźnik niepełnospraw ności spow odow anej bólem (PD I).... 97

Z ałącznik E

Skala d e p re sji......................................................................................... 99

Z ałącznik F

A nkieta oceny ogólnej skuteczności w łasnej............................... 101

A u to rk a ............................................................................................................................... 103

P iśm ien n ictw o ...................................................................................................................104

S k o ro w id z.......................................................................................................................... 109

PRZEDMOWA

Czy znacie Państw o m usical „C zarnoksiężnik z K rainy O z” ? Film op ow iad a h i­
storię małej D o ro tk i, k tó ra w e śnie przenosi się ze sw oim psem do zaczarow anej
krainy. Tam spotyka niezw ykłe postacie: głupiego S tracha n a W róble, Tchórz­
liwego Lwa i Blaszanego D rw ala bez serca. Szczególne w rażenie w yw arło na
m nie spotkanie dziew czynki z Blaszanym D rw alem . D o ro tk a i Strach n a W róble
spotykają w lesie n ieruchom ą, błyszczącą postać z siekierą w podniesionej dłoni.
D ochodzi do nich ledw o słyszalny szept: „Oliwy, oliw y”. Początkow o nie potrafią

jej pom óc. Później dziewczynka znajduje dzbanek z oliwą i sm aruje wszystkie stawy

Blaszanego D rw ala, któ ry odzyskuje w ów czas m ow ę i m oże naw et tańczyć.

H isto ria Blaszanego D rw ala obrazuje m oje w łasne dośw iadczenie zespołu fi-
brom ialgii. O d praw ie 10 lat sam a cierpię na tę ch orobę. C zęsto z ran a praw ie
w ogóle nie m ogę się ruszać, czuję się rozbita i drażliw a.

Jako fizjoterapeutka m am m ożliwość zrelatyw izow ania i u p orządk ow ania swoich

dośw iadczeń. M ogę zmierzyć się z chorobą, studiuję publikacje i podręczniki oraz

w iele w ypróbow uję w e własnej praktyce.

Dzięki konsultacjom z kolegam i i pacjentam i, jako specjalista od trening u fu n k ­

cjonalnego w fibrom ialgii, m ogłam n iek tó re teorie rozw inąć lub potw ierdzić.

W ten sposób pow staw ała ta książka, stanow iąca p o ra d n ik terapeuty.

Szczególne podziękow ania należą się m ojem u m ężow i K urtow i i m oim dzieciom
Krzysztofowi i Elżbiecie, którzy cierpliwie znosili ze m n ą ciężkie chwile i w spierają
m nie teraz w studiach psychologicznych.

D ziękuję także Panu Prof. D ieterow i Pongratz, k tó ry intensyw nie zaangażow ał
się w prob lem y pacjentów z fibrom ialgią, w tym w p race N iem ieckiego Tow arzy­
stw a Fibrom ialgii, Panu D r N itsche jako konsu ltan to w i Tow arzystw a oraz Panu
D r W infriedow i H auserow i, któ ry odpow iedzialny jest za o pracow anie stan d ar­
dów postępow ania.

D ziękuję b ard zo czło n k o m m ojej g rupy tera p eu ty cz n ej, k tó rzy b rali udział

w m oich zw ariow anych pom ysłach, w spierali b adania i w ystępow ali jako m odele
do fotografow ania.

1 ZAŁOŻENIA OGOLNE

Fibrom ialgia zaliczana jest obecnie do kręgu reum atycznych choró b m ięśnio-

w o-szkieletow ych, chociaż w tym p rzypadk u nie chodzi o ch orob ę o pod ło żu

zapalnym . Klasyfikacja ta jest jednak uzasadniona, gdyż reum ato id aln e zapalenie
staw ów należy do czynników ryzyka, sprzyja rozw ojow i zespołu fibrom ialgii

(FMS - ang. fibrom yalgia syn d ro m e; niem . das Fibrom yalgiesyndrom ).

W edług danych N iem ieckiego Tow arzystw a Fibrom ialgii na to schorzenie cierpi
ok o ło 3-4% N iem ców , z czego trzy razy więcej k o biet niż mężczyzn. C h o ro b a nie
jest śm iertelna, prow adzi jednak do w yraźnego pogorszenia jakości życia. W ielu
chorych w ycofuje się z życia społecznego i pozostaje w izolacji, poniew aż często
spotyka się z niezrozum ieniem ze strony otoczenia. Tymczasem FMS w ystępuje
także u dzieci i często u m igrantów .

system wartości

i doświadczeń chorego

dostępne dowody

naukowe

indywidualne doświadczenie

terapeuty

Rycina 1.1

Medycyna oparta na faktach wg Sacketta

D iagnostyka nie jest łatw a, dlatego pacjenci w ęd ru ją od jednego do drugiego

lekarza czy terap eu ty i nierzadko są posądzani o symulację. Przeciętnie, zanim

postaw ione zostanie uzasadnione po dejrzenie zespołu fibrom ialgii, upływ a 7 lat

i dochodzi do dw óch zabiegów operacyjnych.

W niniejszej książce założono, zgodnie z teo rią m edycyny opartej na faktach

wg definicji Sacketta (2000), że tylko połączenie „indywidualnych doświadczeń
terapeutycznych, systemu wartości i doświadczeń pacjentów oraz dostępnej wiedzy

naukowej umożliwia optymalny wynik leczenia” (Ryc. 1.1).

Założenia ogólne

1.1 OBJAWY

Proszę sobie w yobrazić siebie w średniow iecznej zbroi. Jest o n a ciężka, obcisła

i źle pielęgnow ana, tak, że praw ie nie da się jej ruszać w zawiasach. Próbujecie

P aństw o w tej zbroi przem ieszczać się. Już p o p aru k ro k ach jesteście w yczerpani.

N ie m acie już sił, aby dźw igać ten ciężar. D o tego dochodzi bolesny ucisk i n ie­

m ożność sw obodnego ruchu, poniew aż wszystko jest zbyt obcisłe.

Taki obraz dolegliw ości jest często opisyw any przez chorych. D o p ro b lem ó w n a­

rządu ru ch u doch odzą liczne objaw y w egetatyw ne - w piśm iennictw ie w ym ienia

się praw ie 140 dolegliw ości. Poniżej w ym ienione są najczęstsze objawy:

° zm ienne bóle w obrębie całego ciała,

• sztyw ność przede w szystkim w godzinach rannych,

• zm ęczenie,

° zaburzenia snu,

° szybko narastające w yczerpanie,

° zaburzenia koncentracji,

° w rażliw ość na zm iany pogody,

° depresja,

° drażliw ość żołądka i jelit,

° nadw rażliw ość skórna,

° skłonność do tw orzenia się krw iaków ,

° suchość skóry i śluzów ek,

° alergie,

° skłonność do obrzęków.

1.2 ETIOLOGIA

M echanizm y p row adzące do rozw oju fibrom ialgii nie są jeszcze p oznane. Z całą

pew nością m ożna stw ierdzić, że chodzi o przew lek łą ch o ro b ę o charakterze

niezapalnym , k tó re objaw ia się rozlanym i bólam i m ięśni. Z tego p o w o d u FMS

Założenia ogólne

m ożna w yraźnie o dróżnić od takich choró b jak zapalenie m ięśni lub polim ialgia
reum atyczna.

W ostatnich latach coraz częściej poszukuje się przyczyn genetycznych, poniew aż
wyniki badań diagnostycznych nie pozwalają na wystarczające wyjaśnienie objawów.

Przypuszcza się, że obniżenie progu bólow ego zależne jest od posiadanego w ariantu

genu kodującego C O M T 1. Fakt ten wykazali w swoich badaniach C ohen, N eum ann
i Glazer (2009) w grupie pacjentów z fibromialgią i ich zdrow ych krew nych. Gen
kodujący C O M T odpow iada za m etabolizm dopam iny i noradrenaliny.

Dalsze w yniki b adań wskazują, że w FMS zaburzone są także zstępujące układy
ham ujące ból. (Lautenbacher, 1999).

Szczegółowe przedstaw ienie przypuszczalnych przyczyn choroby zostało tu świa­

dom ie skrócone, gdyż przekracza łam y niniejszego rozdziału. Więcej inform acji

znajdziecie P aństw o w p rzytoczonym p iśm iennictw ie oraz innych książkach
specjalistycznych o tem atyce FMS.

1.2.1

Zaburzenia neurotransmiterów

Serotonina

Badania wskazują na istotne odchylenia w poziom ie neurotransm iterów . U chorych
zaobserw ow ano nied o b ó r serotoniny, zarów no w płynie m ózgow o-rdzeniow ym ,

jak rów nież w surow icy krw i oraz podw yższenie p o ziom u przeciw ciał przeciw

serotoninie. H o rm o n ten znajduje się przede wszystkim w tk an kach jelit jako
transm iter enteralnego układu nerw ow ego (ENS), w m ózgu jako neuroprzekaźnik,
grom adzony jest także w trom bocytach. S erotonina bierze udział w następujących
procesach:
a) w regulacji ciśnienia w układzie sercow o-naczyniow ym ,
b) w regulacji perystaltyki jelit,
c) w płytkach krw i w procesie krzepnięcia krw i zaró w n o p ośred n io , jak i b ez­

p ośredn io,

d) jako n eu ro tran sm ite r w przestrzeni synaptycznej w o środkow ym układzie

nerw ow ym .

D o działania neurogennego seroto n in y zalicza się w p ły w n a postrzeganie, sen,
regulację tem peratury, czucie, odczuw anie i postrzeganie bólu, apetyt, zachow ania
seksualne i w ydzielanie horm onów .

S eroto n in a m a szczególny w pływ na nastrój, któ ry w FMS jest obniżony. W edług
H o u d e n h o v e i Luyten (2006) częstość w ystępow ania zaburzeń afektyw nych (de­

1 C O M T - lcatecholo-O -m etylotransferaza - m ięd zy k o m ó rk o w y enzym zlokalizow any

w postsynaptycznej b ło n ie n eu ro n ó w , uczestniczący w d egradacji k atec h o lam in - przypis

tłum acza.

Założenia ogólne

presje) u pacjentów z fibrom ialgią w ynosi od 3 0 do 80% . N a p odstaw ie testów

psychom etrycznych i reakcji na działanie antag on istów re cep to ró w 5-H T 3 Stratz
i w sp. (2003) zaproponow ali podział FMS na trzy typy:

0 postać biologiczna bez k o m p o n en ty psychicznej,
0 postać z tow arzyszącą depresją z som atyzacją,

° postać z nasilonym i problem am i psychicznym i i/lub zaburzonym i m echani­

zm am i ham o w ania bólu.

B adania pacjentek z FMS wykazały zm niejszone przysw ajanie L -dopy (Russell
i wsp. 1992). L -dopa (lub lew odopa) jest p re k u rso rem dopam iny, k tó ra najczę­
ściej k o jarzo na jest z k o n tro lą układu p ozapiram ido w eg o w kontekście zespołu
P ark in so n a. N a zy w an a jest „ h o rm o n e m szczęścia” , p o n iew a ż jest w ażnym
neuroprzekaźnikiem system u nagrody. Poza tym o dp o w iad a za przepływ krw i

w narządach w ew nętrznych oraz k o n tro lę funkcji nerek.

1.2.2

Neuropeptydy

N a szczególne zainteresow anie zasługuje substancja P, której poziom jest p o d ­
w yższony w tkance m ięśniow ej i płynie m ózgow o-rdzeniow ym . Substancja P

(neuro p ep ty d P = pain) jest u w alniana z ob w od ow ych zakończeń n eu ro n ó w

nocyceptyw nych i stanow i tran sm iter p rzew odzenia bólu. U w alniana jest także
w rdzeniow ych n eu ronach dośrodkow ych i drogach w stępujących rdzen ia k rę­
gow ego. Substancja P zwiększa przepuszczalność naczyń dla czynników h am u ­

jących ból, a także dla m ed iato ró w stanu zapalnego. Pobudza k om ó rk i tuczne

Dopamina

30

20

25

10

15

0

0 osoby

zdrowe

□ pacjenci

z fibromialgią

Vaeroy

Russel

Welin

Bradley

1988

1994

1995

1996

Rycina 1.2

Rozkład poziomu serotoniny u zdrowych i pacjentów z fibromialgią
(wg prof. Pongratza, Bad Sackingen)

Założenia ogólne

do w ydzielania histam iny, co w konsekw encji stym uluje pro du kcję substancji P

w nocyceptorach. Poza tym w zm acnia działanie cyto kin.2

Pow staje „b łęd n e k o ło ”, gdyż w zm ożone w ydzielanie m ed ia to ró w p ro zap al-
nych i tw o rzen ie obrzęk u przyczynia się do dalszego nasilania się dolegliw ości
bólow ych.

Rycina 1.2 pokazuje w yniki badań ostatnich lat, k tó re zestaw ił prof. d r n. m ed.
D. P ongratz z Bad Sackingen, wskazując na istotne podw yższenie poziom u sub­
stancji P.

1.2.3

Histopatologia mięśni

B adania histopatologiczne w łókien m ięśniow ych w ykazały następujące zm iany

(Spath i wsp. 1999):

° zanik w łókien typu II,
° m ikroangiopatię i zaburzenia m ikroperfuzji w łók ien typu I,
° ogniska n iedotlenienia,

° zm niejszone stężenie ATP,
• ragged red fibers3.

Zan ik w łókien typu ¡1

Z m iany zanikow e w m ięśniach pow stają także przy długotrw ałym u n ieru c h o ­
m ieniu. N ie w iadom o więc, czy chodzi o zm iany przyczynow e, czy raczej o w y­
nik ograniczenia aktyw ności ruchow ej. N ie jest to jed n ak istotn e przy w yborze
rodzaju terapii.

Zm niejszone stężenie ATP

Istnieją przesłanki wskazujące na zmniejszone utlenow anie tkanki m ięśniowej, jak
rów nież zmniejszony poziom w ysoko energetycznych fosforanów. Przemiana ener­
getyczna tkanki mięśniowej jest przez to zaburzona i dochodzi do przyśpieszonego

w ystępow ania objaw ów zmęczenia. Jednak te w yniki badań nie wyjaśniają w pełni
męczliwości, k tó ra u pacjentów z FMS m a charakter bardziej uogólniony.

R agged red fibers

O kreślenie „ragged, red fibers” dotyczy w łó k ien m ięśniow ych, k tó re są „ p o ­
szarp an e” i przez to łatw o je zabarw ić czerw onym barw nikiem . Z e w zględu na

szorstką pow ierzchnię niem ożliw e jest gładkie przesuw anie się elem entów tkanki
m ięśniow ej w zględem siebie, co m oże w yw oływ ać ból w zm ienionej tkance.

2 D ziałanie p ro b ó lo w e cytokin - przypis redakcyjny do w ydania polskiego (przyp. red.)

3 Z m ian y należące do m iopatii m itochondrialnych - przyp. red.

Założenia ogólne

1.2.4 Zaburzenia osi hormonalnej

W FMS doch o d zi do ro zreg u lo w an ia osi p o d w zg ó rze-p rzy sadk a-n adn ercza.
Przede wszystkim zm niejszona jest p rodukcja k orty zolu po wysiłku fizycznym

(Giirsel, Ergin i wsp. 2001).

N astępstw em rozregulow ania osi podw zgórze-przysadka-nadnercza jest m iędzy

innymi zaburzenie rytm u snu i czuwania. Pacjenci z fibrom ialgią m ają przesunięcie

rytm u biologicznego do tylu. R ano są zm ęczeni i rozbici, w ieczorem m ogą naw et
tańczyć do późna. Stężenie m elatoniny jest niskie i dochodzi do zaburzeń faz snu,
szczególnie fazy snu głębokiego (sen nie daje odpoczynku).

D om inuje faza snu R EM (ang. R apid Eye M o v e m e n t)4, k tó ra z jednej strony

nie daje w ystarczającego odpoczynku, z drugiej zaś organizm o dbiera bodźce
uciskow e i dochodzi do częstego w ybudzania się (Ryc. 1.3).

Rycina 1.3

Księżniczka na ziarnku grochu (rysunek dziecięcy)

4 W której w ystępują szybkie ruchy gałek - przyp. tłum acza

Założenia ogólne

W edług w yników badań W agnera i wsp. (2006) w fazie snu R EM w zm acniane
są odczucia negatyw ne. D latego też zaburzenia snu u chorych z dolegliw ościam i
bólow ym i pow o dują nasilenie objaw ów depresji i rozdrażnienie.

1.2.5 Obniżenie progu bólowego

Gracely, Petzlce i w sp. w 20 0 2 ro k u przeprow adzili b ad ania z użyciem funkcjo­

nalnego rezonansu m agnetycznego (fMRI) i stw ierdzili istotne obniżenie progu
bólow ego u pacjentów z fibrom ialgią w p o ró w n a n iu do osób zdrow ych.

1.2.6 Zmiany w mózgu

W FMS obserw uje się specyficzne zm iany w określonych regionach m ózgu. Jeśli
głów ny problem stanow ią dolegliwości bólow e, to zajęte jest wzgórze, jeżeli dom i­
nują zaburzenia afektyw ne (lęk, depresja) - ciało m igdałow ate, przy problem ach
poznaw czych (zaburzenia koncentracji uwagi) - k o ra przedczolow a.

Poza tym w ykazano, że objętość istoty szarej przedniej części zakrętu obręczy u p a­
cjentów z FMS jest m niejsza w p o ró w n a n iu do grupy ko ntro ln ej. N ie w iado m o

jednak, czy „te zm iany w m ózgu są czynnikiem predysponującym , w yw ołującym

czy podtrzym ującym objawy choroby przew lekłej” (May, 2009).

1.2.7

Zaburzenia przepuszczalności ścian jelit
(„zespół przeciekającego jelita" - ang.

leaky gut syndrome)

S protte w ykazał w 2008 ro k u , że chorzy na FMS m ają zw iększoną przepuszczal­

ność ścian jelita cienkiego dla dużych cząsteczek, jak np. w ielkocząsteczkow ych
w ęglow odanów . To zaburzenie bariery, w yw ołane uszkodzeniem białek tw o rz ą­
cych połączenia ścisłe (ang. tight junction), m oże pow staw ać przy długotrw ałym
przyjm ow aniu niesteroidow ych leków przeciw zapalnych (NLPZ) oraz p ra w d o ­
p o d o b n ie także w przew lekłym stresie. W ten sposób d ochodzi do w chłaniania
toksyn bakteryjnych z jelita, które m ogą przyczynić się do utrw alenia przewlekłego
zespołu bólow ego. Próby z C olostrum Bovinum (pierwsze krow ie m leko - siara)
spow odow ały znaczącą popraw ę ogólnego sam opoczucia badanych osób.

Z w iększona przepuszczalność jelit m oże wyjaśniać n iek tó re z objaw ów fibro-

m ialgii, jak np. w iększą skłonność do reakcji alergicznych, nadw rażliw ość na

niek tó re leki i in.

Założenia ogóine

1.3 DIAGNOSTYKA

W 1989 ro k u zespół Am erican College o f R heum a tolo gy (ACR) o praco w ał kry­
teria diagnostyczne FMS

° bóle praw ej lub lewej połow y ciała,
° bóle górnej lub dolnej poło w y ciała,
° bóle trw ające dłużej niż 3 m iesiące w roku,
° bolesność uciskow a co najm niej 11 z 18 p u n k tó w tkliw ych.

W kryteriach ACR brakuje objaw ów w egetatyw nych, dlatego niem ieccy lekarze
M ü ller i L autenschlager (1990) zapro ponow ali in ne k ry teria diagnostyczne:

0 sam oistne bóle m ięśni w trzech różnych m iejscach przez co najm niej 3 m ie­

siące,

° bolesność uciskow a co najm niej połow y p u n k tó w tkliw ych,
* praw idłow e w yniki badań laboratoryjnych,
° co najm niej jeden objaw w egetatyw ny, taki jak suchość w ustach, zim ne ręce,

derm atografizm ,

° zaburzenia czynnościow e: zaburzenia snu, dolegliw ości żołądkow o-jelitow e,

zaburzenia czucia, czynnościow e dolegliw ości kardiologiczne.

W yniki badań laboratoryjnych krw i oraz badania obrazow e nie pozw alają wyjaśnić
tego schorzenia, jednak są niezbędne w diagnostyce różnicow ej.

O becnie uw aża się, że poza bólam i u ogólnionym i isto tny m objaw em jest także
patologiczna m ęczliwość.

1.4 BADANIE

Jak przy każdym badaniu p o dm ioto w ym , należy przeprow adzić w yw iad d oty ­

czący choroby, w yw iad rodzinny, w yw iad dotyczący środow iska społecznego
i w szystkich dotychczasow ych badań i operacji. Ponadto isto tn a jest tolerancja
w ysiłku, np. kiedy w ystępuje zm ęczenie przy czynnościach dnia codziennego,
jak długi odcinek pacjent m oże pok o n ać bez dolegliw ości bólow ych, jakie jest
sam opoczucie z rana, itp. Pacjent pow inien określić w skali num erycznej aktualny
stopień nasilenia bólu (p. Rozdział 3.1.2).

U wielu pacjentów poza fibromialgią występują zaburzenia ortopedyczne, objawia­

jące się także dolegliw ościam i bólow ym i, jak np. dyskopatie, bóle m ięśniow o-po-
więziowe, zaburzenia czynnościowe staw ów kręgosłupa, choroby zw yrodnieniow e
staw ów i in. N ależy je zdiagnozow ać i o d p o w ied n io leczyć.

W każdym p rzypadku obow iązuje zasada:
N ie w szystko jest fibrom ialgią, co na fibrom ialgię wygląda!

Założenia ogólne

Z w yw iadu w ynika, czy chodzi o p ierw o tn ą (bez innego p o d ło ża chorobow ego)

czy w tó rn ą postać, gdyż fibrom ialgią m oże rozw ijać się na p o dłożu wyżej w y­

m ienionych schorzeń. Szczególnie często w ystępuje korelacja z reum atoidalnym

zapaleniem stawów.

Czynniki ryzyka w ystępow ania FMS (Thiem e & Flor, 2 00 8), to:

° uraz fizyczny,

° stres psychospołeczny, przede wszystkim w pracy,

° wcześniejsze dośw iadczenia bólow e,

° zaburzenia afektyw ne.

D ośw iadczenie m olestow ania w dzieciństw ie nie zakw alifikow ano do czynników

ryzyka rozw oju FMS.

Uwaga!

Ponieważ istnieją choroby, w których występują bardzo podobne objawy, należy
bezwzględnie przeprowadzić diagnostykę różnicową, zazwyczaj poprzez badanie

laboratoryjne. Należy wykluczyć następujące choroby:

° boreliozę (choroba z Lyme)

° choroby endokrynologiczne

• zespół przewlekłego zmęczenia

° reum atoidalne zapalenie stawów

° polimialgię reumatyczną

° stwardnienie rozsiane

° chorobę Leśniowskiego-Crohna

° kolagenozy

1.4.1

Badanie przedmiotowe

W cześniej uw ażano, że głów nym k ry teriu m diagnostycznym fibrom ialgii jest

obecność p u n k tó w tkliw ych. Jed n a k ich znaczenie u znano za w ątpliw e, dlatego

ustan o w io n o inne k ryteria diagnostyczne (patrz wyżej).

W arto w tym m iejscu poruszyć tem at różnicy pom iędzy p u n ktam i tkliw ym i (ang.

tender points) i p unktam i spustow ym i (ang. trigger p o in ts). Z agadnienie to nie jest

w ystarczająco znane w środow isku lekarzy, te ra p e u tó w czy pacjentów . W Tabeli

1.1 zestaw iono typow e cechy obu typów p u n k tó w palpacyjnych.

Założenia ogólne

P unkty tkliw e, to określone, bolesne obszary w przejściu m ięśnia w ścięgno.
Z w iększona bolesność podczas ucisku w tych p u n k tach wskazuje na obniżenie
p ro g u bólow ego. Liczba p u n k tó w tkliw ych k o relu je z nasileniem fizycznego
i psychospołecznego stresu. Z reguły pacjenci nie są ich św iadom i, poniew aż
odczuw ane dolegliw ości m ają charakter bardziej uogólniony.

O pisano w ystępujące najczęściej 18 p u n k tó w tkliw ych, liczone dla każdej strony
ciała. D o precyzyjnej diagnostyki używ a się algom etru, urządzenia um ożliw iają­
cego nacisk wielkości 4 kg5. W praktyce stosuje się n a ogól jedynie ucisk palcem ,

co nie daje w praw dzie w ystandaryzow anych wyników , jed nak jest zupełnie w y­
starczające do w stępnej oceny (Ryc. 1.4).

Tabela 1.1 Porównanie punktów tkliwych (tender points) i spustowych (trigger points).

Punkty spustowe - Trigger points

Punkty tkliwe - Tender points

wyczuwalna zmiana w mięśniu

brak wyczuwalnych zmian

w mięśniu

napięte włókna mięśniowe

(ang. taut band)

punkty bolesności uciskowej
w przejściu mięśnia w ścięgno

reakcja w postaci miejscowego skurczu

(ang. tw itch response)

widoczna reakcja pacjenta

(ang. jum p sign)

prom ieniowanie bólu (ang. referred pain)

bez prom ieniow ania bólu

zanik mięśnia przy długotrwałym utrzy­
mywaniu się dolegliwości

ograniczenie ruchomości

możliwa diagnostyka i terapia

możliwa tylko diagnostyka

Poniżej przytoczo no fragm enty w ytycznych m edycznych w g S3-Leitliniens:
„Kryteria klasyfikacji ACR zostały opracowane dla pacjentów ośrodków reum ato­

logicznych. Połączenie objawów pod postacią przewlekłego ugólnionego bólu (ang.

5 N a 1 cm 2 - p rzyp. red.

6 L eitlin ien - klasyfikacja s ta n d a rd ó w m edycznych w g Z e sp o łu R oboczego M ed y czn y ch

T ow arzystw N a u k o w y c h (niem . A rb eitsg em e in sch aft d e r W issen sch aftlich en M e d iz in is­
c h e n F achgesellschaften -A W M F), p o z io m S3 o zn acza najw yższy p o z io m jakościow y

d ziałań , o p a rty c h o najlepsze d o stę p n e d o w o d y n a u k o w e - przy p is red ak cy jn y do w y d a ­

n ia p o lskiego

Założenia ogólne

Rycina 1.4

Algometr uciskowy

chronic widespread pain) i bolesności uciskowej przynajmniej 11 z 18 punktów
tkliwych odróżnia tę grupę pacjentów z (lub bez) towarzyszących schorzeń reum ato­
logicznych o podłożu zapalnym lub zwyrodnieniowym z czułością 88% i swoistością

81% od grupy kontrolnej (Wolfe 1990). Kryteria klasyfikacji wg ACR nie były nigdy
oceniane w grupie pacjentów z przewlekłym uogólnionym bólem z podstawowej
opieki zdrowotnej czy w populacji ogólnej. Badania w zdrowej populacji (Croft 1994;
C roft 1996; H ueppe 2004; Lundberg 2002; M cBeth 1999) i losowych próbach kli­

nicznych (Nicassio 2000; Petzke 2003; Wolfe 1997a) wykazują, że liczba aktywnych
punktów tkliwych koreluje z nasileniem dolegliwości fizycznych i psychospołecznych,
jak również z natężeniem bólu. Wiarygodność oceny punktów tkliwych jest ograni­
czona, gdyż m ała jest przewidywana wartość prognostyczna tego badania do oceny
ryzyka rozwoju uogólnionego bólu mięśniowego w FMS (White 2000). Punkty tkliwe
nie różnicują FMS i bólu mięśniowo-powięziowego (Tunks 1995).
U dwóch trzecich pacjentów ze spełnionymi kryteriami FMS według definicji ACR,
tkliwość uciskową wykazują także tzw. punkty kontrolne (w innym miejscu niż w przej­
ściu mięśnia w ścięgno), co należy interpretować jako objaw uogólnionego obniżenia
progu bólowego. Udowodnienie bolesności uciskowej punktów kontrolnych nie

wyklucza więc rozpoznania FMS (Wolfe 1998). Niektórzy z amerykańskich reum ato­

logów zalecają rezygnację z kryterium oceny punktów tkliwych w praktyce klinicznej

(Clauw 2003), względnie uznanie kryteriów ACR i klinicznych za równoważne dla

rozpoznania FMS (Katz 2006). Główny autor kryteriów fibromialgi ACR, dr F. Wolfe,
postulował w jednym z wydań Journal of Rheumatology (Wolfe 2003): „But let us stop
using the ACR-criteria in the clinic and let’s stop using them in medical reports!”7...

„Perhaps tender points as the essential criterion was a m istake”8. W najnowszych

pracach relatywizuje on znaczenie punktów tkliwych w definicji i rozpoznaniu FMS:

„At the time those criteria were developed, tender points were considered to be the

7 Z ang. „P rzestańm y wreszcie u ży w a ć kry te rió w A C R w p ra ktyce klin iczn ej i przesta ń m y ich

u ży w a ć w publikacjach m e d y c zn y c h \”

8 Z ang. „M o że uznanie p u n k tó w tk liw y c h za p o d sta w o w e k ryteriu m b yło b łę d e m ?”

Założenia ogólne

m ost im portant feature of fibromyalgia. Today, many observers believe that fatigue,
cognitive disturbances and other symptoms may be m ore im portant”9 (Katz 2006).

Problem y diagnostyczne zw iązane są z p rzestrzenną bliskością p u n k tó w tkliw ych
i p u n k tó w spustow ych oraz entezopatii. N ieprecyzyjne nazew nictw o przyczynia
się do u tru d n ien ia standaryzacji procesu diagnostycznego.

Punkty tkliwe według ACR

0 przyczepy mięśni podpotylicznych

° na przedniej powierzchni szyi, pomiędzy wyrostkami poprzecznymi kręgów

C5-C7

° mięsień czworoboczny

• przyczep mięśnia nadgrzebieniowego

0 nadkłykieć boczny kości ramiennej (2 cm w kierunku dystalnym)

° obszar pośladka (górny zewnętrzny kwadrant)

° krętarz wielki

° w okolicy ciała tłuszczowego podrzepkowego stawu kolanowego, na powierzchni

przyśrodkowej proksymalnie w stosunku do szpary stawowej

D r T hom as Laser w ym ienia inne p unkty tkliw e, p rzedstaw io ne poniżej.

Punkty tkliwe według Lasera

° potylica w obszarze przyczepów powierzchownych mięśni szyi

° przyczep mięśnia dźwigacza łopatki w okolicy górnego kąta łopatki

° połączenie chrzęstno-lcostne od 2- do 4-ego żebra w pobliżu mostka

® guzek większy, na przedniej powierzchni głowy k. ramiennej

0 nadkłykieć boczny, ew. nieco dystalnie od niego

• nadkłykieć przyśrodkowy, ew. nieco dystalnie od niego

° środek wewnętrznego górnego kw adrantu pośladka

• tylna część szczytu krętarza wielkiego

° przyśrodkowa powierzchnia szpary kolanowej, ew. nieco dystalnie (gęsia stopka)

D okładn e położenie i badanie palpacyjne opisane zostało w Rozdziale 3.2.1.

9 Z ang. „W ty m czasie, kiedy te kryteria opracow yw ano, obecność p u n k tó w tk liw y c h została

uzn a n a za najw ażniejszą cechę fibrom ialgii. D zisiaj, w ielu badaczy uw aża, że m ęczliw ość,

zaburzenia p o zn a w cze i inne o b ja w y są d u żo isto tn iejsze”.

Założenia ogólne

1.4.2 Badania laboratoryjne

W przypad ku pierw otnej fibrom ialgii badania labo rato ry jn e krw i nie wykazują

odchyleń od normy, jednak pow inna być przeprow adzo na diagnostyka różnicow a,

z uw zględnieniem chorób opisanych w Tabeli 1.1. K onieczna jest ocena białka
C -reaktyw nego (CRP) i czynnika reu m atoidalneg o (RF). L ab o rato ria w ykonują

specjalistyczne badania poziom u serotoniny oraz przeciw ciał przeciw ko serotoni-
nie. Stężenie substancji P określa się po w ykonaniu punkcji lędźw iow ej, co jednak

w przypadkach niepozostaw iających w ątpliw ości nie jest konieczne.

N a ogół podw yższone są następujące p aram etry laboratoryjne: OB, potas, fos­
fataza alkaliczna (ALP), kinaza k reatyninow a (CK), h o rm o n y tarczycy (TSH),
przeciw ciała p rzeciw jądrow e (ANA), przeciw ciała przeciw ko dw uniciow em u
D N A (dsDNA), kalcytonina, kortyzol.

2 Z A Ł O Ż E N I A T ER A P D 1

2.1 POWSTAWANIE BÓLU PRZEWLEKŁEGO

W iedza o m echanizm ie pow staw ania bólu przew lekłego jest w ażna przy w yborze
podejm ow anych m etod terapeutycznych. Z tego p o w o d u poniżej p rzedstaw iono
kró tk ie opracow anie tego tem atu. Szczegółowe inform acje m ożna znaleźć w o d ­
pow iedniej literaturze fachowej (Ryc. 2.1).

Ból jest przede w szystkim reakcją alarm ow ą organizm u, m ającą na celu zw ró ­
cenie uwagi na uszkodzenie tkanek. W pierw szej fazie uszkodzenia uw alniane
są w tkance substancje p robólo w e, k tó re zw iększają pobudliw ość re cep to ró w
bólow ych - nocyceptorów .

N ależą tu np. bradykinina, interleukiny (substancje prozapalne), substancja P,
prostaglandyna i inne. Inform acje o bólu p rzew o dzo ne są w łóknam i nerw ow ym i

Rycina 2.1

Schemat przewodzenia bólu

Założenia terapii

A-8 z szybkością 360 km /h do n eu ro n ó w ro g ó w tylnych rdzenia kręg ow eg o.10 N a

poziom ie rdzenia zachodzi pierw sza reakcja organizm u na bodziec bólowy.

Przykładow o, jeśli dotkniem y gorącej płyty kuchennej, inform acja ta w rdzeniu

kręgow ym natychm iast jest przełączana na n eu ro n y ruch ow e ro g ó w p rzednich
rdzenia kręgow ego, następuje reakcja cofnięcia ręki z płyty, zanim uśw iadom im y
sobie ból. Z rdzenia kręgow ego im puls bólow y jest p rzew o dzo ny do śródm ózgo-

wia. We w zgórzu, „bram ie do św iadom ości”, bodziec bólow y jest analizow any

i kierow any do dalszych regionów mózgu.

Dalej inform acja dociera do układu lim bicznego, w tym ciała m igdałow atego,

zakrętu obręczy itd. Tutaj ból jest zapam iętywany. Poniew aż w układzie limbicz-

nym jest um iejscow iony o środek emocji, ból jest postrzegany b ardzo subiektyw ­
nie i indyw idualnie. O cena jest zależna o d zapam iętanych dośw iadczeń, które
człow iek m iał w zw iązku z wcześniejszymi dolegliw ościam i bólow ym i.

B odziec bólow y dociera dalej do kory przedczolow ej i w ten sposób jest przez
nas uświadamiany. O śro d ek bólu p o łożo ny w korze przedczolow ej koordynuje
reakcje naszego ciała: np. przez odciążenie bolesnych miejsc, chłodzeniem lodem ,
zaopatrzenie rany bandażem itp. Jednocześnie k o ra m ózgow a stymuluje produkcję
endogennych substancji przeciw bólow ych. W istocie szarej okołow odociągow ej

(PAG - ang. periaqueductal gray,) w śródm ózgow iu uw alniane są: endorfina, en-

kefalina, n o ra d ren a lin a i serotonina, k tó re działają jako in hib ito ry bólu i blokują
jego dośro d k o w e przew odzenie (Tabela 2.1).

Tabela 2.1 Droga przewodzenia bólu.

Kora m ózgowa

poziom poznawczy - koncentracja, reakcja

11

U kład limbiczny

poziom afektywny - natężenie, stopień nieprzyjemności
bólu, uczucia

fł

Wzgórze

poziom dyskryminacji - „bram a do świadomości”

11

Pień mózgu

poziom wegetatywny - wzrost ciśnienia krwi, częstość
tętna itp.

11

Rdzeń kręgowy

poziom ruchowy - ruchy odruchowe

11

N ocyceptor

poziom obwodowy - powstanie bólu

10 W łó k n am i A-5 z szybkością 1 2 -1 2 0 m/s oraz w łó k n am i C 0,5 - 2 m /s - przyp. red.

Założenia terapii

C hronifikacja11 bólu m oże odbyć się na różnych poziom ach:

° Nocyceptory: Przy długo utrzym ujących się bodźcach bólow ych na obw odzie

zm ienia się wrażliwość nocyceptorów . Błona kom ó rk o w a staje się łatwiej prze­
puszczalna dla neuroprzekaźników , po ok. 200 bodźcach bólow ych m oże dojść
do spontanicznej aktywacji kom órki, tzn. pobud zen ia bez bodźca bólow ego

(= dług o trw ała potencjalizacja).

° Rdzeń kręgowy: D ługotrw ale pobudzanie po w o du je rów nież pow staw anie

nadpobudliw ości neuronów rogów tylnych, receptory N M D A są przeciążone12,
dochodzi do tw orzenia now ych receptorów , k tó re w zm acniają przew odzenie
bólu. P onadto kanały w apniow e pozostają o tw arte , przez co im pulsy d o śro d ­
kow e m ogą ro zprzestrzeniać się z jednego na kolejne neurony, co po w oduje
pow iększenie obszaru odczuw ania bólu. Zjaw isko to obserw ow ane jest przede

w szystkim w bólach neuropatycznych.

° Wzgórze: W norm alnych w arunkach tzw. in tern e u ro n y ham ują dalsze p rz e­

w odzenie bólu. Przy utrzym ujących się bodźcach in tern eu ro n y te m ogą ulegać

degeneracji i ciągła im pulsacja nie jest blokow ana.

° Układ limbiczny: P odobnie jak w rdzeniu kręgow ym następuje tu n adm ierna

aktyw acja re cep to ró w i tw orzenie now ych receptorów . Poniew aż w stru k tu ­
rach wyspy i ciała m igdałow atego znajdują się ośrodki em ocji, to do w rażeń

czysto sensorycznych dochodzi jeszcze strach przed bólem , któ ry następczo
w zm acnia odczucie bólu.

° Kora: D ochodzi do przeorganizow ania kory m ózgow ej, obszary o d p o w ie­

dzialne za św iadom ość bólu poszerzają się - ból staje się „zak o d o w an y ”.

Bóle przew lekle są więc w ynikiem zaburzonych p ro cesó w regulacji, k tó re p o ­
w stają n a podłożu danej choroby. C zynniki fizyczne, jak i psychospołeczne, m ogą
ham ow ać lub spow alniać ten proces. Rozwój „pam ięci b ólo w ej” jest stym ulo­

w any zarów no przez silne dolegliw ości, jak rów nież przez niew łaściw e strategie
przezw yciężania choroby. Ból m oże w ięc być w aru n k o w an y (wyuczony), kiedy
np. otoczenie pacjenta reaguje zw iększonym zainteresow aniem .

D o p ro w a d zo n ej te ra p ii należy w p ro w ad zić elem en ty b io p sy ch o sp o leczn e,
aby:

° nauczyć chorego radzenia sobie z bólem , oraz
0 p opraw ić jakość życia.

Jak to p rzedstaw iono na Rycinie 2.2 różne koncepcje terapeutyczne są ró w ­

now ażne i w zajem nie się uzupełniają. Ten w ieloprofilow y m odel jest zalecany
w terapii bólu przew lekłego

Także w leczeniu FMS takie p o stęp o w an ie jest b ard zo cenne, po niew aż nie

m a jak d o tąd terapii przyczynow ej i nie m a gotow ych zaleceń leczniczych. Do

11 Z m ian a ch a ra k te ru bó lu z ostreg o na p rzew lekły - p rzyp. red.
12 A k tyw ow ane - przyp. red.

Założenia terapii

zadaw alających efektó w m oże prow adzić w iele d ro b n y ch elem entów , w tym

w spółdziałanie sam ego pacjenta.

Fibromialgia

leki

objaśnianie

fizjoterapia

odżywianie

opieka

grupy

psychologiczna samopomocowe

Ryc. 2.2 Podstawy leczenia fibromialgii

2.2 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Przy stosow aniu leków należy liczyć się z opisaną wyżej patologiczną przepuszczal­

nością ściany jelit. Z tego p ow o d u reakcja pacjentów n a zalecane daw ki leków jest

zwykle silniejsza w p o ró w n a n iu do chorych np. z przew lekłym bólem krzyża.

Pacjenci z dolegliw ościam i bólow ym i często boją się przyjm ow ać środki p rz e­

ciw bólow e. O baw iają się działań niepożądanych i w olą stosow ać je tylko w razie
konieczności i w m inim alnej dawce. O kazało się jednak, że skuteczna terap ia
bólu w ym aga stosow ania leków w edług ściśle określonego p lan u czasowego i nie
po w in n a odbyw ać się na żądanie. Dąży się raczej do utrzy m ania stałego p oziom u
leku w osoczu, aby łagodzić dolegliw ości poprzez zapobieganie i ham ow anie

(postępow anie antycypacyjne). D o tego p rzydatne są p re p ara ty o przedłużonym

działaniu.

W razie bólów przebijających oraz w zaostrzeniach dolegliw ości m ożna d o d a t­
kow o stosow ać silniejsze leki. W ten sposób nie dopuszcza się do n arastan ia bólu
przew lekłego. Jednocześnie poprzez przyjm ow anie leków w ed ług ustalonych
godzin u nika się m ożliw ości psychicznego uzależnienia (Tab. 2.2).

Założenia terapii

Pięć wytycznych terapii bólu

° drabina analgetyczna: według schematu W H O

° dawkowanie doustne: dążyć do terapii doustnej

• z zegarkiem w ręku: ściśle określone godziny przyjmowania leków

0 inywidualnie: wybór preparatu i dawkowanie dobrane do pacjenta

° uwaga na szczegóły: uwzględnienie działań niepożądanych, choroby podsta­

wowej i działań pozafarmakologicznych

2.2.1

Leki przeciwbólowe

Poniew aż w FMS dochodzi do zaburzenia p rzew o dzen ia bodźca, nie m ożna

oczekiw ać, że efekt przyniosą leki o działaniu m iejscow ym , np. niesteroidow e

leki przeciw zapalne (NLPZ) czy kortyzon (G oldenberg, Felson i wsp. 1986). Brak
skuteczności tej grupy leków w bólach przew lekłych m oże w łaśnie w skazywać
na fibrom ialgię.

Skuteczniejsze są wszystkie leki przeciw bólow e o działaniu ośrodkow ym , jak
np. Tramal® i Paracetam ol. Paracetam ol m oże być stosow any w daw ce do 1500
m g .13 R ów nież Aspirin® należy do w y próbow anych śro d k ó w przeciw bólow ych.
U d o w o d n io n o , że kwas salicylowy ham uje syntezę prostaglandyn.

D o now szych leków przeciw bólow ych, k tó re działają bezpo średn io na p rz ew o ­
dzenie bólu, należy Katadolon®. P reparat ten m oże być stosow any w daw ce 100,

względnie 200 mg, jak rów nież w form ie R etard 4 0 0 m g.14 Ponieważ m a działanie

ośrodkow e, m oże w yw ołać uczucie zm ęczenia i zaw roty głowy, dlatego należy

go przyjm ow ać głów nie w ieczorem . D ziałania niepo żąd ane ustępują zwykle po

kilku d n iach .15

2.2.2 Leki przedwdepresyjjne

N iezależnie od tego, czy dolegliw ościom bólow ym tow arzyszy depresja, czy też

nie, leki przeciw depresyjne regulują poziom n e u ro tran sm ite ró w i popraw iają
nastrój. Faza snu R EM jest tłum iona, sen staje się bardziej relaksujący i pacjenci
łatwiej radzą sobie z bólem .

13 W Polsce dopuszczalna dw aka p aracetam o lu to 4 g /d o b ę dla do ro sły ch - przyp. red.
14 W Polsce jedynie d o stęp n y w daw ce 100 m g - przyp. red.
15 N a podstaw ie dostępnych bad ań brak jest obecnie w ystarczających d o w o d ó w na skuteczność

leków takich jak paracetam ol, m etam izol, niesteroidow e leki przeciw zapalne (np. kw as sali­

cylowy), k atad o lo n w leczeniu objaw ów FM S - przyp. red.

Założenia terapii

Amitryptylima

Substancja ta działa niespecyficznie na wszystkie neurotransm itery. Jej działanie
u d o w o d n io n o w licznych badaniach, dlatego jest często zalecana. Stosow anie
am itryptyliny m oże jednak w yw ołać objawy uboczne. Już m ala daw ka m oże
w yw ołać objawy niepożądane, np. w zm ożoną m ęczliw ość, uczucie „m gły w gło­

w ie i w ciele” (z ang. fibro-fog), suchość jam y ustnej i in. Ponieważ pacjenci i tak

zgłaszają p o d o b n e objawy, zwykle te działania uboczne nie są tolerow an e i lek

jest odstawiany.

Z aleca się zacząć od jednej kropli am itryptyliny w ieczorem i daw kę bardzo p o ­
woli zwiększać. O kres przyzwyczajenia organizm u d o leku trw a około 3 tygodni.
D ostępne są takie p rep araty jak: Saroten®, Doneurin®, N ovoprotect® i in .16

Selelclyw ne inhibitory zw rotnego w ychw ytu serotoniny (SSR! - ang. Selective
Serotonin Reuptake Inhibitor)

D ostępność sero toniny i norad ren alin y w przestrzeni synaptycznej zwiększa się
dzięki działaniu leków z grupy SSRI. W przypadku tych leków objawy n iep o ­
żądane są łagodniejsze, czasami w ystępują lekkie m dłości i suchość jamy ustnej
(Ryc. 2 .3 ).17

Liczne badania naukow e ostatnich lat dow odzą, że sięganie w codziennej praktyce
po am itryptylinę nie jest konieczne (Arnold, 2004).

° Fluolcsetyna (substancja czynna) - Fluneurin® (nazwa handlow a w Niem czech).

Selektyw ny in h ib ito r zw rotneg o w ychw ytu serotoniny: substancja czynna
działa pobudzająco, dlatego zaleca się przyjm ow anie w godzinach rannych.

° D uloksetyna (substancja czynna) - Cymbalta® - inhibitor zw rotnego wychw ytu

serotoniny i noradrenaliny. Zaczyna się o d daw ki 30 mg w ieczorem , poniew aż
m oże w yw oływ ać nudności. Jeśli p re p a ra t jest dobrze tolerow any, zaleca się

stosow anie 60 mg rano. Lek działa rów nież pobudzająco.

° Pregabalina (substancja czynna) - Lyrica®: lek przeciw padaczkow y, chętnie

zalecany w połączeniu z Cymbaltą®.

16 A m itry p ty lin a jest lekiem z grupy trójcyklicznych lek ó w przeciw depresyjnych (TCA).

W Polsce d o stę p n a jest tylko w form ie tab letek 10 i 25 m g, leczenie rozp o czy n am y o d 10

m g na noc, p o w o li co 3-7 dni zw iększając daw kę do 5 0 m g/dobę - przyp. red.

17 D o stęp n o ść sero to n in y i n o ra d re n a lin y w p rzestrzen i synaptycznej zw iększa się dzięki d zia­

łaniu leków z gru p y SN RI (ang. Serotonine N orepinephrine R eu p ta ke In h ib ito r - in h ib ito ry

w ych w y tu zw ro tn eg o sero to n in y i n o rad ren alin y ). D o lek ó w z gru p y SN RI zaliczam y du-

lolcsetynę. F luoksetyna jest lekiem z gru p y SSRI, preg ab alin a jest lekiem przeciw drgaw -

lcowym. O becnie do leków pierw szego rzu tu w leczeniu ob jaw ó w FM S zaliczane są am i­
try p ty lin a, leki z grupy SN RI (duloksetyna, m ilnacipran) i SSRI (fluoksetyna, parolcsetyna)
o raz leki przeciw padaczlcow e (pregabalina, g abapentyna), gdyż są to leki o u d o w o d n io n ej

skuteczności w bad an iach o p arty ch o d o w o d y n au k o w e (EBM - evidence based m edicine)
- p rzyp. red.

Założenia terapii

Rycina 2.3 Serotonina w przestrzeni synaptycznej

2.2.3

Leki zmniejszające napięcie mięśniowe

Leki zmniejszające napięcie m ięśniowe są często zalecane razem z lekam i przeciw ­
bólow ym i. W skazane są wów czas, gdy rzeczywiście dochodzi do zw iększonego
napięcia m ięśniow ego. C zęsto obserw uje się jedn ak zaburzenie rów now agi m ię­
śniow ej, co p o w in n o być leczone m etodam i fizjoterapeutycznym i.18

Typowym i p rep aratam i są m .in. M ydocalm ® , O rto to n ® , Limptar® i inne. Z e ­

staw ienie leków stosow anych w fibrom ialgii zaw iera Tabela 2.2.

8 W edług d o stęp n y ch b adań jedynym lekiem sp o śró d zm niejszających napięcie m ięśniow e,

k tó ry w ykazał skuteczność w leczeniu objaw ów FM S jest cy k lo b en zap ry n a - przyp. red.

Założenia terapii

Tabela 2.2 Zestawienie leków stosowanych w fibromialgii.

G rupa leków

o działaniu ośrodkowym

o działaniu obwodowym

nieopioidowe
przeciwbólowe19

paracetamol, Katadolon®

N LPZ - np. Voltaren®,

Diclofenac®, Ibuprofen,

Arcoxia®

opioidy

Valoron®, Tramadol®

zmniejszające
napięcie mięśni20

Tetrazepam, Mydocalm®,
Ortoton®

Limptar®, Lavendel21,

Ylang-Ylang22

przeciwdrgawkowe

pregabalina - np. Lyrica®

o działaniu specyficznym

o działaniu niespecyficznym

przeciwdepresyjne

inhibitory zwrotnego
wychwytu serotoniny jak
fluoksetyna, duloksetyna23 -
np. Cymbalta®

trój- i czterocykliczne leki
przeciwdepresyjne jak
m irtazepina -n p . Remergil®,
ami try pty lina - np. Saroten®

Magnez

M agnez należy do substancji m ineralnych, chętnie zalecanych w skurczach m ię­
śniow ych. Spełnia w ażną rolę w w ytw arzaniu energii z ATP podczas procesów
przem iany m aterii w mięśniu. Ponieważ w FMS obserw uje się zaburzenia przem ia­
ny energetycznej, występuje więc zwiększone zapotrzebow anie na magnez. Zaleca
się przyjm ow anie 6 0 0 -1 2 0 0 mg m agnezu dziennie. W przypadku w ystąpienia
luźnego stolca, należy zmniejszyć daw kę. M agnez m ożna ew entualnie zastąpić

p re p ara te m Lim ptar, zaw ierającym p o ch o d n ą chininy, działającą rozluźniająco

na m ięśnie.24

19 N a podstaw ie dostępnych b adań brak jest obecnie w ystarczających d o w o d ó w na skuteczność

leków takich jak p aracetam ol, m etam izol, niesteroidow e leki przeciw zapalne (np. kw as sali­

cylowy), k atad o lo n w leczeniu objaw ów FMS - przyp. red.

20 W edług d o stęp n y ch b ad ań o p arty ch o d o w o d y n au k o w e jedynym lekiem sp o śró d zm niej­

szających napięcie m ięśniow e, k tó ry w ykazał skuteczność w leczeniu objaw ów FM S, jest
cy k lo b en zap ry n a - p rzyp. red.

21 L aw enda - p rzyp. tłum acza

22 Jagodlin w o n n y (C ananga odo rata), przedstaw iciel rodziny flaszow cow atych (A nnonaceae),

tro p ik aln e drzew o z Azji Południow o-W schodniej - przyp. tłu m acza

23 D u lo k sety n a jest lekiem z gru p y SN R I - przyp. red.
24 N a p o d staw ie d o stęp n y ch b ad ań b rak jest obecnie w ystarczających d o w o d ó w na skutecz­

ność m agnezu w leczeniu objaw ów FM S - p rzyp. red.

Założenia terapii

2.2.4

Medycyna komplementarna

Poza opisyw aną farm akoterapią m ożna stosow ać rów nież inne m etody z tzw.
m edycyny kom plem entarnej, k tó re pro w ad zą do łagodzenia bólu i po praw y ja­
kości życia. N ależą tu p rep araty ziołolecznicze - dziuraw iec zwyczajny i hakorośl
rozesłana, czyli czarci pazur, jak rów nież wyciąg z k ory wierzby.

M o żn a też stosow ać olejki eteryczne jak law enda, m ięta, Ylang-Ylang, O libanum

(kadzidło), rum ianek rzymski itd. M ożna też sam odzielnie sporządzić law endow y

olejek do m asażu: G arść kw iatów law endy w łożyć do słoika i n apełnić d ob rą
oliw ą z oliw ek. Słoik odstaw ić do ciem nego miejsca na dw a do trzech tygodni,
następnie odcedzić kwiaty. Tak sporządzony olejek św ietnie nadaje się do m asażu
zesztyw niałych i bolących m ięśni.25

2.3 INFORMACJE

Poniew aż ch o ro b a jaką jest fibrom ialgia nie jest pow szechnie znana, pacjenci po
postaw ieniu rozpoznania czują się bardzo zdezorientow ani. Dlatego bardzo istotne

jest wyjaśnienie wszystkich w ątpliw ości zw iązanych z chorobą. Pom oc oferują

strony in ternetow e N iem ieckiego Tow arzystw a Fibrom ialgii (www.fibromyalgie-
fm s.de) lub R heum aliga (Ligi R eum atycznej) (w w w .rheum a-liga.de).

P oradnictw o pro w ad zo n e przez tera p eu tó w (w znaczeniu prew encji trzeciorzę­

dowej) spotyka się z dużym zainteresow aniem . O fe rta obejm uje indyw idualną
opiekę nad chorym . W iedza w zm acnia istotnie skuteczność w łasną26 pacjentów

i pozytyw ne nastaw ienie do terapii (patrz rów nież Rozdz. 4.1.2).

2.3.1

Fibromialgia a partnerstwo

Pacjenci m ają często problem y ze sw oim i p artn e ram i, poniew aż nie m ogą lub nie
chcą oni akceptow ać niepełnospraw ności. D olegliw ości bólow e są niew idoczne
i na zew nątrz chorzy wyglądają nierzadko „k w itn ąco ”. Jednakże w codziennym
życiu już sobie nie radzą, prace w gospodarstw ie dom ow ym są zaniedbyw ane,
działalność zaw odow a jest m ożliw a tylko częściowo. W spólna aktyw ność, k tó ra

wcześniej ożyw iała związek, jest ograniczona lub naw et niem ożliw a do p rz e p ro ­
w adzenia.

25 W edług d o stęp n y ch b adań do m eto d leczenia o u d o w o d n io n e j skuteczności w leczeniu

objaw ów FM S zaliczono h o m eo p atię, h ip n o te ra p ię , m edytacje, d ietę w egetariańską, ter-
m o te ra p ię całego ciała - p rzyp. red.

26 W łasna skuteczność (sam oskuteczność) - p rzek o n an ie o w łasnej zdolności zo rg an izo w a­

nia i k o n tro li sw ojego zach o w an ia w celu d o p ro w a d z e n ia d o o k reślo n eg o , oczekiw anego

przez siebie w yniku tego zach o w an ia - przyp. tłum acza

Założenia terapii

N ie bez znaczenia jest u tra ta libido, k tó ra jest spo w o d o w an a z jednej strony
przez depresję, a z drugiej strony przez to, że stosunkow i płciow em u tow arzyszą

dolegliw ości bólow e.

Z ach o w an ia zw iązane z bólem w FMS zależne są także od reakcji p artn e ra, jak
udo w o d n ili to T hiem e i wsp. (2003). Z aobserw ow ali oni trzy rodzaje relacji,
p o d o bnych do zdefiniow anych przez Giesecke (patrz Rozdz. 3.1.5)

a) Relacja dysfunkcyjna: P artnerzy okazują nadm ierną uwagę. U tych pacjentów

obserw uje się w ysokie natężenie bólu i znaczne ograniczenie spraw ności.

b) Zaburzenia interpersonalne: P artnerzy w ykazują więcej reakcji karzących,

np. przez lekcew ażenie d em o n stro w a n y ch dolegliw ości. Pacjenci ci m ają

istotn ie mniejsze nasilenie bólu i ograniczenia spraw ności w p o ró w n a n iu do
pozostałych obu grup.

c) Pokonyw anie aktywne: P artn erzy w ykazują ś re d n ią ak ty w n o ść w zakresie

o d w ra c a n ia uw agi. Pacjenci zgłaszają m ałe dolegliw o ści b ó lo w e i o g ra n i­
czenia.

Z pow yższych w zględów bardzo w ażne jest uśw iadam ianie nie tylko chorych,
ale rów nież ich partnerów , wyjaśnianie p o d ło ża niepełn osp raw no ści i jed n o ­

cześnie w skazyw anie m ożliw ych rozw iązań zgłaszanych problem ów . T hiem e

zaleca więc dla grup a i b (p. wyżej) terapię behaw ioralną, dla grupy c zabiegi

fizjoterapeutyczne.

2.3.2

Fibromialgia, renta i stopień niepełnosprawności

Fibrom ialgia jest schorzeniem przew lekłym , k tó re w praw d zie nie kończy się

w w ózku inw alidzkim , ale m oże prow adzić do istotnego ograniczenia zdolności

do pracy.

W edług D ilm ann, N ilges i wsp. (1994) n iep ełnosp raw no ść m oże być rozum iana

jako elem ent dośw iadczania bólu. O b o k p a ra m e tró w bezp ośrednio zw iązanych

z bólem , jak intensyw ność, częstość i czas jego trw ania, znaczenie mają cechy
psychiczne, em ocjonalne i behaw ioralne pacjenta. Lęk i depresję m ożna traktow ać

jako psychiczne następstw a ograniczeń zw iązanych z bólem .

D o szczegółowej oceny niepełnospraw ności służy Pain Disability Index (PDI -
skala oceny niepełnospraw ności związanej z bólem ). K w estionariusz ten m oże być

stosow any przez pacjenta do sam ooceny, jak rów nież przez inne osoby, np. przez

p a rtn e ra czy terap eu tę. W załączeniu znajdziecie Państw o kw estionariusz oraz
w skazów ki do jego interpretacji. C horzy m ogą złożyć w niosek o ren tę z tytułu

ograniczenia zdolności zarobkow ych. Jest ona przyznaw ana w form ie częściowej,

jeśli chory m oże pracow ać do 6 godzin, zaś p ełn a re n ta , przysługuje osobom
m ogącym praco w ać nie więcej niż 3 godziny. W nio sek o orzeczenie sto pn ia

niepełnospraw ności składa się w odpow iednim urzędzie, przew ażnie na szczeblu
pow iatow ym . W tym w niosku należy w ym ienić w szystkie isto tne choroby, jeśli

Założenia terapii

to m ożliw e zgodnie z klasyfikacją IC D -1 0 27. F ibrom ialgia klasyfikow ana jest

jako M 7 9 .7 . Inna m ożliw ość to „uporczyw e bóle psychogenne” p o d n um erem

IC D F 45.4. W razie trudności w spraw ach urzędo w y ch w sparcia udzielają grupy
sam opom ocow e oraz N iem iecki Zw iązek Socjalny VDK.

2.4 ODŻYWIANIE

W m edycynie akadem ickiej sposób odżyw iania nie odgryw a jeszcze istotnej roli.

Jednakże prow adzono wiele badań na tem at działania poszczególnych p ro d u k tó w

spożywczych u pacjentów z przew lekłym i dolegliwościam i bólow ym i. W FMS nie
o p raco w an o jak d o tąd żadnej specjalnej diety, jednakże poniższe sugestie m ogą
służyć jako kolejny elem ent po praw y jakości życia.

2.4.1

Zespól jelita drażliwego

U kład pokarm ow y pacjentów z dolegliwościam i bólow ym i jest przeciążony przyj­
m ow aniem środków przeciw bólow ych i reakcjam i stresowym i, a przepuszczalność

błony śluzowej jest zw iększona. Jak już to w yjaśniono w Rozdz. 1.2.7, zniszczona

jest bariera, tw o rzo n a przez białka połączeń ścisłych (ang. tight junction). Dlatego
w ielu chorych preferuje lelckostraw ną i n ieuro zm aico ną dietę.

P rodu kty z dużą zaw artością kw asu m lekow ego jak jo gu rt i kefir, jak rów nież
kap u sta kiszona, spożyw ane w m ałych ilościach, pom agają regenerow ać florę

jelitow ą. Poza tym m ożna w prow adzić sym biotyczne suplem enty diety z żywymi

kulturam i bakterii B ifidobacterium i A cidophilus, k tó re rów nież w spom agają
regenerację.

D obre w yniki m ożna osiągnąć przez w p row adzen ie diety, polegającej na spo ­

żyw aniu w początkow ym okresie jedynie gotow anej ow sianki. O w ies m a w ła­
ściwości och ro n n e dla błony śluzowej żołądka i jelit oraz przyczynia się do jej
regeneracji.

2.4.2 Inulina

Z aleca się także spożyw anie inuliny. Z najduje się ona np. w karczochu, cykorii,
słoneczniku bulw iastym (topinam bur), cebuli i szparagach. Inulina nie rozkłada
się w p rzew odzie pokarm ow ym , poniew aż w organizm ie człow ieka b rak jest
odpow iedniego enzymu.

27 M ię d z y n a ro d o w a Klasyfikacja C h o ró b i P ro b lem ó w Z d ro w o tn y c h IC D -1 0 (ang. In te rn a ­

tio n a l Statistical C lassification ofD iseases a n d R ela ted H e a lth Problem s) - m ięd zy n aro d o w y
system diagnozy nozologicznej, o p raco w an y przez W H O - przyp. tłum acza

Założenia terapii

Inulina stanow i pożyw kę dla bakterii kw asu m lekow ego i przyczynia się do p o ­

praw y flory jelitow ej. N ie w ym aga insuliny i dlatego m oże być zalecana rów nież

o sobom z cukrzycą (Gibson, Beatty i wsp. 1995).

Przed przyjęciem inuliny w postaci proszku należy zapoznać się z daw kow aniem .

Z asada ta obow iązuje także w przypadku innych opisanych poniżej środ kó w

spożywczych. P rodukty przem iany m aterii flory jelitow ej p ro w ad zą bow iem do

w zdęć i zaburzeń w ypróżniania. D aw ka dzienna w ynosi ok oło 5-10 g.

2.4.3 Tryptofan

T ryptofan jest p rek u rso rem serotoniny. Jed n a k jak d o tą d nie u d o w o d n io n o czy

jego stosow anie przyczynia się do zw iększenia stężenia serotoniny. T ryptofan

nie przekracza bariery krew -m ózg, sero to n in a zaś jest syntetyzow ana przez o r­

ganizm . Pom im o tego do diety m ożna włączyć p ro d u k ty bogate w try p to fan , jak

sery, orzechy w łoskie, banany, ananasy, śliwki, p o m id o ry i czekoladę o wysokiej

zaw artości kakao.

2.4.4 Kwasy tłuszczowe

Przy syntezie p ro staglandyn i leu k o trien ó w dużą rolę odgryw ają kwasy tłusz­

czowe. N a d m iern a podaż kw asu arach idonow ego, obecnego przede wszystkim

w mięsie w ieprzow ym , jest tak sam o niekorzystna jak n ad m iar kw asu linolow ego

(Serhan, 2 005). Ten kwas tłuszczow y jest także obecny w tłuszczach roślinnych

i oleju, np. słonecznikow ym lub oleju z krokosza barw ierskiego.

Lepsze są oleje i tłuszcze na p o d ło żu oliwy z oliw ek oraz olej rzepakow y (3%

kw asów tłuszczow ych om ega-3), olej z orzecha w łoskiego (9% kw asów tłusz­

czow ych om ega-3) i olej lniany (54% kw asów tłuszczow ych om ega-3). D ietetycy

zalecają spożyw anie codziennie garści orzechów w łoskich i dw óch łyżeczek oleju

lnianego.

N ależy unikać tłuszczy zwierzęcych oraz margaryny. N a ostatnim miejscu znajdują

się kw asy tłuszczow e o w iązaniach chem icznych ty p u tran s, k tó re zwiększają

ryzyko cho rób o p o d ło żu zapalnym (Erasm us, 1997).

2.4.5 Alergie pokarmowe

Reakcja organizm u na alergeny pochodzące ze śro d k ó w spożywczych m oże być

opóźn io n a, dlatego bezpośredni zw iązek nie zawsze jest rozpoznaw any. Takie

alergeny są określane jako czynniki reakcji alergicznych II stopnia. E w entualna

alergia p o k arm o w a po w in n a być bezw zględnie zdiagnozow ana. Ze w zględu na

zw iększoną przepuszczalność przez ścianę jelita przech od zą rów nież duże m o ­

Założenia terapii

lekuły, k tó re rozpoznaw ane są przez organizm jako substancje obce i w yw ołują
reakcje o bronne. Najczęstszym i alergenam i są białko m leka i pszenica.

2.4.6 Roślinne substancje przeciwbólowe

Kwas salicylowy jest znany jako lek A spiryna. M niej znany jest fakt, że rów nież
niek tó re rośliny p ro d u k u ją kwas salicylowy w sytuacji stresow ej, typu zakażenie
szkodnikam i, b rak odpow iedniego naw ilżenia itp. D o roślin o bardzo wysokiej
zaw artości substancji o działaniu przeciw bólow ym należą w spom niana wcześniej

k o ra w ierzbow a i wiązówlca błotna, k tó re m ożna zaparzać jak herbatę.

Kwas salicylowy znajduje się rów nież w ow ocach i w arzyw ach, np. w ow ocach
suszonych, m alinie, czerw onej porzeczce, ro dzynkach, daktylach, sałatce z en ­
dywii, zielonych oliw kach i w ielu innych gatunkach.

Rów nież zioła i herbaty m ogą przyczynić się do łagodzenia bólu. Tak więc kap-

saicyna z papryczki chili działa silnie przeciw bólow o, blokuje tra n s p o rt aksonal-
ny28 i zm niejsza syntezę substancji P. Z e w zględu n a ostry sm ak nie jest chętnie
spożyw ana przez pacjentów z p o d rażnieniem żołądka. M o żna jednak połykać
suszone strąki chili jak tabletki, bez przeżuw ania.

Zażyw anie chili: W pierw szym tygodniu połow ę suszonego strąka chili ze szklan­
ką w ody codziennie, w drugim tygodniu p ó łto ra , w trzecim p ó łto ra strąka do
każdego posiłku i w czw artym tygodniu trzy strąki do każdego posiłku.

Poza tym działanie łagodzące bóle mają: rozm aryn, cynam on i k u rk um a (żółcień,

głów ny składnik curry) (N ew m ark, 2000). Z io ła te m ogą jed nak w yw oływ ać
skurcze i dlatego nie są w skazane u k o b iet ciężarnych i osób chorujących na
padaczkę.

Bioflawonoidy i polifenole, występujące np. w zielonej herbacie i im birze (N ew ­
m ark, 2000), działają hamująco na receptory COX-2. Receptory te są aktywne szcze­
gólnie w zm ianach zw yrodnieniow ych staw ów o podłożu zapalnym i ham ow ane są
farm akologicznie inhibitoram i cyklooksygenazy-2 (COX-2), np. Celebrexem®.

W ielu pacjentów nie dow ierza, kiedy słyszy o łagodzącym ból działaniu lam pki
w ina. W ino czerw one zaw iera także dużą ilość polifenoli i tym tłum aczy się

działanie przeciw bólow e. D latego w ino czerw one, p ite z um iarem , jest godne
zalecenia.

O gólnie rzecz biorąc najkorzystniejsze jest odżyw ianie zbilansow ane i bogate

w składniki odżyw cze, w tym oleje i tłuszcze roślinne.

28 K apsaicyna łączy się w o b w o d o w y ch zakończeniach n erw o w y ch z re c e p to re m T R PV 1,

o d p o w ied zia ln y m za o dczuw anie piekącego sm aku, w k o ń co w y m efekcie zm niejsza u w al­
nianie substancji P - przyp. red.

Założenia terapii

Poniżej przedstaw io no kilka przepisów , w spom agających terapię.

Napój poprawiający pracę jelit

Z m iksow ać 1 łyżkę stołow ą inuliny z 1 bananem , 3 łyżkam i stołow ym i p łatk ó w

ow sianych i 20 0 m l serw atki.

Kakao z przyprawam i (wskazane przy alergii na mleko)

D o dużej filiżanki w sypać 1 łyżeczkę do h erb aty k u rk um y i 1 łyżeczkę oleju

lnianego, zalać gorącą w odą. N a koniec zam ieszać z 1 czubatą łyżeczką kakao,

Vi łyżeczki cynam onu, szczyptą pieprzu i chili w proszku, dosłodzić 1-2 łyżecz­

kam i m iodu.

Jogurt z przyprawami

W ykonać jak kakao z przypraw am i. Z am iast w ody użyć niskotłuszczow y jo gurt

naturalny.

Zapiekanka z brokułów

600 g b ro k u łó w po ddusić chw ilę w w odzie, w form ie, posm arow anej oliwą

z oliw ek lub olejem rzepakow ym , wym ieszać z garścią p o m id o ró w koktajlow ych

i cebulą p o k ro jo n ą w plasterki, dopraw ić solą, pieprzem i chili. N a to rozdzielić

jedno opako w anie sera feta i opiekać w tem p eratu rze 170° (gorące pow ietrze)

przez 10-15 min.

2.5 GRUPY SAMOPOMOCOWE

G rupy sam op om ocow e stanow ią idealną płaszczyznę po ro zu m ien ia dla osób

przew lekle chorych, a w szczególności dla chorych n a fibrom ialgię. Tutaj spo­

tykają się osoby z takim i sam ymi problem am i, m ogą w ym ieniać dośw iadczenia

i otrzym yw ać w sparcie dzięki p o ra d o m specjalistycznym czy w ykładom . C oraz

w iększa w iedza o swojej chorobie daje pew ność i w zm acnia w łasną skuteczność

(patrz rów nież Rozdz. 4.1.2) oraz zdolność do przezw yciężania choroby.

Zrzeszenie grup sam opom ocow ych m a m ożliw ość inicjow ania i w spółprow adze-

nia badań naukow ych, lobbow ania społecznego zrozum ienia dla chorych i p ro ­

pagow ania inform acji o chorobie. Poniew aż w niem ieckim społeczeństw ie, jak

rów nież w środow isku lekarzy, fibrom ialgia jest nadal nieznana, należy w spierać

grupy sam opom ocow e.

Dalsze inform acje znajdziecie Państw o w N iem ieckim Towarzystwie Fibrom ialgii

i D eutschen R heum aliga (N iem iecka Liga R eum atologiczna).

Założenia terapii

2.6 PORADNICTWO PSYCHOLOGICZNE

„Często czuję się uwięziona w zbroi, wykonanej z bólu i sztywności. Każdy ruch

jest mozolny i czasami naw et przy wiązaniu butów oblewa mnie pot. Są dni, kiedy

zazdroszczę mojemu jamnikowi, który jest wnoszony na górę, gdyż sama ledwie cho­

dzę po schodach. M oje ręce są często tak bezsilne, że opakowanie ze spaghetti mogę

otworzyć tylko przy pomocy nożyc. Czy szukacie Państwo wiarogodnego eksperta
od prognozy pogody? Proszę się zwrócić do mnie. Dwa dni przed zmianą pogody,

staję się gęstą masą i w mojej głowie panuje „fibro-mgła”, wszystko jest zmącone.
Bóle przychodzą i odchodzą cyklicznie, w dobre dni próbuję nadrobić wszystko, co
wcześniej zaniedbałam. Potem czuję się wyczerpana i przemęczona. Wieczne błędne
koło.” To na tyle z relacji jednej z pacjentek (patrz Ryc. 2.4).

W psychologicznej terapii bólu dobre rezultaty uzyskuje się stosując terap ię b e­
h aw ioraln ą z w arunkow aniem in stru m entalny m (Thiem e, 2 003). Szczegółowe

om ów ienie tej m etody przekracza jednak lam y niniejszego rozdziału.

W łaściw ą form ą p o rad n ictw a psychologicznego jest psychoedukacja, polegająca
n a organizacji szkoleń dla pacjentów. N ie wym aga o na specjalnego w ykształcenia
psychologicznego. Jednakże dobrze jest, gdy terap eu ci są szkoleni przez psycho­
logów i dlatego psychoedukacja jest jednym z pierw szych tem ató w kursu dla
terapeutów , organizow anego przez grupy sam opom ocow e.

odczuwanie

\

r

Dlaczego znów?
Dlaczego nie ustępuje?
Nie wytrzymam dtużej

uczucia

Rycina 2.4

Powtarzający się w pętli proces utrwala się w pamięci bólowej

Założenia terapii

Ważnymi elem entam i psychoedukacji są:

° W ym iana inform acji (sym ptom atolo gia zaburzenia, przyczyny, koncepcje

terapeutyczne, stosow anie leków itp .).

° O dciążenie em ocjonalne (budow anie zrozum ienia, w ym iana dośw iadczeń

z innym i chorym i, k o ntakty itp.).

• W spieranie działań lekarskich i psychoterapeutycznych.

0 „Pom oc w sam opom ocy” (np. ćwiczenie jak odp ow ied nio wcześnie rozpoznać

sytuację kryzysow ą i jakie krok i przedsięw ziąć).

Poniżej p rzedstaw io no m ożliw ości tera p eu tó w na p o lu p o rad n ictw a psych olo­
gicznego.

Uczucie bólu w yw ołuje określone myśli (p. Ryc. 2.4), te w pływ ają z kolei na
uczucia, k tó re sterują zachow aniem . To błędne ko ło działa jak pow tarzające się
nagranie autom atycznej sekretarki, u trw ala się w pam ięci.

Wyjście z tego błędnego koła ułatw ia psychologiczna tech nika k o n tro li bólu.

Ćw iczenia m ogą być elem entem psychoterapii, jak rów nież tren in gu funkcjo­
nalnego.

2.6.1

Kierowanie uwagą

Pacjent cierpiący z p o w o d u bólu przew lekłego jak zahipnotyzow any koncentruje

się na sw oich dolegliw ościach. Z ab u rzo n a jest przez to pam ięć, koncentracja

1 inne um iejętności psychiczne (Eccleston & C rom bez, 1999). V illem ure i Bush-
nell w 2 0 0 2 ro k u wykazali, że odczuw anie bólu zm niejsza się, jeśli osoba p od ej­

mie aktyw ność odw racającą uwagę. W ykazano także, że zwiększa się wówczas
aktyw ność istoty szarej okołow odociągow ej, o śro d k a h am o w an ia bólu (Tracey,
Ploghaus et al., 2002). O soba sk o n centrow ana na jakiejś rzeczy, odw raca więc
uw agę od bólu, dolegliw ości pozostają w tle. Jeżeli pacjenci po czątk ow o mają
tru d n o ści w koncentracji, p ow inni być zachęceni, aby technikę tę stosow ać ró w ­
nież w codziennym życiu (Ryc. 2.5).

Ćw iczenie kierowania uw agą

Pacjent leży lub siedzi w ygodnie i zam yka oczy. N ajp ierw pow in ien skupić uwagę
na swojej pozycji ciała. N astępnie próbuje dostrzec w szystkie szm ery w pom iesz­
czeniu i je zapam iętać. Po pew nym czasie m oże p o n o w n ie otw orzyć oczy. Swoje
dośw iadczenia w ym ienia w grupie lub z terapeutą.

W iększość pacjentó w m ów i, że uczucie bólu pozostaw ało w tle i u d ało im się
skoncentrow ać na zadaniu. Jest w iele m ożliw ości ogniskow ania uwagi: szmery,
zadania dotyko w e, m uzyka i in. (p. Rozdz. 4.4.3).

Założenia terapii

odczuwanie

obserwowanie

/

czytanie

Ból

0

/

€

>

^ '

słuchanie

Świadomość

smakowanie

ruch

Rycina 2.5

Reflektor uwagi. Rycina pokazuje przykłady świadomych czynności, które mogą
być stosowane w ćwiczeniach kierowania uwagą

2.6.2 Blokowanie myśli

Uczucie bólu wywołuje na ogól negatyw ne myśli, k tó re generują z kolei negatyw ne

emocje. Powstaje w ten sposób w spom niana już negatyw na spirala natło k u myśli
i rozw ażań. Ten stan określa się m ianem „przeżuw ania” . Przerw anie tej spirali

um ożliw ia tzw. blokow anie myśli.

Ćw iczenie blokowania myśli

Pacjent m ów i głośno i w yraźnie: „S to p !” i jednocześnie św iadom ie zm ienia
pozycję ciała i/lub w yko n y w an ą czynność. Z am ierzo n e n ab ieran ie dystansu
pow od uje przelcierow anie myśli na now ą rzeczyw istość, inne otoczenie, now y
p u n k t w idzenia, now e pomysły.

Należy rów nież uśw iadom ić pacjentom , że ból przew lekły nie oznacza zagrożenia.
Porów nać to m ożna do działania systemu alarm ow ego sam ochodu: Jeśli alarm
urucham ia się, poniew aż ktoś próbow ał w łam ać się, jest to norm alne i system
działa zgodnie ze swoją faktyczną funkcją. W przypadku błędu w elektronice
alarm także włącza się, przyczyna jednak nie m a nic w spólnego z pierw otnym
przeznaczeniem .

Założenia terapii

2.6.3 Fantazjowanie

N egatyw ne em ocje zm ieniają się dzięki pozytyw nym w spom nieniom i uczuciom .

D latego do bre efekty uzyskuje się stosując fantazjow anie.

Ćw iczenie podróży w św iat fantazji

Pacjent siedzi lub leży i zam yka oczy. O trzym uje zadanie do k o n an ia w m yślach
przeglądu ostatnich godzin i przypom nienia w szystkich pięknych, przyjem nych
i błogich m o m en tó w w życiu. N ie m a chyba nikogo, kto nie m oże przypom nieć
sobie o jakim ś uśm iechu, prom ien iu słońca czy dob ry m słowie.

M o żna rów nież przenieść się w w yobraźni do jakiegoś pięknego miejsca lub
zastosow ać tzw. wizualizację. Pacjent początkow o w yobraża sobie swój ból jako
obraz, któ ry następnie w m yślach stopniow o zm niejsza się, a n a jego miejsce

w yłania się piękny pejzaż. W tym w yim aginow anym m iejscu pow in ien spędzić

tro ch ę czasu.

2.6.4 Zmiana zachowania

Z m iana zachow ania jest najtrudniejsza do osiągnięcia i dotyczy przede wszystkim
odpow iedzialnego stosow ania leków (patrz Rozdział 2.2), w drożenia indyw idual­
nego program u ćwiczeń ruchow ych, uczenia się strategii odw racania uwagi itd.

C hodzi o wytyczenie „pom ocnych w skazów ek dla siebie” . R ozm ow y z samym
sobą m ają w ażną funkcję regulacyjną, zarów no w bólu, jaki i w stresie. W tej
rozm ow ie pacjent próbuje nastaw ić się pozytyw nie, np.:

° „Działaj k ro k p o k ro k u !”
° „Bądź spokojny!”
° „To ... zrobi m i dob rze!”
° „Jeśli się zrelaksuję, pójdzie m i lepiej!”
• „Z araz poczuję się lepiej, w iem to z dośw iadczenia.”
° „Jestem silniejszy niż b ó l!”
° „U da mi się to , bo zawsze m i się udaje!”
° „M ój bólu, m uszę uczyć się z to b ą żyć!”
° „M ój bólu, jesteś częścią m ojego życia, ale nie najw ażniejszą!”

2.6.5 Redukcja stresu oparta na uważności (amg.

Mindfulness-Based

Stress

Reduction

- R/iBSR)

Program MBSR został stworzony w latach 70-tych ostatniego stulecia przez biologa
m olekularnego Jo n a K abat-Z inna jako strategia przezw yciężania stresu. Badania
pro w ad zo n e n a Uniwersytecie w e Freiburgu i W iedniu potw ierdziły skuteczność
m etody rów nież w FMS (G rossm an, T iefenthaler-G ilm er i w sp., 2006).

Założenia terapii

Ć w iczenia uw ażnego p o strze g an ia ciała w y w odzą się z m e to d tera p ii ciała

i um ysłu. Yoga, m edytacje na siedząco i chodząc, p ochodzą z p rak ty k D alekiego
W schodu. We w szystkich ćw iczeniach na pierw szym planie stoi k o n ce n tro w a­
nie się na tym , co w łaśnie w danym m om encie jest dostrzegalne. To m ogą być
odczucia fizyczne, em ocje, dźw ięki i myśli. U w ażność oznacza szczególny rodzaj
uwagi: jasnej, rozbudzonej, długotrw ałej, odprężonej, ciekawej, zdystansow anej,

uw olnionej, nieuwilcłanej, nie w chodzącej w reakcje, nastaw ionej życzliwie.

P rogram zaw iera następujące elem enty ćwiczeń:

0 ćw iczenie uw ażnego postrzegania ciała (B ody-Scan29),
0 delikatne i uw ażne ćw iczenie pozycji z zakresu jogi,

° poznanie i wyćw iczenie „siedzenia w całkow itym sp o k o ju ” (m edytacji w p o ­

zycji siedzącej),

° uw ażne ćwiczenie „ruchów pow olnych”, mniej więcej tak, jak w tradycyjnych

m edytacjach chodząc,

0 3-m inutow e ćw iczenia uwagi (Breatbing-Space30),
° p ró b a stosow ania uw ażności rów nież w czynnościach dnia codziennego.

N a ogół p rogram jest realizowany w form ie cotygodniow ych, dw uipółgodzinnych
zajęć grupow ych z końcow ym „ćw iczeniem ciszy” .

ćwiczenia relaksacyjne sprawiają mi ulgę?

nogę zrobić celem odwrócenia uwagi?

mogę odreagować napięcie?

czynności sprawiają mi radość?

leki stosuję?

jeśli wystąpią silne bóle?

ruchy sprawiają mi ulgę?

Rycina 2.6

Menedżer bólu

29 Z ang. słcan ciata
30 Z ang. przestrzeń od d y ch an ia

Założenia terapii

2.6.6 Strategie radzenia sobie (

coping

)

Pod pojęciem coping rozum ie się strategie przezw yciężania stresu lub choroby

przew lekłej.

Samoterapia (z ang. autom anagem ent) opiera się na umiejętności kontrolow ania
i wpływania na własne samopoczucie oraz utrzym aniu jakości życia, przez dostoso­

wanie nastawienia i zachowania, jak również emocjonalnej konfrontacji z chorobą

(tłumaczone z angielskiego według Barlowa i wsp. 2002, str. 178).

Z espól fibrom ialgii w ym aga od pacjentów skutecznych strategii radzenia sobie
z dolegliw ościam i, gdyż nie m a „gotow ej re c e p ty ” . Każdy w edłu g w łasnych
po trzeb m usi stw orzyć indyw idualną m etodę..

M en ed żer bó lu to jedna z m ożliwości. Pacjent spisuje, co m u po m o g ło w o k re­
ślonych sytuacjach, jakie ćw iczenia i techniki relaksacyjne spraw iły m u ulgę.
Przy pon o w n y m w ystąpieniu dolegliw ości bólow ych m oże sięgnąć do sw oich

n o ta te k (Ryc. 2.6).

W przeciw ieństw ie do dzienniczka dolegliw ości bólow ych, przy k tó ry m uw aga

skoncen tro w an a jest n a bólu, jego charakterze i n atężeniu, m enedżer jest m eto d ą
tren o w an ia w łasnych kom petencji w radzeniu sobie z bólem .

3 F I Z J O T E R A P I A

3.1

UWAGI OGÓLNE

3.1.1

Zasady postępowania (S3-Leitlinien)

O d marca 2008 roku dostępne są zasady postępow ania w FMS (S3-Leitlinien - p.
Rozdz. 1.4.1). „(...) w opiece długoterm inowej w chorobach psychosomatycznych
należy wzmacniać poczucie odpowiedzialności za siebie i aktywność własną. Zaleca
się tworzenie indywidualnych program ów leczenia poprzez decyzje wspólne, podej­
mowane razem z pacjentem (poziom dow odu naukowego 5, klasa zaleceń C, wysoki
stopień zgodności). M ożna rozważać z pacjentem następujące opcje leczenia:

— rezygnacja z dalszego typowego leczenie (poziom dowodu naukowego 5, zalecenia

otwarte, wysoki stopień zgodności),

— sam okierow anie: aerobow y trening wytrzymałościowy, trening funkcjonalny,

relaksacja, przezwyciężanie stresu (poziom dow odu naukow ego 5, zalecenia
otw arte, wysoki stopień zgodności),

— wieloprofilowa terapia w trybie ambulatoryjnym (poziom dow odu naukowego

5, zalecenia otwarte, wysoki stopień zgodności),

— wieloprofilowa terapia przerywana, względnie przypominająca (poziom dow odu

naukowego 5, zalecenia otw arte, wysoki stopień zgodności)(...),

— w wyznaczonym czasie: zabiegi fizykoterapeutyczne (balneoterapia i spa, względnie

zabiegi z zastosowaniem ciepła na całe ciało) (poziom dow odu naukowego 2b,
klasa zaleceń B, wysoki stopień zgodności),

— w wyznaczonym czasie: m etody alternatywne (hom eopatia lub dieta wegetariań­

ska) (poziom dow odu naukowego 2b, zalecenia otwarte, zgodność).”

3.1.2

Cele terapeutyczne

Z godnie ze standardam i, w arunkiem planow ania terapii jest w spólne uzgodnienie

celów. W łaściw e podejście do pacjenta polega na uw zględnieniu jego życzeń i ce­
lów, w ten sam sposób, co intencji terapeuty. M ożliw e są trzy k ry teria realnego
w yznaczania celów:

Fizjoterapia

1. Cel m usi być m ożliw y do osiągnięcia. C ałkow ite ustąpienie bólu jest w fibro-

mialgii nierealne, zaś podw ojenie pokonyw anego dystansu m arszu z jednego

do dw óch kilom etrów , jest już m ożliw e do osiągnięcia. Przy uzgadnianiu

celów terapeutycznych pow in n o się stosow ać k o n k re tn e w artości liczbowe
lub jednostki czasu, k tó re m ożna odpo w ied n io zastosow ać.

2. Cel musi być wymierny. M ożna zastosować narzędzie pom iarow e - skalę num e­

ryczną (0 oznacza brak bólu, 10 to najsilniejszy, m ożliwy do w yobrażenia ból).
Przykładow e uzgodnienie pow inno brzmieć: Po udziale w sześciu kolejnych
jednostkach terapeutycznych nasilenie bólu na skali num erycznej pow inno
zmniejszyć się z 6 do 3. (Spośród wszystkich m edycznych i psychologicznych
m etod pom iarow ych, w tym miejscu uw zględniono tylko skalę num eryczną.)

3. Cel m usi być m otyw ujący. A trakcyjnym celem byłoby wyjście z przyjaciółm i

do kina albo na k o n ce rt bez dokuczliw ych bólów.

3.1.3

Umiejętności „miękkie"

Relacje z pacjentem pow inny być przyjacielskie i otw arte. Tolerancja, um iejętność
em patii i akceptacja są koniecznym i „m iękkim i” um iejętnościam i terapeuty.

Interakcja pacjemt-terapeuta jako efekt placebo?

W edług M o erm a n a (2002) efekt placebo m o żna zdefiniow ać jako pozytyw ny
fizjologiczny lub psychologiczny efekt leczenia, k tó ry zachodzi dzięki zastoso­
w aniu nieaktyw nych substancji, udaw anych terapii czy działań sym bolicznych.
Skuteczność efektu placebo w ynika z jednej strony z oczekującej postaw y pacjenta,
z drugiej zaś z o d ruchów w arunkow ych (Voudouris, Peck i wsp. 1990). Przykłado­

wo: Oczekiw anie bierze się z inform acji, że pacjent otrzym uje w danym m om encie
bardzo skuteczny środek przeciwbólowy. Efekt pow staje na bazie wcześniejszych

dośw iadczeń pacjen ta z lekam i przeciw bólow ym i. W przypadku w aru nk ow ania

chodzi o rezultat, k tó ry uzyskiw any jest niezależnie od św iadom ości pacjenta,
np. skuteczność leku kojarzona jest z jego opakow an iem czy k o lo rem tabletek.
Efekt placebo opiera się na funkcji endogennego u kład u opioidow ego (Ryc. 3.1).
D latego jest on szczególnie skuteczny u pacjen tów z dolegliw ościam i bólow ym i

(Z ubieta, Bueller i w sp., 2005).

B adania B rody’ego (1999) wykazały, że „pacjent przypisuje cho ro bie pew ne
znaczenie”, k tó re m oże być przez terap eu tę zm ienione. Istotnym w arunkiem
pozytyw nego efektu placebo jest:

° „w yjaśnienie choroby w sposób zrozum iały i wystarczający,
° okazanie w spółczucia i odp o w ied n ia opieka,

0 w iara w przezwyciężenie lub przynajm niej k o ntrolę objaw ów ” (Weiss, 2004).

D ecydującą rolę odgryw a sposób patrzen ia pacjenta, a nie terapeuty! Jeśli te ­

rapeucie uda się w płynąć pozytyw nie na chorego, to obudzi jego pozytyw ne
oczekiw ania i następnie uaktyw ni endogenny układ opioidowy.

Fizjoterapia

wptyw

kora mózgowa

z zewnątrz

V_______________

J

inhibitory

pien mózgu

wptyw na uktad

obwodowy

inhibitory

Rycina 3.1
Schematyczne
przedstawienie
działania efektu
placebo

3.1.4 Strategie terapeutyczne

„M odel (...) zakłada, że wywołany przez terapeutę efekt placebo w dużej części

polega na manipulacji znaczeniem terapii. W zmocnienie znaczenia terapii pow inno

wzmocnić związane z nią oczekiwania” (Weiss 2004).

Tabela 3.1 Strategie terapeutyczne

w

kontakcie z pacjentem z dolegliwościami bólowymi

(Weiss

2004).

Strategie

poznawcze

Strategie
emocjonalne

Strategie odniesione
do zachow ania

Strategie
społeczne

dyskusje i ew.

zmiana priorytetów
i oczekiwań co do
terapii

umiejętność
empatii

stymulowanie aktywnej
postawy pacjenta

włączenie
rodziny
i otoczenia

przedstawienie
przebiegu terapii

zachęcanie do

wyrażania stanu

emocjonalnego

dostrzeganie właściwych

zachowań

przedstawienie

możliwości
wyboru

dążenie
do pojednania

ze sobą

przedstawienie
alternatywnych strategii
przezwyciężania

sugestie

dawanie

nadziei

chwalenie za

właściwe zachowania

poszerzanie

wiedzy pacjenta

uspokojenie

przedstawienie
rokowania

dodanie otuchy

Fizjoterapia

R ów nież w aru n k i, w k tó ry ch odbyw a się terap ia, odgryw ają w ym ierną rolę

w oczekiw aniach pacjentów . Zalicza się tu kró tk i czas oczekiw ania, ładnie u rzą­
dzone w nętrza, dogodne w arunki p arkow ania i in. (N ovack, 1987).

Jak to w ynika z Tab. 3.1, istnieje wiele strategii, k tó re w spierają w spółpracę

z pacjentem z dolegliw ościam i bólow ym i. D o skutecznej terapii bólu należy:

w spólne om ów ienie oczekiw ań co do terapii, w yjaśnienie przyczyn choroby,

przedstaw ienie m ożliw ości decydow ania i strategii p oko ny w ania choroby, re d u ­

k ow anie negatyw nych emocji i w zm acnianie aktyw nej roli pacjenta.

3.1.5 Typologia pacjentów

Giesecke i wsp. (2003) rozróżniają 3 typy pacjentów :

° Pacjenci ze znacznym w yczerpaniem psychicznym , z silną tendencją do „lca-

tastrofizacji” (biadolenia) i z dużą wrażliw ością.

n W tym przypadku należy pom óc zm ienić zachow ania, wynikające z postaw y

unikania strachu.

° Pacjenci z bardzo znacznym w yczerpaniem psychicznym , z silną tendencją do

„katastrofizacji” i z m ałą w rażliw ością (silne obciążenie fizyczne).
D Pacjenci ci m ają skłonność do przeciążania się.

° Pacjenci z w yczerpaniem psychicznym m niejszego stop nia, adaptacyjnym i

reakcjam i na ból i dużą wrażliw ością.

3 Pacjentom tym m ożna pom ó c za p om ocą m eto d fizjoterapeutycznych.

Model „unikania strachu" (ang. fear-avoidence) w g Vlaeyen i w sp. (1995)

Strach jest n o rm aln ą reakcją na ból i prow adzi często do unikan ia ruch u i obcią­
żenia. Brak ruchu i oszczędzanie zajętej bólem części ciała teoretycznie w spiera

proces regeneracji. Jednak przedłużające się ograniczanie aktywności prow adzi do
postępującego wygaszania reakcji (odw arunkow ania). M echanizm ten uw ażany
był wcześniej za psychologiczny m odel chronifikacji bólu. N ajnow sze badania

(Leeuw i wsp. 2007) wskazują jednak, że unikanie strachu nie występuje u w szyst­

kich pacjentów z bólem przew lekłym i b rak jest istotnych różnic w stosunku do
grupy ko ntro lnej. H asenbring (2003) przedstaw ił m odel rozszerzony: „m odel
unikanie-w ytrzym ałość” (ang. avoidance-endurance). W ten sposób op raco w ano
strategie „w ytrzym yw ania” : np. ukończenie zaczętej pracy pom im o silnych bólów,
dotrzym anie term inów , robienie planow ych przerw . Skuteczność tych m eto d

potw ierdzają w yniki badań Giesecke, k tóre przedstaw ion e zostały wcześniej.

Fizjoterapia

Dygresja: D la cze g o niektórzy pacjenci są „tru d n i"?

- p sych o sp o łeczn a próba interpretacji

Często w praktyce fizjoterapeutycznej spotyka się pacjentów, którzy „nie leżą”

terapeucie, są nastaw ieni krytycznie i nie są zainteresow ani, u których leczenie „nie

idzie” - po prostu trudni. Z psychospołecznego p unktu widzenia m ożna to wyjaśnić

na w iele sposobów, co m ożna odnieść także do pacjentów z fibromialgią.

Proces tw orzenia wyobrażenia

> U przedzenia

W stosunku do niektórych pacjentów pow stają uprzedzenia. N a przykład uw aża
się, że otyli są nieruchliw i, niezgrabni i dlatego tru d n i do leczenia. Takie uprzedze­
nia m ogą pow staw ać podśw iadom ie. Terapeuta pow inien sobie przede wszystkim
je uśw iadom ić, a następnie poprzez k o n tro lo w an e przetw arzanie inform acji od
siebie odsunąć (m odel C o n tin u u m wg Fislce& N euberg, 1990).

> Sam ospełniająca się przepow iednia

Sam ospelniająca się p rzepow ied nia pow staje na ogół z uprzedzeń. O soba, k tó ra
m a w rażenie, że uw ażana jest za głupią, będzie się od po w ied n io do tego zacho­

wywać. Sam ospelniająca się przepow iednia dotyczy w większości osób, które

czują się niepew nie. W relacjach tera p eu ta-p acjen t jest to zazwyczaj pacjent,

gdyż tera p eu ta ze w zględów społeczno-k ulturalnych jest postrzegany jako „ten
silniejszy” (Snyder, Tankę i wsp. 1977).

> Potw ierdzające poszukiw anie inform acji

Jeśli tera p eu ta w yrobił już określony p ogląd na te m a t danego pacjenta, zauważy

przede wszystkim te inform acje, k tó re potw ierd zają jego w yobrażenie (Snyder

& Sw ann, 1978). W ten sposób jego uprzedzenie w zm acnia się i pro w ad zi do

kryzysu w relacji pacjent-terapeuta.

>- U kryta teo ria osobow ości (wg R osenberga, N e lso n a i wsp. 1968)

N a podstaw ie jednej cechy, zaobserw ow anej u danej osoby, ludzie w nioskują

0 innych, nieobserw ow anych. P rzykładow o, kiedy tera p eu ta m a w rażenie, że
pacjent jest serdeczny, będzie starał się być w stosunku do niego rów nież usłużnym
1 życzliwym. W o d w rotnym przypadku będzie raczej skłaniał się do tego, aby
osobę, k tó rą ocenił jako „zim ną” uw ażać za tru d n ą w kontakcie. To przek on anie

pow staje zazwyczaj podśw iadom ie!

Aspekt jaźni

> Podtrzym anie poczucia własnej w artości p o przez dew aluację innych (Tesser,

1988)

Jeśli zagrożone jest poczucie własnej w artości, prób uje się dew aluow ać cechy czy

osiągnięcia innej osoby. Dotyczy to zarów no tera p eu ty jak i pacjenta, a zachodzi
szczególnie wtedy, gdy są kw estionow ane kom petencje danej osoby.

Fizjoterapia

> Funkcja obro ny własnej

Jeśli jakaś osoba nie potrafi ponosić odpow iedzialności za błędy, przenosi je na

inne osoby. Dotyczy to rów nież relacji tera p eu ta-p acjen t (Katz, 1967).

Proces agresji

> H ip o teza frustracji-agresji wg D ołlarda, M illera i wsp. (1939)

Frustracja pow staje wtedy, gdy ludziom przeszkodzi się w osiągnięciu zam ierzo­
nego celu, w zględnie, jeśli brakuje oczekiwanej satysfakcji z jakiegoś zdarzenia.

Dotyczy to szczególnie pacjentów , którzy p o d ch o d z ą do terapii z określonym i
oczekiw aniam i, k tó re nie m ogą być spełnione.

> W rogi styl atrybucji31 (C astro, Verm ann i wsp. 2002)

O soby z w rogim stylem atrybucji przypisują innym w rogie zamiary, naw et wtedy,

jeśli p raw d o p o d o b n ie w yrządzone szkody nie zostały spow odo w ane w sposób

zam ierzony. Jeśli p rzy k ła d o w o każecie P aństw o tak iem u p acjen to w i czekać
z pow o d u pilnej rozm ow y telefonicznej, m oże okazać kom pletne niezrozum ienie
i zarzucić św iadom e ignorow anie.

> Awersyjne w arunki otoczenia (Berkowitz, 1990)

N egatyw ne reakcje em ocjonalne m ogą być w yw oływ ane przez w arunki, p ro w a ­

dzące do dyskom fortu fizycznego, np. hałas, zim no, ciepło. Terapeuta m oże tem u

zapobiec, jeśli odpo w ied n io przygotuje pom ieszczenie do p ro w ad zenia terapii!

W arunkow anie nastaw ienia

> „Sam oodsłonięcie” (Brown & H ew stone, 2005)

S tosunek pom iędzy tera p eu tą a pacjentem zm ieni się, jeśli jedno z nich zdradzi

pryw atne inform acje (= sam oodsłonięcie). Oczywiście, należy zachow ać sferę
intym ną osoby i pew ną neutralność. Jednakże w łaśnie ta m ożliw ość zm ienia
podstaw y relacji pacjent-terapeuta.

'> W arunkow anie instrum entalne

N astaw ienie m oże być zm ienione także przez efekt nauki. O kreślone sposoby
zachow ania w stosunku do drugiego człow ieka, jak słuchanie czy ignorow anie,

chw alenie czy krytyka, patrzenie czy odw racanie w zrok u w pływ ają na jego re ­

akcje (wzm acniają). W edług w iedzy auto rk i nie m a jak d o tąd publikacji na tem at
w a ru n k o w an ia instru m en taln eg o w praktyce fizjoterapeutycznej, opisujących
działanie negatyw nego i pozytyw nego w zm ocnienia.

31 A trybucja - przypisyw anie czegoś kom uś lub czem uś; w psychologii pojęcie atrybucji o d n o ­

si się do tego jak ludzie w yjaśniają przyczyny sw ojego b ąd ź cudzego zach o w an ia - przyp.
tłum acza.

Fizjoterapia

M ożliwości interw encji

> U spraw iedliw ienie się

Prostym , skutecznym działaniem , zapobiegającym agresji jest wyjaśnienie, u sp ra­
w iedliw ienie się. W iarogodne uspraw iedliw ienie łagodzi sytuację i pro w adzi do
zm iany relacji.

> Pokonyw anie gniew u (Beck & Fernandez, 1998)

G niew m ożna ko n tro lo w ać na różne sposoby, a przez to zmniejszać rów nież
zw iązany z nim stres:

° Rozpoznanie bodźca wywołującego: „C o mnie właściwie tak zdenerw ow ało?”
° Ć w iczenie rozm ow y z samym sobą, k tó ra m oże prow adzić do zm iany oceny

sytuacji: „Zrelaksuj się, nie bierz w szystkiego do siebie!”

° Uczenie się właściwego reagow ania na krytykę, bycia gotow ym do kom prom isu

w przypadku sytuacji konfliktow ych.

° Ć w iczenie reakcji, np. w łączenie czynnika psychicznego do ro zład ow ania

napięcia w sytuacji konfliktow ej: „N ajp ierw głęboko o d etch n ąć!”

3.1.6 bóżnice zależne od płci

C oraz częściej rów nież w m edycynie zauw aża się różnice pom iędzy reakcjam i

p acjen tów płci żeńskiej i męskiej. Ponieważ fibrom ialgia dotyczy częściej kobiet
niż mężczyzn, w stosunku 4-6 do 1, w praktyce terapeutycznej m am y do czynienia
głów nie z pacjentkam i.

Postrzeganie bólu

B adania ostatnich lat wykazały, że kobiety są bardziej w rażliw e n a ból niż m ęż­
czyźni. W ydaje się, że jest o zw iązane z p ro d u k c ją estrogenu i p ro gestero n u
u kobiet. D latego okresy nasilenia bólu korelują z cyklem fizjologicznym, głów nie

w fazie lutealnej znacznie obniża się p ró g bólowy. Poza tym gen C O M T, któ ry

kontro lu je w ytw arzanie substancji ham ujących ból, h am ow any jest przez estro ­
gen (Xie, H o i w sp., 1999; M ogił, W ilson i w sp. 20 03). Pom im o tych faktów,
nadal obow iązuje m it o o d porności k obiet n a bó l i tak a pacjentka jest oceniana
fałszywie, a jej „lam en ty ” są zbyw ane jako denerw ujące.

Sposoby radzenia sobie ze stresem

Teorię o tym , że m ężczyźni i kobiety podejm ują różn e strategie przezw yciężania
choroby, potw ierdził N olen-H oeksem a w 1994 roku. Kobiety skłaniają się częściej
do ciągłego rozm yślania, roztrząsania, sam ooskarżania itp. Różnice w idoczne są

zarów no w dem on stro w an iu objawów, jak rów nież w k on k retn y ch sposobach
zachow ania. U m ężczyzn obserw uje się w sytuacjach kryzysow ych m .in. zw ięk­
szenie spożycia alkoholu, u k obiet zaś zm ianę apetytu.

Fizjoterapia

3.1.7 Terapeuta i ból

Czy tera p eu ta pow inien zw racać uwagę i reagow ać na każdą oznakę bólu? To

pytanie staw ia się n iejednokrotnie w czasie terapii indyw idualnej i grupow ej.

T erapeuta kojarzy pojaw ienie się bólu z p ro w adzo nym w łaśnie zabiegiem , czuje

się za niego odpow iedzialny i z tego p o w o d u zm ienia przebieg terapii. A kcen­
tuje tym sam ym znaczenie bólu dla pacjenta. Być m oże chodziło raczej o prób ę
uzyskania uwagi i w sparcia. Z w iązek pom iędzy niew erbalnym przejaw em bólu

i przecho dzeniem w stan przew lekły udow odnili w b adaniach O vaskainen i H a-
senbring (2005). O bserw ow ano pacjentów z bólem krzyża w trakcie gry z p o ­
działem na role, p od kątem niew erbalnej reakcji bólow ej (= w estchn ien ie, głośne
oddychanie, jęk) i um iejętności proszenia o pom oc (^ k o m p e te n c je społeczne).
Im mniejsze były um iejętności społeczne tym większe było p raw d op odo bień stw o
chronifikacji bólu.

To oznacza, że terapeuci pow inni z dystansem reagow ać na oznaki bólu, aby
nie podtrzym yw ać zachow ań bólow ych. W p o d o b n y ch sytuacjach nie należy
pom agać zbyt szybko, lecz zachęcać pacjenta do zw racania się o pom oc: „Proszę
pow iedzieć mi, kiedy m ogę p o m ó c!”

N ie należy zupełnie bagatelizow ać bólu. Jed n a k krytyczne i zo rientow ane na
osiągnięcie celu reagow anie na sygnały pacjenta, bardziej sprzyja przezwyciężaniu
dolegliwości.

W czasie terapii, jak rów nież podczas treningu funkcjonalnego często prow adzone

są ćw iczenia, k tó re m ogą w yw oływ ać ból, np. ćw iczenia rozciągające. Uczestnicy
p ow inni uczyć się, że są „takie i tak ie” ćw iczenia, i n aw et te nieprzyjem ne lub
bolesne, także służą popraw ie stanu ogólnego.

Ć w iczenia, k tó re w yw ołują dolegliw ości bólow e tylko u pojedynczych osób,

w skazują na konieczność modyfikacji ruchu, spraw dzenia stanu napięcia mięśni
czy podjęcia strategii terapeutycznych, np. regulacji oddechu.

3.2 BADANIE

U m iejętność p rzeprow adzenia w yw iadu należy do p odstaw o w y ch kom petencji
terapeuty, dlatego poniżej om ów ion o tylko najistotniejsze zagadnienia zw iązane
z FMS.

Zazwyczaj obok przew lekłego zespołu bólow ego w spółistnieją także inne choroby

m ięśniow o-szkieletow e i choroby w ew nętrzne, czy zaburzenia czynnościow e.

Szczególnie często obserw uje się zespół m ięśniow o-pow ięziow y z dużą ilością
p u n k tó w spustow ych, jak rów nież z „zablokow aniem ” w obrębie kręgosłupa

(Travell, Sim ons 20 00). Problem dolegliw ości bólow ych zmniejszy się znacznie,

jeśli zaburzenia te będą leczone rów nocześnie.

Fizjoterapia

Podczas zbierania w yw iadu należy zw rócić szczególną uwagę na objawy nadm ier­

nej ruchom ości stawów. Pacjenci ci potrafią przygiąć kciuk do przedram ienia,
a naw et z nim zetknąć. N a d m iern a ru cho m ość jest d od atk o w y m elem entem

rozpoznaw anym w fibrom ialgii. W tym przyp ad k u należy zw rócić szczególną

uw agę na stabilizację staw ów przez w zm acnianie mięśni.

3.2.1

Badanie palpacyjne punktów tkliwych

Jak już w spom niano, p unkty tkliw e są jednym z k ry terió w diagnostycznych.
Jednakże trudności spraw ia odróżnienie p u n k tó w tkliw ych od spustow ych, czy

entezopatii, w ystępujących np. w łokciu tenisisty i golfisty, czy też zapaleniu

przyczepu m ięśnia gruszkow atego do lcrętarza większego.

Pod niektórym i w ięzadłam i leżą kaletki m aziow e, w k tó ry ch m oże rozw inąć się

stan zapalny i w ów czas przy palpacji w ykazują rów nież bolesność. N ależy tu

m .in. przyczep m ięśnia pośladkow ego w iększego do lcrętarza. Poza tym część
m ięśni nak ład a się na siebie tak, że badanie p otrafią p rzeprow adzić tylko bardzo

dośw iadczeni terapeuci. Te p unkty nie m ają jed n ak w iększego znaczenia w dia­

gnostyce różnicow ej.

Rozpoznanie p u n któw tkliw ych stanow i dla terap euty interesujący aspekt badania
pacjenta z FM S, um ożliw iający szczegółow e różnicow anie niejasnego p o dłoża

dolegliw ości bólow ych.

Dygresja

W ostatnim okresie autorka przeprow adziła badanie 49 pacjentów, z czego 23

z bólam i w zakresie pleców i stawów, 19 z rozpoznaniem fibromialgii, pozostałe
diagnozy były wątpliw e. Przetestow ano punkty tkliwe: mięsień półkolcow y szyi,

czw oroboczny w części zstępującej, połączenie chrzęstno-kostne 2-go żebra, nad-

kłykieć przyśrodkowy i boczny kości ramiennej, mięsień napinacz powięzi szerokiej,
m ięsień pośladkow y średni, mięsień obszerny przyśrodkow y m ięśnia czworogło-

w ego uda, m ięsień strzałkow y długi, każdorazow o po stronie prawej i lewej (patrz

załącznik A). Zestaw p u nktów tkliwych został opracow any na podstaw ie kryteriów

ACR i Fasera oraz doświadczeń własnych autorki. Punkty kontrolne stanowiły obie

płytki paznokciow e kciuków, środek czoła, środek obu kłębów kciuka.

P u n k t uciskow y był w yczuw any przez tera p eu tk ę ręką, oceniano jedynie sp o n ­

taniczną reakcję bólow ą pacjenta.

W badaniu w stępnym nie potw ierdzono obecności p u n k tu tkliw ego n a nadkłykciu

przyśrodkow ym i bocznym . N ie w ystępow ał w istotnej liczbie ani u pacjentów

z fibrom ialgią ani w grupie kon troln ej. N ie znaleziono rów nież istotnych różnic

Fizjoterapia

w olt. potylicy. Znaczące różnice uzyskano w zakresie p u n k tó w tkliwych w okolicy
II żebra, w m ięśniu czw orobocznym , w okolicy k o lan a (przyśrodkow o i bocznie)
oraz w m ięśniu pośladkow ym średnim .

N ależy dodać, że przy tych badaniach określano w yłącznie topografię p u n k tó w

bólow ych, i dlatego nie bran o p o d uwagę danych psychom etrycznych.

Poniżej przedstaw iono i oceniono badanie p u n k tó w tkliw ych wg k ry terió w ACR,
dr Lasera i w łasnych.

N a początek w ażna w skazów ka: zgodnie z dośw iadczeniem diagnostycznym au ­

to rk i, p u n k ty tkliw e, w brew oczekiw aniom , nie są w yczuw alne jako w ypukłość,
lecz znajdują się raczej w zagłębieniu. Palec badający „w p ada w d o łek ”. Tabela
3 .2 opisuje najważniejsze k ryteria oceny p u n k tó w tkliw ych.

Tabela 3.2

Kryteria oceny punktów tkliwych.

objaw pozytywny

objaw negatywny

ocena
prawidłow a

spontaniczna reakcja bólowa

brak bólu

ocena
fałszywa

a) opóźniona reakcja bólowa

a) nieprecyzyjna lokalizacja

b) pomylenie punktu tkliwego

z punktem spustowym

b) nieadekwatny nacisk

c) choroba przyczepów ścięgien

M ięśnie okolicy podpotylicznej

D otyczy to głębokich m ięśni szyi, do k tórych należą: m ięsień p ro sty głow y tylny

większy, m ięsień prosty głow y tylny mniejszy, m ięsień skośny głow y dolny, m ię­

sień prosty głow y boczny (Ryc. 3.2). M ięśnie te leżą pom iędzy linią środkow ą
a potylicą i są przykryte pow ierzchow nym i m ięśniam i szyi, takim i jak m ięsień

czw oroboczny, m ięsień półkolcow y głow y i m ięsień pó łkolcow y szyi. D latego

b adanie palpacyjne przejścia m ięśnia w ścięgno jest w ątpliw e i nie jest m ożliw a

standaryzacja.
R easum ując: M ięśnie p o d potyliczne nie n a d a ją się do diag no sty ki p u n k tó w

tkliw ych.

Travel i Sim ons (2000) opisują jeden p u n k t tkliw y w m ięśniu pó łkolcow ym
głowy. M o żn a go w ym acać obok przyczepu części zstępującej m ięśnia czw o ro ­
bocznego.

Fizjoterapia

Rycina 3.2

Schematyczny rysunek okolicy

potylicy z zaznaczonym punktem

tkliwym w mięśniu pófkolcowym

szyi. Znajduje się on w szczelinie

pomiędzy częścią zstępującą

mięśnia czworobocznego
i mięśniem płatowatym głowy

Badanie: Przyczep m ięśnia półlcolcowego znajduje się na potylicy pom iędzy kresą

karko w ą gó rn ą i dolną, jego część środko w a leży p o d częścią zstępującą m ięśnia

czw orobocznego, część boczna zaś p o d m ięśniem p łatow atym głowy. Pomiędzy
nim i znajduje się szczelina, w której badany m ięsień jest wyczuwalny. G łow a

p o w in n a być ustaw iona w w yproście, bocznym zgięciu na stronę b adaną i rotacji
w stronę przeciw ną. Bocznie od brzegu m ięśnia czw orobocznego bezpośrednio

do o g o n o w o od kresy karkow ej m ożna wyczuć m ięsień. Z najduje się tu lekkie

zagłębienie, k tó re wskazuje na um iejscow ienie p u n k tu tkliw ego.

Reasumując: Ten punkt tkliwy powinien podlegać dalszej weryfikacji.

Wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych C5-C7 po stronie brzusznej

D otyczy przestrzeni pom iędzy w yrostkam i poprzecznym i. Z najdują się tu przy­

czepy m ięśni pochyłych p rzedniego i środ kow ego . Są on e jed n ak przykryte

m ięśniem m ostkow o-sutkow o-obojczykow ym i tru d n e do zbadania. Poza tym

ucisk w tym miejscu jest często bolesny także u zdrow ych osób, i dlatego p u n k t

ten nie jest przekonywujący.

Reasumując: Ten punkt tkliwy nie jest przydatny do diagnostyki.

Mięsień czw oroboczny

M ięsień czw oroboczny m a trzy części, z czego interesująca w badaniu palpacyj-

nym jest część zstępująca. M o żna wyczuć przejście m ięśnia w ścięgno poniżej

Fizjoterapia

przyczepu do kresy karkow ej, drugie znajduje się w środkow ej części grzebienia
łopatki. Przyczep na bocznym odcinku grzebienia łop atk i nie nadaje się do b a­
dania, poniew aż tutaj m ogą w ystępow ać zaburzenia m ięśniow o-ścięgniste oraz

p u n k t spustowy. (Ryc. 3.3 a-b).

a

b

Rycina 3.3 a-b Punkt tkliwy w części zstępującej mięśnia czworobocznego

Z lewej oznaczony na pacjencie, z prawej schemat z zaznaczonymi punktami
orientacyjnymi: grzebień i kąt górny łopatki oraz punkt spustowy w części
zstępującej

Badanie: N ależy badać zaczynając od przyśrodkow ego końca grzebienia łopatki
d ogłow ow o i w stro nę boczną na szerokość palca, Jak w przypadku innych p u n k ­
tów tkliw ych nie wyczuwa się w tym miejscu ani stw ardnienia, ani w yczuw alnego
pasm a w łókien m ięśniow ych, lecz raczej zagłębienie.
Reasumując: Ten punkt tkliwy jest przydatny do diagnostyki.

Przyczep mięśnia nadgrzebieniow ego

Przyczep p oczątkow y m ięśnia nadgrzebieniow ego w dole nadgrzebieniow ym

jest całkow icie przykryty m ięśniem czw orobocznym . Przejście m ięśnia w ścięgno
w okolicy przyczepu końcow ego jest przykryte grzebieniem łopatki. Z tego p o w o ­

du obm acyw anie przejścia m ięśniow o-ścięgnistego na łop atce nie jest m ożliwe.
Reasumując: Ten punkt tkliwy nie jest przydatny do diagnostyki.

punkt spustowy w części

zstępującej mięśnia
czworobocznego

punkt tkliwy

przyśrodkowy
koniec grzebienia

łopatki

Fizjoterapia

Połączenia chrzęstno-kostne 2-go żebra

Przejście chrzęstno-kostne drugiego żebra jest łatw e do palpacji. N ależy zw rócić
uwagę na to, że pierw sze żebro jest przykryte obojczykiem i drugie leży b ezpo ­
średnio p o d nim.

Badanie: O d dolnej części szpary staw u m ostkow o-obojczykow ego badać w kie­
ru n k u bocznym na szerokość dw óch palców (Ryc. 3.4 a-b).
Ten p u n k t tkliw y nie należy mylić z p u n k tem bolesności uciskowej, ob serw ow a­
nym w przeciążeniu staw u m ostkow o-obojczykow ego! W przypadku FMS chodzi
bow iem o stawy żebrow o-m ostkow e.

obojczyk

■połączenie

chrzęstno-kostne
2-go żebra

Rycina 3.4 a-b Punkty tkliwe w okolicy przejścia chrzęstno-kostnego drugiego żebra

Rycina 3.4 a wskazuje obszar badania z zaznaczonymi punktami, z prawej

szkic struktur anatomicznych

Ten p u n k t tkliw y m oże pacjent łatw o sam wyczuć, w w iększości przyp adk ów

jest bolesny.

Reasumując: Ten punkt tkliwy jest przydatny do diagnostyki.

Nadkłykieć boczny, 2 cm w kierunku dystalnym

D otyczy to dw óch m ięśni: prosto w n ik a p rom ien iow ego krótkiego nadgarstka

i prosto w n ik a łokciow ego nadgarstka (Ryc. 3.5 a-b). W łaściw y w ydaje się m ię­
sień p ro sto w n ik łokciow y nadgarstka, poniew aż zgodnie z obserw acjam i Travelł
i Sim onsa rzadko wykazuje p u n k t spustowy.
Badanie: Łokieć jest lekko w yprostow any, p rzedram ię w pronacji. O d śro dk a
nadklykcia bocznego w yznacza się linię w kieru n k u głowy kości łokciow ej. N a
tej linii 2 cm dystalnie od nadklykcia w yczuw alne jest lekkie zagłębienie.

Reasumując: Ten punkt tkliwy prawdopodobnie nie jest przydatny do diagno­
styki.

Fizjoterapia

Rycina 3.5 a-b Punkt tkliwy w mięśniu prostowniku łokciowym nadgarstka

Po lewej wyznaczony u pacjenta, po prawej dorysowane punkty

orientacyjne: nadldykieć boczny i linia w kierunku głowy

Nadktykieć przyśrodkowy

N a nadkłykciu przyśrodkow ym b iorą początek m ięśnie: zginacz p rom ieniow y
nadgarstka, dłoniow y, zginacz łokciow y n adgarstk a i zginacz pow ierzchow ny
palców. Ponieważ stru k tu ry te leżą b ardzo blisko siebie, diagnostyka różnicow a
jest tru d n a. N ajbardziej przydatny do diagnostyki jest m ięsień zginacz łokciow y
nadgarstka, poniew aż leży najdalej przyśrodkow o p o stronie zgięciowej p rz ed ­
ram ienia (Ryc. 3 .6 a-b).

B adanie: W lekkim zgięciu łokcia i supinacji p rzedram ien ia wyznaczyć linię od

środka nadlcłykcia przyśrodkow ego do głowy kości łokciow ej. N a tej linii wyczuć

palcem p u n k t, znajdujący się ok. 2 cm w kieru n k u dystalnym od nadlcłykcia.
R easum ując: Ten p u n k t tkliw y jest p rzydatny do diagnostyki.

Rycina 3.6 a-b Punkt tkliwy w mięśniu zginaczu łokciowym nadgarstka

Po lewej wyznaczony u pacjenta, po prawej dorysowane punkty

orientacyjne: nadktykieć przyśrodkowy i wyrostek łokciowy

Fizjoterapia

Mięsień napinacz powięzi szerokiej

N a łatw o w yczuw alnym kolcu biodrow ym p rzedn im górnym bierze początek

m ięsień napinacz pow ięzi szerokiej. Ten p u n k t tkliw y został zaprop ono w any
przez au to rk ę i musi być jeszcze zweryfikowany. (Ryc. 3.7 a-b).
Badanie: Kolec biodrow y p rzedni górny bada się w pozycji leżącej na plecach,
należy przesunąć rękę w kierunku d o ogonow ym i bocznie na szerokość palca.

a

b

Rycina 3.7 a-b Punkt tkliwy w mięśniu napinaczu powięzi szerokiej

Po lewej wyznaczony u pacjenta, po prawej dorysowany punkt orientacyjny

- kolec biodrowy przedni górny. Punkt spustowy jest oznaczony krzyżykiem

Obszar pośladka

O pis tego regionu jest na tyle niedokładny, że n a podstaw ie topografii nie da się

określić p u n k tó w tkliw ych (Ryc. 3.8 a-b).

Reasumując: Ten punkt tkliwy nie jest przydatny do diagnostyki.

N ajbardziej p raw d o p o d o b n e jest um iejscow ienie p u n k tu tkliw ego na przebiegu
przyczepu m ięśnia pośladkow ego średniego, w stronę doogonow ą od grzbietowej
części grzebienia biodrow ego. Jed n ak w tym m iejscu często znajdują się rów nież
trzy p u n k ty spustow e, k tó re m ożna różnicow ać, w yczuw ając w yraźną zm ianę
w m ięśniu (napięte w łó k n a m ięśniow e i rzutow anie bólu).
Badanie: W grzbietow ej części grzebienia biodro w ego należy wyczuć odcinek
najbardziej w ysunięty w k ierun ku dogłow ow ym . O d tego miejsca przechodzi się
n ad brzegiem grzebienia mniej więcej na szerokość palca w stro nę doo go no w ą.
Reasumując: Ten punkt tkliwy, zaproponowany przez autorkę, w mięśniu p o ­
śladkowym średnim powinien podlegać dalszej weryfikacji.

Fizjoterapia

a

Rycina 3.8 a-b Punkt tkliwy w mięśniu pośladkowym średnim

Po lewej wyznaczony u pacjenta, po prawej dorysowane punkty orientacyjne
i przejście mięśnia w ścięgno
Należy zauważyć bliskie położenie punktów spustowych, oznaczonych
krzyżykiem; można je jednak odróżnić poprzez wyczucie napiętych włókien
mięśniowych

Krętarz wielki

W okolicy k rę ta rza większego znajdują się p unk ty przyczepu w ielu ścięgien, np.
m ięśnia gruszkow atego. Pod ścięgnam i mięśni pośladkow ego większego i śro d ­
kow ego p ołożone są kaletki, w których często w ystępuje stan zapalny. Z tego
p o w o d u diagnoza p u n k tó w tkliw ych na krętarzu w iększym nie m a sensu, naw et
jeśli w yniosłość krętarza jest łatw a do b ad ania palpacyjnego (Ryc. 3.9).
R easum ując: Ten p u n k t tkliw y nie jest p rzy d atn y d o diagnostyki.

punkt spustowy

grzebień
biodrowy

mięsień
pośladkowy

środkowy

Punkt tkliwy na krętarzu

Fizjoterapia

Ciało tłuszczow e podrzepkowe stawu kolanow ego na powierzchni przyśrodkowej,
proksymalnie w stosunku do szpary stawowej

R ów nież ten topograficzny opis nie jest zupełnie jasny. N ie w iadom o, czy w tym

przypadku chodzi o przejście m ięśnia w ścięgno. Z a p ro p o n o w an y przez Lasera
p u n k t na tzw. „gęsiej sto p ce” p ołożony jest dystalnie w stosunku do szpary sta­

w owej i składa się wyłącznie ze ścięgien. Poza tym poniżej gęsiej stopki znajdują

się rów nież dw ie kaletki, k tó re m ogą być bolesne.

Reasumując: Ten punkt tkliwy nie jest przydatny do diagnostyki.

Jedyny m ięsień, który w tej okolicy łatw o wyczuć, to m ięsień obszerny p rzy śro d ­

kow y m ięśnia czw orogłow ego (Ryc. 3 .1 0 a-b).
B adanie: Pacjent znajduje w pozycji leżącej na plecach. Pod b adaną nogę p o d ­

łożony jest w ałek. O d górnego brzegu rzepki palec należy przesunąć w stronę

przyśrodkow ą do przyśrodkow ego kłykcia kości udow ej. W tym miejscu znajduje
się tylny brzeg m ięśnia obszernego przyśrodkow ego.
Reasumując: Ten punkt tkliwy powinien podlegać dalszej weryfikacji.

Rycina 3.10 a-b

Punkt tkliwy w mięśniu obszernym przyśrodkowym
Po lewej wyznaczony u pacjenta, po prawej dorysowane punkty

orientacyjne na rzepce i kłykciu przyśrodkowym kości udowej; wyczuwany

jest tylny brzeg mięśnia obszernego na wysokości kłykcia przyśrodkowego

kości udowej

Mięsień strzałkow y długi

N a jb ard ziej d ystalnie p o ło ż o n y p u n k t tkliw y zo stał z a p ro p o n o w a n y przez

a u to rk ę w m ięśniu strzałkow ym długim . M ięsień ten m a swój przyczep p o c z ą t­

kow y na głow ie strzałki i jest dobrze w yczuw alny. Przejście m ięśnia w ścięgno

znajduje się b ez p o śred n io p o d głow ą strzałki, zaś znajdujący się w tym m iejscu
g órny p u n k t spustow y m ożna w yczuć bardziej dystalnie n a w ysokości g u zo ­

w atości piszczeli.

Fizjoterapia

Badanie: N oga leży sw obodnie, w yczuw am y głow ę strzałki i przesuw am y się

poniżej w stronę dystalną. N ależy zw rócić uw agę na to, że głow a strzałki znajduje

się na boczno-tylnej pow ierzchni podudzia, czasem leży na przedłużeniu ścięgna
m ięśnia dw ugłow ego u d a (Ryc. 3.11 a-b).

R easum ując: Ten p u n k t tkliw y pow inien podlegać dalszej weryfikacji, ale p ra w ­

do p o d o b n ie jest p rzy d atn y do diagnostyki.

ścięgno mięśnia

gtowa kości

a

b

Rycina 3.11 a-b

Punkt tkliwy w mięśniu strzałkowym długim
Po lewej wyznaczony u pacjenta, po prawej zaznaczony przyczep mięśnia

z punktami orientacyjnymi (zielony-punkttkliwy); dla porównania
zaznaczono krzyżykiem również górny punkt spustowy w mięśniu
strzałkowym długim

Punkty kontrolnie

P unkty k o n tro ln e stosuje się w celu k o n tro li siły nacisku, a także celem o d ró ż ­
nienia rzeczywistych p u n k tó w bolesnych od efektów oczekiw ań (= tendencja
do zachow yw ania się odpo w ied n io do oczekiw ań innych). Poniżej w ym ieniono
p u n k ty k o n tro ln e, m aksym alnie trzy z nich m ogą być bolesne (Ryc. 3 .1 2 a-b).

° Ś rodek czoła, 2 cm powyżej brzegu oczodołow ego
° O bojczyk, w 1/3 pom iędzy częścią boczną i środk ow ą
° Ś rodek przedram ienia, pom iędzy kością łokciow ą i p ro m ien io w ą p o stronie

grzbietow ej, 5 cm proksym alnie od nadgarstka

• Paznokieć kciuka
° Ś rodek kłębu
° M ięsień dw ugłow y u d a (w śro dku uda)
° Guz piętow y (w środku, podeszw ow o)

W załączniku znajduje się tabela z opisanym i p u n k tam i tkliw ym i i k on troln ym i,
k tó ra m a na celu ułatw ienie badania (str. 87).

Fizjoterapia

Rycina 3.12 a-c Punkty kontrolne: a) na kłębie, b) na środku guza piętowego, c) na środku

czoła

Dla porównania na zdjęciu b zaznaczono punkt spustowy w mięśniu

czworobocznym podeszwy

3.2.2

Punkty spustowe

Według Travell i Simonsa pu nkt spustowy to „miejsce zwiększonej drażliwości
w tkance, które wykazuje bolesność uciskową, a przy nadwrażliwości wywołuje ból
rzutow any i inne objawy w obszarach ciała odległych od miejsca drażnienia, w tym
objawy wegetatywne i zaburzenia propriocepcji. W yróżniam y punkty spustowe
mięśniowo-powięziowe, skórne, powięziowe, więzadłowe i okostnow e” (Travell,

J.G. Simons, D.G., 2000).

R ów nież w FMS obserw uje się wiele aktyw nych p u n k tó w spustow ych, k tóre
pow inny być uw zględnione w leczeniu. Punkty spustow e znajdują się w tkance
łącznej, są określane w praktyce jako zgrubienie (= m iękkie lub tw arde bolesne
zgrubienia w tkance podskórnej). Powstają w m acierzy zewnątrzlcomórlcowej. „Pod

pojęciem macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM z ang. Extracellular M atrix) rozumie
się wszystkie makrocząsteczki, które wydzielane są z kom órek i unieruchom ione
w przestrzeni zewnątrzkomórkowej poprzez interakcję z innymi molekułami (...).

W tkankach łącznej i podporowej macierz stanowi największą część objętości, poza

tym pełni w tym przypadku oczywiste funkcje (mechaniczne) (str. 115). (...) Wszystkie

Fizjoterapia

kom órki (poza erytrocytami) wiążą się z zewnątrzkom órkową macierzą za pom ocą

specyficznych wiązań (receptorów ECM) albo trwale albo przejściowo. (...) Połączenia

kom órkowe macierzy służą mechanicznemu um ocowaniu kom órek, a poza tym mają
wpływ na liczne funkcje kom órkow e” (patrz str. 123, L üllm ann-R auch, 2006).

Jeśli zm ienia się środow isko w m acierzy zew n ątrzk om ó rkow ej, dochodzi do

odkładania się kryształów i innych składników, czem u towarzyszy obrzęk i zagęsz­

czenie żelowej macierzy, prow adząc do w ytw orzenia w yczuw alnego zgrubienia.
Te guzki, o żelowej konsystencji są bardzo bolesne.

3.2.3 Metody oceny

D o dyspozycji jest w iele testó w i ankiet. W tej książce p rzed staw io n o kilka

w ybranych, w w iększości dostępnych bez zgody, k tó re w ydają się najbardziej
p rzydatne do doku m en to w an ia diagnostyki i terapii.

Fibromyalgie Impact Questionnaire (FIQ)

A nkieta jest szczególnie p rzydatna do oceny leczenia fizjoterapeutycznego i tre ­

ningu funkcjonalnego.

U w zględnia następujące problem y:

a) w ykonyw anie czynności dnia codziennego,

b) nasilenie bólu na skali w zrokow o-analogow ej,

c) niepełnospraw ność w yw ołana przez zm ęczenie, depresję itd.

Pełna ankieta w raz ze w skazów kam i, dotyczącym i jej in terp retacji, znajduje się

w załączniku B.

Krótka ankieta oceny postrzegania ciata

Z a p o m o cą tej ankiety m ożna określić, na ile pacjent w ogóle potrafi postrzegać

różne części ciała. A nkietę m ożna znaleźć, w raz ze w skazów kam i, dotyczącym i
jej in terpretacji, w załączniku C.

Ankieta ogólnej skuteczności własnej

A nkieta ta służy do oceny stopnia przek o n an ia pacjenta o tym , że m oże mieć

w pływ na swoje dolegliw ości i problem y. Pacjenci z w ysoką p unktacją m ają już
opracow ane strategie przezwyciężania choroby i radzą sobie z nią. Pacjenci z niską
p u nktacją p otrzebują pozytyw nego w sparcia.

Dalsze inform acje do tem atu skuteczności własnej znajdziecie Państw o w R oz­
dziale 4, pośw ięconym treningow i funkcjonalnem u.

Fizjoterapia

Narzędzie oceny depresji „Center for epidem iological studies - Depressions-Skala

- w ydanie niemieckie" (CES-D) w g Hautzinger (1988)

D o oceny zw iązku pom iędzy bólem i depresją służy skala depresji, zawierająca 20
pozycji. Poszczególne pytania odnoszą się do sam opoczucia w ostatnim tygodniu
i uw zględniają takie reakcje jak: przygnębienie, sm utek, zm ęczenie, dezorientacja,

beznadziejność, sam otność, niskie poczucie w artości, u trata napędu, placzliwość,
zaburzenia snu, problem y z koncentracją, brak um iejętności korzystania z przy­
jem ności i in. C ztery z dw udziestu pozycji jest o d w ro tn ie „spolaryzow anych”

i w ym aga od w ró cen ia punktacji. W artość pow yżej 18 p u n k tó w wskazuje na
depresję, w skazana jest jednak dalsza szczegółow a diagnostyka. Test znajdziecie
Państw o w załączniku E jako szablon do k opiow ania, łącznie ze w skazów kam i,
dotyczącym i jego interpretacji.

3.2.4 Test nadmiernej ruchomości stawów

Test opozycji kciuka: przy zgiętym n adgarstku przyciskam y kciuk do p rz e d ­
ram ienia (Ryc. 3.13). Jeśli uda się przybliżyć lub n aw et d otkn ąć kciukiem do
przedram ienia, w ystępuje n adm iern a ruchom ość. N ad m iern a ruchom ość wydaje
się czynnikiem ryzyka w FMS, a więc ten test m a duże znaczenie.

3.3 PRZYDATNE METODY TERAPEUTYCZNE

Istnieje wiele technik terapeutycznych, ich w ybór zależy od um iejętności terapeuty
i w zajem nego p o rozum ienia z pacjentem co do celu terapii. M ogą być zm ienia­
ne w ielokro tnie w przebiegu leczenia. N iek tó re m etod y są przydatne w terapii

chorych z fibrom ialgią.

Formy terapii

° terapia m anualna, osteopatia, terapia kranio-salcralna

“ masaż lącznotkankowy, masaż stref reflektorycznych stóp, drenaż limfatyczny

• techniki rozciągania, mobilizacja tkanek miękkich

° cieplolecznictwo, krioterapia, kabina z ciepłem podczerwonym

° relaksacja, progresywne rozluźnianie mięśni, Tai-Chi, joga,

terapia wg Schaarschuch-Haase

° trening wytrzymałościowy, aąuajogging, N ordic Walking, aerobik o malej

intensywności

° basen terapeutyczny

Poniżej opisano niek tó re z tych m etod terapeutycznych.

Fizjoterapia

3.3.1

Terapia ciepłem / zimnem

W zależności od typu konstytucyjnego chorzy bardziej toleru ją ciepło lub zim no.

Jeden pacjent czuje się najlepiej w okresie zimowym , kiedy jest rzeczywiście zimno,

inny pragnie dom u n a Saharze z dużą ilością słońca. Wszyscy chorzy otrzym ują

zabiegi z w ykorzystaniem ciepła w ilgotnego lub też zimna.

° Krioterapia: K om ora kriogeniczna spraw dza się u pacjen tó w z chorobam i

reum atycznym i, przynosi rów nież ulgę chorym n a fibrom ialgię. Efekt polega

praw d o p o d o b n ie na zwiększonej produk cji serotoniny, poniew aż organizm

przygotow uje się na stres, zw iązany z zim nem . K om ora jest oziębiana do te m ­

peratu ry - 1 10°C, czas przebyw ania w ynosi po czątkow o pół m inuty i zwiększa

się do dw óch m inut. Pacjenci ubrani są w rękaw ice, czapki i buty, aby chronić

najw rażliw sze części ciała p rzed odm rożeniem . W ew nątrz k om ory pow inni

się obow iązkow o ruszać. Spis adresów, p o d którym i do stęp n a jest k rioterap ia

m ożna zam ów ić w N iem ieckim Tow arzystw ie Fibrom ialgii.

° Kabina z ciepłem podczerwonym (IN FR A R EB ): K abina za o p atrzo n a jest

w źró dło św iatła niew idzialnego, pow staje zatem wyłącznie prom ieniow anie

cieplne, k tó re przenika do tkan ek na głębokość do 5 cm. P rom ieniow anie

cieplne w yw ołuje sztuczną gorączkę, przyśpieszenie pro cesó w przem iany

m aterii, w zm ożone pocenie się. W ykazano, że w ten sposób w ydalane są

p ro d u k ty przem iany m aterii. C iepło działa relaksująco i nasennie. Ponieważ

w kabinie z ciepłem podczerw onym panuje ciepło suche, tem p eratu ra jest d o ­

brze tolerow ana. W razie potrzeby, jeśli pacjent odczuw a lęk, m ożna otw orzyć

drzw i. D o d atk o w o m ożna postaw ić miseczkę z w o d ą zm ieszaną z olejkam i

arom atycznym i (np. law endow ym ). Pacjenci pozostają w kabinie ok. 20 min.

Rycina 3.13 Test opozycji kciuka

Fizjoterapia

przy tem p eratu rze 40-50°C . Z a p om o cą k o loro w y ch św iateł zwiększa się

d o d atk o w o efekt rozluźniający. Lista adresów g abinetów z ciepłem p o d czer­

w onym dostęp n a jest w N iem ieckim Tow arzystw ie Fibrom ialgii.

3.3.2

Elektroterapia

Ze w zględu na dużą ró żn o ro d n o ść stosow anych zabiegów elelctroterapeutycz-

nych, w tym miejscu przedstaw iono jedynie n iek tó re z form aplikacji (Ryc. 3.14):
Przyrząd D eep O scilation® w ykorzystuje efekt elektrostatyczny, aby w ytw orzyć

w tkank ach w ibracje m echaniczne, w zakresie częstotliw ości od 20 do 20 0 Hz.
Terapia m a silne, głęboko penetrujące działanie m .in. na tk ank ę m ięśniow ą,

naczynia krw ion ośne i lim fatyczne. B adania kliniczne p otw ierdzają skuteczność
zabiegu w łagodzeniu bólu, resorpcji obrzęków , przeciw działaniu zw łóknieniu,

p opraw ie odżyw ienia tkanek, o dtruciu i p opraw ie jakości tkanek. Z abieg jest
bezbolesny i m oże być stosow any także przy m etalow ych im plantach, poniew aż
w yw ołuje tylko m inim alny przepływ prądu.

M eto d a ta jest skuteczna w przypadku zgrubień tkanki łącznej (podskórne punkty
spustow e), k tó re są b ardzo często obserw ow ane u chorych na fibrom ialgię i cha­

rakteryzują się dużą w rażliw ością na ucisk. G łęb ok ą oscylację m ożna stosow ać

także w leczeniu p u n k tó w spustow ych m ięśniow o-pow ięziow ych.

3.3.3

Ręczny drenaż limfatyczny

Duże znaczenie m ają następujące działania:

° U drożnienie: Pacjenci m ają skłonność do niespecyficznych obrzęków nóg,

rąk, ale rów nież twarzy. M ożna przypuszczać, że przyczyną jest w zm ożona
pro dukcja substancji P, k tó ra poza działaniem p ro b ó lo w y m prow adzi także
do zw iększonej przepuszczalności naczyń, po w o d u jąc obrzęk limfatyczny.
P onadto, do o brzęków prow adzi także zaburzenie rów now agi w przestrzeni

zew nątrzkom órkow ej. W przeciw ieństw ie d o obrzęków lim fatycznych ten
rodzaj zaburzeń charakteryzuje się bolesnością przy ucisku. O brzęki m ogą poza
tym pow staw ać przy przyjm ow aniu duloksetyny jako objaw niepożądany.

° D otyk: Część pacjen tó w cierpi na n ad m iern ą w rażliw ość n a dotyk. D renaż

limfatyczny, poprzez delik atn ą form ę m asażu, um ożliw ia pierw sze osw ojenie
się z fizjoterapią. U vnas-M oberg p rz ep ro w a d ził w 2 0 0 5 ro k u ek sperym en t
ze szczuram i, w k tó ry m w ykazał, że doty k an ie skóry z częstotliw ością 40
k o n ta k tó w na m inutę istotnie zw iększa w ydzielanie oksytocyny. U d o w o d ­
n io n o , że oksytocyna podw yższa p ró g bólowy, jako antag o n ista h o rm o n ó w
stresu działa uspokajająco i przeciw lękow o. Poprzez specyficzną technikę
d ren ażu lim fatycznego m ożna w ięc rów n ież osiągnąć podw yższenie p ro g u

bólow ego.

Fizjoterapia

°

G łęboki masaż brzucha połączony z oddechem: W pływ a n a p o p raw ę pery-

staltyki jelit, jak rów nież służy do nauki św iadom ego od dechu, w spom agając
relaksację. Poza tym masaż głęboki brzucha m a silne działanie ssące, odd zia­
łujące korzystnie n a uczucie ciężkości w kończynach.

° Resorpcja: W spom aga w chłanianie substancji, pow stających podczas leczenia

p u n k tó w spustow ych.

W szystkie w ym ienione m echanizm y działania w skazują na skuteczność drenażu

lim fatycznego zaró w no na początku leczenia, w przebiegu, jak i na jego zak o ń ­
czenie.

3.3.4 Trening fizyczny

Pacjenci z fibrom ialgią reagują na każde przeciążenie nasileniem dolegliwości
bólow ych i narastającym w yczerpaniem . D latego zw ykły tren in g na przyrządach
jest zalecany z dużym um iarem . W treningu leczniczym faw oryzuje się ćw iczenia
koordynacji i w ytrzym ałości. N ależy je tak zrów now ażyć, aby uzyskać obciążenie
podprogow e. Pow olne zwiększanie obciążenia należałoby zastąpić w iększą ilością
ruchu. D latego bierze się p o d uwagę raczej w ytrzym ałościow y tren ing aerobowy,
jak np. ćwiczenia na ergom etrze, jogging w w odzie, czy N o rd ic W alking (Jones
i w sp., 2002).

3.3.5

Dawkowanie

D aw kow anie terapii stanow i szczególnie tru d n y tem at. Pacjenci m ają okresow o

mniej lub więcej dolegliwości bólow ych, leczenie zależy o d form y w danym dniu.

K orzystne jest stosow anie w złe dni zabiegów odw racających uw agę i elem entów

progresyw nego rozluźniania m ięśni, czy też tren in g u m entalnego (patrz rów nież

Rozdz. 4.5).

Przede w szystkim chorzy p ow inni um ieć rozpoznaw ać swoje granice i rezerw y
oraz nabyw ać um iejętności o d pow ied nich zachow ań, czy w yrażania potrzeb.

4 TREWflNG FUNKCJONALNY

4.1 WPROWADZENIE DO TRENINGU FUNKCJONALNEGO

W edług § 44 ust. 1, n r 3 i 4 K odeksu Praw a Socjalnego IX (n iem . SGB - das So­

zialgesetzbuch) celem treningu funkcjonalnego jest „utrzymanie i popraw a funkcji,

jak również spowalnianie procesu utraty funkcji poszczególnych układów / części

ciała, łagodzenie bólu, popraw a ruchomości i wspieranie sam opom ocy”.

4.1.1

Organizacja

T rening funkcjonalny w fibrom ialgii m a jeszcze w iele innych celów, co zostanie
szczegółow o przedstaw ione w rozdz. 4 .1 .3 . N a ogól zaleca się prow adzen ie

treningu przez okres 24 miesięcy, czas trw an ia poszczególnych jednostek tre n in ­
gow ych pow in ien w ynosić co najm niej 30 min. Poniew aż często podczas zajęć

pośw ięca się czas na om aw ianie spraw organizacyjnych lub sposobów leczenia
FM S, bardziej realny w ydaje się czas 45 m in.

Koszty są przejm ow ane przez Kasy C horych, ale nie podlegają finansow aniu ze

środków budżetow ych. Korzystne byłoby, gdyby rozliczenie rach u n k ó w i h o n o ­
rariu m terap eu ty pro w ad zo n e było przez stow arzyszenia sam opom ocow e jak
R heum aliga czy N iem ieckie Tow arzystw o Fibrom ialgii.

W Badenii-W irtem bergii terapeuci, praktykujący na zasadzie działalności indy­
w idualnej, m ają m ożliw ość prow adzenia tren in g u funkcjonalnego na podstaw ie

um ow y pom iędzy C entralnym Zw iązkiem Fizjoterapeutów (niem. Zentralverband
der K rankengym nasten - ZVK) i w ładzam i kraju zw iązkow ego. W tym p rzy pad ku

cała organizacja i rozliczenia m uszą być p ro w a d zo n e w ram ach indyw idualnej
praktyki.

Zaśw iadczenie nr 56 o potrzebie treningu funkcjonalnego w ypełnia lekarz p ro ­

w adzący i następnie składane jest w Kasie C horych. N ależy spraw dzić, czy lekarz

w łaściw ie w ypełnił część dotyczącą „rehabilitacji sp o rto w ej”. Pacjent pow inien

uczestniczyć w treningu w zatw ierdzonym term inie, m ożliw e są nieobecności,

ale m uszą być uspraw iedliw ione.

Trening funkcjonalny

W arunkiem nabycia kwalifikacji do p ro w adzenia tren in g u funkcjonalnego jest
odbycie przez terap eu tę 20-godzinnego kursu, organizow anego przez stow a­
rzyszenia sam opom ocow e. C o 4 lata zaleca się przedłużenie licencji. Szkolenia
dokształcające organizow ane są przez N iem ieckie Tow arzystw o Fibrom ialgii oraz
organizację R heum aliga i pow inny składać się z 10 jedn ostek lekcyjnych.

Pom ieszczenia do ćwiczeń pow inny być jest jasne, cieple i zapew niać spokój.
Pacjenci z FMS są często w rażliw i na hałas i słabo się k o n centrują w głośnym ,
niespokojnym otoczeniu. N ależy zadbać o w ystarczającą ilość m at do ćwiczeń,
poniew aż uczestnicy chętnie kładą je jedna na drugą, aby łagodzić bóle w yw o ła­
ne naciskiem . P onadto do dyspozycji p o w in n a być w ystarczająca ilość poduszek
do układania i koców. K orzystne dla odczuw ania w łasnego ciała i zm niejszania

bólu okazało się rów nież noszenie tzw. sk arp et z „ABS-em” (skarpetki z antypo-
ślizgową podeszw ą). Poza tym obow iązują te same zasady, k tó re były w yjaśniane
w rozdziale na tem at fizjoterapii.

Trening funkcjonalny u chorych na fibrom ialgię nie ogranicza się do ćwiczeń

staw ów i m ięśni, ale jest - jak cala w ieloprofilow a koncepcja - w szechstronnym

ćw iczeniem kom petencji w łasnych uczestnika.

4.1.2 Skuteczność własna

Jed n y m z istotnych czynników przezw yciężania cho roby przew lekłej jest sku­

teczność w łasna. Pod tym pojęciem B andura (2001) rozum ie ocenę kom petencji

w łasnych danej osoby, um iejętność zachow ania się w tru d n y ch sytuacjach. O cena
ta odbyw a się w form ie oczekiw ania co do w yniku działania, w zględnie fo rm u ło ­
w ania zdań: „G dy ... - w tedy . . . ”. N a przykład: „Jeśli będę codziennie przez pół
godziny ćwiczyć, w tedy będę bardziej sp ra w n a”. B andura w ym ienia następujące
źró d ła oczekiw ania własnej skuteczności (Ryc. 4.1):

1. Osobiste doświadczenie

(m astery

experience)

M a najw iększą skuteczność, poniew aż osobiste dośw iadczenie u p o ra n ia się z ja­
kimś problem em , w zm acnia sam ozaufanie.

2. Doświadczenie innych

(vicarious experience)

Z obserw acji innych ludzi, którzy m ają p o d o b n e tru d n o ści, m oże pow staw ać
przekonanie: „Ja także m ogę!” Im w iększe jest p o d o b ień stw o obserw ow anej
osoby do w łasnej, tym większy efekt. To po tw ierd za potrzeb ę grup sam o p o m o ­
cow ych, choć oczywiście m ożliw y jest także efekt od w rotny: „Pani X m iała ten
sam problem , co ja i nie p oradziła sobie jeszcze z n im !”

Trening funkcjonalny

3. Dośw iadczenie symboliczne

(symbolic experience)

Poprzez słow ne w sparcie z zew nątrz w zm acniana jest w iara w siebie samego.

C hodzi o m obilizację um iejętności i sił do przezw yciężania choroby. Jest to jedno

z najważniejszych zadań terapeuty w treningu funkcjonalnym : „Zobaczycie, że
się u d a !”

4. Stany emocjonalne

„O cena własnych umiejętności uzależniona jest częściowo od stanów fizjologicznych

i emocjonalnych. Ludzie interpretują sytuacje stresogenne i napięcie emocjonalne jako

objaw wrażliwości i skłaniają się do ograniczania własnych działań. Jeśli czynności

wymagają wysiłku psychicznego lub wytrzymałości, wówczas za przyczynę własnej
niemocy uważają swoje dolegliwości typu zmęczenie, czy bóle (...) Pozytywny nastrój
zwiększa świadomą skuteczność własną, zły hum or zmniejsza ją” (Bandura 1995b,

tłumaczenie32 C. Fuchs).

Trening funkcjonalny pom aga przezwyciężać chorobę przew lekłą dzięki wszystkim
aspektom skuteczności w łasnej.

Rycina 4.1

Aspekty wzmacniające skuteczność własną (wg Bandura)

4.1.3 Cele treningu funkcjonalnego

Poprzez tren in g funkcjonalny pow in ny być realizow ane następujące cele:

° p o p ra w a zakresu ruchom ości staw ów i koordynacji,
° p o p ra w a św iadom ości ciała,
° zbudow anie zaufania do ciała i ruchu,

8 p o p ra w a um iejętności odprężenia się, np. przez zm odyfikow aną progresyw ną

relaksację mięśni,

32 N a język niem iecki - przyp. red.

Trening funkcjonalny

0 p o p ra w a zdolności koncentracji,
° ćwiczenie rów now agi celem zapobiegania u p adko m ,
• nauczenie św iadom ego w ykonyw ania ruchu,
° rozpoznanie i poszerzanie granic w łasnych m ożliw ości,
° nauczenie ekonom icznego przebiegu ruchu i celow ych ru chó w dnia codzien­

nego,

0 tren in g m entalny,

0 nauczenie strategii radzenia sobie z bólem np. o dw racania uwagi,
0 sporządzenie „m enedżera b ó lu ”.

4.1.4 Procesy wstępujące i zstępujące (bottom

up versus top down)

Procesy zstępujące oraz w stępujące są pojęciam i, k tó re p och od zą z psychologii

poznaw czej i oznaczają przetw arzanie w rażeń lub reprezentacje i kodo w anie
inform acji w pam ięci. B o tto m up (wstępujące) oznacza, że przetw arzanie info r­
macji jest kształtow ane przez now o otrzym ane bodźce. Top doivn (zstępujące)
oznacza, że now e bodźce i inform acje są m odyfikow ane przez istniejące już
stru k tu ry wiedzy i pamięci.

Sposób uczenia się now ych treści, czy rów nież now ych w zorców ruchow ych m oże
podlegać w pływ om w stępującym (b o tto m up) lub zstępującym (top dow n). N a
przykład: Instruktaż w ykonania danego ruchu m oże polegać na szczegółowym
opisie przebiegu ruchu: „Proszę zbliżyć kciuk i palec wskazujący do siebie tak,

żeby zetknąć je opuszkam i i utw orzyć kółko (chwyt p ęsetow y )”. W tym zadaniu
ruchow ym p o d an e są now e inform acje, k tó re najpierw m uszą być przysw ojone
1 p rzetw orzon e, odp o w iad a to więc procesow i b u to m up. To sam o zadanie m oże

jednak brzm ieć inaczej: „Proszę sobie w yobrazić, że chce Pan/i kciukiem i palcem

w skazującym ująć kartkę p apieru (Ryc. 4 .2 )”. N a p o dstaw ie posiadanej wiedzy,
w sposób au to m aty zo w an y zadanie zostanie w y k o n an e d o k ład n ie tak sam o
jak przy przetw arzaniu b o tto m up. Ten sposób form u ło w an ia poleceń wym aga

mniejszego zaangażow ania um ysłow ego, a realizacja jest p ro sta i szybka.

Polecenie i przeprow adzenie ruchu typu top do w n jest szczególnie korzystne

u p acjentów z zaburzeniam i koordynacji i przew lekłym i bólam i. W trening u

funkcjonalnym m ożna więc naw iązyw ać do posiadanych „zasobów ”, w spom nień

i stru k tu r poznaw czych, k tó re m ają w ym iar pozytyw ny i w ten sposób ruch nie
jest kojarzony tylko z bólem .

4.1.5

Instrumentalna zmiana zachowania

W arunkow anie instrum entalne jest jedną z m eto d tera p ii behaw ioralnej. C elem
jest osiągnięcie zm iany zachow ania poprzez zaplanow ane i systematyczne m anipu­
lacje. Stosuje się w tym celu w zm ocnienie pozytyw ne, społeczne lub sam outw ier-

dzające. Typowym w zm ocnieniem pozytyw nym jest pochw ała, pieniądze, wyjście

trening funkcjonalny

Rycina 4.2

Przykład przetwarzania typu
Top down - chwyt pęsetowy

do restauracji itd. W zm ocnieniem społecznym jest pochw ała, pośw ięcenie uwagi,

także w sposób fizyczny. Sam outw ierdzająco działa w ew nętrzne stw ierdzenie:

„Super, to mi się u d ało !” N iew erbalne w zm acnianie odbyw a się rów nież poprzez

k o n ta k t w zrokow y, przytakiw anie, aprobujące p om ruk iw anie, poprzez postaw ę
ciała terap eu ty ukieru n k o w an ą na pacjenta. N egatyw nym w zm ocnieniem jest
zaś np. n ad m iern a uw aga, poniew aż w zm acnia negatyw ne sposoby zachow ania

(p. Rozdz. 3.1.5).

T hiem e i wsp. w 2003 ro k u przeprow adzili w g ru pie pacjentów z fibrom ialgią
b adania pozytyw nego (zielona karta) i negatyw nego (czerw ona kartka) w zm oc­
nienia zachow ań w dolegliwościach bólowych. Ta zabaw ow a form a w zm ocnienia
okazała się bardzo skuteczna i m oże być stosow ana jako ćwiczenia w parach.

T erapeuci używ ają takich w zm ocnień m niej lub bardziej intuicyjnie. Jeśli ud a się

ćwiczenie przeprow adzić w łaściw ie, pacjent jest chw alony, jeśli m u się nie uda,

jest korygow any. N iew łaściw e sposoby zachow ania są często p o p ro stu ig n o ro ­
w ane, a w ięc przez zlekcew ażenie „u k a ran e”. Podczas tren in gu funkcjonalnego,
jak rów nież w terapii indyw idualnej, m ożna łatw o w pływ ać n a zachow anie za
p o m ocą św iadom ych i celow anych środków . Jeśli w sposób zam ierzony zastosuje
się pochw ałę, np. kiedy uczestnik w ykona zadanie d om ow e, w ów czas w zm acnia
się rów nież jego skuteczność własną.

4.1.6 Wybór sprzętu

Z astosow anie przyrządów gim nastycznych m a zawsze sens, poniew aż ułatw iają
one odw racanie uwagi i przyw racanie radości z aktyw ności ruchow ej. Pow ierzch­
nia p rzed m io tó w p ow inna być ciepła i m iękka, przyjem na przy dotyku. M o żna
stosow ać np. balony, chusteczki, chusty szyfonow e, m iękkie pitki typu overball,

Trening funkcjonalny

w oreczki z pestkam i wiśni czy p rosa (Ryc. 4.3), piłki rehabilitacyjne z w ypust­
kam i (ale nie typu „jeżyk” !), taśm y T hera-B and, chusty anim acyjne, jak rów nież
m ateriały natu raln e typu korek, kasztany, szyszki z jodły i in.

Rycina 4.3

Postrzeganie ciała

przy pomocy woreczka

z pestkami wiśni

4.1.7 Dawkowanie „a! dente"

Pacjenci nie posiadają um iejętności ro zkładania sw oich sił, jak też nie p otrafią
ocenić własnej w ytrzym ałości. D latego należy w ym agać od nich sam odzielnego
określania czasu trw ania poszczególnych ćwiczeń i przez to w yczucia w łasnych
m ożliwości. Jed n a z pacjentek w ym yśliła na to określenie „al d e n te ”. Uczestnicy

tren in g u p o w inni uczyć się, że ruch dynamiczny, a w ięc szybkie ćwiczenia, w y­
konyw ane z m ałą silą, są mniej w yczerpujące niż pow oli w ykonyw ane ćwiczenia
z zaangażow aniem dużej siły (ćwiczenia statyczne). Szczególnie szybko m ęczą się

duże grupy m ięśniow e, jak m ięsień czworogłowy, m ięsień brzuchaty łydki, czy

m ięsień naram ienny. D latego należy zw rócić uw agę rów nież n a zrów now ażoną
zm ianę pozycji wyjściowych.

4.2 ZASTOSOWANIE MUZYKI

W leczeniu fibrom ialgii m uzyka służy do m otyw ow ania ruchu, np. w aerobiku
o małej intensyw ności. Z drugiej strony podtrzym uje pozytyw ny nastrój i g o to ­

w ość relaksacji.

Trening funkcjonalny

4.2.1

Mato obciążający aerobik

C hodzi tu o ruchy z m ałym obciążeniem staw ów i m ięśni. W celu p op raw y k o ­

ordynacji w ykonuje się jednoczesne ruchy kończyn dolnych i górnych.

Aby uniknąć przeciążenia, m uzyka po w in n a m ieć ry tm nie szybszy niż 120 na

m inutę. Czas trw ania ćwiczeń zależy o d kondycji uczestników, jednak często są
oni tak zm otyw ow ani i zrelaksow ani przez m uzykę, że sami nie dostrzegają o b ­

jaw ów przeciążenia. D latego, zgodnie z dośw iadczeniem , ćwiczenia nie pow inny
trw ać dłużej niż 10 m in.

Przykłady ćwiczeń:

° M arsz w miejscu, ram io n a poruszają się jak w biegu.
° K rok do boku, dostaw ienie drugiej stopy, ręce poruszają się na zm ianę w kie­

ru n k u czoła (’’łapanie m u ch ”).

0 K rok do p rzodu, do boku, do tyłu, zm iana nóg.
° Po dw a kroki dostaw ne do boku, przy czw artym k ro ku lclaśnięcie w ręce.
° „L okom otyw a” : cztery kroki w przó d i z p ow ro tem , jednocześnie lekko zgięte

ram io na poruszają się po kole. Ruchy ram io n m ogą być m odyfikow ane, np.

poruszanie się do p rzo d u => krążenie ra m io n do tyłu; do tylu => krążenie
ram ion do przodu.

4.2.2 Aerobik na piłce

P rogram ćwiczeń w ytrzym ałościow ych z zastosow aniem m uzyki m ożna p rze­
p row adzić rów nież za p o m ocą piłki do siedzenia. Ćw iczenia te są korzystne ze
w zględu na niewielkie obciążenie staw ów biodrow ych i kolan, jednakże m usi być
zagw arantow ana stabilna pozycja siedząca. A erobik n a piłce nadaje się doskonale

jako tren in g kondycyjny.

Ćw iczenie w stępne - stabilizacja pozycji:

Pozycja wyjściowa: Stojąca przed pitką, jedna ręk a przytrzym uje piłkę, aby nie

toczyła się.
Pośladki zbliżone do piłki jak do siadania, zatrzym anie jednak w m om encie ze­
tknięcia z piłką. N astępnie należy poruszać biodram i w różnych kierunkach. N a
koniec uczestnik siada całkow icie. W ten sposób oswaja się z pitką i przybiera
od razu p o p ra w n ą pozycję siedzącą.
P odobnie jak w aerobiku o niskiej intensyw ności m ożn a łączyć ruchy nóg i ra ­
m ion z m uzyką.

Trening funkcjonalny

Możliwe kombinacje ruchu:

° Skoki n a pitce, jednoczesny m arsz w m iejscu i naprzem ien ne ruchy ram ion

na zm ianę.

° Skoki na piłce, przestępow anie n a zm ianę na p raw ą i lew ą nogę. Jednoczesne

prosto w an ie ram ienia do przeciw ległego boku.

° Skoki na piłce, kroczenie nogam i na praw o i lewo.
° Nawijanie wełny: krążenie przedram ion w okół siebie. N astępnie obie kończyny

górne pro sto w an e na boki. Jednocześnie m aszerow ać w miejscu.

4.2.3 Rozgrzewka z muzyką

M uzykę m ożna doskonale w ykorzystać n a p o czątku tren in gu funkcjonalnego
przy rozgrzew ce. W opisanych poniżej propozycjach użyte zostały nazw y fo lk­

lorystyczne, poniew aż pow o d u ją one w zrost m otyw acji.

Afrykańskie chwile (ang.

African

moments)

P ropozycja m uzyki: „Pata-Pata” w wyk. M iriam M ak eb a
Pozycja wyjściowa: luźny krąg
Przebieg: opow iedzenie historii i w ykonanie w spólnie pasujących ruchów.

W afrykańskiej wiosce trwają przygotow ania do święta. Kobiety przynoszą dzbanki
na wodę, niosą je na głowie, mężczyźni noszą kosze na drewno. W drodze do rzeki
muszą przejść przez kaktusowe p o le... i przez kolczaste krzaki... W dali słyszą ryczenie
lwów. Szybko śpieszą się do rzeki... napełniają dzbany i zbierają d rew no... Wracają tą
samą drogą z powrotem do wsi. Opróżniają dzbany z w odą i kosze z drew nem ... Nagle
rozlega się taneczna muzyka i wszyscy zaczynają wesoło tańczyć i świętować...

Cuba libre (z hiszp.

w olna Kuba)

M uzyka: Salsa
Pozycja wyjściowa: luźny krąg
Przebieg: jak w poprzedniej zabawie w ykonuje się ruchy pasujące do op o w ia­

danej historii.

Kubańscy robotnicy zaczynają swój dzień przeciągając się szeroko..., następnie biorą
swoje kosze i w ędrują na pola, aby zbierać tyto ń ... co chwilę muszą robić przerwę
i się przeciągnąć... Około południa niosą swoje kosze n a głowie do miasta do fabryki
ty to n iu ... tu pomagają zwijać cygara... O zmierzchu otrzymują zapłatę za ten dzień...

W drodze do dom u kupują butelkę rum u i popijają go, aż zataczając się docierają

do domu.

Trening funkcjonalny

4.2.4 Łatwe, nieobdążające tańce

Proste tańce służą jako tren in g koncentracji i koordynacji, nadają się rów nież
na początek treningu. M o żna je pow tórzyć na koniec, ten sposób ćwiczy się
d o d atk o w o pam ięć.

Jiffy Mixer

M oże być w ykonyw any w parach lub jako taniec typu „m ix er” („m ixer” jest to
p rosty taniec w ykonyw any w dużym kole, w któ ry m po każdym przejściu n astę­
puje zm iana partnera). Podczas trenin gu funkcjonalnego najlepiej go w ykonyw ać
jako taniec w ustaw ieniu liniow ym .33
K roki taneczne: zaczynając z prawej stopy.

Część A: pięta, palce, pięta, palce, dw a kro k i w praw o , lew a stopa dostaw iana

na koniec bez przeniesienia środka ciężkości.
Część B: p o w tó rk a lewą stopą w lewo.
Część C: cztery pow olne krok i w tył, zaczynając o d praw ej nogi; n astępnie czte­
ro k ro tn ie pow tórzyć: k ro k w przód, klaśnięcie.

4.3 ZMODYFIKOWANA PROGRESYWNA RELAKSACJA MIĘŚNI

W piśm iennictw ie progresyw na relaksacja m ięśni jest p rzedstaw iana jako m etoda
z w yboru. Jednakże chorzy na fibrom ialgię nie akceptują w pełni tej techniki
relaksacji i liczne badania nie ud ow o d n iły jej pozytyw nych efektów (G iinther,
M u r i wsp., 1994, Field, Diego i w sp., 2002). Być m oże przyczyną są niewłaściwe
pozycje wyjściowe - leżenie na plecach lub siedzenie na krześle lub czas trw ania
poszczególnych sesji - zwykle dw adzieścia m in u t i dłużej. C zęściow o chodzi też
o w ym agane m aksym alne napinanie m ięśni, co raczej zwiększa niż zmniejsza
bolesność i skurcze oraz o zaburzenia koncentracji uwagi, k tó re są następstw em
bólów przew lekłych.

Pom im o tego m eto d a m oże być stosow ana po w p ro w ad zen iu pro stych m ody­
fikacji:

0 U czestnik m oże sam w ybrać pozycję, np. ułożenie na boku, w fotelu relaksa­

cyjnym, na w ielu m atach ułożonych jedna na drugiej, z w ielom a poduszkam i,

z nogam i n a pitce itd.

° Ć w iczenie ograniczone jest do jednej lub d w ó ch części ciała, każdy m oże

swoją pozycję zm ienić, jeśli jest m u niew ygodnie. N apięcie m ięśni po w in no
być w yraźne, ale nie m aksym alne. Jak o przygotow anie m ożna zastosow ać

ćwiczenie „skali siły”. O pis tego ćw iczenia p o d a n o na str. 77.

33 F o rm a tań ca, w k tó ry m po łączo n e figury tan eczn e tw o rz ą pow tarzające się sekw encje

tańca, w yko n y w an e identycznie i w tym sam ym czasie p rzez tancerzy, tańczących w jednej

lub kilku ró w n o leg ły ch liniach - przypis tłu m a cza

Trening funkcjonalny

° Terapeuta pow inien uw ażnie obserw ow ać uczestników i zakończyć ćwiczenie,

jeśli zauważy niepokój, któ ry zw iązany jest z narastającym i dolegliw ościam i

bólow ym i czy brakiem koncentracji.

N a co dzień m ożna w ykonyw ać ćw iczenie „Sygnalizacja św ietlna” w dow olnej
pozycji ciała:
Św iatło czerw one: N apiąć całe ciało.
Z ó lte: U trzym ać napięcie przez ok. 8 sekund.
Z ielone: Rozluźnić.

4.4 NORMALIZACJA NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

C horzy na fibrom ialgię są p o d „stałym napięciem ”. K oncentrują się na bolesnych
częściach ciała, nie są św iadom i rozm iaru napięcia m ięśniow ego. Flor, Schugens
i B irbaum er już w 1992 ro k u udow odnili, że pacjenci z dolegliw ościam i bólow y­
mi nie potrafią w yczuw ać i ko n tro lo w ać skurczu m ięśni. D latego tak w ażne jest
d o prow adzenie do rów now agi pom iędzy stanem napięcia a rozluźnienia.

4.4.1

Eutomia - optymalny stan napięcia mięśniowego

D obrą m eto d ą regulacji napięcia jest eutonia. O kreślenie „e u to n ia” stw orzyła
G erda A lexander.

„Określenie eutonia ( z jęz. greckiego: Eu = dobrze, właściwie, harmonijnie i tonus

= napięcie) zostało w 1957 roku przyjęte dla tej metody, ponieważ jedność naszej

cielesno-duchowej rzeczywistości może być doświadczana i kontrolow ana przez
pogłębioną uwagę i świadomy wpływ na stan napięcia naszego całego układu m ię­
śniowego i nerwowego:

1) na tonus, podstawowe napięcie mięśni prążkowanych i gładkich, które kontrolowane

jest przez układ neuronów gamma i cały system fizjologicznej regulacji (m.in. przez
układ limbiczny i tw ór siatkowaty), zależny także od kondycji psychicznej;

2) na układ nerwowy wegetatywny, który utrzymuje równowagę pomiędzy układem

wspólczulnym i przywspółczulnym, funkcjami stymulacyjnymi i regeneracyjnymi

organizmu oraz wpływa na wszystkie funkcje życiowe jak oddychanie, krążenie

i metabolizm;

3) na układ nerwowy motoryczny, który steruje poprzez drogi poza- i piram idowe

rucham i dowolnymi (...).

W eutonii mechanizmy regulacji napięcia mięśniowego i układu wegetatywnego,

działające zwykle mimowolnie, zaczynają podlegać świadomości. Odbywa się to

początkow o przez ćwiczenia czucia powierzchniowego i głębokiego (...)

Ćwiczenia wymagają szczególnego, uważnego sposobu obserwacji. Świadomość ma tę

właściwość, że jest obiektem własnej obserwacji. Jednocześnie śledzi skutki tej obserwa­
cji w całym organizmie, rejestruje zmiany napięcia, krążenia i oddychania jak również
wpływ wywierany przez emocje i wyobrażenia, również podczas ruchu (...)

Trening funkcjonalny

Obecność (= jasny stan umysłu) rozgrywa się w czuwaniu, odróżnia się więc istotnie
od stanów świadomości w „treningu autogenicznym ”, od jogi i technik Z en (...)
Cechą charakterystyczną ruchu eutonicznego jest lekkość wykonania i male zużycie
energii również przy ćwiczeniach siłowych.

Te cechy jakościowe m ożna potw ierdzić w badaniach elektrom iograficznych.”

(Alexander, 1976)

4.4.2

Ogólne wskazówki metodyczne do eutonii

° N ależy zw racać stale uwagę na odczuw anie. Stosow ać określenia typu: d o­

strzegać, skupić uwagę na, uważać na, skierować uwagę na.

0 Podaw ać w ystarczającą ilość szczegółow ych w skazów ek, aby uczestnicy w ie­

dzieli, czym pow inni się zajm ować. Im bardziej zaaw ansow ani są uczestnicy,

tym więcej czasu m ożna i pow in n o się przeznaczyć na odczuw anie.

• W yrażać się tak, aby uczestnicy czuli się zaangażow ani, nie należy używać

słów stereotypow ych, pracow ać w ykorzystując obrazy i po rów nania.

° Każdy m a obserw ow ać swoje subiektyw ne odczucia i nie pow inien oceniać

ich jako fałszywe. Każde dostrzeżone odczucie jest właściwe.

° M ożliw e jest przerw anie ćwiczenia, jeśli sytuacja jest odczuw ana jako nieprzy­

jem na, np. m ożna pozw olić przeciągnąć się i w yprostow ać.

Przykład ćwiczenia eutonii

Pozycja wyjściowa: Leżenie na plecach, jedna no g a leży na p od ło dze, druga na

macie.

Proszę przestaw ić nogę, k tó ra leży na m acie i położyć ją z po w rotem . Proszę

poczuć, jaka siła jest p o trze b n a do w y konania tego ruchu . N ależy dostrzec,

k tó ra część nogi najbardziej się napina. Teraz proszę poruszać nogą, k tó ra leży

na pod ło dze. S próbow ać tę nogę tylko przesunąć p o pod ło d ze i użyć tak m ało

siły jak tylko to m ożliw e. Proszę p o ró w n ać w ysiłek i napięcie w tej nodze do
ruch u drugą nogą.

W czasie tego ćw iczenia uczestnik pow inien uśw iadom ić sobie stopień wysiłku,

podczas p rzesuw ania i po d n o szen ia kończyny n a p o d ło żu ham ującym ruch.

W przeciw ieństw ie do niego, ten sam ruch n a gładkiej p od ło d ze m ożna w ykonać

lekko i bez wysiłku.

Podobne ćwiczenia m ożna opracow ać dla czynności dnia codziennego: np. mycie

okna, pranie.

Skala siły

Pozycja wyjściowa: Leżąca lub siedząca.

Proszę napiąć m aksym alnie swoje ciało. O d p o w ia d a to w artości 100% na Pań­

stw a skali. Teraz proszę m aksym alnie rozluźnić się. To o dp o w iad a 0% na skali.

Teraz spróbow ać różnych w artości pro centow ych . Proszę napinać w 5 0 % , n a­

Trening funkcjonalny

stępnie 10% , 6 0% itd. Proszę uśw iadom ić sobie odczucie poszczególnych stopni

napięcia.

4.4.3

Fantazjowanie z muzyką

P odróżow anie do krainy fantazji i w głąb w łasnego ciała ułatw ia zastosow anie

muzyki, k tó ra „o p o w iad a” historie, w której na przem ian w ystępuje napięcie

i relaksacja.

Przykłady utw orów :

° Sm etana: W ełtaw a

° Peer Gynt: Poranek

0 H andel: M uzyka na w odzie, M uzyka sztucznych ogni

° Vivaldi: W iosna z C zterech p ó r roku

0 W eber: Z aproszenie do tańca

° lub rów nież m uzyka filmowa, np. Ptaki ciernistych krzewów.

Wełtawa

Pozycja wyjściowa: Pacjenci leżą lub siedzą w ygodnie.

„Proszę sobie wyobrazić, że śledzicie Państwo rzekę od jej źródła do ujścia. Proszę

pozwolić porwać się muzyce, która opowiada swoją własną historię...

N iech poniesie Państwa muzyka, wszystko inne dookoła jest niew ażne...”

Prowadzący ćwiczenie opow iada teraz następujący tekst i zostaw ia w międzyczasie

czas n a w yobrażanie sobie scen.
„Gdzieś w czeskim lesie ze źródła tryska przejrzysta w oda, przepływa nad małymi

kamieniami, wije się przez las i łąki, tworzy małe strum yki i łączy się w rzekę We­

łtaw ę...

Wełtawa płynie przez las i słychać wyraźnie dźwięk rogów i trąbek, które wzywają na

polowanie. Pomiędzy drzewami i krzewami psy gnają za jeleniem, galopują konie...

R zeka płynie dalej przez łąki i pola, przepływ a ob o k wioski. O dbyw a się tam

w esele, ludzie śm ieją się, tańczą i są szczęśliwi...
Nastaje noc, wszystko ucicha. Z Wełtawy wyłaniają się nimfy, czarodziejskie istoty.
Tańczą w świetle księżyca, tworząc taneczny k o ro w ó d ...
W tle, w bladych prom ieniach księżyca, widać cienie ruin zamku i pałacu. Słychać
śpiącego rycerza i tajemniczą m elodię...
Nagle pojawiają się ogrom ne skały, koryto rzeki staje się coraz węższe. Woda szaleje
1 w pada w głąb...

Wełtawa płynie teraz majestatycznie, ukazując swoje piękno, w kierunku Pragi,

obok słynnej fortecy Wyszehrad i dalej przez wspaniałe miasto z wieloma mostami,
pałacami i szykownie ubranymi ludźm i...
Rzeka stopniowo znika w o d d ali...”

Trening funkcjonalny

Malowidło

Kolejną m ożliw ością ćwiczenia ekonom izacji m c h u z p o m o cą muzyki jest na­

stępujące ćwiczenie:

Pozycja wyjściowa: Leżenie na plecach na m iękkim po dłożu.

Przebieg: Przy spokojnej, lekkiej muzyce, np. granej na fletni Pana, uczestnicy

poruszają kończyną gó rn ą lub dolną w p o w ietrzu , tak jakby m alow ali obraz,
k tó ry ilustruje m uzyka.

„Proszę w yobrazić sobie, że m alujecie w po w ietrzu nogą lub ręką kolorow y,

unoszący się obraz. Proszę dać się ponieść m uzyce. Użyć w szystkich staw ów

nogi/ręki, m alow ać obraz drugą kończyną dalej, aż zostaniecie ow inięci koloram i

i fo rm a m i.”

4.5 TRENING MENTALNY

T rening m entalny stosow any jest w sporcie w celu po praw y techniki. Specjaliści

ku ltu ry fizycznej M eyer i H e rrm an n w swojej książce Trening mentalny (2009)

stw ierdzili, że ta form a treningu jest pom o cn a nie tylko dla sportow ców , ale

m oże być stosow ana rów nież w rehabilitacji pacjen tów z bólam i pleców i po

udarze m ózgu.

Poprzez tren in g m entalny aktyw ow any jest obszar som atoruchow ej kory m ózgo­

wej, który bierze udział w planow aniu i p ow staw aniu ru ch ó w dow olnych. W tym

obszarze pro g ram o w an e są złożone w zorce rucho w e, wym agające koordynacji

(Blickhan, 20 01). B adania u dow odniły p o praw ę przebiegu ru chu , a także reakcji

uk ład u sercow o-naczyniow ego. Decety, J e a n n e ro d i wsp. (1991) wykazali efekty

tren in g u m entalnego w badaniach przep ro w ad zo n y ch na bieżni. S tw ierdzono

przyśpieszenie czynności serca, jak rów nież zw iększenie objętości oddechow ej

pro p o rcjo n aln ie do założonej szybkości.

D o technik m entalnych należą:

° Technika słowno-sym boliczna: R uch opisuje się zaró w no ustnie, jak i p i­

sem nie. N astępnie podkreśla się najważniejsze elem enty ruchu, tzw. p unkty

w ęzłow e (m odel stopniow y wg E berspachera, 20 01). Przez te p un kty należy

przejść przy każdym w ykonaniu danego ruchu. N astępn ie p u n k ty w ęzłow e

zostają zastąpione hasłam i, które służą jako zrozum iale instrukcje. P rzykłado­

w o przedstaw iono p unkty w ęzłow e dla ch o d u wg P erry’ego (1992), mające

zastosow anie rów nież w fizjoterapii do nauki chodu.

D Postaw ienie: W tej fazie chodu staw iam y nogę na pięcie.

° R ów now aga: Po postaw ieniu noga przejm uje coraz bardziej ciężar ciała, aż

do końca. D ruga noga jest zaw ieszona obok.

n O dbicie: Po postaw ieniu drugiej nogi, następuje odbicie z nogi znajdującej

się z tylu i jej w ym ach do przodu.

Trening funkcjonalny

° Technika p rz estrzen n o -o b razo w a: W tym p rzypad ku w ykorzystuje się w i­

zualizacje za p om ocą sekwencji w ideo. N ależy tu rów nież terap ia lustrzana,

stosow ana w rehabilitacji neurologicznej.

0 Technika kinestetyczna: D otyczy to wszystkich w rażeń zm ysłow ych, k tó re są

sprzężone z ruchem (M ulder, 2007), a w ięc określone dźw ięki (np. m uzyka

taneczna, p ęd w iatru podczas jazdy row erem , plusk w ody podczas w io sło w a­
nia), zapachy, bodźce term iczne (np. podczas pływ ania w basenie term alnym ),

doty k skóry (np. czucie w ody na skórze lub doznanie bycia niesionym przez

w odę).

Teoria kinestetyczna jest z pew nością najbardziej w ym agająca, jednak najlepiej

w zm acnia silę w yobrażenia i sięga do sensom otorycznych obszarów m ózgu.

T rening m entalny w ydaje się idealnie dopasow any do pacjen tów z fibrom ialgią.

N ie zastępuje rzeczyw istego ruchu, ruch w irtualny w ym aga jednak um iejętności

koordynacji i koncentracji, odw raca „reflektor uw agi” od bólu, w pływ a n a korę

p rzed m o to ry czn ą, i dlatego jest szczególnie korzystny w okresie zaostrzenia

dolegliw ości bólow ych.

M ayer i H e rm an n (2009, str. 146) podsum ow ują w następujący sposób zalety

rehabilitacji - dotyczy to rów nież pacjen tów z fibrom ialgią (określenia w n a­

w iasach są synonim am i pasującym i do pacjentów z FM S, uzupełnionym i przez

autorkę):
„Trening mentalny wydaje się idealną m etodą rehabilitacji, ponieważ:

— ruchy mogą być wykonywane bez obciążania uszkodzonych (bolesnych) struk­

tur,

— m ożna w racjonalny sposób wypełnić okresy przerw w ćwiczeniach (okresy za­

ostrzenia dolegliwości bólowych),

— poza optymalizacją ruchu m ożna uzyskać zmniejszenie lęku, związanego z urazem

(zachowania unikowe, lękowe) przy wykonywaniu ruchu i zapobiega się proble­

mowi motywacji i przygnębienia,

— trening mentalny ułatwia optymalizację ćwiczeń wzmacniających (dawkowanie)

we wczesnej rehabilitacji i pow rót do formy (udziału) na treningach i zawodach

(w życiu zawodowym i społecznym).”

Przykłady ćwiczeń

Aby ułatw ić uczestnikow i w yobrażenie ruchu, stosuje się zstępujące p rzetw arza­

nie inform acji (to p -d o w n ), k tó re w ym aga dośw iadczenia zw iązanego z ruchem

(patrz Rozdz. 4.1.4). N a początek wielu uczestnikom spraw ia tru dn ość obrazow e

w yobrażenie ruchu. Jednakże technika ta przynosi później d o b re efekty (Short,

T entu te i w sp. 2005).

Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach.
„Jedziecie Państwo na rowerze tak szybko i tak intensywnie jak tylko potraficie.
Proszę robić regularne przerwy i rozpoczynać od nowa.

Trening funkcjonalny

Proszę teraz leżeć zupełnie spokojnie, jeśli to możliwe zamknąć oczy i śledzić ruch.

Czujecie Państwo swój oddech, tętno i uświadamiacie sobie, które mięśnie w koń­

czynach czy w tułowiu możecie wyczuć poprzez wykorzystanie wysiłku.

Teraz proszę sobie wyobrazić, że to samo ćwiczenie wykonujecie jeszcze raz, tym

razem obserwujecie wszystko „wewnętrznym okiem ”. Proszę jechać w swoich my­
ślach tak szybko i intensywnie jak tylko potraficie. Należy teraz zaobserwować, czy
po wykonaniu wirtualnego ruchu pojawiły się zmiany w Państwa ciele.”

Dalsze przykłady treningu m entalnego: bieg za odjeżdżającym pociągiem , ta ń ­

czenie w alca, pływ anie po m orskich falach i in.

N a p o d o b n y ch zasadach jak tren in g m entalny, m o żna zastosow ać zabawy w role,

k tó re wyzw alają radość z ruchu i odw racają uw agę od bólu. Tak więc zadanie
ruchow e m oże polegać na udaw aniu tancerza, rycerza, malej dziew czynki/m ałego
chłopca itd.

4.6 PROGRAM „DZIEŃ DOBRY"

Typowym objaw em fibrom ialgii jest sztyw ność p o ran n a. Popraw ę ruchom ości

m ożna uzyskać ćwicząc rano, p o d ciepłą kołdrą. R uch jest w ykonyw any w takim
zakresie, na ile jest to w danym m om encie m ożliw e, z w yobrażeniem ostrożnego
o tw ierania zardzew iałych drzw i.

Ć w iczenia są ta k zestaw ione, aby w ykorzystać w szystkie płaszczyzny ru c h u

kręgosłupa.

1. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach ze zgiętym i nogam i.

Proszę przełożyć obie nogi na lew ą stronę i chw ilę w ytrzym ać w tej pozycji.
Przy tym ruchu podnosi się nieco p raw a stro n a miednicy, łop atk i jednak p o ­

zostają na podłożu. Proszę przenieść nogi na d ru g ą stronę. P rzeprow adzam y
ru ch pow oli i rów nom iernie, nie w yw ołując dolegliw ości bólow ych.

2. Pozycja wyjściowa: jak przy poprzed n im ćwiczeniu.

Przyciągnąć jedną nogę do brzucha, przytrzym ać ją obiem a ręko m a za k olano

i ostrożnie docisnąć. N astępn ie z p o w ro te m położyć nogę. To sam o w ykonać
d ru gą kończyną.

3. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach z w ypro stow any m i nogam i.

Przesuwać n a zm ianę nogi w dół, ale tylko kilka m ilim etrów . Jeśli to ćwiczenie
spraw ia ból, spróbow ać zgiąć nogi i przesuw ać na zm ianę b io d ra w stron ę
pięt.

4. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach ze zgiętym i nogam i.

Podnieść obie kończyny górne do góry i w ysuw ać je n a zm ianę wyżej, po zw a­
lając na ruch ram ion i głowy.

5. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, ra m io n a w zdłuż tułow ia.

W yciągać na zm ianę ręce w stronę stóp, g ó rn a część ciała i głow a poruszają

się razem do boku.

Trening funkcjonalny

4.7 ĆWICZENIA KONCENTRACJI UWAGI

Z ab u rz e n ia pam ięci są często obserw o w an e u p a c je n tó w z dolegliw ościam i
bólow ym i. D latego ćw iczenia koncentracji uwagi należą rów nież do p rog ram u
treningu funkcjonalnego.

W yliczanka z klaskaniem 1

Pozycja wyjściowa: siad na stołku lub piłce

Przebieg: Uczestnicy ćwiczą ruchy rytm iczne, np.

° dw a razy klasnąć w ręce
° dw a razy klepnąć w uda
° dw a razy tup n ąć stopam i
0 dw a razy klepnąć w pośladek.

N astępnie podzielić osoby na cztery grupy. Jak w k an on ie grupy siadają jedna za
drugą i p row adzą kolejny ciąg ru ch ó w w ielo k ro tn ie po sobie.

W yliczanka z klaskaniem 2

Pozycja wyjściowa: siad na stołku lub piłce
Przebieg: W ykonuje się pasujące do poszczególnych w ersów ruchy.

Jeden, dw a, trzy, cztery, pięć, sześć, siedem (druga g rup a siada),

G dzie jest mój skarb - nie w iem (trzecia g ru p a siada).

N ie m a go tu, miejsce nieznane, chyba zabrali go A m erykanie.

Przy tej w yliczance uczestnicy podzieleni są n a cztery grupy.

4.8 ZABAWY RUCHOWE

N a początek lub na koniec treningu funkcjonalnego m ożna w prow adzić zabawy,
m ające na celu odw rócenie uwagi i w yw oływ anie radości płynącej z w ykonyw a­
nia ruchu.

Polowanie na bawoła

Polow anie na baw oła jest zabaw ą ruchow ą. Tekst m ó w io ny jest w spólnie; w yko­
nuje się do niego o dpow iednie ruchy.
Pozycja wyjściowa: Uczestnicy stoją w kole.
R efren:

W yruszam y polow ać na baw oła i nie boim y się.

Z abieram y luk i strzały, ostry to p ó r też.

W zyw am y k on ia - siadam y - odjeżdżam y - już!

1.

Z w ro tk a

I co w idzim y tu? G ęste krzaki.
N ie m ożem y górą, nie m ożem y dołem ,

Trening funkcjonalny

N ie om iniem y z praw ej, nie om iniem y z lewej,
M usim y przez nie przejść.
T opór w ruch, przerąbiem y ścieżkę - już!

2. Z w ro tk a

I co w idzim y tu? W ielkie jezioro.

N ie m ożem y górą ...

Płyniem y w pław - już!

3. Z w ro tk a

I co w idzim y tu? G ęsty budyń.

N ie m ożem y g ó rą ...
Łyżka w ruch - w net go zjemy - już!

4. Z w ro tk a

I co w idzim y tu? W ielkie skały.
N ie m ożem y g ó rą ...
Św ider w ruch - przew iercim y - już!

5. Z w ro tk a

I co w idzim y tu? W ysoką traw ę.
Przeszukujem y rękom a - i co tu mamy?
Sierść, dw a rogi - baw ół - więc w nogi!
Św ider w ruch, łyżka w ruch, płyniem y wpław , to p ó r w ruch - już!

W ykonyw ane ruchy:
w yruszam y polow ać na baw oła = m arsz w m iejscu (w czasie całej zabawy)
i nie boim y się = potrząsanie głow ą
zabieram y łuk i strzały = n apinać w yim aginow any łuk
ostry to p ó r też = ru ch naśladujący rąbanie to p o rem

wzyw am y konia = przyw ołujący ruch palcem

odjeżdżam y = naśladow ać galop konia

- już! = otrzeć czoło

i co w idzim y tu? = przyłożyć rękę do czoła i rozejrzeć się

gęste/w ielkie ... = obiem a rękom a zatoczyć w po w ietrzu wielkie koło

nie m ożem y górą, ... dołem ... = w ykonać ręk o m a ruch w górę w dół, na

p raw o i w lewo.
to p ó r w ru ch = ruch naśladujący rąbanie
Przy ostatnim w ersecie w ykonać szybko w szystkie ruchy w o dw rotnej kolej­
ności.

M o żna dodaw ać kolejne zw rotki, nie staw iać granic w yobraźni prow adzącego
czy też uczestników.

Cel zabawy: O dw rócenie uwagi, p o p ra w a koncentracji i w ytrzym ałości.

Trening funkcjonalny

Pitka nożna w kole

Pozycja wyjściowa: Uczestnicy stoją w lcole trzym ając się za ręce.

Przebieg: P rzestrzeń p o stronie praw ej pom iędzy uczestnikam i tw orzy bram kę.

Uczestnicy p ró b u ją lekką piłką, np. piłką R ed ondo, strzelać do bram ek, przy

czym każdy gra przeciw każdem u. Ten, kto nie o b ro n i bram ki m usi ją p otem

przynieść.

M ożliw e w arianty: Z m iana bram ki na stronę lewą.

Cel zabawy: O dw rócenie uwagi, p o p ra w a koncentracji i reakcji.

Figury z lodu

i

Pozycja wyjściowa: Siad na piłce gim nastycznej Pezzi.

Przebieg: Uczestnicy skaczą n a piłkach, w ym achują ram ionam i jednocześnie albo

n a przem ian. Przy sygnale stop wszyscy nieruchom ieją w danej pozycji i starają

się nie poruszyć.

Cel zabawy: P opraw a koncentracji i szybkości reakcji, ćwiczenie rów now agi.

Rodeo na pitce

Pozycja wyjściowa: W parach. Jed n a osoba siedzi na piłce gim nastycznej Pezzi,

druga stoi z tylu.

Przebieg: Partner stojący, tzw. „dziki k o ń ” porusza piłkę obiem a rękom a w różne

kierunki, osoba siedząca -„jeździec” stara się utrzym ać stabilną pozycję siedzącą.

Cel zabawy: tren in g koordynacji, koncentracji, rów n ow agi, autom atyzacja w ła­

ściwej postawy. (Ryc. 4.4)

Rycina 4.4 Rodeo na pitce

Trening funkcjonalny

Odbijanie balonów

Pozycja wyjściowa: W parach stojąc naprzeciw ko siebie i trzym ając się za jedną
rękę.

Przebieg: W wolnej ręce trzym ać balon i próbow ać trafić nim w pośladki partnera,
jednocześnie b roniąc się sam em u przed trafieniem .

Cel zabawy: O dw rócenie uwagi, lekki tren in g kondycyjny, p o p raw a ruchom ości

tułow ia.

Ruchome koło

Pozycja wyjściowa: Uczestnicy stoją w kole, trzym ając się za ręce.

Przebieg: Przy pom ocy kolan, stóp i splecionych rąk utrzym yw ać w pow ietrzu
jeden lub kilka balonów.

Cel zabawy: O dw rócenie uwagi, p o p ra w a koordynacji.

ZAŁĄCZNIK A

ARKUSZ BADANIA PUNKTÓW TKLIWYCH

N azw a

Mięsień

Badanie palpacyjne

tak

nie

P

L

P

L

Potylica

Mięsień
półkolcowy
głowy

Pw.: siedząca, ustawić
głowę w wyproście, zgięciu
bocznym i rotacji.
Wyczuć miejsce położone
bocznie od brzegu m. czwo­
robocznego, bezpośrednio
w stronę doogonową od
kresy karkowej w zagłę­
bieniu do m. płatowatego
głowy.

M ięsień

czworoboczny

Mięsień
czworoboczny
część zstępująca

Ew.: siedząca, od przyśrod­
kowego końca grzebienia
łopatki.
Wyczuć miejsce położone
na szerokość dwóch
palców w kierunku dogło-
wowym i jednego palca
w kierunku bocznym.

Połączenie
chrzęstno-kostne
2-go żebra

P.w.: siedząca, od doogo-
nowego końca szpary st.
mostkowo-obojczykowego.
Badać miejsce położone na
szerokość dwóch palców
w stronę boczną.

Nadkłykieć

boczny

Mięsień
prostownik
łokciowy
nadgarstka

P.w.: siedząca, łokieć lekko
wyprostowany, przedramię
w pronacji.
Wyznaczyć linię od środ­
ka nadklykcia bocznego
w kierunku głowy kości
łokciowej, przesunąć palec
2 cm po tej linii w kierunku

dystalnym.

Załącznik A

Nadkłykieć
przyśrodkowy

Mięsień zginacz

łokciowy

nadgarstka

P.w.: siedząca, łokieć w lek­
kim zgięciu, przedramię
w supinacji.

Wyznaczyć linię od środka

nadklykcia przyśrodkowego

w kierunku głowy kości

łokciowej, po tej linii prze­
sunąć palec 2 cm w kierun­
ku dystalnym.

Kolec biodrowy
przedni górny

Mięsień
napinacz
powięzi
szerokiej

P.w.: leżąca na plecach.

Wyczuć kolec, od niego
badać w kierunku

doogonowym i bocznym na

szerokość palca.

Obszar pośladka

Mięsień
pośladkowy
średni

P.w.: stojąca lub siedząca.

Wyczuć odcinek grzebie­
nia biodrowego położony
najdalej w kierunku

dogłowowym, od tego miej­

sca przejść w stronę doogo-
nową na szerokość palca.

Ciało

tłuszczowe
podrzepkowe
stawu
kolanowego,
prolesymalnie
od szpary
stawowej

M ięsień obszer­
ny przyśrodko­

wy m. czworo-

glowego uda

P.w.: leżąca na plecach,
nogi luźno.
O d górnego brzegu rzepki
palec należy przesunąć

w stronę przyśrodkową
w do przyśrodkowego
kłykcia kości udowej w ok.

tylnej części

przejścia mięśnia w ścięgno
m. obszernego przyśrodko­
wego.

Głowa strzałki

Mięsień
strzałkowy długi

P.w.: leżąca na plecach,

nogi luźno.
Wyczuć główkę strzałki,
macać doogonow y koniec
krzywizny.

Załącznik A

B ad an ie palpacyjne

tak

nie

P

L

P

L

1.

Ś ro d e k czo ła, 2 cm pow yżej b rzeg u o c z o d o ło w e g o

2.

O b o jc z y k , p o m ię d z y częścią b o c z n ą i ś r o d k o w ą

Punkty
kontrolne

3.

Ś ro d e k p rz e d r a m ie n ia , p o m ię d z y k o śc ią ło k c io w ą

i p r o m ie n io w ą p o s tro n ie g rz b ie to w e j, 5 cm

p ro k s y m a ln ie o d n a d g a rs tk a

4.

P a z n o k ie ć k c iu k a

5 . Ś ro d e k k łę b u

6.

M . d w u g ło w y u d a (ś ro d e k u d a p o s tro n ie

g rz b ie to w e j)

7.

G u z p ię to w y (ś ro d e k p o s tro n ie p o d e sz w o w e j)

ZAŁĄCZNIK B

FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (FIQ)

Instrukcja: W pytaniach 1 - 1 1 zakreślić odpowiedź, która najlepiej opisuje, jak
się Pan/i czul/a w ostatnim tygodniu. Jeśli czynność nie jest nigdy wykonywana,
należy przekreślić pytanie.

Czy Pan/i był/a w stanie wykonać następujące czynności?

Czynność

zawsze

zwykle

rzadko

nigdy

1. Zakupy

0

1

2

3

2. Pranie w pralce automatycznej

0

1

2

3

3. Gotowanie

0

1

2

3

4. Zmywanie naczyń ręczne

0

1

2

3

5. Odkurzanie

0

1

2

3

6. Ścielenie łóżka

0

1

2

3

7. Spacery - dłuższa odległość (kilka

przecznic)

0

1

2

3

8. Odwiedzanie przyjaciół i krewnych

0

1

2

3

9. Praca w ogrodzie

0

1

2

3

10. Jazda samochodem

0

1

2

3

11. Wchodzenie po schodach

0

1

2

3

12. Przez ile dni w ostatnim tygodniu czuł/a się Pan/i dobrze?

0

1

2

3

4

5

6

7

13. Przez ile dni w ostatnim tygodniu nie poszedl/poszla Pan/i do pracy z powodu

fibromialgii lub zaniedbal/a prace domowe?

0

1

2

3

4

5

6

7

Załącznik B

Instrukcja: W pozostałych pytaniach zakreślić punkt

wskazuje, jak się Pan/i czuł/a w ostatnim tygodniu.

na linii, który najlepiej

14. W jakim stopniu bóle, czy inne objawy fibromialgii ograniczały zdolność wyko­

nywania pracy, włącznie z pracami domowymi?

□

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

nie ma problem u

duże trudności

15. Jak silne były dolegliwości bólowe?

□

1

1

1

1

1

1

1

... 1

1

D

brak bólu

bardzo silne bóle

16. Czy czul/a się Pan/i zmęczony/a?

□ _

1

1

1

1

1

1

1

I

I

0

brak zmęczenia

silne uczucie zmęczenia

17. Jak Pan/i czul/a się rano po wstaniu z łóżka?

0

|

|

|

|

|

|

1

1

1

□

rozbudzony, dobrze wyspany i ożywiony

rozbudzony, ale bardzo zmęczony

18. Jak nasilona była sztywność mięśni?

□

1

1

1

1

1

1

1

1

1

n

brak sztywności

bardzo duża sztywność

19. Jak nasilone były lęki i nerwowość?

o

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

brak lęku

silne lęki

20. Czy czul/a się Pan/i smutna i depresyjna?

□

1

1

1

1

1

1

1

1

1

D

brak depresji

silna depresja

K onieczna jest w ystandaryzow ana interpretacja ankiety. W celu w ew nętrznej
oceny w ystarczy poró w n an ie sum y uzyskanych p u n k tó w do w artości m aksy­
m alnej, przy czym pytanie 12 m usi być odw rócon e: 0 n a 7, 1 na 6, 2 na 5 itd.
M aksym alna sum a p u n k tó w w ynosi 80. Im w artość jest wyższa, tym gorszy jest
stan ogólny pacjenta.

Załącznik B

O cena skuteczności terapii lub treningu funkcjonalnego, w kontekście w ym agań

płatników , w ym aga w ystandaryzow anej analizy, wyjaśnionej poniżej.

Standaryzow ana analiza w yników FIQ (ang.

Fibromyalgia Impact Questionnaire

)

S tandaryzow ana ocena testu um ożliw ia bardziej szczegółow ą analizę poszczegól­

nych aspektów funkcjonow ania

O ceniana jest zazwyczaj w artość średnia poszczególnej podskali. Jeśli indy w idu ­

alna średnia leży powyżej lub poniżej sum y w artości średniej, plus odchylenie
stand ardow e, kondycję fizyczną kwalifikuje się jako gorszą (w artość wyższa) lub
lepszą (w artość niższa) w stosunku do przeciętnej. O cena stanu „p rzed ” i „ p o ”
w ym aga obliczenia różnicy krytycznej, jej wyjaśnienie przekracza jednak łam y tej
książki. N ależałoby przynajm niej poró w n ać ze sobą obydw a wyniki.

W poniższej tabeli przedstaw ione są stan d ard o w e odchylenia od normy.

Wartości norm dla kwestionariusza FIQ.

Pozycje FIQ

średnia

odchylenie

standardowe

1. K o n d y c ja fizyczna

2 ,9 4

± 0 ,7

2. S a m o p o c z u c ie w o s ta tn ic h 7 d n ia c h

3

± 2 ,1

3 . L iczb a d n i z d o le g liw o śc ia m i

0 ,6 3

± 1,8

4 . Z d o ln o ś ć d o p ra c y

5 ,4

± 3 ,5

5. B óle

5 ,9 5

± 2 ,8

6. M ę c z liw o ść

5 ,7

± 3 , 1

7. S z ty w n o ść

6 ,4 4

± 3 ,6

8. N e rw o w o ś ć i n ie p o k ó j

3 ,8 1

± 3 ,5

9 . O b n iż o n y n a stró j

3 ,0 8

± 3 ,3

S u m a p u n k t ó w

FIQ

3 5 ,5 5

± 1 6 ,1

Ad. 1) Kondycja fizyczna: Oblicza się średnią ilość punktów z pozycji 1-11.
Ad. 2) Samopoczucie w ostatnich dniach: W tym przypadku punktację należy od­

wrócić, tzn. 0 na 7, 1 na 6, itd. Wartość średnią można odczytać ze skali.

Ad. 3) Liczba dni z dolegliwościami: Wartość ta jest przyjęta bezpośrednio i podana

w tabeli.

Załącznik B

Przy następnych pytaniach chodzi o skalę wzrokowo-analogową, tzn. wartość jest
kodow ana przez terapeutę w liczbach, przy czym pionow e kreski oznaczają kolejne
cyfry od 0 do 10, zaznaczenia pomiędzy kreskami są zaokrąglane.

Ad. 4) Zdolność do pracy: Chodzi tu o pozycję 14.
Ad. 5) Bóle: Pozycja 15.
Ad. 6) Zmęczenie: Pozycje 16-17. Oblicza się wartość średnią i porównuje z tabelą.
Ad. 7) Sztywność: Pozycja 18.
Ad. 8) Nerw ow ość i niepokój: Pozycja 19.
Ad. 9) Obniżony nastrój: Pozycja 20.

Ogólna punktacja: Z sumy pozycji 1, 2, 4-9 oblicza się wartość średnią i w ten sposób
ocenia wartość łączną. Tą wartość można porów nać z norm ą lub ocenić jako wynik
„przed” i „po”.

ZAŁĄCZNIK C

KRÓTKA ANKIETA OCENY POSTRZEGANIA WŁASNEGO CIAŁA

Proszę spontanicznie zaznaczyć, w jakim sto p n iu w tym m om encie „czuje” Pan/i
poszczególne części ciała.

Uwaga: N ie m a odpow iedzi p o praw ny ch i fałszywych, jest tylko w łasne odczu­
cie! C hodzi tylko o postrzeganie w danym m om encie, takie, jakie jest w łaśnie
teraz!

Podane liczby m ają następujące znaczenie (proszę zakreślić liczby):

1 = nie mogę wyczuć (nie czuję)

2 = czuję niewyraźnie

3 = czuję

4 = czuję wyraźnie

5 = czuję ze wszystkimi szczegółami

1.

Łopatki

1

2

3

4

5

2.

Przestrzenie pomiędzy palcami stóp

1

2

3

4

5

3.

Tylna część jamy ustnej

1

2

3

4

5

4.

Kręgosłup

1

2

3

4

5

5.

Połączenie kręgosłupa szyjnego i głowy

1

2

3

4

5

6.

Powieki

1

2

3

4

5

7.

Język

1

2

3

4

5

8.

Lewa zastawka serca

1

2

3

4

5

9.

Plecy w okolicy kręgosłupa lędźwiowego

1

2

3

4

5

10. Palce u stóp

1

2

3

4

5

11. Skóra

1

2

3

4

5

12. Plecy pomiędzy łopatkam i

1

2

3

4

5

Załącznik C

13. Nasada włosów

1

2

3

4

5

14. Kość ogonowa

1

2

3

4

5

15. Pośladki

1

2

3

4

5

16. M óżdżek

1

2

3

4

5

17. Plecy w okolicy kręgosłupa piersiowego

1

2

3

4

5

18. Pachy

1

2

3

4

5

19. Kręgosłup szyjny

1

2

3

4

5

20. Kości miedniczne

1

2

3

4

5

Interpretacja (Pöhlmann, Berger, von Arnim i Joraschky, 2009)

A nkieta sldada się z 18 pozycji plus 2 pozycje opcjon aln e (skala „przesadne

postrzeganie [szczerość]”). Poniew aż sam a ankieta nie p o w in n a po w o d o w ać
zw iększonej uwagi, pytania są tak ułożone, żeby nie pow staw ała „p od ró ż po
ciele”. Przeskakują w ielokrotnie po różnych częściach tam i z p ow ro tem . Każde
pytanie dotyczy określonej części czy obszaru ciała. Pacjent m usi w ybrać jeden
ze stopni skali L ikerta, opisujący jego odczucia.

W ym ienione poniżej p u n k ty odnoszą się do danej pozycji w ankiecie.

Skala „szkieletu (postaw y w ew nętrznej)” - 9 punkty:

1.

Ł opatki

4.

K ręgosłup

5.

Połączenie kręgosłupa szyjnego i głowy

9.

Plecy w okolicy kręgosłupa lędźw iow ego

12. Plecy pom iędzy łopatkam i
14. Kość ogonow a
17. Plecy w okolicy kręgosłupa piersiow ego
19. K ręgosłup szyjny

20. Kości m iedniczne.

Skala „przestrzeni ciała- jam ciała (przestrzeń w e w n ętrzn a)”- 4 p un kty

3.

Tylna część jamy ustnej

7.

Język

10. Palce stóp
15. Pośladki

Załącznik C

Skala „skóry (granic)” - 5 p u n k tó w
2.

Przestrzeń pom iędzy palcam i stóp

6.

Powieki

11. Skóra
13. N asada w łosów
18. Pachy

+ dw a p unkty dotyczą „przesadnego postrzegania (szczerość)” :

8.

Lew a zastaw ka serca

16. M óżdżek.

Obliczenie wartości skali

P unkty uzyskane w danej skali są sum ow ane i dzielone przez liczbę pozycji. W y­
soka w artość wskazuje na praw idłow e postrzeganie ciała. N ie m a no rm oceny.

P ytania 8 i 16 skali „przesadne postrzeganie (szczerość)” są trak to w an e szczegól­
nie. W artość powyżej 1 m oże być in terp re to w an a jako tendencja do odpow iedzi
zgodnych z oczekiw aniam i społecznym i. Im wyższa w artość, tym ta tendencja
bardziej w yrażona.

Załącznik D

WSKAŹNIK NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI SPOWODOWANEJ BÓLEM

- PAIN DISABILITY INDEX (PDI)

Do oceny upośledzenia funkcjonowania w różnych obszarach życia

Z a pom ocą tej ankiety zbierane są inform acje na tem at ograniczeń sp o w o d o ­
w anych dolegliw ościam i bólow ym i w różnych obszarach życia. Innym i słowy:
W jakim stop niu bóle ograniczają Pana/ią w pro w ad zen iu norm alnego życia?

Proszę ocenić każdorazow o ogólny w pływ bólów na aktualne funkcjonow anie.

N ależy uw zględnić nie tylko okresy zaostrzenia dolegliw ości.

Prosimy, dla każdego z siedm iu w ym ienionych obszarów życia, zakreślić liczbę,
k tó ra opisuje stopień upośledzenia funkcjonalnego. W artość 0 oznacza całkow ity

brak zaburzeń. W artość 10 znaczy, że czynności, k tóre zazwyczaj są w ykonyw ane,
są ekstrem alnie ograniczone przez bóle czy naw et niem ożliw e.

ZAŁĄCZNIK D

u p o ś le d z e n ie fu n k c ji

0 - n ie w y s tę p u je

c a łk o w ite - 1 0

1. O b o w ią z k i d o m o w e i ro d z in n e

C z y n n o śc i, k tó r e d o ty c z ą d o m u lub r o d z i­

ny. O b e jm u ją p ra c e d o m o w e i p ra c e w o k ó ł

d o m u (n p . p ra c a w o g ro d z ie ), ja k ró w n ie ż

o p ie k i i tr o s k i o c z ło n k ó w ro d z in y

(n p . w o ż e n ie d zieci d o szkoły).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

0

2 . O d p o c z y n e k

H o b b y , s p o r t i in n e fo rm y a k ty w n e g o

sp ę d z a n ia w o ln e g o czasu.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3. A k ty w n o ś ć sp o łe c z n a

R elacje z p rz y ja c ió łm i i z n a jo m y m i. N a le ż y

tu sp ę d z a n ie św ią t, c h o d z e n ie d o te a tr u i na

k o n c e rty , w y c h o d z e n ie d o re s ta u ra c ji i in n e

ro d z a je życia to w a rz y s k ie g o .

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Załącznik D

4 . Z a w ó d

A k ty w n o śc i, k tó r e są częścią d z ia ła ln o śc i

z a w o d o w e j lu b b e z p o ś r e d n io są z w iązan e

z w y k o n y w a n y m z a w o d e m . Z a lic z a się

tu p ra c e b e z p ła tn e , ja k bycie g o s p o d y n ią

d o m o w ą czy p ra k ty k a n te m .

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

5 . Z y c ie s e k s u a ln e

C z ę sto ś ć i ja k o ś ć życia se k su a ln e g o .

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6 . S a m o w y s ta rc z a ln o ś ć

C z y n n o śc i, k tó r e u m o ż liw ia ją s a m o d z ie l­

n o ść i n ie z a le ż n o ść w c o d z ie n n y m życiu

(h ig ie n a ciała, u b ie r a n ie się, k ie ro w a n ie a u ­

te m itp .), i k tó r y c h o g ra n ic z e n ie w y m u sz a

z w ra c a n ie się o p o m o c d o in n y c h o sób.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 0

7 . C z y n n o śc i n ie z b ę d n e d o życia

C z y n n o śc i a b s o lu tn ie n ie z b ę d n e , ty p u je ­

d z e n ie , s p a n ie i o d d y c h a n ie . O d n ic h zale żą

p o z o s ta łe o b sz a ry życia.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Interpretacja Pain Disability In d e x- sam oanaliza jako ocena pacjenta

Pojedyncze pozycje są sum ow anie i oceniane na p odstaw ie poniższej tabeli.

W artości pro cen to w e PDI odpow iadające stopnio w i upośledzenia funkcji.

W artość p ro c e n to w a

W artość su m aryczna

5 %

8

1 0 %

10

2 0 %

20

3 0 %

24

4 0 %

29

50 %

33

6 0 %

36

70 %

41

80 %

46

90 %

52

95 %

5 7

9 9 %

65

Załącznik E

ZAŁĄCZNIK E

S K A L A D E P R E S J I W W E R S J I N I E M I E C K I E J ( C E S - D )

(wg M. Hautzinger, 1988)

P roszę zazn aczy ć o d p o w ie d ź , k tó r a n a jb a rd z ie j o d p o w ia d a P a n a /P a n i sa m o p o c z u c iu

w o s ta tn im ty g o d n iu .

Odpowiedzi:

0 =prawie w ogóle lub zupełnie nie (mniej niż 1 dzień)

1= czasami (1 do 2 dni)

2 = często (3 do 4 dni)

3 = przeważnie, cały czas (5 do 7 dni)

W

czasie o s ta tn ie g o ty g o d n ia

...

rz a d k o

0

c z a sa m i

1

c zęsto

2

p r z e w a ż n ie

3

1. ... niepokoiły mnie rzeczy, które

zazwyczaj mnie nie obchodzą.

O

O

O

O

2. ... nie miałem/am apetytu.

O

O

O

O

3. ... nie mogłem/am pozbyć się przy­

gnębiającego nastroju, choć moi
przyjaciele/rodzina próbowali mnie
rozweselić.

O

O

O

O

4. ... czułem/am się dokładnie tak

samo dobrze jak inni.

O

O

o

O

5. ... z trudem koncentrowałem/am

się.

O

O

o

O

6.

... byłem/am przygnębiony/a i znie­

chęcony/a.

O

O

o

O

7. ... wszystko było dla mnie męczą­

ce.

O

O

o

O

8.

... pełny/a nadziei patrzyłem/am

w przyszłość.

O

O

o

O

Załącznik E

9. ... m y ś la le m /a m , że m o je życie jest

je d n y m w ie lk im n ie p o w o d z e n ie m .

O

o

o

o

1 0 .... c z ę sto b a łe m /a m się.

O

o

o

o

1 1 __ źle sp a fe m /a m .

O

o

o

o

1 2 __ b y ło m i w e so ło .

o

o

o

o

1 3 __ m ó w ile m /a m m n iej n iż zazw y ­

czaj.

o

o

o

o

1 4 __ c z u le m /a m się o s a m o tn io n y /a .

o

o

o

o

1 5 __ lu d z ie by li w ro g o n a s ta w ie n i d o

m n ie .

o

o

o

o

1 6 __ cie sz y le m /a m się życiem .

o

o

o

o

1 7 __ m ia łe m /a m w y b u c h y p ła c z u .

o

o

o

o

1 8 __ b y le m /a m sm u tn y /a .

o

o

o

o

1 9 __ m ia łe m /a m u c z u c ie , że lu d z ie

m n ie n ie c ie rp ią .

o

o

o

o

2 0 __ n ie b y łe m /a m w o g ó le „ n a c h o ­

d z ie ” .

o

o

o

o

Interpretacja

D o interpretacji obliczany jest w yłącznie w ynik sum aryczny wszystkich pozycji,

przy czym pu nktacja pozycji 4, 8 12 i 16 p o w in n a być wcześniej o d w ró co n a

(

0

—>

3

,

1

—»

2

,

2

—»

1

,

3

—>

0

).

W artość odcięcia w ynosi 18, tzn. sum a p u n k tó w powyżej 18 przem aw ia za ro z ­

p oznan iem depresji.

Załącznik F

ZAŁĄCZNIK F

ANKIETA OCENY OGÓLNEJ SKUTECZNOŚCI WŁASNEJ

(1)

n ie z g a d z a

się

(2)

z g a d z a się

w n iew ielk im

sto p n iu

(3)

raczej

z g a d z a się

(4)

zgadza się

w p ełn i

1. K ied y n a p o ty k a m

tr u d n o ś c i, z n a jd u ję

sp o s o b y i m e to d y ,

ab y je p o k o n a ć .

2. R o z w ią z y w a n ie

tr u d n y c h

p r o b le m ó w u d a je

m i się zaw sze, jeśli

się o to p o s ta ra m .

3 . R e a liz o w a n ie

m o ic h z a m ia ró w

i c e ló w n ie sp ra w ia

m i tr u d n o ś c i.

4 . W n ie o c z e k iw a ­

n y ch sy tu acjach

zaw sze w ie m , jak

p o w in ie n e m się

zach o w ać.

5. R ó w n ie ż

w p rz y p a d k u

w y d a rz e ń

n ie s p o d z ie w a n y c h

w ie rz ę , że m o g ę

so b ie z n im i

p o ra d z ić .

Załącznik F

6. Z e sp o k o je m

z n o szę tr u d n o ś c i,

p o n ie w a ż zaw sze

m o g ę p o le g a ć n a

m o ic h

u m ie ję tn o śc ia c h .

7. C o k o lw ie k się

zdarzy, p o ra d z ę

sobie.

8. K ażd y p ro b le m da

się ro z w ią z a ć .

9. Jeśli sp a d n ie n a

m n ie jakiś n o w y

p ro b le m , w ie m , jak

m o g ę so b ie z n im

p o ra d z ić .

10. Jeśli w y n ik n ie jakiś

p ro b le m , m o g ę

p o ra d z ić so b ie

z n im o w ła sn y c h

silach .

Interpretacja

O blicza się średnią z dziesięciu pozycji. Średnia w p rzypadku grup losow ych

w ynosi 29 p k t (Schwarzer & Jerusalem , 1995), po uw zględnieniu odchylenia

standardow eg o - ok. 4 punktów , ocenia się w ynik indyw idualny. W artość p o m ię­
dzy 25 a 33 p u n k tó w oznacza przeciętną, jeżeli przekracza 33 p u nkty (w artość

p ra w id ło w a plus odchylenie stan d ard o w e) chodzi o p o n a d p rz e c ię tn ą ocenę
skuteczności w łasnej. Jeżeli w artość jest poniżej 2 5, chodzi o ocenę poniżej

przeciętnej. Stosow nie do w yniku pacjenci w ym agają od pow iedniego w sparcia
w terapii.