Chirurgia - klinika

Strona 30

 odma podskórna – powietrze przedostaje się z uszkodzonego płuca lub

komory odmowej do tkanki podskórnej głowy, klatki piersiowej,
barków aż do pachwin; chory wygląda monstrualnie

 leczenie: zwalczenie kaszlu, nakłucie

 odma śródpiersia – zwiększone ciśnienie w śródpiersiu, objawy:

 duszność i ból za mostkiem
 sinica, napięte i wypełnione żyły szyi
 tachykardia
 wstrząs z obniżeniem RR

 leczenie: odbarczanie przez mediastinostomię = otwarcie

śródpiersia

6.4. Złamania czaszki.

 dotyczą kości sklepienia czaszki oraz podstawy czaszki
 zamknięte – bez przerwania powłok czaszki

 otwarte – z przerwaniem ciągłości opony twardej, komunikujące się z

jamami obocznymi nosa lub ucha środkowego, w których doszło do
uszkodzenia opony twardej

ZŁAMANIA SKLEPIENIA CZASZKI

 linijne – nadłamanie blaszki zew. kości, rozejście szwów kostnych; następuje

miejscowe stłuczenie opony twardej wraz z uszkodzeniem jej naczyń →
może powstać krwiak nadtwardówkowy

 wieloodłamowe – towarzyszy im utrata przytomności, miejscowe

uszkodzenie opony twardej, stłuczenie i obrzęk mózgu; nierzadko towarzyszy
krwiak nadtwardówkowy, a prawie zawsze krwawienie podpajęczynówkowe

 z wgłobieniem kości czaszki

Chirurgia - klinika

Strona 31

ZŁAMANIA PODSTAWY CZASZKI

 dołu przedniego - krwotok, wyciek płynu mózgowo – rdzeniowego z nosa

 dołu środkowego - krwawienie, wypłynięcie płynu mózgowo – rdzeniowego

z ucha

 dołu tylnego - wyciek krwi lub płynu mózgowo – rdzeniowego z ucha lub

gardła

6.4.1. Wstrząśnienie mózgu. (commotio cerebri)

 następstwo urazu mózgu, objawiające się krótkotrwałą utratą przytomności

 istotą jest rozlane, przemijające uszkodzenie włókien istoty białej (aksonów)

 często występuje niepamięć wsteczna, dezorientacja, czasem zaburzenia

wegetatywne w postaci wahań RR, bradykardii, nudności i wymiotów oraz
bóle głowy

 stopnie ciężkości wstrząśnienia mózgu – zależne od trwania utraty

przytomności:

stopień ciężkości

objawy

podwstrząśnienie

najlżejsza postać; ograniczenie
świadomości i dezorientacja trwają
kilka sekund, a niepamięć pourazowa 5-
10 minut

wstrząśnienie lekkie I stopnia

utrata przytomności do 15 minut,
niepamięć pourazowa do 1 godziny

wstrząśnienie średnie II stopnia

utrata przytomności od 15 minut do 1
godziny, niepamięć pourazowa do 24
godzin

wstrząśnienie ciężkie III stopnia

utrata przytomności do 6 godzin,
niepamięć pourazowa powyżej 24
godzin

 leczenie:

 tlenoterapia
 środki przeciwwstrząsowe, przeciwobrzękowe, przeciwbólowe
 płyny infuzyjne, leki uspakajające (Relanium)

6.4.2. Krwiaki i krwotoki śródczaszkowe.

 krwiaki wewnątrzczaszkowe – powstają w wyniku wewnątrzczaszkowego

urazowego uszkodzenia naczyń

 podział ze względu na dynamikę powstawania:

 ostry → objawia się do 48 h po urazie
 podostry → 2 dni – 14 dni
 przewlekły → po 2 tyg. (najczęściej 3 – 6 tyg.)

 podział ze względu na lokalizację:

 nadtwardówkowy – kości czaszki a opona twarda
 podtwardówkowy – opona pajęcza a opona twarda

Chirurgia - klinika

Strona 32

 krwawienie samoistne – opona miękka a opona pajęcza (płyn

mózgowo - rdzeniowy)

 śródmózgowy – pod oponą miękką
 wewnątrzkomorowy – do komór

 o obecności krwiaka świadczy niesymetryczność objawów

neurologicznych:

 nierówność źrenic (szeroka źrenica po stronie krwiaka)
 zbaczanie gałek ocznych („patrzą na krwiak”)
 porażenie kończyn po stronie przeciwnej od krwiaka
 niesymetryczność odruchów kończyn
 rozpychanie krwiaka do góry (nad namiot móżdżku)

→ uraz → wstrząśnienie mózgu → faza polepszenia → nagłe
pogorszenie → zgon

 krwotoki śródczaszkowe

 krwotoki nad- i podtwardówkowe mają zwykle charakter pourazowy
 podpajęczynówkowe są w 60–80% spowodowane przez wadę

naczyniową (tętniaka, naczyniaka)

 śródmózgowe (wewnątrzkomorowe) są zwykle spowodowane

nadciśnieniem tętniczym lub urazem

6.5. Urazy wewnętrznych narządów klatki piersiowej i brzucha.

 klatka piersiowa

 powietrze w jamie opłucnej - odma
 krwawienie do jamy opłucnej – krwawienie z naczyń klatki piersiowej

(tętnice międzyżebrowe lub tętnica piersiowa wew., tętnice przepony i
śródpiersia) lub z dużych naczyń wnęki płuca; w jamie klatki piersiowej
może nagromadzić się kilka litrów krwi

 stłuczenie płuca – zniszczenie struktury tkanki płucnej, zgniecenie

pęcherzyków, rozerwanie naczyń krwionośnych i gromadzenie się krwi
w oskrzelikach oraz pęcherzykach płucnych

 rozerwanie tchawicy lub oskrzela – na skutek urazu miażdżącego /

zgniatającego klatkę piersiową; objawem jest nierozprężające się płuco

 przerwanie przełyku – objawem klinicznym szybkie zapalenie

śródpiersia

 tamponada serca – nagromadzenie się krwi w worku osierdziowym;

spadek RR, znaczne wypełnienie żył szyjnych, wstrząs

 brzuch – następstwa urazów:

 krwotok – wskutek pęknięcia narządu miąższowego (np. wątroby) lub

krezki, prowadzące do powstania wstrząsu hipowolemicznego

 zapalenie otrzewnej – wskutek rozdarcia ściany przewodu

pokarmowego i rozlania treści jelitowej

 zaciek moczowy – po rozerwaniu dróg moczowych

Chirurgia - klinika

Strona 33

II. CHIRURGIA BRZUCHA

1. Ostre schorzenia jamy brzusznej = „OSTRY BRZUCH”

 ostre schorzenia jamy brzusznej przebiegają gwałtownie, które w bardzo

krótkim czasie (kilku godzin lub dni) mogą mieć tragiczne następstwa (ze
śmiercią włącznie)

 stany „ostrego brzucha”:

 ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
 przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy
 niedrożność jelit
 uwięźnięta przepuklina
 krwotok z przewodu pokarmowego (możliwe leczenie nieoperacyjne)
 ostre zapalenie trzustki (możliwe leczenie nieoperacyjne)
 zapalenie otrzewnej spowodowane różnymi przyczynami
 zapalenie uchyłków okrężnicy
 zator lub zakrzepica tętnic krezkowych
 pęknięcie tętniaka aorty



objawy „ostrego brzucha”:

 nagły, silny ból brzucha



ból nasilający się przy ruchach i kaszlu



znaczne wzdęcie brzucha



żywa bolesność uciskowa dowolnego miejsca na brzuchu



obrona mięśniowa



brak perystaltyki jelit (cisza w brzuchu)



wymioty



tachykardia



wstrząs

 obecność co najmniej dwóch lub więcej objawów jest wskazaniem do

hospitalizacji

2. Zapalenie wyrostka robaczkowego. (appendicitis)

 groźna, nagła, krótka jedno – lub dwudniowa choroba wymagająca

hospitalizacji

 wyrostek robaczkowy – prawidłowy uchyłek kątnicy, leży

wewnątrzotrzewnowo, ma najczęściej 8-10 cm długości; błonę śluzową i
podśluzową wypełnia duża liczba grudek i nacieków chłonnych

 najczęstsza przyczyna zapalenia: zatkanie światła kałem

 zatkanie światła powoduje rozdęcie wyrostka i rozwój ropowicy w jego

ścianie, natomiast samo światło wyrostka wypełnia się ropą, a w naczyniach
powstają zakrzepy → niedokrwiona i ropowicza ściana wyrostka ulega
martwicy, a później przedziurawieniu

Chirurgia - klinika

Strona 34

 objawy:

 ból: najpierw uogólniony całego brzucha, następnie w okolicy pępka,

zlokalizowany w tzw. punkcie McBurneya – punkt położony w
połowie linii łączącej kolec przedni górny kości biodrowej i pępkiem)

 wstręt do jedzenia, nudności, wymioty
 gorączka (38-39

o

C)

 tachykardia

 badanie fizykalne:

 objaw otrzewnowy Blumberga – uciśnięcie miejsca nad prawym

talerzem biodrowym jest mało bolesne, ale nagłe zwolnienie ucisku
powoduje ostry ból

 obrona mięśniowa – w prawym podbrzuszu
 bolesność w punkcie McBurneya
 objaw Rowsinga – uciśnięcie szeroką dłonią lewej strony brzucha

wyzwala ból po prawej stronie w miejscu wyrostka (objaw wywołany
przemieszczeniem w okrężnicy treści, która napina kątnicę i wywołuje
ból)

 badanie per rectum – bolesność po prawej stronie

Chirurgia - klinika

Strona 35

 badanie laboratoryjne:

 hematokryt nieco podwyższony – skutek wymiotów i nieprzyjmowania

płynów

 krwinki białe (leukocyty) podwyższone
 białkomocz u 20% pacjentów (czasem pojawiają się krwinki czerwone)

 leczenie: apendektomia - operacja usunięcia wyrostka dokonywana w ciągu

kilku godzin od przyjęcia do szpitala

3. Zapalenie otrzewnej i trzustki.

ZAPALEWNIE OTRZEWNEJ

 otrzewna – cienka błona surowicza, której część od wew. pokrywa ścianę

jamy brzusznej i miednicę mniejszą, a pozostała część pokrywa leżące w niej
narządy

 otrzewna ścienna – wyścieła ściany jamy brzusznej
 otrzewna trzewna – pokrywa narządy w jamie brzusznej,

 narządy leżące wewnątrzotrzewnowo - są całkowicie pokryte

otrzewną (np. żołądek, jelito cienkie, wątroba)

 narządy leżące pozaotrzewnowo – są pokryte otrzewną tylko na

ich przedniej części (np. nerki, trzustka, odbytnica)

 jama otrzewnej – przestrzeń między otrzewną ścienną a trzewną, w

warunkach prawidłowych znajduje się w niej niewielka ilość jasnego
płynu surowiczego (ok. 20-30 cm

3

)

 otrzewna jest błoną bardzo aktywną fizjologicznie – jest odporna na drobne

zakażenia, posiada olbrzymią zdolność wchłaniania wody i substancji w niej
rozpuszczonych (szybkość wchłaniania porównywalna jak po podaniu
dożylnym); umożliwia wzajemne przesuwanie się narządów jamy brzusznej
np. przy zmianie pozycji ciała, oddychaniu, a także umożliwia ruchy
perystaltyczne przewodu pokarmowego

Chirurgia - klinika

Strona 36

 otrzewna, schodząc ze ściany jamy brzusznej na narządy, tworzy fałdy

składające się z dwóch blaszek błony surowiczej, zwane krezkami (pomiędzy
tymi blaszkami przebiegają naczynia i nerwy zaopatrujące dany narząd) lub
więzadłami

 przyczyny zapalenia otrzewnej:

 rozlane zapalenie otrzewnej – rozprzestrzenienie choroby na całą

powierzchnię wysłana otrzewną, jest przejawem załamania sił obronnych
wobec zjadliwości czynnika przyczynowego

 przebiega gwałtownie, objawy narastają w ciągu godzin, a po kilku

dniach może nastąpić zgon

 występuje

 znaczny wysięk do jamy otrzewnej – płyn ropny, surowiczy, z

wytrąceniem włóknika, może być zabarwiony żółcią lub kałem

 wchłanianie toksyn bakteryjnych do krwioobiegu

Chirurgia - klinika

Strona 37

 objawy:

 silny, rozlany ból brzucha nasilający się zwłaszcza przy ruchu

i kaszlu

 wzmożone napięcie mięśni prostych brzucha – „brzuch

deskowaty”

 objaw Blumberga (już we wczesnym okresie choroby)
 cisza w brzuchu – brak szmerów perystaltycznych, zatrzymanie

gazów i stolca, mogą być słyszalne szmery przelewania w
jelitach i tony tętna aorty (wysięk otrzewnowy i płyn w jelitach
zwiększają przenoszenie głosu)

 wymioty i mdłości
 suchy, twardy język (ustaje tworzenie śliny) – porażenie

motoryki wstrzymuje wydzielanie wszystkich gruczołów
trawiennych, jest to wyraz utraty płynu pozakomórkowego

 powiększenie obwodu brzucha – wzdęcie jelita gazami oraz

wysiękiem płynu w jamie otrzewnej; późny objaw

 przyspieszenie tętna i oddechu
 obniżenie RR
 skąpomocz, później bezmocz
 potliwość
 zaostrzone rysy twarzy, tzw. twarz Hipokratesa

 diagnostyka:

 leukocytoza przekraczająca 20 tys. leukocytów / 1 mm

3

 zdjęcie RTG jamy brzusznej – w pozycji stojącej widoczny

rąbek wolnego gazu pod przeponą (może powstać z
perforowanego żołądka lub jelita, a w późniejszym okresie
zapalenia otrzewnej może powstać z fermentacji bakteryjnej
płynu otrzewnowego) oraz obecność poziomu płynu w jelitach
(porażenna niedrożność jelit – jelita wzdęte + brak tonów
perystaltycznych)

 nakłucie brzucha – ocena płynu otrzewnej

 leczenie:

 przetoczenie dożylne płynów > 5 l
 laparotomia – otwarcie jamy brzusznej, oczyszczenie jamy

otrzewnej z treści ropnej i usunięcie przyczyny zapalenia
otrzewnej (np. przedziurawiony wyrostek robaczkowy,
przedziurawiona / martwicza pętla jelita, zaszycie
przedziurawionego wrzodu żołądka lub dwunastnicy)

 antybiotyki

 ograniczone zapalenie otrzewnej – ropień

 ropień okołowyrostkowy („plastron”) – najczęściej występujący; ból w

prawym dole biodrowym (jest guz), w I dniach wymioty i gorączka

 leczenie zachowawcze (operacja jest ryzykowna ze względu na

ryzyko przekształcenia ropnia w rozlane zapalenie otrzewnej)

Chirurgia - klinika

Strona 38

 ropień zatoki Douglasa – najbardziej charakterystyczna dolegliwość:

uczucie parcia na stolec, jako potrzeba bardzo częstego oddawania
odrobiny płynnego kału, gorączka; przez per rectum wyczuwalne
bolesne wypuklenie przedniej ściany odbytnicy

 leczenie: nacięcie / nakłucie od strony odbytnicy i opróżnienie

ropnia albo leczenie zachowawcze – samoistne przebicie ropnia
i opróżnienie do odbytnicy lub samoistne wchłonięcie

ZAPALENIE TRZUSTKI

 ostre zapalenie trzustki – jego istotą jest samostrawienie przez enzymy tam

wytwarzane

 przyczyny:

 nadużycie alkoholu (50% zachorowań)
 kamica żółciowa (30% zachorowań)

 inne czynniki (20%), np. tępy uraz brzucha, świnka, WZW, wrodzona

podatność, choroby zatykające brodawkę większą dwunastnicy (Vatera)

 objawy:

 bardzo silny ból w nadbrzuszu, opasujący, promieniujący do pleców
 nudności, bardzo intensywne wymioty nie przynoszące ulgi
 wzdęcie brzucha
 rozlana bolesność brzucha, największa w środkowym nadbrzuszu
 szybko narastająca temp. (gorączka)
 tachykardia

Chirurgia - klinika

Strona 39

 żółtaczka (w przypadku kamicy dróg żółciowych)
 objawy otrzewnowe (obrona mięśniowa, objaw Blumberga)
 wzmożona potliwość
 cisza w brzuchu – porażenie perystaltyki
 wstrząs, spadek RR
 czerwono sine zabarwienie skóry

 diagnostyka

 wzrost leukocytozy – 15 tys. / 1 mm

3

i powyżej

 wzrost amylazy w surowicy krwi (ok. 5 - krotny wzrost) i moczu
 wzrost lipazy w surowicy krwi (5 – 6 – krotny wzrost)
 podwyższone stężenie bilirubiny
 podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny
 spadek stężenia wapnia w surowicy
 spadek liczby płytek krwi, wydłużenie czasu APTT (czynnika

krzepnięcia krwi)

 leczenie:

 leczenie zachowawcze: ścisła dieta (głodówka), odsysanie treści

żołądkowej (zgłębnik żołądkowy)

 leczenie farmakologiczne: leki przeciwbólowe (nie morfina!),

rozkurczowe, antybiotyki ograniczające stan zapalny

 leczenie chirurgiczne: diagnostyczna laparotomia, leczenie kamicy

żółciowej, przy żółtaczce mechanicznej, ropień w trzustce lub w
sąsiedztwie

 powikłania

Chirurgia - klinika

Strona 40

4. Niedrożność jelit.

 niedrożność jelit – stan chorobowy, w którym dochodzi do zahamowania

przechodzenia treści jelitowej przez przewód pokarmowy

 objawy:

 wzdęcie brzucha
 wymioty
 ból falowo nawracający (kurczowe bóle co kilka minut)
 wstrzymanie gazów i stolca

 podział niedrożności jelit:

 porażenna – atonia ruchów perystaltycznych jelita; przyczyny:

 zapalenie otrzewnej
 po otwarciu jamy brzusznej (laparotomii) – kilkudniowe

porażenie perystaltyki

 krwawienie dootrzewnowe, uraz brzucha
 zaburzenia metaboliczne lub neurologiczne

 mechaniczna

 przyczyny:

 zatkanie światła – wstrzymuje pasaż treści jelit i wywołuje

ciężkie zaburzenia, lecz nie pozbawia ukrwienia i w
pierwszym okresie nie pozbawia żywotności

 nowotwór, kamień żółciowy, zrosty w otrzewnej,

polip, ciało obce

 zadzierzgnięcie – powoduje ucisk krezki prowadzącej

naczynia jelitowe i w czasie kilku godzin prowadzi do
martwicy jelita i zapalenia otrzewnej

 uwięźnięcie jelita w przepuklinie, skręt jelita,

wgłobienie lub ucisk przez zrost powrózkowaty

Chirurgia - klinika

Strona 41

 objawy:

 nagłe bóle (kurczowe co kilka minut) i wymioty
 stawianie się jelit – przez połowę brzucha wypukla się

rozdęty odcinek jelita, który okresowo się pręży pod
wpływem wzmożonej perystaltyki (widoczne przy
cienkich i słabych powłokach brzusznych)

 wzdęcie (opukiwanie = odgłos bębenkowy na całym

brzuchu; odgłos bębenkowy tylko na szczycie brzucha =
wodobrzusze)

 słyszalne wysokie tony perystaltyczne
 odwodnienie, skąpomocz

 diagnostyka:

 RTG jamy brzusznej – poziomy płynu w jelitach
 podwyższenie mocznika w surowicy, podwyższenie

gęstości względnej moczu (ciężaru właściwego)

 leczenie:

 zgłębnikowanie żołądka (ulga + zabezpieczenie przed

wymiotami)

 operacyjne
 antybiotyki

 szczególne postacie niedrożności:

 wgłobienie jelita – jedna z postaci niedrożności z zadzierzgnięcia i

oznacza, że górny odcinek jelita wpuklił się do dolnego odcinka przez
co ściana jelita uległa potrojeniu, wgłobienie powoduje zaciśnięcie
naczyń krezki i grozi martwicą jelita; leczenie operacyjne

 niedrożność pooperacyjna – może się zdarzyć kilka dni po

laparotomii i jest zazwyczaj spowodowana małym, ograniczonym
ogniskiem zapalnym, który obejmuje odcinek jelita i poraża
perystaltykę na tym odcinku; antybiotyki + płyny i elektrolity (w razie
przedłużenia się tego stanu – żywienie pozajelitowe), ew. operacja w
przypadku żywej bolesności i obrony mięśniowej na brzuchu w
okolicach odległych od miejsca operacji

 pseudoniedrożność psychogenna jelit – może się pojawić u młodych

kobiet, które pod wpływem nerwicy histerycznej (ujawniającej się
najczęściej w celu zmiany trudnej sytuacji życiowej), wypuklają i
napinają brzuch, dający wrażenie bardzo nasilonego wzdęcia

Chirurgia - klinika

Strona 42

 w czasie operacji nie stwierdza się zmian w jelitach → podejrzenie

nieokreślonych przyczyn metabolicznych lub czynnościowych
niedrożności

 ponowna wizyta w szpitalu – wersja niedrożności bardziej

prawdopodobna ze względu na blizny pooperacyjne

 rozpoznanie:

 dożylne wstrzyknięcie krótko działającego barbituranu
 po rozpoczęciu znieczulenia (uśpieniu) na sali operacyjnej –

brzuch opada, staje się płaski

5. Krwawienie z przewodu pokarmowego.

 krwawienie z przewodu pokarmowego dzieli się

ze względu na lokalizację źródła krwawienia

 umowna granica podziału przewodu

pokarmowego – więzadło Treitza

górny odcinek przewodu pokarmowego

dolny odcinek przewodu pokarmowego

przyczyny:

 choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

 krwotoczne zapalenie błony śluzowej

żołądka – liczne żywoczerwone
wybroczyny i płaskie kilkumilimetrowe
nadżerki, m.in. spowodowane
stosowaniem niesterydowych leków
przeciwzapalnych

 żylaki przełyku, zapalenie przełyku
 zespół Mallory’ego - Weissa – podłużne

pęknięcia błony śluzowej okolicy wpustu
powstałe na skutek gwałtownych
wymiotów

 nowotwory, naczyniaki

przyczyny:

 choroby zapalne jelit (wrzodziejące

zapalenie jelita grubego, zapalenie jelita
grubego spowodowane niedokrwieniem)

 hemoroidy i żylaki odbytu
 polipy lub nowotwory jelita grubego
 szczeliny, wypadanie śluzówki odbytu

objawy:

 wymioty świeżą krwią – masywne, z

aktualnie trwającego krwawienia (np. z
żylaków przełyku)

 wymioty fusowate (w wyniku kontaktu

wynaczynionej krwi z kwaśnym
środowiskiem żołądka)

 smolisty stolec

objawy:

 stolce zmieszane z krwią (im wyżej

położone źródło krwawienia tym
większy stopień zmieszania)

 smolisty stolec - ma charakter biegunki

(w rzadkich przypadkach, kiedy źródło
krwawienia umiejscowione jest w jelicie
cienkim lub w początkowym odcinku
jelita grubego)

objawy wspólne:

 przyspieszenie tętna (tachykardia), spadek RR
 nudności, obfite poty, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie,

niepokój, ból brzucha

 zaburzenia świadomości
 przewlekłe, utajone krwawienie może przebiegać pod postacią

niedokrwistości

Chirurgia - klinika

Strona 43

 diagnostyka:

 endoskopia
 angiografia - zobrazowanie naczyń krwionośnych po podaniu do

naczynia radiologicznego środka kontrastującego

 TK
 badanie krwi na oznaczenie morfologii, hematokrytu, prób

wątrobowych, czynnika krzepnięcia i krwawienia, czasu
protrombinowego, elektrolitów

 niektóre metody tamowania krwawień z przewodu pokarmowego:

 metoda iniekcyjna – podanie w okolicy lub do krwawiącego naczynia

środka farmakologicznego dającego efekt homeostatyczny, np.
adrenalina

 metoda zakładania klipsów

naczyniowych, podwiązek
gumowych

 elektrokoagulacja – przepływ

prądu odbywa się bez kontaktu
elektrody z tkanką

6. Zator tętnicy krezkowej górnej.

 tętnica ta unaczynia:

 całe jelito cienkie
 okrężnicę aż do zgięcia śledzionowego

 nagłe zamknięcie tętnicy wywołuje ostre niedokrwienie i powstanie ognisk

zawałowych w jelicie

 objawy:

 nagły silny ból brzucha przy braku objawów otrzewnowych,
 czasem występuje malinowa biegunka

 leczenie

 natychmiastowa operacja polegającą na usunięciu zatoru z tętnicy lub

wykonaniu przęsła łączącego tę tętnicę poza miejscem niedrożnym z
aortą

 usuwanie skrzepliny za pomocą cewnika Fogarty’ego (cewnik z

balonikiem)

 operacje zazwyczaj są spóźnione(nieodwracalne zmiany w postaci

martwicy pojawiają się już po 3-4 h)

7. Perforacje przewodu pokarmowego.

 perforacja przewodu pokarmowego jest stanem bezpośredniego zagrożenia

życia

 perforacja = przedziurawienie ściany w przewodzie pokarmowym

 przyczyny perforacji w obrębie przewodu pokarmowego:

 uraz penetrujący do jamy brzusznej lub klatki piersiowej
 uszkodzenie polekowe (po niesterydowych lekach przeciwzapalnych,

sterydach)

Chirurgia - klinika

Strona 44

 obecność schorzeń predysponujących (choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie
uchyłków, ostre zapalenie uchyłka Meckela)

 uszkodzenia jatrogenne (np. w trakcie endoskopii, w trakcie zabiegu

operacyjnego)

 infekcje bakteryjne (dur brzuszny itp.)
 choroby zapalne jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita

grubego)

 niedokrwienie jelit
 choroby nowotworowe przewodu pokarmowego i innych narządów

jamy brzusznej

 zmiany popromienne
 ciała obce
 połknięcie substancji żrących
 samoistne pęknięcie (przełyk w trakcie intensywnych wymiotów)
 W przypadku perforacji dotyczącej żołądka, ryzyko powikłań związane

jest z przedostaniem się kwasów żołądkowych do jamy otrzewnowej, co
może spowodować zapalenie otrzewnej. Ryzyko ciężkich powikłań
infekcyjnych, jest tym większe im dalszy odcinek przewodu
pokarmowego ulega perforacji.

 objawy:

 wrzód żołądka / dwunastnicy:

 nagły, ostry ból w nadbrzuszu, często promieniujący do barku
 objawy wegetatywne ze strony układu krążenia (tachykardia,

spadek temperatury ciała) - z powodu kontaktu otrzewnej z
sokiem żołądkowym

 po mniej więcej 2 godzinach od perforacji, dolegliwości bólowe

ulegają złagodzeniu

 wzrasta napięcie powłok brzusznych a w badaniu fizykalnym,

zanika stłumienie wątrobowe

 częstym, późnym objawem może być czkawka
 po 12 godzinach od perforacji dochodzi do powiększenia

obwodu brzucha (wzdęcie)

 może wystąpić gorączka oraz objawy wstrząsu
 w RTG można uwidocznić zbiornik gazu pomiędzy kopułą

przepony a górną powierzchnią wątroby

 przełyk:

 ból dotyczy zazwyczaj klatki piersiowej
 mogą pojawić się: odma podskórna oraz objawy wstrząsu

 leczenie:

 leczenie operacyjne
 leczenie zachowawcze (tzw. postępowanie Taylora) – wdrożenie

żywienia pozajelitowego, stałego odsysania treści żołądkowej oraz
osłonie antybiotykowej

Chirurgia - klinika

Strona 45

8. Choroby wątroby i dróg żółciowych.

CHOROBY WĄTROBY



nowotwory wątroby

Nowotwory

Szczegóły

Z
Ł

O

Ś

L

I

W

E

PIERWOTNE

 5% nowotworów złośliwych
 najczęstszy: rak wątrobowo – nabłonkowy
 najczęściej rak rozwija się na podłożu marskości
 objawy:

 mało charakterystyczne, często bez objawów
 uczucie ciężkości, rzadziej bóle i utrata masy ciała
 podwyższone stężenie alfa – feto proteiny (AFP)

 leczenie:

 resekcja wątroby (guz mały, do 10-15 cm, umiejscowiony w

jednym płacie wątroby, nie powoduje żółtaczki ani wodobrzusza)

 np. miejscowa chemioterapia wstrzykiwanie alkoholu do wnętrza

guza – guzy nieoperacyjne

 średni czas przeżycia po resekcji z powodu raka wynosi 2 lata

PRZERZUTOWE

 95% nowotworów złośliwych wątroby to przerzuty (najczęściej z jelita

grubego, trzustki, sutka)

 wykonanie resekcji przerzutowego guza wątroby jest celowe tylko po

radykalnym usunięciu ogniska pierwotnego

do leczenia chirurgicznego kwalifikują się pojedyncze przerzuty lub mnogie,
umiejscowione w jednym płacie

Ł
A

G
O

D
N
E

NACZYNIAK JAMISTY

 najczęściej występujący nowotwór łagodny w wątrobie
 makroskopowo – wygląd szarego, elastycznego, odgraniczonego od

otoczenia guza

 uciśnięcie naczyniaka powoduje zmianę jego wielkości i kształtu
 rozpoznanie: USG, TK

GRUCZOLAKI WĄTROBY

 występują częściej u kobiet zażywających doustnych środków

antykoncepcyjnych

 niekiedy powodują uporczywe bóle brzucha
 usunięcie przez miejscowe wycięcie (ze względu na niebezpieczeństwo

krwawienia do dróg żółciowych, otrzewnej i możliwości zezłośliwienia)

TORBIELE WĄTROBY
torbiele niepasożytnicze

 etiologia nieznana
 u 10% ludzi
 przebieg bezobjawowy



leczenie: wycięcie części torbieli
wystającej nad powierzchnię
wątroby lub nakłucie torbieli z
pozostawieniem drenu do
odpływu zawartości

torbiele bąblowca

 etiologia: tasiemiec psi
 dolegliwości mają charakter

pobolewań, uczucie ciężaru lub
palącego bólu; eozynofilia

 stwierdza się ruchomy oddechowo

guz wątroby o ostro odgraniczonych,
elastycznych ścianach

 leczenie: wyłuszczenie torbieli lub

resekcja z częścią wątroby

Chirurgia - klinika

Strona 46

 ropień wątroby

 powstaje, gdy bakterie wnikają przez krew, rzadziej przez drogi

żółciowe, bardzo ciężkie schorzenie (duża śmiertelność)

 objawy:

 wysoka gorączka o torze septycznym
 dreszcze wraz z ich osłabieniem
 nudności
 bóle w prawym podżebrzu
 często: wysięk do prawej jamy opłucnej lub wysokie uniesienie

prawej kopuły przepony

 leczenie:

 nakłucie ropnia, wprowadzenie drenu i płukaniu antybiotykiem

(zapewniony odpływ)

 laparotomia

 marskość wątroby – stan, w

którym dochodzi do
uszkodzenia miąższu wątroby,
przebiegający z martwicą
komórek wątrobowych i
wtórnym rozrostem tkanki
łącznej i naczyń krwionośnych;
charakteryzuje się
występowaniem włóknienia i
tworzeniem guzków
regeneracyjnych

 podział marskości:

 marskość wrotna – drobnoguzkowa (guzki poniżej 3 mm),

spowodowana najczęściej przez alkoholizm

 marskość pomartwicza – gruboguzkowa, spowodowana stanem

zaplanym (WZW typu B i C)

 marskość żółciowa – choroby dróg żółciowych

 przyczyny:

 nadużywanie alkoholu (marskość alkoholowa),
 przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C,
 autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby z

marskością,

 pierwotna marskość żółciowa,
 choroby dróg żółciowych (wtórna marskość żółciowa),
 pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,
 niewydolność krążenia,
 stosowanie leków i środków innych niż alkohol,
 czynniki dziedziczne, które mogą się ujawnić w dzieciństwie lub

w okresie niemowlęcym:

 choroby przemiany materii (hemochromatoza, choroba Wilsona)

Chirurgia - klinika

Strona 47

 objawy:

 spadek łaknienia
 pobolewanie w prawym podżebrzu
 nudności, wymioty, utrata masy ciała
 wodobrzusze
 powiększenie wątroby, śledziony
 niedokrwistość
 lekka żółtaczka
 na skórze tułowia „pajączki wątrobowe”
 rozszerzenie żył brzusznych (krążenie oboczne)
 zaczerwienienie dłoni
 grubofaliste drżenie rąk

 rozpoznanie:

 diagnostyka laboratoryjna

 morfologia krwi obwodowej (niedokrwistość, spadek

leukocytów, wzrost limfocytów, wzrost płytek krwi)

 ALATy i AsPATY (enzymy wątrobowe) – prawidłowe

lub nieznacznie podwyższone; znaczny wzrost przy
nasileniu procesów martwiczych komórek wątrobowych

 ocena czynności wątroby (stężenie bilirubiny, czas

protrombinowy, stężenie albumin)

 badanie serologiczne w kierunku WZW typu B i C

 diagnostyka radiologiczna

 USG
 TK
 endoskopia przewodu pokarmowego

 biopsja (szczególnie we wczesnym stadium choroby)

Chirurgia - klinika

Strona 48

 leczenie:

 unikanie wysiłku fizycznego
 dieta:

 bezwzględny zakaz spożywania alkoholu!
 ubogo - sodowa (w celu uniknięcia obrzęków,

wodobrzusza)

 ubogo – białkowa (przeciwdziałanie encefalopatii)
 dieta wysokokaloryczna celem regeneracji wątroby

 farmakoterapia
 leczenie chirurgiczne: przeszczep wątroby

 WZW – Wirusowe zapalenie wątroby

Typ wirusa

WZW - A

WZW - B

WZW - C

WZW – D

(czynnik

delta)

WZW -

E

Rodzaj
wirusa

RNA

DNA

RNA

niepełny
RNA

(wirus

jest zakaźny
tylko w
obecności wirusa
typu B –
replikacja zależy
od białek wirusa
typu B)

RNA

Sposoby
przenoszenia

przewód
pokarmowy

pozajelitowo

pozajelitowo

pozajelitowo

przewód
pokarm.

Okres
wylęgania

2 – 6 tyg.

1 – 6 mies.

2 – 24 tyg.

1 – 6 mies.

2 – 8
tyg.

Zapobieganie

immunoglob.
hepatitis A

immunoglob.
hepatitis B;
szczepienie

immunoglob.
hepatitis C

?

prawidł.
higiena

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

 Żółtaczka (icterus) – zabarwienie tkanek barwnikiem żółciowym (bilirubiną)

widoczne na spojówkach, twardówkach, błonach śluzowych oraz na skórze

 prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy krwi wynosi 3,4-17 μmol/l,

w żółtaczce wzrasta 20 – krotnie

żółtaczka

różnicowanie

mechaniczna
(zaporowa)

 spowodowana przeszkodą w odpływie żółci do

dwunastnicy, najczęściej przez kamień lub guz
nowotworowy

żółtaczka mechaniczna
spowodowana kamieniem



występuje po napadzie
kolki



jest krótkotrwała –
ustępuje po kilku dniach



stężenie bilirubiny na
ogół nie przekracza 10
mg / %

żółtaczka mechaniczna
spowodowana nowotworem



pojawia się bezbólowo



jest stała, nie ustępuje po
operacji



stężenie bilirubiny
wzrasta do 15-20 mg / %



znaczny świąd skóry –
widać zadrapania

Chirurgia - klinika

Strona 49

mechaniczna
(zaporowa)

 objawy wspólne:

 ciemne zabarwienie moczu
 odbarwienie kału (jest jasnoszary)
 niskie stężenie lub brak urobilinogenu w moczu
 podwyższone stężenie miedzi w surowicy
 próby wątrobowe (tymolowa, AlATY i AspAT),

stężenie żelaza - są niezmienione

 leczenie: operacyjne usunięcie przeszkody

miąższowa

 wynika z uszkodzenia komórek wątrobowych wywołanego

zapaleniem wirusowym, zatruciem albo zaburzeniami
metabolitycznymi

 objawy:

 może być podwyższona dolegliwościami rzekomo

grypowymi

 nasilenie żółtaczki, czyli stężenie bilirubiny jest

różne

 mocz ciemny, kał jasny
 antygen Hbs obecny
 próba tymolowa, AlAT i AspAT, żelazo w

surowicy, urobilinogen w moczu i gamma –
globuliny są podwyższone

hemolityczna

 spowodowana nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny

wskutek zwiększonego rozpadu krwinek czerwonych
(niedokrwistość hemolityczna)

 rzadka choroba
 objawy:

 mocz i kał ciemne
 śledziona powiększona
 żółtaczka mało nasilona
 podwyższony urobilinogen w moczu
 próby wątrobowe, aminotransferazy, żelazo i miedź

są w normie

 Kamica pęcherzyka żółciowego.

 jedno z najczęstszych schorzeń w obrębie jamy brzusznej
 występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn
 powstawanie kamieni żółciowych polega na wytrącaniu z prawidłowo

zagęszczonej żółci składników kamieni

 kamienie są przeważnie zbudowane z cholesterolu i barwników

żółciowych, bywa też domieszka białek i soli wapnia

 niekiedy ich liczba w pęcherzyku przekracza 100
 objawy:

 kolka żółciowa – nagły, bardzo silny ból w prawym nadbrzuszu

(promieniujący do pleców i ku górze), najczęściej pojawia się w
nocy lub nad ranem i trwa kilka godzin, towarzyszą jej mdłości i
wymioty; leczenie przeciwbólowe i rozkurczowe (morfina +
atropina)

 obrona mięśniowa

Chirurgia - klinika

Strona 50

 w końcowej fazie napadu kolki żółciowej mogą wystąpić

wymioty (podbarwione żółcią), które nie przynoszą ulgi

 czasem widać lekkie zażółcenie powłok

 powikłania:

 wodniak
 ropniak
 ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
 ostre zapalenie dróg żółciowych
 zwężenie brodawki większej dwunastnicy
 zapalenie trzustki
 marskość żółciowa wątroby żółciowe zapalenie otrzewnej
 niedrożność żółciowa jelit

 rozpoznanie: USG
 leczenie:

 dające tylko ulgę w dolegliwościach: dieta, leki przeciwbólowe i

parasympatykolityczne (rozkurczające mięśnie gładkie
pęcherzyka i przewodów)

 operacyjne: np. cholecystektomia (wycięcie całego pęcherzyka

żółciowego)

 Kamica przewodu żółciowego (kamica przewodowa).

 dotyczy stanu, w którym dochodzi do obecności złogów w zewnątrz-

lub wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych; np. złogi, które
przedostały się przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego
wspólnego

 występuje u osób starszych
 objawy:

 żółtaczka po kolce – najważniejszy objaw; żółtaczka trwa

zaledwie kilka dni i ma małe nasilenie (3-6 mg/d w surowicy
krwi), które wynika z tego, że przewód żółciowy jest
rozciągliwy i pod wpływem zwyżki ciśnienia ulega
rozszerzeniu, co umożliwia odpływ żółci obok zatykającego
kamienia

Chirurgia - klinika

Strona 51

 pobolewania w prawym nadbrzuszu po niektórych potrawach

(zwłaszcza tłustych)

 kolki w wywiadzie

 leczenie: operacyjne (wycięcie pęcherzyka żółciowego + nacięcie

przewodu żółciowego wspólnego w celu wydobycia kamieni)

 Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

 następstwo odczynu zapalnego ściany pęcherzyka powstająca na skutek

np. drażnienia kamieniami, bakteryjnego zakażenia żółci

 objawy:

 bolesność uciskowa prawej strony nadbrzusza poniżej prawego

łuku żebrowego przekraczająca obszar pęcherzyka

 obrona mięśniowa w prawej stronie nadbrzusza
 wzrost temp. ciała (38-39

o

C)

 wzdęcia brzucha, leukocytoza
 nudności lub wymioty

 Ostre zapalenie dróg żółciowych – rozwija się, gdy w okresie zatkania przez

kamień odpływu żółci do dwunastnicy nastąpi zakażenie żółci

 proces zapalny poszerza się ku górze (poprzez brak ujścia w naturalnym

kierunku) na kanaliki żółciowe w wątrobie → dreszcze + wzrost temp.
ciała (żółtaczka może się pojawić ale nie musi)

 choroba zagrażająca życiu – operacja przywracająca odpływ żółci +

antybiotyki

 Rak pęcherzyka żółciowego.

 występuje rzadko
 we wczesnym okresie nie daje charakterystycznych objawów
 późne objawy:

 ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej
 nudności
 utrata łaknienia
 osłabienie
 w przypadkach zaawansowanych – guz nacieka na wątrobę i jest

wyczuwalny przez powłoki (proces zapalny może objąć
przewód wątrobowy i powodować żółtaczkę)

 wykrywanie: USG lub przy cholecystektomii
 leczenie: cholecystektomia poszerzona w razie potrzeby o resekcję

przyległej części wątroby

 Rak przewodów żółciowych - występuje rzadko i jest trudny do wyleczenia

 objawy:

 stała, bardzo nasilona żółtaczka (ok. 20 mg/d), nie poprzedzona

kolką – powoduje uporczywy świąd skóry

 mogą wystąpić epizody gorączki i dreszcze
 objaw Courvoisiera – wyczucie przez powłoki powiększonego

pęcherzyka przy istnieniu żółtaczki

Chirurgia - klinika

Strona 52

 leczenie:

 operacje paliatywne – odtworzenie przepływu żółci, które nie

usuwają nowotworu ale przynoszą choremu ulgę dzięki
zlikwidowaniu żółtaczki

 operacja doszczętnego zniszczenia nowotworu w nielicznych

przypadkach

9. Przepukliny.

 przepuklina brzuszna – nieprawidłowe wypuklenie błony otrzewnej poza

anatomiczne granice jamy brzusznej; są to przepukliny zewnętrzne,
uwypuklające się na zewnątrz pod skórę

 Jak powstaje przepuklina?

Gdy na skrzyżowaniu mięśni brzucha jest słabo pokryty punkt lub szczelina,
to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego wypukla się
otrzewna. Sprzyja temu dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej, które nasila się
przy kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują
mięśnie brzucha.

 najczęstsze umiejscowienie przepuklin:

 przepuklina pachwinowa – 70% pacjentów
 przepuklina udowa – 12%
 przepuklina pępkowa – 11%

 budowa przepukliny:

Chirurgia - klinika

Strona 53

 szczególne rodzaje przepuklin:

 przepuklina ześlizgowa – rzadka postać przepukliny, w której narządy

(zaotrzewnowe) jak gdyby wślizgują się przez wrota przepuklinowe i
stają się częścią worka przepuklinowego

 przepuklina wewnętrzna – przepukliny kierujące się do innych jam

ciała lub zachyłków (np. przepuklina rozworu przełykowego przepony)

 przepukliny nieodprowadzalne – nie można ich opróżnić z zawartości
 przepuklina pooperacyjna – powstaje w miejscu blizny po operacyjnym

cięciu brzusznym (przez niewłaściwe zeszycie powłok lub porażenie i
zwiotczenie jednego z mięśni brzucha wskutek przecięcia nerwu
ruchowego)

 przepuklina uwięźnięta – do worka przepukliny zostaje wciśnięta

większa niż zwykle zawartość przepukliny, nie dając tym samym
możliwości cofnięcia do jamy brzusznej
zbyt wąskie wrota przepukliny zaciskają światło jelita → jelito ulega
zakleszczeniu → przerwanie pasażu treści jelitowej → niedokrwione
jelito ulega martwicy → rozlane zapalenie otrzewnej → śmierć

objawy: rozwija się obraz mechanicznej niedrożności

objawy miejscowe

objawy ogólne

 żywo bolesne uwypuklenie
 jeśli uwięźnięcie trwa długo –

zaczerwienienie skóry

 wymioty, wzdęcia brzucha

 silne falowe bóle brzucha



tachykardia, leukocytoza

 przepuklina Richtera – najczęściej w małych przepuklinach

udowych; odmiana uwięźnięcia przepukliny, w której zakleszczeniu
we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita; drożność
jelita jest zachowana, występują ostre objawy brzuszne : bóle i
wymioty; leczenie operacyjne

 rozpoznawanie przepuklin:

 przepuklina znika pod wpływem ucisku
 pojawia się lub powiększa po zakaszlnięciu

 leczenie przepukliny: operacyjne

Chirurgia - klinika

Strona 54

10. Kamica nerkowa.

 Kamica nerkowa - choroba charakteryzuje się powstawaniem litych złogów

(kamieni) w drogach moczowych, które przemieszczając się przez moczowód
w kierunku pęcherza moczowego są przyczyną ostrych napadów bólowych –
tzw. „kolki nerkowej”

 przyczyny:

 wzmożone wydalanie wapnia z organizmu (np. w nadczynności

przytarczyc, przy przedawkowaniu witaminy D, w kwasicy cewkowej)

 wzmożone wydalanie szczawianów
 wzmożone wydalanie kwasu moczowego
 przewlekły niedobór magnezu
 utrudniony odpływ moczu (np. zwężenia moczowodu, przerost

prostaty)

 przewlekle utrzymująca się infekcja w drogach moczowych

 objawy kolki nerkowej:

 ostre bóle w boku o charakterze przerywanym, trwające zazwyczaj

wiele godzin, promieniujące w kierunku krocza

 uczucie parcia na mocz i czasami (w 30%) krwiomocz
 często nudności i wymioty
 ból ustępuje wraz z wydaleniem złogu (kamienia)

 możliwe powikłania:

 zakażenie dróg moczowych
 zniszczenie nerki (marskość nerki)
 kamica nawrotowa

 diagnostyka:

 badanie ogólne moczu
 USG nerek
 urografia

 leczenie:

 zachowawcze: ułatwienie wydalania drogą naturalną drobnych złogów
 farmakologiczne: zwalczanie bólu (Pyralginum, Papaverin), a w

przypadku zakażenia dróg moczowych - antybiotyki

 operacyjne: duże złogi nie poddające się innym zabiegom,

współistnienie zwężenia połączenia miedniczki z moczowodem

 endoskopowe:

 PCNL – kruszenie kamieni nerkowych przez przez skórną

przetokę nerkową; jest to nakłucie skóry przy pomocy
nefroskopu w okolicy lędźwiowej; rozkruszone złogi usuwane
są mechanicznie lub za pomocą płukania

 URS (Ureteroenoskopia) – zabieg wykonywany wew.

moczowodu i układu kielichowo – miedniczkowego pod
kontrolą wzroku

 ESWL – kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych

falami uderzeniowymi generowanymi poza ustrojem chorego