Chirurgia - klinika

Strona 63

IV.

NOWOTWORY

1. Nowotwory przewodu pokarmowego.

 Guzy łagodne przełyku.

 rzadko spotykane
 rodzaje ze względu na miejsce ich powstania:

 rosnące do światła przełyku (częstsze)
 rozrastające się śródściennie (np. torbiele, polipy)

 objawy:

 wolno postępujące objawy dysfagii (trudności w przełykaniu)
 ucisk w klatce piersiowej lub szyi
 dławienie się – gdy polipy uszypułowane, umiejscowione w

górnej

1

/

3

przełyku okresowo przemieszczą się do gardła

 leczenie:

 guzy w świetle przełyku (polipy) – usunięcie endoskopowe
 guzy śródścienne – leczenie chirurgiczne (wyłuszczenie guza)

 Rak przełyku.

 stanowi 2 % nowotworów złośliwych
 trzeci co do częstości występowania nowotwór złośliwy przewodu

pokarmowego

 najwyższa zachorowalność w Azji
 czynniki sprzyjające powstaniu raka przełyku:

 nawyki żywieniowe (gorące posiłki)
 palenie tytoniu
 nadużywanie alkoholu
 przewlekłe, nie leczone zespoły refleksowego zapalenia

przełyku

 blizny pooparzeniowe przełyku
 zespół Plummera – Vinsona (anemia z niedoboru żelaza +

dysfagia + skurcz przełyku w okolicy zapierściennej)

 przełyk Baretta (pojawienie się w błonie

śluzowej dolnej części przełyku ognisk
metaplazji jelitowej)

 rak przełyku jest najczęściej rakiem płaskonabłonkowym (90%)
 wcześnie nacieka otaczające narządy śródpiersia: tchawica, oskrzela,

aorta)

 objawy:

 wczesne postacie nowotworu – bezobjawowo
 dysfagia
 bóle za mostkiem
 zwracanie pokarmów
 ślinotok
 niedokrwistość
 szybka utrata masy ciała

Chirurgia - klinika

Strona 64

ze względu na odległe
przeżuty

 rozpoznanie:

 badanie radiologiczne z użyciem środka cieniującego
 ezofagoskopia (wziernikowanie przełyku) z pobraniem wycinka
 USG endoskopowa
 TK
 badanie radiologiczne klatki piersiowej
 USG wątroby
 scyntygrafia kośćca

 leczenie:

 operacyjne (rozległe wycięcie)
 paliatywne (np. rekanalizacja laserowa – protezy)
 zabiegi łagodzące – udrożnienie przełyku

 Rak żołądka.

 jedna z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu nowotworów

złośliwych

 w 60% przypadków umiejscowiony w trzonie i części odźwiernikowej
 etiologia:

 zapadalność i umieralność wzrasta wraz z wiekiem
 czynniki rodzinne i genetyczne zwiększają podatność osobniczą
 często występuje u osób z grupą krwi A
 dieta bogata w skrobię, uboga w białko zwierzęce oraz surowe

warzywa i owoce ma wpływ na powstawanie nowotworu

 stany i zmiany przedrakowe zagrażające powstawaniu raka:

 polipy gruczolakowate
 wrzód żołądka
 nieżyt zanikowy błony śluzowej żołądka
 metaplazja jelitowa

Chirurgia - klinika

Strona 65

 ogniska dysplazji błony śluzowej żołądka
 nieżyt zanikowy w przebiegu niedokrwistości złośliwej
 błona śluzowa kikuta żołądka po jego częściowej resekcji

 patologia:

 najczęściej występująca postać raka: gruczolakorak typu

galaretowatego

 klasyfikacja histopatologiczna Laurena:

typ jelitowy

typ rozlany

 64% przypadków
 czynniki środowiskowe
 najczęściej postać litego guza o

dobrze ograniczonych brzegach

 utkanie komórek – podobne do

komórek jelitowych

 36% przypadków
 czynniki

genetyczne

 nacieka żołądek w

granicach trudnych
do określenia

 stadia rozwoju:

 rak wczesny

 nowotwór, którego naciek jest ograniczony wyłącznie do

błony śluzowej i podśluzowej

 rozwija się podśluzówkowo w czasie 1 - 4 lat
 faza raka wczesnego trwa 14 – 20 lat
 postacie makroskopowe raka wczesnego: wypukła,

powierzchowna, wklęsła

 rak zaawansowany:

klasyfikacja wg Bormanna

typ

różnicowanie

I

ograniczony, pojedynczy guz bez owrzodzeń

II

owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i ostrym
odgraniczeniu

III owrzodziały naciek, rozlany

IV

rak rozlany, płasko
naciekający całą ścianę
żołądka i zwężający jego
światło

 przeżuty:

 rozprzestrzeniające się przez węzły chłonne – 70% przypadków

resekcyjnych

 typ jelitowy – 60% przypadków
 typ rozlany – 90% przypadków

 rozprzestrzeniające się przez krew – przeżuty do wątroby i płuc

Chirurgia - klinika

Strona 66

nowotwory
łagodne

 rozprzestrzeniające się przez ciągłość – naciek na wątrobę,

trzustkę i okrężnicę poprzeczną

 objawy (występują w przypadkach raka zaawansowanego, w raku

wczesnym są znacznie mniej nasilone):

 bóle i bolesność uciskowa w nadbrzuszu
 utrata łaknienia
 nudności i wymioty
 zaburzenia połykania
 ogólne osłabienie
 niedokrwistość
 powiększenie wątroby

 rozpoznanie:

 gastroskopia + pobranie wycinków
 badanie radiologiczne + podwójny kontrast – ocena rozległości

naciekania ściany żołądka

 USG endoskopowe – rozpoznanie raka wczesnego

 leczenie:

 rak wczesny – resekcja subtotalna (niecałkowita) części dalszej

lub bliższej żołądka wraz z węzłami chłonnymi; wyleczalność
93%

 rak zaawansowany – gastrektomia totalna (całkowite usunięcie

żołądka) z węzłami chłonnymi

 zabiegi paliatywne (łagodzące, mające na celu umożliwienie

choremu przyjmowanie pokarmu)

 Inne nowotwory żołądka i dwunastnicy.

 polipy gruczolakowate: polipy pojedyncze – usuwanie endoskopowo,

liczne polipy – usunięcie żołądka

 mięśniak gładkokomórkowy: często bez objawów, może być przyczyna

krwawień z żołądka; leczenie – usunięcie guza lub klinowe wycięcie
żołądka

 nerwiak żołądka: może być przyczyną krwawienia z żołądka; leczenie –

wytłuszczenie guza lub częściowe wycięcie żołądka

 chłoniak:

 drugi co do częstości nowotwór złośliwy żołądka
 występuje jako mięsak

Chirurgia - klinika

Strona 67

 szybko osiąga duże rozmiary
 objawy podobne do raka, w połowie przypadków – guz

nadbrzusza

 ustalenie: gastrobiopsja
 leczenie – wycięcie żołądka

 Nowotwory jelita cienkiego.

 1 – 5% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego, w tym 1,5%

złośliwych

 rodzaje nowotworów:

 łagodne: gruczolaki (pochodzenie nabłonkowe), z pochodzenia

tkanek mezenchymatycznych: mięśniaki, tłuszczaki, nerwiaki,
włókniaki, naczyniaki

 złośliwe: 60% pochodzenia nabłonkowego, 40% guzów

mezenchymatycznych (najczęściej mięśniako – mięsaki)

 objawy:

 epizody bólów kolkowych brzucha
 okresowe wymioty
 pogorszenie stanu ogólnego
 utrata masy ciała
 przewlekłe krwawienie i / lub niedokrwistość
 wyczuwalny guz przez powłoki – znaczne zaawansowanie

nowotworu

 leczenie: chirurgiczne – wycięcie odcinka jelita wraz z guzem (w

nowotworach złośliwych wycięcie z marginesem zdrowego jelita oraz
wycięcie części krezki z układem chłonnym drenującym okolicę guza)

 Rakowiak.

 posiada cechy nowotworu łagodnego
 rośnie bardzo wolno
 czasami daje przeżuty
 wystepowanie:

 wyrostek (44%)
 jelito cienkie (15%)
 odbytnica (15%)
 drzewo oskrzelowe
 okrężnica
 żołądek
 ewentualne przeżuty: regionalny układ chłonny, wątroba

 rozpoznanie: badanie mikroskopowe usuniętego wyrostka
 leczenie: apendektomia (guzy w wyrostku i mniejsze niż 2 cm), guzy

większe lub naciekające ścianę kątnicy - hemikolektomia prawostronna
(resekcja prawej strony jelita cienkiego)

Chirurgia - klinika

Strona 68

 Polipy jelita grubego.

 polip – wypuklenie błony śluzowej na cienkiej szypule lub na szerokiej

podstawie

 podział polipów

Rodzaj polipa

Pojedyncze

Mnogie

Polipy
nowotworowe
(gruczolaki)

gruczolak przewodzikowy

 70% polipów nowotworowych
 najczęściej występują w kątnicy i

części wstępującej okrężnicy

 powierzchnia gładka o zabarwieniu

prawidłowej błony śluzowej lub
bardziej czerwona

 polipy w okrężnicy esowatej mają

często długą szypułę – skręcenie
polipa

 bezobjawowe
 wraz ze wzrostem średnicy polipów

zwiększa się częstość
zezłośliwienia i powikłań
miejscowych (krwawienie,
wgłobienie, zwężenie, skręcenie,
wypadanie)

polipowatość rodzinna

 choroba rzadka
 dziedziczona autosomalnie

dominująco

 od kątnicy aż do odbytu

stwierdza się setki lub tysiące
polipów, których liczba zwiększa
się w kierunku dystalnym jelita
grubego – największe
zagęszczenie w okrężnicy
esowatej i odbytnicy

 stadia rozwoju:

 stadium utajone – do okresu

dojrzałości płciowej; brak
polipów

 stadium powstawania

polipów bez objawów

 stadium objawów

klinicznych, najczęściej w
III dekadzie życia

 okres od pierwszych objawów do

wystąpienia raka trwa
10 - 15 lat

 objawy:

 biegunki śluzowe
 krew w stolcu
 bóle brzucha o charakterze

kolki

 zapobiegawcze usunięcie

zajętego jelita jest niezbędne

gruczolak kosmkowaty

 10% polipów nowotworowych
 najczęściej występuje w odbytnicy
 duża częstość zezłośliwienia
 rosną na szerokiej podstawie

(rozrost na dużej powierzchni),
szybka wznowa po nieradykalnym
zabiegu

 powierzchnia pokryta licznymi

kosmkami i guzkami

 objawy: gruczolak wydziela dużą

ilość śluzu, a krwawienie z niego
świadczy o zezłośliwieniu polipa

zespół Gardnera

gruczolak mieszany

Chirurgia - klinika

Strona 69

Polipy
niesklasyfikowane

polip hiperplastyczny

 najczęstsze polipy jelita grubego
 średnica 3-5 mm i gładka

powierzchnia

 na jej podłożu nie powstaje rak

polipowatość hiperplastyczna

Polipy zapalne

polipy w przebiegu wrzodziejącego
zapalenia jelita grubego

 najważniejszy objaw polipów – krwawienie z odbytu
 badania:

 radiologiczne z kontrastem
 kolonoskopia

 leczenie:

 operacje endoskopowe – małe polipy, uszypułowane
 przez odbytnicze usuwanie polipów – polipy w odbytnicy

 otwarcie jamy brzusznej – duże polipy



Wrodzony zespół niepolipowaty raka jelita grubego i odbytnicy.

 in. HNPCC lub zespół Lyncha



zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy oraz
innych narządów



dziedziczony jako cecha autosomalna dominująca

Chirurgia - klinika

Strona 70



charakteryzuje się wczesnym występowaniem raja jelita grubego
(ok. 40 r.ż.)

 najczęściej występuje w proksymalnej części jelita grubego i

wieloogniskowo

 kryteria rozpoznania:

 w wywiadzie rodzinnym co najmniej 3 członków, w tym 2

krewnych w I linii chorowało na raka jelita grubego lub
odbytnicy

 choroba wystapiła u co najmniej 2 generacji
 co najmniej u 1 chorego rozpoznano raka jelita grubego lub

odbytnicy przed 50 r. ż.

 typy HNPCC:

 zespół Lynch – specyficzny dla raka jelita i odbytnicy
 zespół Lynch II – dotyczy raka umiejscowionego w jelicie

grubym i innych narządach

 diagnostyka: badania genetyczne, kolonoskopia
 leczenie:

 rak jelita grubego – całkowite usunięcie jelita grubego +

zespolenie jelita cienkiego z odbytnicą

 rak odbytnicy – usunięcie całego jelita z odbytnicą



Rak jelita grubego.

 częstość występowania raka jelita grubego w zależności od jego

umiejscowienia

 etiologia

 nieprawidłowa dieta: uboga w niepodlegające strawieniu włókna

roślin, bogata w tłuszcze zwierzęce, niedobór świeżych warzyw

 czynniki dziedziczne

 grupy wysokiego ryzyka wystąpienia raka jelita grubego:

 polipowatość rodzinna

Chirurgia - klinika

Strona 71

 HNPCC
 przebyty rak jelita grubego
 nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego
 choroba Leśniewskiego – Crohna
 gruczolaki pojedyncze lub mnogie
 przetoka moczowo – okrężnicza
 pozytywny wywiad rodzinny
 przebyty rak trzonu macicy, jajnika lub gruczołu piersiowego
 kobiety, które nie rodziły
 kamica pęcherzyka żółciowego

 patomorfologia, ocena histologiczna, ocena stopnia zaawansowania

Chirurgia - klinika

Strona 72