Chirurgia - klinika

Strona 73

Chirurgia - klinika

Strona 74

Chirurgia - klinika

Strona 75

 RAK OKRĘŻNICY

 objawy:

 nie daje przez dłuższy czas charakterystycznych objawów
 pierwsze objawy

 zmiana rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca (np.

zaparcia na zmianę z biegunkami)

 pojawienie się krwi w stolcu

 późne objawy

 niedokrwistość
 utrata masy ciała
 stopniowo nasilające się objawy niepełnej niedrożności

 objawy kliniczne związane z zaawansowaniem nowotworu

objawy raka prawej strony

okrężnicy

objawy raka lewej strony

okrężnicy

 niecharakterystyczny,

trudny do określenia, tępy
ból w okolicy podbrzusza
po stronie prawej w
okolicy pępka i
nadbrzusza; objawy
sugerujące zapalenie
wyrostka robaczkowego u
chorych w wieku
podeszłym

 stolec ciemny, brunatny

lub zmieszany z krwią

 niedokrwistość
 guz wyczuwalny w pod –

lub śródbrzuszu po stronie
prawej

 wzdęcia i / lub bóle o

charakterze kolki

 świeża jasnoczerwona

krew pokrywająca stolec

 zmiana tzw. rytmu

wypróżnienia, zaparcia
wymagające użycia
środków
przeczyszczających,
stolce zwężone (tzw.
ołówkowate)

 niedrożność podostra lub

ostra (narastające
wzdęcia, ból, nudności,
wymioty)

 rozpoznanie:

 badanie radiologiczne jelita grubego (tzw. wlew z podwójnym

kontrastem)

 kolonoskopia
 USG, TK (nacieki na np. układ moczowy)USG wątroby i RTG

klatki piersiowej – poszukiwanie przerzutów

 badanie mikroskopowe

 leczenie:

 chirurgiczne:

 przygotowanie pacjenta do operacji:

→ przedoperacyjne odżywianie pozajelitowe przez co

najmniej 1 tydzień

→ mechaniczne czyszczenie jelita grubego: w dzień przed

operacją pacjent wypija roztwór elektrolitów z
polietyglikolem (np. roztwór Fordtrana) w ilości 4 l w
okresie 3 - 4 h

Chirurgia - klinika

Strona 76

→ przeciwwskazane płukanie jelit w objawach

niedrożności

→ antybiotyki w profilaktyce zakażeń: o szerokim

spektrum działania, obejmujące bakterie Gram –
ujemne i beztlenowce (np. cefalosporyna i
metronidazol)

 operacja

→ w niedrożności

− wykonanie sztucznego odbytu w odcinku

proksymalnym od guza zatykającego światło jelita,
najlepiej przetokę odbarczającą założyć na kątnicy;
po 1-2 tyg. – resekcja jelita wraz z guzem +
zespolenie jelita i zamknięcie przetoki

− umiejscowienie guza po prawej stronie okrężnicy –

resekcja jelita wraz z guzem (hemikolektomia
prawostronna); zespolenie jelita krętego z
poprzecznicą

− umiejscowienie guza po lewej stronie okrężnicy –

operacja metodą Hartmanna

→ resekcja guza z odpowiednim marginesem zdrowego

jelita i obszarem spływu chłonki

Chirurgia - klinika

Strona 77

 leczenie chirurgiczne paliatywne – złagodzenie dolegliwości,

przywrócenie drożności jelita grubego

 RAK ODBYTNICY

 długość odcinka odbytnicy – ok. 16 cm
 stanowi ponad 50% nowotworów jelita grubego i ok. 4% wszystkich

rodzajów raka u człowieka

 objawy:

Chirurgia - klinika

Strona 78

 krwawienie podczas oddawania stolca (najczęściej pod postacią

jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec)

 zaburzenia oddawania stolca

 rak w odcinku esiczo-odbytniczym – zwężenie światła

jelita: wzdęcia, gwałtowne odchodzenia gazów, zwężony
stolec (tzw. ołówkowaty), kolki jelitowe

 rak w kanale odbytu (rozwija się w obrębie zwieraczy) –

bóle podczas oddawania stolca, uczucie niepełnego
wypróżnienia i permanentnego parcia na stolec
(pseudobiegunki), wydalanie czerwonego śluzu (czerwona
galaretka)

 ból brzucha lub krocza (objaw późny)

 przerzuty:

 rak w górnej części odbytnicy – przerzuty do węzłów chłonnych

krezki odbytnicy, dalej wzdłuż tętnicy odbytniczej górnej i
krezkowej dolnej do węzłów około aortalnych

 guzy nisko umiejscowione – kierunek na boki ku węzłom

pachwinowym i biodrowym

 rozpoznanie:

 badanie per rectum: w pozycji kolankowo – łokciowej lub w

ułożeniu na lewym boku

 rektoskopia: z pobraniem wycinków do badania

mikroskopowego

 USG od strony odbytu: określenie głębokości nacieku i

umożliwia stwierdzenie wznowy w miejscu zespolenia

 badanie radiologiczne
 kobiety dodatkowo – badanie per vaginum
 USG wątroby (+ TK) - przerzuty

 leczenie:

 chirurgiczne

 guzy w 2/3 górnych części odbytnicy – operacja z

zachowaniem ciągłości przewodu pokarmowego;
usunięcie guza drogą brzuszną z odcinkiem odbytnicy i

Chirurgia - klinika

Strona 79

dolną częścią okrężnicy (kikut okrężnicy esowatej zespala
się z pozostawionym odcinkiem odbytnicy) (ryc. 29.8 d)

 wycięcie 2 – centymetrowego marginesu zdrowych tkanek
 usunięcie tkanki otaczającej odbytnicę o grubości ok. 2

cm, czyli mesorectum (zmniejsza ryzyko wznowy
nowotworu) oraz okoliczny układ chłonny

 chirurgiczne paliatywne – zlikwidowanie objawów

spowodowanych zwężeniem światła: przetoka kałowa na
okrężnicy esowatej w formie „dwulufowego” sztucznego odbytu



Nowotwory odbytu.

 rak odbytu

 występuje rzadko
 podział:

nowotwór kanału odbytu

nowotwór brzegu odbytu

 szerzy się ku górze do

dolnej części odbytnicy

 przerzuty w węzłach

chłonnych
pachwinowych

 występuje 3 razy częściej

niż rak brzegu odbytu

 rozwija się w miejscu

połączenia skóry z dolną
częścią błony śluzowej
kanału odbytu

 wolno rosnący,

rogowaciejący rak
dobrze zróżnicowany

 leczenie:

 miejscowe wycięcie pierwotnego guza
 radio – i chemioterapia z miejscowym wycięciem zmiany

 czerniak odbytu

 trzeci pod względem częstości występowania czerniaka (I

miejsce skóra, II gałka oczna)

 nowotwór bardzo złośliwy
 niewielka szansa na wyleczenie

Chirurgia - klinika

Strona 80



Nowotwory wątroby. [str. 45]



Nowotwory pęcherzyka i przewodów żółciowych. [str. 51]



Rzekoma torbiel trzustki.

 nie są wysłane nabłonkiem
 pozostałość po ostrym zapaleniu lub rzadziej – po urazie trzustki
 objawy:

 wyczuwalny w nadbrzuszu, owalny, niebolesny opór
 stężenie amylazy w surowicy jest prawidłowe
 w nielicznych przypadkach osłabienie i utrata masy ciała

 leczenie:

 duże torbiele – operacja Jurasza

 małe torbiele – nie wymagają leczenia; możliwe nakłucie i

opróżnienie torbieli



Rak trzustki.

 występuje rzadko



umiejscawia się najczęściej w głowie trzustki



klinicznie trudny do odróżnienia od raka brodawki większej
dwunastnicy i raka przewodu żółciowego wspólnego = stąd te 3 raki
określono wspólną nazwą: rak okolicy trzustkowo – dwunastniczej

 objawy:

 zespół Courvoisiera – żółtacza i wyczuwalny pęcherzyk

żółciowy

 bezbolesna żółtaczka (u starszego człowieka), jest znacznie

bardziej nasilona niż żółtaczka kamicy przewodów żółciowych
(stężenie bilirubiny 18 – 25 mg%, a w kamicy nie przekracza
10 mg%), trwa długo – do operacji lub do śmierci

 odbarwione stolce
 ciemny mocz
 świąd skóry
 znaczne podwyższenie stężenia fosfatazy alkalicznej

 rozpoznanie:

Chirurgia - klinika

Strona 81

 USG
 TK
 cholangiopankreatografia
 w wątpliwych przypadkach – biopsja cienkoigłowa

 leczenie:

 operacja Whipple’a

 rzadko wykonywana
 jedna z najcięższych w chirurgii jamy brzusznej
 usunięcie głowy trzustki (z guzem i marginesem zdrowych

tkanek), dwunastnicy, odcinka przewodu żółciowego
wspólnego i czasem odźwiernikowej części żołądka

 następnie połączenie jelita z w/w wymienionymi

narządami → odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego oraz spływu żółci i soku trzustkowego z
pozostałej części trzustki

 operacja paliatywna – zmniejszenie żółtaczki, ustąpienie świądu

skóry oraz powrót apetytu chorego

2. Nowotwory sutka (pot. piersi).

 najczęstszy nowotwór u kobiet

 rak piersi u mężczyzn – 1% przypadków raka sutka

 czynniki ryzyka:

 wiek okołomenopauzalny
 uwarunkowania genetyczne
 czynniki hormonalne:

 wczesna pierwsza miesiączka i późna menopauza
 antykoncepcja hormonalna (stosowanie dłużej niż 8 lat)
 hormonalna terapia zastępcza (trwająca dłużej niż 10 lat)

 rak macicy lub jajników
 rak sutka po stronie przeciwnej
 zwyrodnienie torbielowate gruczołu sutkowego
 promieniowanie jonizujące
 otyłość
 dieta: dużo tłuszczów, mało witamin
 rasa biała częściej choruje

Chirurgia - klinika

Strona 82

 objawy:

podział gruczołów piersiowych na kwadranty z uwzględnieniem częstości
występowania raka sutka w %

 guzy podejrzane o raka to guzy:

 twarde
 o nieregularnych kształtach
 wtopione w gruczoł
 niebolesne
 nowo powstałe
 u starszych kobiet

 objawy sugerujące raka sutka, ale występujące rzadko:

 wyciek z brodawki sutkowej
 wciągnięcie brodawki sutkowej
 powiększenie węzłów chłonnych

 w zaawansowanym raku sutka występuje:

 stwardnienie, owrzodzenie sutka
 guzki skórne
 obrzęk skóry, określane jako skórka pomarańczy
 obrzęk ramienia
 bóle spowodowane odległymi przerzutami

 rozpoznanie:

 samokontrola piersi
 badanie piersi przez lekarza ginekologa
 USG (u kobiet przed 35 r.ż.)
 mammografia
 biopsja

 klasyfikacja: TNM

 przerzuty:

 kości
 płuca
 wątroba
 mózg

Chirurgia - klinika

Strona 83

 leczenie:

 operacyjne

 chemioterapia, radioterapia, leczenie hormonalne

3. Nowotwory nerek i dróg moczowych.

 Torbiel nerki.

torbiel prosta

torbiel

wielokomorowa

zwyrodnienie torbielowate

nerek

 najczęściej zmiana

pojedyncza

 bezobjawowo
 bardzo rzadko

towarzyszą zmiany
nowotworowe

 USG, punkcja

przez skórna
diagnostyczna
(bad. cytologiczne
i bakteriologiczne)

 duże torbiele –

operacja klasyczna
lub laparoskopia

 najczęściej

umiejscowiona w
jednym z
biegunów nerki

 bezobjawowo
 USG
 leczenie –

operacyjne
usunięcie torbieli
z zachowaniem
nerki

 uwarunkowane

genetycznie

 najczęściej dot. obu

nerek

 choroba postępuje

stopniowo

 objawy najczęściej w 4-

5 dekadzie życia: ból,
krwiomocz lub
nadciśnienie tętnicze;
postępująca
niewydolność nerek

 nerki ulegają

powiększeniu, zajmując
nawet połowę brzucha i
osiągając wagę 10 kg

 Nowotwory nerek.

 etiologia:

 nie jest znana
 wpływ różnych czynników: genetycznych, zakaźnych, wad

rozwojowych, środowiska i innych

 najczęściej po 40 r.ż., rzadko u młodszych osób i dzieci
 rozrasta się z różną szybkością, przerastając łatwo w torebkę

włóknistą

 przemieszcza struktury wew. nerki, niekiedy nawet duży guz

przemieszcza narządy w jamie brzusznej

 rzadko występuje nowotwór obu nerek