Chirurgia - klinika

Strona 55

III.

CHIRURGIA NACZYNIOWA

1. Zatory tętnicze.

 Ostre niedokrwienie kończyn dolnych.

 zespół objawów klinicznych powstałych w następstwie nagłego

całkowitego lub prawie całkowitego przerwania dopływu krwi do
kończyny

 najczęściej wywołane zatorem, ostrą zakrzepicą tętnic lub urazem
 objawy:

 I

o

– nagły silny ból, brak tętna, bladość i oziębienie skóry, brak

…..

napięcia

 II

o

– do powyższych objawów dołączają się porażenia czucia i

……

ruchów

 III

o

– występuje stężenie mięśni

 IV

o

– pęcherze lub ogniska martwicy skóry

 leczenie:

 natychmiastowe podanie i.v. 100 mg (1,5 mh / kg mc) heparyny
 zabieg operacyjny – wydobycie skrzepliny
 w wybranych przypadkach (zwykle przy I

o

ostrego niedokrwienia

kończyny): rozpuszczenie skrzepliny za pomocą leków
fibrynolitycznych (streptokinazy, urokinazy, rekombinowanego
tkankowego aktywatora plazminogenu – rTPA)

 IV

o

– amputacja kończyny

 Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych.

 98% zmian w tętnicach to zmiany miażdżycowe (athlerosclerosis)
 powszechnie używane określenie w odniesieniu do zmian

miażdżycowych w tętnicach kończyn dolnych – zwężające
stwardnienie tętnic (arteriosclerosis obliterans) → AO

 objawy:

 chromanie przestankowe – bolesny skurcz mięśni łydki po

przejściu pewnego odcinka drogi

 następstwem pogorszenia się stanu ukrwienia kończyn – bóle

spoczynkowe, początkowo głównie w nocy

 zmiana zabarwienia skóry chorej kończyny, zanik owłosienia
 nadmierna łamliwość paznokci
 oziębienie kończyny
 może dojść do zaników mięśniowych, obrzęków oraz rozwoju

owrzodzenia lub martwicy

 niedrożność tętnic kończyn dolnych ze względu na umiejscowienie

zmian:

 aortalno – biodrowa (zespół Leriche’a) – ból podczas chodzenia,

może dotyczyć uda lub pośladków, stwierdza się znaiki mięśni
kończyn dolnych, może wystąpić niemoc płciowa

 udowo – podkolanowa – najczęstsza

Chirurgia - klinika

Strona 56

 obwodowa (tętnic poniżej rozwidlenia tętnicy podkolanowej) –

często przy współistniejącej cukrzycy lub przebiegu choroby
Bürgera

 wielopoziomowa – zmiany na wielu poziomach tętnic w wyniku

wieloletniego okresu choroby z postępująca miażdżycą

 stopnie przewlekłego niedokrwienia kończyny wg R. Fontaine’a

I

o

brak lub nieznaczne objawy kliniczne pod postacią
drętwienia, mrowienia, większej wrażliwości stóp na
działanie zimna

II

o

IIa chromanie przestankowe poniżej 200 m

IIb chromanie przestankowe powyżej 200 m

III

o

ból spoczynkowy

IV

o

martwica, owrzodzenie, zgorzel

 leczenie:

 I

o

i IIa

o

– leczenie zachowawcze (zakaz palenia tytoniu,

zalecenie systematycznych spacerów, ochrona stóp przed
urazami, zakażeniem i działaniem zimna, stosowanie leków
rozszerzających naczynia – np. Sadamin, Complamin, Pridazol,
Cardilan)

 leki przeciwagregacyjne – zapobiegają tworzeniu się skrzeplin

w zmienionych naczyniowo tętnicach (np. kwas
acetylosalicylowy, indobufen, tiklopidyna)

 leki zmniejszające krzepliwośc krwi – pochodne kumaryny,

sufodeksyd

 Pentoksyfilina (Polifilin, Agapurin, Trental) – rozszerza

naczynia, zmniejsza lepkość krwi, poprawia elastyczność
krwinek czerwonych

 niektóre prostaglandyny (PGE

1

– Prostavasin, PGI

2

– Iloprost) –

rozszerzają naczynia krwionośne, aktywują fibrynolizę, hamują
aktywność płytek krwi, krwinek białych, komórek mięśni
gładkich

 leczenie operacyjne – chorzy młodzi z chromaniem

przestankowym poniżej 200 m, aortalno – biodrowa niedrożność
tętnic

 Tętniak – ograniczone rozszerzenie światła tętnicy

 rodzaje tętniaków ze względu na patologię:

 tętniak prawdziwy – na skutek miażdżycy i genetycznie

uwarunkowanej słabszej budowy włókien elastycznych ściany
tętnicy; tętniaki o charakterze zapalnym w przebiegu ostrego
zapalenia wsierdzia lub zakażenia toczącego się w jamie
brzusznej

Chirurgia - klinika

Strona 57

 tętniak rzekomy – następstwo krwiaka tętniącego, gdy uraz

dotyczy tętnicy otoczonej mięśniami (które ograniczają
możliwość dalszego wynaczynienia krwi)

 można go wyczuć jako tętniący guz w przebiegu tętnicy
 często słyszalny szmer naczyniowy – podejrzenie

jednoczesnej przetoki tętniczo – żylnej

 po 2 - 3 tyg. – krwiak otacza się tkanka łączną tworzącą

torebkę tętniaka rzekomego

 leczenie operacyjne – zamknięcie (zeszycie) otworu w

uprzednio zranionej tętnicy

 tętniak rozwarstwiający – powstaje u chorych z zespołem

Marfana lub u chorych z wysokim nadciśnieniem tętniczym;

 powstaje nagle, wywołując silny ból w klatce piersiowej
 często nad zastawka aorty występuje szmer jako wyraz jej

niedomykalności

 na zdjęciu RTG – szeroki cień śródpiersia
 mogą towarzyszyć objawy niewydolności nerek lub ostre

niedokrwienie kończyn

 rozpoznanie: echokardiografia, TK i angiografia

 tętniaki aorty brzusznej

 tętniak bezobjawowy – brak dolegliwości, rozpoznawany

przypadkowo podczas zwykłego badania brzucha (tętniący guz)
lub podczas badania USG

 tętniak objawowy – poprzedza jego przedziurawienie, objawem

jest ból najczęściej w okolicy lędźwiowo – krzyżowej lub ból
brzucha promieniujący do krocza; ból jest wynikiem ucisku
rozszerzającego się tętnika na nerwy czuciowe

Chirurgia - klinika

Strona 58

 tętniak pęknięty – objawia się nagłym bólem brzucha lub

częściej w okolicy odcinka lędźwiowego, połączonym z
objawami utraty krwi, a nawet objawami wstrząsu
krwotocznego; pęknięcie tętniaka do jamy otrzewnej = zgon,
zaotrzewnowo = ratowanie operacyjne chorego

 leczenie:

 tętniak objawowy i pęknięty – leczenie operacyjne

 operacja w tętniaku bezobjawowym – zależna od wielkości

(pow. 4 cm średnicy światła tętniaków) i stanu chorego

 u chorych nieoperowanych – okresowe (co 6 miesięcy)

badanie USG

 nieoperacyjne leczenie za pomocą metalowych stentów lub

protezy, wprowadzanej przez tętnice udową wspólną

Chirurgia - klinika

Strona 59

 tętniaki innych tętnic

 trzewnych i nerkowych zwykle nie dają objawów klinicznych
 kończyn dolnych – objawiają się jako tętniący guz wzdłuż

przebiegu tętnic, najczęściej w dole podkolanowym; leczenie
operacyjne

 Choroba Bürgera (Buergera).

 rzadka przyczyna niedokrwienia kończyn dolnych (1 – 2%)
 schorzenie o nieznanej etiologii
 polega na nawracających w różnych odcinkach kończyn zakrzepowego

zapalenia żył powierzchownych kończyn; choroba przebiega skokowo z
okresami poprawy i pogorszenia

 dotyczy głównie młodych mężczyzn (przed 40 r. ż.), nałogowych

palaczy

 objawy:

 objaw Raynauda – napadowy skurcz tętnic w obrębie rąk,

rzadziej stóp, powstający pod wpływem zimna, emocji lub bez
uchwytnej przyczyny

 nawracanie zmian zakrzepowo – zapalnych naczyń w zakresie

kończyn dolnych jak i górnych

 drętwienie stóp
 chromanie przestankowe
 ból spoczynkowy
 niegojące się owrzodzenia palców stóp i rąk

 rozpoznanie:

 arteriografia
 wykluczenie wykładników miażdżycy, cukrzycy i chorób tkanki

łącznej

 leczenie:

 rzucenie palenia i unikanie dymu tytoniowego!!!
 leczenie jak w AO [str. 55]
 prostaglandyny PGE

1

i

PGI

2

 Choroba Raynauda – napadowy kurcz tętnic palców bez uchwytnej

przyczyny organicznej

 pojawia się najczęściej u młodych, często nerwowych kobiet
 objaw: Raynauda
 leczenie:

 unikanie działania zimna i wilgoci
 noszenie ciepłego okrycia na ręce
 nifedipina – rozszerza tętnice w naczyniach uszkodzonych
 prostaglandyny PGE

1

i

PGI

2

 ketanseryna – antagonista serotoniny
 operacja: sympatektomia piersiowa

Chirurgia - klinika

Strona 60

2. Zakrzepice żylne.

 Żylaki kończyn dolnych.

 żylaki kończyn dolnych – wrzecionowate lub workowate poszerzenia

żył powierzchownych, połączone zwykle z ich wydłużeniem i
skłębianiem

 rodzaje żylaków:

 pierwotne – powstają na skutek wrodzonej mniejszej zawartości

tkanki sprężystej, która wywołuje nieszczelność zastawek i
zmniejszają odporność ściany żyły na rozciąganie; powstawaniu
żylaków sprzyja zastój żylny

 wtórne – tworzą się po przebytej zakrzepicy żył głębokich i są

następstwem niedrożności tych żył, a przez to przeciążenia
krwią żył powierzchownych, lub następstwem uszkodzenia
zastawek żył głębokich i przeszywających

 o rzadkiej etiologii – wywołane wrodzonymi lub przebytymi

przetokami tętniczo – żylnymi

 objawy:

 niewielkie żylaki – znaczenie kosmetyczne
 obrzęki
 zmiany troficzne skóry goleni, nawet owrzodzenie

 rozpoznanie:

 próba Trendelenburga
 próba Perthesa

 przepływomierz ultradźwiękowy

Chirurgia - klinika

Strona 61

 leczenie:

 zachowawcze:

 częste unoszenie kończyn dolnych
 zaciśnięcie żylaków i niewydolnych żył przeszywających

opaskami lub pończochami elastycznymi

 podawanie leków hamujących przepuszczalność ścian

naczyń i wzmagających przepływ żylny

 małe żylaki: leczenie obliteracyjne – wstrzyknięcie do żylaków

środka wywołującego uszkodzenie śródbłonka, co prowadzi do
zarośnięcia poszerzonej żyły

 operacyjne – usunięcie żylaków i podwiązanie niewydolnych

żył przeszywających; unikać usuwania nie zmienionej żyły
odpiszczelowej! → najlepsza żyła do bypass’u

 Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.

 dominuje odczyn zapalny ściany żyły, a zakrzep w jej świetle jest

wtórny

 etiologia: czynnik najczęściej jatrogenny – po cewnikach lub kaniulach
 objawy:

 bolesne stwardnienia
 zaczerwieniona i bardziej ucieplona skóra w miejscu zapalenia

 leczenie:

 leki przeciwzapalne (fenylbutazol)
 stosowanie ciepła lub maści zawierających heparynę

 Zakrzepica żył głębokich.

 jedna z częściej występujących chorób
 triada Virchowa – 3 podstawowe czynniki odpowiedzialne za

powstawanie zakrzepicy żylnej:

 uszkodzenie ściany naczynia
 zwolnienie przepływu krwi
 zmiana składu krwi

 najczęściej zakrzepica jest powikłaniem pooperacyjnym, u chorych z

urazami, zakażonych, leczonych na nowotwór lub tez występuje w
okresie okołoporodowym

 objawy:

 bolesność i zwiększona spoistość łydki
 zwiększone ucieplenie skóry
 obrzęk kończyny
 ból łydki wywołany grzbietowym zgięciem stopy (objaw

Homansa) – 10% przypadków

 bolesny blady obrzęk kończyny – w razie zakrzepicy żyły

udowej i biodrowej

 bolesny siniczy obrzęk kończyny – zakrzepica dotyczy prawie

wszystkich żył kończyny

Chirurgia - klinika

Strona 62

 rozpoznanie:

 badania przepływu żylnego za pomocą przepływomierza

ultradźwiękowego

 USG żył
 badania pletyzmograficzne – stwierdzają późniejsze opróżnianie

krwi żylnej z kończyny

 flebografia – badanie kontrastowe żył

 leczenie:

 wysokie ułożenie kończyny
 leki przeciwzakrzepowe lub fibrynolityczne
 leczenie operacyjne – usunięcie skrzeplin z żył

3. Zatorowość płucna.



najpoważniejsze powikłanie zakrzepicy żył głębokich



zator głównego pnia tętnicy płucnej wywołuje objawy ostrej niewydolności
prawo komorowej ze wstrząsem i szybko następującym zgonem
(10% chorych)



zatorowość płuca oznacza:

 zator tętnicy płucnej



zawał płuca



mikrozatorowość płuca



objawy:



ból w klatce piersiowej



kaszel



krwioplucie



przyspieszenie oddechu

 rozpoznanie:



RTG klatki piersiowej



echokardiografia



scyntygrafia płuc



arteriografia tętnicy płucnej

 leczenie:

 masywny zator: resuscytacja i w niektórych przypadkach operacyjne

usunięcie zatoru z tętnicy

 leczenie przeciwzakrzepowe lub fibrynolityczne
 wprowadzenie filtra do ŻGD