CHIRURGIA - KLINIKA

Opracowane przez kate87

studentkę położnictwa Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

na podstawie:

„Chirurgii” pod red. Prof. dr. hab. med. Jana Fibaka, PZWL 2005

„Podstaw pielęgniarstwa chirurgicznego” pod red. mrg Elżbiety Walewskiej, PZWL 2006

Chirurgia - klinika

Strona 2

Chirurgia - klinika

Strona 3

SPIS TREŚCI

I.

CHIRURGIA URAZOWA

1. Rany. str. 5

1.1. Rodzaje ran. str. 5
1.2. Sposoby gojenia się ran. str. 6
1.3. Zasady zaopatrywania ran. str. 7

2. Zakażenia chirurgiczne. str. 8

2.1. Zastrzał. str. 8
2.2. Zanokcica. str. 8
2.3. Ropień. str. 8
2.4. Ropowica. str. 9
2.5. Czyrak. str. 9
2.6. Róża. str. 9

3. Zasady aseptyki i antyseptyki. str. 10
4. Zasady i sposoby profilaktyki tężca. str. 11
5. Wstrząs. str. 11

5.1. Rodzaje + patodynamika. str. 12
5.2. Zasady postępowania. str. 12

6. Złamania. str. 14

6.1. Złamania i zwichnięcia w obrębie kończyn – rodzaj

opatrunków unieruchamiających. str. 18

6.2. Zasady unieruchamiania doraźnego i sposoby

leczenia ostatecznego. str. 27

6.3. Złamania żeber, odmy opłucnowe – rodzaj, zaopatrzenie. str. 28
6.4. Złamania czaszki. str. 30

6.4.1. Wstrząśnienia mózgu. str. 31
6.4.2. Krwiaki i krwotoki śródczaszkowe. str. 31

6.5. Urazy wewnętrznych narządów klatki piersiowej i brzucha. str. 32

Chirurgia - klinika

Strona 4

II.

CHIRURGIA BRZUCHA

1. Ostre schorzenia jamy brzusznej. str. 33
2. Zapalenie wyrostka robaczkowego. str. 33
3. Zapalenie otrzewnej i trzustki. str. 35
4. Niedrożność jelit. str. 40
5. Krwawienie z przewodu pokarmowego. str. 42
6. Zator tętnicy krezkowej górnej. str. 43
7. Perforacje przewodu pokarmowego. str. 43
8. Choroby wątroby i dróg żółciowych. str. 45
9. Przepukliny. str. 52
10. Kamica nerkowa. str. 54

III.

CHIRURGIA NACZYNIOWA.

1. Zatory tętnicze. str. 55
2. Zakrzepice żylne. str. 60
3. Zatorowość płucna. str. 62

IV.

NOWOTWORY

1. Nowotwory przewodu pokarmowego. str. 63
2. Nowotwory sutka. str. 81
3. Nowotwory nerek i dróg moczowych. str. 83

Chirurgia - klinika

Strona 5

I.

CHIRURGIA URAZOWA

1. Rany.

 rana (vulnus) – uszkodzenie, przerwanie ciągłości skóry i głębszych tkanek

na skutek urazu (obrażenie otwarte).

 Cechy rany:

 ból
 krwawienie
 zianie – rozwarcie brzegów rany

 otarcie – powstaje na skutek siły działającej stycznie do powierzchni skóry,

uszkodzeniu i częściowemu oddzieleniu ulega tylko naskórek.

1.1. Rodzaje ran.

 kłute – zranienie wąskim, długim przedmiotem (np. gwóźdź)

 otwór rany mały i regularny
 rana nie zieje
 krwawienie zew. niewielkie (ale wew. może być obfite)
 brzegi szybko się zrastają

 cięte – powstaje na skutek przecięcia ostrym przedmiotem (np. nóż)

 brzegi są równe
 rana zieje mniej lub bardziej szeroko
 krwawią na ogół obficie
 łatwo się goją

 tłuczone – powstaje na skutek pęknięcia skóry i głębiej leżących tkanek pod

działaniem tępego przedmiotu

 brzegi rany nierówne i obrzękłe
 tkanki są zgniecione
 krwawe podbiegnięcia w otoczeniu rany
 krwawienie skąpe
 zrost następuje późno

 rąbane - w wyniku działania ciężkiego narzędzia o ostrej krawędzi (siekiera,

tasak), godzącego z dużą siłą

 charakter rany ciętej, ale jest od niej większa i głębsza
 rozległe uszkodzenia tkanek głębiej położonych (w tym kości)
 czasami może dojść do amputacji części lub całości kończyn

Chirurgia - klinika

Strona 6

 miażdżone - silny uraz tępym narzędziem (np. kowadło)

 brzegi są nieregularne
 rozerwane naczynia krwionośne tworzą głębokiego krwiaka
 otaczające ranę tkanki są zgniecione, zmiażdżone, obrzmiałe,

niedokrwione, często obumarłe

 może również dojść do zmiażdżenia tkanki kostnej

 szarpane - powstaje w wyniku działania zakrzywionego narzędzia o tępej

krawędzi (np. hak) godzącego skośnie lub stycznie do powierzchni ciała

 nieregularny kształt i poszarpane, nierówne brzegi
 w głębi rany widać niekiedy strzępy oderwanych tkanek
 rana goi się źle i pozostawia dużą bliznę

 zatrute – powstaje, gdy wraz z zadaniem rany następuje wprowadzenie

trucizny (np. przez żmije, skorpiony, pszczoły, osy)

 kąsane – zadane zębami zwierząt

 charakter ran tłuczonych lub szarpanych
 mały otwór rany przebity kłem jest otoczony szeroką warstwą

zgniecenia

 goją się źle
 ślina zwierząt ma działanie trawiące

 postrzałowe – powstają na skutek działania różnego rodzaju pocisków lub

ich części.

1.2. Sposoby gojenia się ran.

 rychłozrost (gojenie doraźne) – gojenie się rany w ranach czystych, o

zdrowych ścianach

 rany cięte
 brzegi rany zrastają się, odtwarza się ciągłość skóry, powstaje linijna

blizna (gojenie w ciągu tygodnia)

 najbardziej korzystny sposób gojenia ran

 ziarninowanie (gojenie opóźnione) – gojenie się rany w ranach zakażonych,

zmiażdżonych

 rany z ubytkiem tkanek albo w których znajdują się tkanki martwe lub

ciała obce

 okres oczyszczania:

 brzegi rany są obrzęknięte, zaczerwienione i cieplejsze, okolica

jest bolesna

 w ranie wypełnionej na początku skrzepłą krwią pojawia się

płynna wydzielina, która zamienia się w żółtą ropę

 zmiażdżone i obumarłe tkanki czernieją, później żółkną, a

następnie oddzielają się od zdrowych i zostają wydalone z rany

 okres odbudowy:

 znika obrzęk, zaczerwienienie, zmniejsza się bolesność rany

Chirurgia - klinika

Strona 7

 ściany i dno rany pokrywają się ziarniną stopniowo

wypełniającą całą ranę

 z brzegów rany nasuwa się naskórek
 ziarnina ulega zwłóknieniu, twardnieje, kurczy się i przemienia

w bliznę

1.3. Zasady zaopatrywania ran.

 zatamowanie krwawienia – ucisk jałowym opatrunkiem (czy też założenie

opatrunku uciskowego) lub ewentualnie założenie kleszczyków na widoczne
krwawiące naczynie

 podanie antybiotyku i anatoksyny lub surowicy przeciwtężcowej

 dezynfekcja skóry wokół rany – po zakryciu rany np. gazą należy przesuwać

myjący gazik po skórze od rany na zewnątrz (zabrudzenia oddalamy od rany)

 dezynfekcja rany

 brzegi rany rozchylić haczykami
 usuwanie skrzeplin i ciał obcych za pomocą pęsety
 rany zanieczyszczone kurzem, piaskiem – przepłukanie rany jałowym

roztworem fizjologicznym

 zaopatrywanie ran – metody:

 zeszycie rany (sutura primaria) – dopuszczalne w ranach zadanych

czystym nożem lub ranach spowodowanych stłuczoną szybą, nie
później niż 6 godzin od wypadku

 rodzaje szwów

 szew pierwotny

 wczesny – zakładany bezpośrednio po urazie (rany czyste)
 odroczony – zakładany po kilku dobach po urazie, a w

przypadku wątpliwości zeszycia (zakażenie) - opóźnione
zbliżenie jej brzegów (tzn. założenie szwów, ale bez ich
dociągania i zszywania)

 szew wtórny

 wczesny - kilka dni od powstania rany – objawy zapalne

niewielkie, w dnie ziarnina

 późny - po okresie wytworzenia się ziarniny

 drenaż – założenie sączka (drenażu) przynajmniej na jeden w

biegunów rany, stosowany w przypadku podejrzenia zbierania się
wysięku lub krwi w ranie

 wskazania:

 jeżeli spodziewamy się wysięku krwistego lub zapalnego w

ranie

 rany drażniące pod powięź do mięśni
 rany wtórnie zeszyte
 rany, których nie można pierwotnie zeszyć, jeżeli nie mają

dobrego odpływu wydzieliny bez sączkowania

Chirurgia - klinika

Strona 8

 wycięcie brzegów rany – uzyskanie czystej rany, którą można bez

ryzyka zamknąć

2. Zakażenia chirurgiczne.

2.1. Zastrzał. (panaritium)

 ropne zapalenie dłoniowej powierzchni palców i śródręcza

 może doprowadzić do uszkodzenia czynności ręki

 obrzęk przemieszcza się na stronę grzbietową ręki

 rodzaje zastrzału – zależny od głębokości:

 zastrzał ścięgnisty

 spowodowany ukłuciem
 3 główne objawy: wybiórcza bolesność na przebiegu pochewki

ścięgnistej, przykurcz palca i ostry ból przy próbie prostowania
palca

 wskazane natychmiastowe nacięcie (zapobieganie zniszczeniu

ścięgien i postępowi zakażenia do przedramienia) +
wprowadzenie sączków i unieruchomienie palców szyną

 zastrzał kostny

 najczęściej dotyczy paliczka końcowego
 leczenie antybiotykami + unieruchomienie
 zapalenie kości prowadzi do demineralizacji paliczka – nie jest

widoczny na zdjęciach rentgenowskich; leczenie przywraca
widoczność → nie usuwać zmienionych zapalnie kości!

2.2.

Zanokcica. (paronychia)

 ropne zapalenie ręki, rozwijające się pod naskórkiem skóry otaczającej

paznokieć

 często powstaje pęcherz naskórkowy

 leczenie: rozcięcie pęcherza → odpływ ropy

2.3.

Ropień. (abscessus)

 zbiorowisko ropy w tkankach

 cechy: zaczerwienienie, bolesność, wypuklenie, chełbotanie

 leczenie: nacięcie (bez znieczulenia), opróżnienie i zapewnienie stałego

odpływu ropy (poprzez sączki)

Chirurgia - klinika

Strona 9

2.4.

Ropowica. (phlegmone)

 ropne zapalenie w przestrzeniach międzytkankowych

 może być następstwem ukłucia brudnym przedmiotem

 towarzyszy jej: gorączka, ból, bolesność, obrzęk, zaczerwienienie

 często po kilku dniach pojawia się ropień

 leczenie: nacięcie (w znieczuleniu) + antybiotyki

2.5.

Czyrak. (furunculus)

 ropne zapalenie mieszka włosowego i gruczołów łojowych

 szczególnie podatne miejsca: ocierane przez odzież (np. kark, plecy)

 z tkanki, która uległa martwicy, wytwarza się czop ropny

 skóra jest zaczerwieniona i obrzęknięta, a czyrak żywobolesny

 po kilku dniach czop wydziela się na zewnątrz i pozostawia kraterowate

zagłębienie (gojące się w ciągu kilku dni)

 małe czyraki mogą się wchłaniać bez wydzielania czopu ropnego

 leczenie:

 dezynfekcja + szeroki opatrunek
 antybiotyki – jeśli czyrak powoduje odczyn ogólny np. w postaci

gorączki lub grozi poszerzeniem na narządy (powikłania)

 czyraka nie wolno wyciskać – powoduje to wciskanie treści w tkanki

 czyrak gromadny – zbiorowisko wielu zlewających się czyraków,

najczęściej na karku pod grubą, nieelastyczną, nacieczoną skórą

 powoduje gorączkę, leukocytozę, ból i osłabienie
 występuje u starszych, zaniedbanych ludzi
 leczenie: nacięcie + drenaż

 czyraczność – zakażenie uogólnione, w którym czyraki powstają na ciele w

wielu miejscach jednocześnie, a po wygojeniu tworzą się następne

2.6.

Róża. (erysipelas)

 ostra zakaźna choroba skóry wywołana przez paciorkowce

 najczęściej u dzieci i osób starszych

 umiejscawia się na twarzy

 objawy:

 początek choroby nagły
 po dreszczach gorączka wzrasta bardzo wysoko (ok. 40

o

C)

 osłabienie, wymioty, ból głowy
 czerwone zabarwienie pewnego obszaru skóry ostro odgraniczone od

otaczającej zdrowej skóry, może mieć lekko uniesione brzegi oraz
mogą powstawać pęcherze i strupy; środek zmiany może blednąć

 choroba trwa ok. 1 tygodnia

 leczenie: penicylina, inne antybiotyki

 reżim sanitarny

Chirurgia - klinika

Strona 10

3. Zasady aseptyki i antyseptyki.

 aseptyka – postępowanie mające na celu niedopuszczenie do kontaktu z

drobnoustrojami; ma to na celu ograniczenie szerzenia się zakażeń

 właściwe zabezpieczenie materiałów zakażonych, opatrunków

(umieszcza się je w foliowych workach, a następnie spala)

 właściwe zabezpieczenie bielizny, pościeli

 utrzymywanie czystości podczas zabiegów

 stosowanie filtrów powietrza (HEPA)

 używanie specjalnej odzieży, obuwia, masek i czapek

 stosowanie jałowych środków opatrunkowych, leków i narzędzi

chirurgicznych

 właściwe mycie chirurgiczne i dezynfekcja rąk

 umiejętne zakładanie odzieży chirurgicznej

 właściwe poruszanie się po sali operacyjnej – zawsze twarzą do pola

operacyjnego

 właściwa osłona pola operacyjnego

 antyseptyka - niszczenie drobnoustrojów znajdujących się w żywych

tkankach (na skórze, błonach śluzowych, w ranach)

 odkażanie rąk – chirurgiczne mycie rąk

 etap brudny:

 1 min – 2 ml mydła – obie ręce i przedramiona
 1 min – 1 ml mydła – tylko paznokcie

 osuszanie jałowym ręcznikiem
 etap czysty:

 2 min – 2x3 ml środka dezynfekującego – do zgięcia

łokciowego

 1 min – 1 ml środka dezynfekującego – przedramiona
 2 min – 2x2 ml środka dezynfekującego – dłonie i

nadgarstki

 przemywanie ran, owrzodzeń, jamy brzusznej, oka

 jodofory – przemywanie jamy brzusznej, ran w zabiegach

sercowo-naczyniowych, ran pooparzeniowych, owrzodzeni,
zapobieganie endogennym zgorzelom gazowym, antyseptyka
przedoperacyjna w położnictwie, ginekologii i okulistyce

 chloroheksydyna – profilaktyka i leczenie miejscowo

zakażonych ran

 kąpiel antyseptyczna - na dzień przed zabiegiem operacyjnym chorego

poddaje się kąpieli antyseptycznej (np. w roztworze jodoforu)

 odkażanie pola operacyjnego - należy zniszczyć zarówno formy

wegetatywne jak i przetrwalnikowe → bardzo dobrze nadają się do tego
jodofory; jeśli istnieje ryzyko obecności na skórze przetrwalników
laseczek beztlenowych (np. tężca), należy zastosować kompres z
jodoforem i odkazić dwukrotnie pole operacyjne jodoforem oraz podać
pacjentowi penicylinę

Chirurgia - klinika

Strona 11

4. Zasady i sposoby profilaktyki tężca.

 tężec – zakażenie rany beztlenowcami (Clostridium tetani) i innymi bakteriami

 objawy:

 kurcze mięśni (najpierw szyi i karku)
 kurcz żwaczy – nadanie twarzy charakterystycznego wyrazu

szyderczego uśmiechu

 zaburzenia połykania
 kurcze mięśni oddechowych, zapalenie płuc
 bolesne kurcze mięśni całego ciała

obraz Charlessa Bella z 1809 roku noworodek chorujący na tężec
(ukazuje łukowate wyprężenie ciała wywołane tężcem)

 zapobieganie (profilaktyka):

 anatoksyna tężcowa – odzjadliwiona toksyna tężcowa; dzięki

szczepieniu można uzyskać czynną, trwałą, wieloletnią odporność

 surowica przeciwtężcowa – antytoksyna; znosi szkodliwość toksyny

tężcowej w okresie 2 tyg. od zaszczepienia (odporność bierna)

 właściwe miejscowe leczenie rany
 usuwanie tkanek martwiczych
 usprawnianie odpływu wydzieliny z rany
 podawanie penicyliny i innych antybiotyków

 leczenie:

 otwarcie i wycięcie rany, płukanie wodą utlenioną, podanie penicyliny

oraz leków uspakajających i nasennych

 umieścić w przyciemnionym pokoju, z dala od hałasu – eliminowanie

bodźców wywołujących ponowne skurcze mięśni

5. Wstrząs.

 pojęcie ogólne, oznaczające nagłe załamanie sił i pogorszenie się stanu

chorego niezależnie od przyczyny

 we wszystkich odmianach wstrząsu pewne objawy i wygląd pacjenta są

podobne:

 początkowo niepokój, potem apatia
 skóra blada i chłodna, później pokryta kroplami potu
 szybki oddech
 ciśnienie tętnicze skurczowe poniżej 80 mm Hg, później nieoznaczalne
 tętno bardzo szybkie, później niewyczuwalne