Chirurgia - klinika

Strona 12

5.1. Rodzaje + patodynamika. + 5.2. Zasady postępowania.

wstrząs

patodynamika

hipowolemiczny

 rozwija się w wyniku działania czynników doprowadzających do zmniejszenia

objętości krwi krążącej

 przyczyny:

 obfity krwotok: z ran, na skutek pęknięcia narządów wewnętrznych, z

wrzodu dwunastnicy, żylaków przełyku

 rozległe oparzenie z ubytkiem osocza
 ciężkie urazy, złamania, zmiażdżenia z utratą dużej ilości krwi i osocza do

tkanek

 utrata zew. płynu na skutek wymiotów, biegunki, nadmiernej diurezy

(cukrzyca, moczówka), przedawkowania leków moczopędnych,
nadmiernej utraty potu

 utrata płynu do przestrzeni ciała: szybko narastające wodobrzusze,

zapalenie otrzewnej, wysięk opłucnowy, niedrożność jelit

 nasilenie wstrząsu:

 utrata 20% objętości krwi – łagodny wstrząs wyrównany
 utrata 35% - ciężki wstrząs
 utrata 45% - bardzo ciężki wstrząs
 utrata 50% - najczęściej zgon

 objawy:

 bladość powłok skórnych
 ochłodzenie skóry (zwłaszcza dystalnych części ciała – centralizacja

krążenia)

 potliwość skóry
 tachykardia
 zwiększenie częstotliwości oddechów (odczucie duszności)
 niskie RR
 skąpomocz (oliguria), a nawet anuria
 uczucie pragnienia
 pobudzenie, senność

 leczenie: najważniejsze jest uzupełnienie objętości wypełnienia naczyń

 wygodnie ułożyć chorego, unieść kończyny dolne
 zapewnić swobodny oddech – usunąć przeszkody oddechowe
 usunąć przyczynę wstrząsu, np. powstrzymać zew. krwotok
 ogrzać pacjenta
 opanować ból i uspokoić lęk
 przetaczać dożylnie płyny

 monitoring:

 tętno, RR, liczba oddechów – co 30 minut
 diureza – co 1 h
 hematokryt – co kilka h

Chirurgia - klinika

Strona 13

 prowadzenie bilansu wodnego
 stałą obserwacja wzrokowa, stan przytomności, kolor i wilgotność skóry,

osłuchiwanie płuc i serca

 zdjęcie klatki piersiowej co 24 h (jeśli potrzeba to częściej)

 czynniki zwiększające podatność na wstrząs:

 wiek – młodzież i osoby starsze źle znoszą ubytek krwi i osocza
 przewlekła choroba – może wcześniej zmniejszyć objętość krwi i

rozcieńczyć krew

 znieczulenie (narkoza) – łączy się z porażeniem mięśni gładkich naczyń,

co zmniejsza sprawność mechanizmów wyrównawczych

 niewydolność nadnerczy – stosunkowo małe urazy powodują znaczny

spadek ciśnienia tętniczego

septyczny

 skutek toksemii wywołanej ciężkim zakażeniem

 wstrząs przeważnie połączony z posocznicą

 przyczyny:

 zakażenie bakteriami Gram – ujemnymi i beztlenowymi
 najczęściej zakażenie układu moczowego i narządów jamy brzusznej lub

zapalenie płuc

 występuje przede wszystkim u pacjentów, którzy wskutek zmniejszenia

odporności stali się podatni na powstanie posocznicy (cukrzycy, z
marskością wątroby, z rozsianymi chorobami nowotworowymi, po
chemioterapii)

 pacjenci po dużych operacjach

 objawy:

 wysoka gorączka
 szybka przemiana materii
 zmniejszenie ilości krwi krążącej (oligowolemia)
 spadek RR + przyspieszone tętno powyżej 100 ud / min
 zaburzenia psychiczne
 skaza krwotoczna
 kwasica metaboliczna

 powikłania:

 nieprawidłowości krzepnięcia krwi (zespół DIC)
 niewydolność oddechowa
 niewydolność nerek (oliguria)
 niewydolność mięśnia sercowego

 leczenie:

 chirurgiczne (leczenie przyczynowe)
 wspomaganie oddychania
 przetaczanie płynów
 antybiotyki

Chirurgia - klinika

Strona 14

kardiogenny

 spowodowany ostrą niewydolnością krążenia spowodowaną nagłym spadkiem

objętości minutowej

 przyczyny:

 zawal serca
 tamponada serca
 zator płucny

 objawy:

 nadmierne wypełnienie żył szyjnych
 duszność
 spadek RR
 zaburzenie przytomności

 leczenie:

 przeciwwskazane intensywne nawadnianie!
 przy niewydolności prawostronnej - naparstnica

anafilaktyczny

 rozwija się w krótkim czasie po zadziałaniu czynnika uczulającego (np. po

podaniu surowic zwierzęcych, po pewnych środkach farmakologicznych, po
ukąszeniach owadów)

 objawy:

 uogólniony obrzęk i pokrzywka
 utrudnienie oddychania, świst wydechowy, dychawica, kaszel, duszność
 lęk

 leczenie:

 podtrzymanie oddychania
 adrenalina
 prednizon

6. Złamania.

 złamanie – przerwanie struktury kostnej pod wpływem urazu, dochodzi, gdy

siła urazu przekroczy granicę wytrzymałości kości; towarzyszy temu:

 rozdarcie okostnej
 obfity wylew krwi
 zastój krwi i chłonki
 uszkodzenie przyległych stawów i mięśni

 rodzaje złamań:

 ze względu na stopień złamania kości:

 zupełne
 niezupełne –

część przekroju
kości ulega
przerwaniu;
„złamanie
zielonej gałązki”

Chirurgia - klinika

Strona 15

 ze względu na oddalenie siły od miejsca złamania:

 pośrednie – powstają z dala do miejsca zadziałania siły

 złamania skośne – linia złamania przebiega skośnie w

stosunku do długiej osi kości

 złamania spiralne – linia złamania przecina człon w

więcej niż jednej płaszczyźnie

 bezpośrednie – powstają w miejscu przyłożenia siły

 złamania poprzecze – linia złamania jest prostopadła do

długiej osi kości

 podłużne – linia złamania równoległa do długiej osi kości
 wieloodłamowe – stwierdza się 3 lub więcej odłamów

kostnych

 ze względu na kierunek działania siły

 złamanie przez zgięcie – siła działa prostopadle do kości

podpartej na obu końcach

 przez skręcenie – siła skręcająca działa wokół długiej osi

kończyny

 przez przesunięcie – siła przesuwa kość w pobliżu miejsca

złamania

 przez rozerwanie = złamanie z oderwania
 przez zgniecenie – siła działa bezpośrednio wzdłuż osi na kość

o budowie gąbczastej

 zaklinowane – odłamy kostne wbijają się w siebie, stwarzając

wrażenie ciągłości

 ze względu na możliwość przemieszczenia:

 bez przemieszczenia – odłamy kostne mogą powrócić do

prawidłowego ustawienia

 z przemieszczeniem – następuje przesunięcie odłamów

kostnych

Chirurgia - klinika

Strona 16

 kliniczny podział – ze względu na stan skóry w pobliżu przełomu kości:

 złamania zamknięte – skóra nie jest uszkodzona
 złamania otwarte – ciągłość skóry jest naruszona

 objawy złamania kości:

 zniekształcenie kończyny
 obrzęk w miejscu złamania
 ograniczenie ruchów kończyny
 ból i bolesność dotykowa w miejscu złamania
 krwiak, sińce
 patologiczna ruchomość w miejscu złamania
 trzeszczenie i tarcie odłamów kości podczas ruchów

 powikłania złamań kości

wczesne

późne

ogólne

 wstrząs urazowy – w następstwie

utraty dużej ilości krwi

 wynikające z unieruchomienia –

np. zapalenie płuc, powikłania
zatorowo – zakrzepowe, odleżyny

 zespół z niedokrwienia Volkmana

(zespół ischemiczny Volkmana) –
powstaje w wyniku powikłań
związanych z ukrwieniem
(niedokrwienie) przedramienia i dłoni
spowodowanych uciskiem na tętnicę
ramienną

 brak tętna na tętnicy

promieniowej

 zasinienie, następnie bladość

miejscowe

 złamania otwarte (rana w pobliżu

złamania)

 zakażenie kości (urazowe

Chirurgia - klinika

Strona 17

zapalenie kości)

 uszkodzenie stawów i narządów

sąsiednich

 uszkodzenie naczyń

krwionośnych i nerwów

skóry ręki i przedramienia

 ból przedramienia, który nasila

się pod wpływem próby
prostowania palców

 może wystąpić uszkodzenie

nerwu z zaburzeniami czucia

 zespół Sudecka (algodystrofia) –

powstaje w wyniku unieruchomienia,
polega na ostrym zaniku kości
szczególnie w okolicy nadgarstka lub
kostki

 bolesny obrzęk tkanek

okołostawowych z upośledzenie
ruchów w stawie

 przykurcz i zanik mięśni
 zimna skóra
 wypadanie włosów na

powierzchni kończyny

 urazowe zapalenie kości – w wyniku

przenikania drobnoustrojów przez
ranę przy złamaniu otwartym lub jako
powikłanie operacji kostnej

 zrost kości: przykłady

 kości placów – ok. 2-3 tyg.
 kość promieniowa – ok. 4 tyg.
 kości ramienia – 6-8 tyg.
 kość piszczelowa – 8-12 tyg.

 powikłania zrostu kości

 zrost opóźniony – po 6 miesiącach nie ma zrostu
 brak zrostu – po 12 miesiącach nie ma zrostu

Chirurgia - klinika

Strona 18

 staw rzekomy – utrwalony brak zrostu

 hipertroficzny – nadmiar kostniny w szparze złamania
 hipotroficzny – brak kostniny w szparze złamania

6.1. Złamania i zwichnięcia w obrębie kończyn – rodzaj opatrunków

unieruchamiających.

ZŁAMANIA:

 złamanie obojczyka – opatrunek ósemkowy

Chirurgia - klinika

Strona 19

 złamanie łopatki (szyjki) – temblak na 3 tyg.

 złamanie bliższego odcinka kości ramiennej –

wyciąg szkieletowy lub opatrunek Dessaulta

 złamanie trzonu kości ramiennej – opatrunek Dessaulta lub gips

 złamanie dalszej przynasady kości ramiennej – temblak na 3 tyg.

Chirurgia - klinika

Strona 20

 złamanie w obrębie stawu łokciowego

 śródstawowe – temblak lub gips

 złamanie głowy i szyjki kości promieniowej – podłużnik gipsowy

ramienny lub pełen gips na 3-4 tyg.; temblak

 złamanie wyrostka łokciowego

 złamania trzonów kości promieniowej i kości łokciowej

 złamanie typu Monteggia – złamana kość łokciowa, a zwichnięta głowa

kości promieniowej

Chirurgia - klinika

Strona 21

 złamanie typu Galeazziego – złamana kość promieniowa, a zwichnięcie

jest w stawie promieniowo – łokciowym dalszym

 leczenie: gips ramienny przez 10-12 tyg.

 złamania w obrębie nasady dalszej kości promieniowej

 złamanie typu Collesa

(złamanie wyprostne) –
gips na 4-5 tyg.

 złamanie typu Smitha

(złamanie zgięciowe) –
gips na 4-5 tyg.

 złamanie wyrostka

rylcowatego kości
promieniowej – gips na
3-4 tyg.

Chirurgia - klinika

Strona 22

 złamania w obrębie nadgarstka i ręki

 złamanie kości łódeczkowatej – gips na 10-12 tyg.
 złamanie I kości śródręcza (typu Bennetta) – gips na 3-4 tyg.

 awulsyjne złamanie paliczka paznokciowego – szyna Stucka

(podpierająca palec od strony dłoniowej) na miesiąc – w ciągu 6 mies.
palec prostuje się

 złamania panewki stawu biodrowego – wyciąg szkieletowy na 8-10 tyg.,

później ew. założenie protezy