PIERWOTNE
KŁĘBUSZKOWE
ZAPALENIE
NEREK
PIERWOTNE
KŁĘBUSZKOWE
ZAPALENIE NEREK
Zmiany zapalne indukowane przez czynniki
immunologiczne, dotyczące głównie
różnych struktur kłębuszków nerkowych,
a często i pozostałych struktur nerki,
bez towarzyszących zmian w innych
narządach.
PIERWOTNE
KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE
NEREK
*nie należą do najczęstszych schorzeń układu
moczowego!
ALE
*są jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej
niewydolności nerek!
PKZN
NC
NN
INNE
NIEZN
Przyczyny schyłkowej
niewydolności
nerek u osób
rozpoczynających dializy.
OBRAZ KLINICZNY
PIERWOTNYCH KZN
BIAŁKOMOCZ
KRWINKOMOCZ
lub
KRWIOMOCZ
OBRZĘKI
NADCIŚNIENIE
TĘTNICZE
RÓśNY
OBRAZ KLINICZNY
SZCZEGÓŁOWY WYWIAD
CHOROBOWY!!!
BIAŁKOMOCZ
OKRESOWY STAŁY
CZYNNOŚCIOWY
Wysiłek
Gorączka
Nagłe oziębienie
Niewydolność serca
Ciężki stres psychiczny
Długotrwała poz stojąca
ORTOSTATYCZNY
NERCZYCOWY
BEZOBJAWOWY
KRWIOMOCZ
MIKROSKOPOWY lub MAKROSKOPOWY
KŁĘBUSZKOWY
POZAKŁEBUSZKOWY
INNE
PRZYCZYNY
Erytrocyty dysmorficzne
(akantocytoza, anizocytoza)
Wałeczki erytrocytarne
Jednocześnie białkomocz
ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY
Osad moczu
mikro- lub makroerytrocyturia
wałeczkomocz
leukocyturia
białkomocz
Obraz kliniczny
oliguria
obrzęki
nadciśnienie tętnicze
bóle brzucha i okolicy lędźwiowej
gorączka
ZESPÓŁ NERCZYCOWY
Wieloprzyczynowy zespół objawów wywołany wzrostem
przepuszczalności błony sączącej kłębuszków nerkowych i
wynikającym z tego masywnym białkomoczem,
przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju.
dobowe wydalanie białka większe niż 3,5 g/dobę
towarzyszą temu z różną częstością:
hipoalbuminemia, dysproteinemia, obrzęki, hiperlipidemia
z lipidurią, stan nadkrzepliwości,
++++
+
Gwałtownie
postępujące KZN
++++
+
Ostre rozplemowe
KZN
+++
++
Błoniasto-
rozplemowe KZN
++
++
Mezangialne
rozplemowe KZN
++
+++
Ogniskowe
szkliwiejące KZN
+
++++
Błoniaste KZN
-
++++
Submikroskopowe
KZN
Cechy zespołu
nefrytycznego
Cechy zespołu
nerczycowego
Typ KZN
OBRAZ KLINICZNY
PIERWOTNYCH KZN
1. OSTRE KZN
2. GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN
3. PRZEWLEKŁE KZN pod postacią:
√
izolowanego białkomoczu
√
nawracającego krwiomoczu
√
zespołu nefrytycznego
√
zespołu nerczycowego
√
przewlekłego uszkodzenia kłębuszków nerkowych
Diagnostyka kłębuszkowych
zapaleń nerek
białkomocz dobowy
ocena osadu moczu –
erytrocyty dysmorficzne, akantocyty,
leukocyty, wałeczki
wskaźniki stanu zapalnego –
CRP, ASO
aktywność hemolityczna osocza, stężenie składowych
dopełniacza
przeciwciała -
ANA, ANCA, anty-GBM
przeciwciała i antygeny wirusowe i bakteryjne -
CMV, HIV, HBsAg,aHCV
ocena funkcji nerek - GFR
USG nerek
biopsja nerki
BIOPSJA NERKI
WSKAZANIA
zespół nerczycowy lub białkomocz powyżej 2g/d
izolowany krwinkomocz
wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek
ostra niewydolność nerek o niejasnej przyczynie
upośledzona czynność nerki przeszczepionej
BIOPSJA NERKI
liczne torbiele
pojedyncza nerka własna
zakażenie układu
moczowego
zmiany ropne skóry
ropień okołonerkowy
nowotwór nerki
skaza krwotoczna
źle kontrolowane RR
niewyrównana mocznica
otyłość
brak współpracy chorego
PRZECIWWSKAZANIA
STAN NERKI
STAN PACJENTA
BIOPSJA NERKI
POWIKŁANIA
mikroskopowy krwinkomocz
makroskopowy krwiomocz
mały krwiak wewnątrznerkowy lub podtorebkowy
kolka nerkowa związana ze skrzepami krwi
krwiak okołonerkowy
infekcja
przetoka tętniczo – żylna
odma opłucnowa
zgon
OSTRE (rozlane poinfekcyjne)
kłębuszkowe zapalenie nerek
wtórnie do różnych zakażeń bakteryjnych (często
PACIORKOWCOWYCH), grzybiczych, wirusowych i
pierwotniakowych.
częściej występuje u dzieci (ok. 10% dorosłych)
klinicznie:
zespół nefrytyczny
ostra zapalna niewydolność nerek
OSTRE (rozlane poinfekcyjne)
kłębuszkowe zapalenie nerek
rozpoznanie:
aktywny osad moczu, ponad 80% erytr dysmorficznych
↑
ASO
↑
IgG, IgM
↑
RF
↓
aktywności hemolitycznej dopełniacza
leczenie – antybiotykoterapia, leczenie objawowe,
eliminacja źródeł zakażenia
obrzęk komórek
śródblonka
garbki
podnabonkowe
granulocyt w
świetle
wośniczki
rozplem komórek
mezangialnych
GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE
kłębuszkowe zapalenie nerek
KLINICZNIE :
szybki ubytek funkcji nerek, ze spadkiem GFR o co
najmniej 50% w ciągu kilku tygodni do 3 miesięcy
MORFOLOGICZNIE:
rozplemowe zewnątrzwłośniczkowe kzn z obecnością w
co najmniej 50% kłębuszków komórkowych
półksiężyców wypełniających przestrzeń Bowmana z
towarzyszącą martwicą części pętli naczyniowych.
przerwa w bonie
podstawnej
zlogi przecicial anty - GBM
rozplem komórek nabonka
ściennego torebki Bowmana
wlóknik
Typ I – pc anty - GBM
rozplem komórek nablonka
ściennego torebki Bowmana
gęste zlogi
podnablonkowe
wlóknik
Typ II – ziarniste złogi IgG
GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE
kłębuszkowe zapalenie nerek
rozpoczyna się zespołem niespecyficznych
objawów:
bóle mięśni, stawów, brzucha i okol lędźwiowej,
gorączka i osłabienie
zespół nefrytyczny
nadciśnienie tętnicze
oliguria
szybko postępująca niewydolność nerek
GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE
kłębuszkowe zapalenie nerek
w typie 2 częsty związek z poprzedzającą
infekcją bakteryjną (paciorkowcową)
w typie 1 i 3 krwioplucie
w typie 3 śluzowo-ropna wydzielina z nosa,
zapalenie zatok, owrzodzenia śluzówek
GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE
kłębuszkowe zapalenie nerek
W każdym przypadku podejrzenia gwałtownie
postępującego kzn jak najwcześniejsza biopsja
nerki:
typowy przebieg kliniczny
duże nerki w USG
także wtedy gdy stężenie kreatyniny > 5,5 mg%
Błoniastorozplemowe
kłębuszkowe zapalenie nerek
MORFOLOGICZNIE:
rozlana proliferacja mezangium i pogrubienie błony
podstawnej.
złogi w mezangium i podśródbłonkowo (typ 1),
depozyty w błonie podstawnej (typ 2),
złogi podśródbłonkowo i podnabłonkowo (typ 3)
Typ II
Typ III
Typ
I
elektronowo gęste depozyty
podśródblonkowe
przekrój wypustki
komórki mezangium
przemieszczonej do
przestrzeni
podśródblonkowej
gęste elektronowo zlogi
wewnątrz blony podstawnej
depozyty podanblonkowe
rejon mezangium ze zwiększniem liczby
komórek i ilości macierzy
KLINICZNIE:
zróżnicowane obrazy kliniczne:
zespół nerczycowy
białkomocz i krwinkomocz
przewlekły zespół nefrytyczny,
szybko postępujące uszkodzenie nerek
KLINICZNIE:
początek nagły i ostry, po przebyciu infekcji
lub
skryty, trudny do ustalenia
aktywne ogniska przewlekłego zakażenia
nadciśnienie u 50 – 80% chorych, oporne na
leczenie
obniżone stężenie składowej C3 dopełniacza u
60 – 70% chorych
Mezangialne rozplemowe
kłębuszkowe zapalenie nerek
MORFOLOGICZNIE:
bujanie komórek mezangium
rozplem macierzy mezangialnej
Immunomorfologicznie różne złogi (IgG,
IgM, IgA, skł dopełniacza)
Mezangialne rozplemowe
kłębuszkowe zapalenie nerek
KLINICZNIE:
bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny
zespół nerczycowy
bezobjawowy białkomocz
krwinkomocz lub krwiomocz
przy znacznym białkomoczu szybka progresja
do schyłkowej niewydolności nerek
zlogi polożone podśródblonkowo
zlogi polożone w
mezangium
Nefropatia IgA (choroba Bergera)
MORFOLOGICZNIE:
odmiana mezangialno rozplemowego kzn.
masywne złogi IgA a mezangium
Nefropatia IgA (choroba Bergera)
KLINICZNIE:
gen odpowiedzialny zlokalizowany na 6q22 –
23
wzrost krążących IgA
związek z infekcją
Nefropatia IgA (choroba Bergera)
KLINICZNIE
typy krwiomoczu
izolowany makroskopowy krwiomocz
nawracające epizody makroskopowego
krwiomoczu oddzielone okresami bezbjawowego
krwinkomoczu
bezobjawowy krwinkomocz, często z
towarzyszącym białkomoczem i
wałeczkomoczem
Ogniskowe segmentalne
szkliwiejące
kłębuszkowe zapalenie nerek
MORFOLOGICZNIE:
Włóknienie i szkliwienie dotyczy tylko niektórych
kłębuszków, a w obrębie kłębuszka tylko niektórych
fragmentów pętli naczyniowej
Ogniskowe segmentalne
szkliwiejące
kłębuszkowe zapalenie nerek
KLINICZNIE
nieselektywny białkomocz, zespół nerczycowy
u 50% chorych krwinkomocz, u 5-10%
makroskopowy krwiomocz
nadciśnienie tętnicze (
częstość wzrasta ze spadkiem
GFR)
zła odpowiedź na leczenie immunosupresyjne
szybka progresja do schyłkowej niewydolności
nerek
zapadnięci e się wlośniczki
rozplem komórek
nablonka trzewnego,
które utracily typowe
cechy dojrzalego
podocyta
zlewanie się wypustek
stopowatych podocytów
rozplem mezangium
Błoniaste
kłębuszkowe zapalenie nerek
MORFOLOGICZNIE:
odkładanie złogów IgG i dopełniacza na
podnabłonkowej stronie kłębuszkowej błony
podstawnej
Błoniaste
kłębuszkowe zapalenie nerek
KLINICZNIE
choroba pierwotna lub wtórna
(zakażenie wirusowe,
nowotwory)
70 – 80% po postacią skrycie rozwijającego
się zespołu nerczycowego
u 40 – 60% chorych jednocześnie krwinkomocz
rzadziej krwiomocz
zakrzepica żył nerkowych u 25 – 50% chorych
u 50% chorych samoistne remisje kliniczne
I okres
elektronowo gęste
depozyty podnablonkowe
II okres
wypustki blony
podstawnej „kolce”
przedzielające depozyty
III okres
zlewanie się wypustek blony
podstawnej nad depozytami
Kłębuszkowe zapalenie nerek
o charakterze zmian minimalnych
Submikroskopowe kłębuszkowe
zapalenie nerek
MORFOLOGICZNIE:
prawidłowy obraz morfologiczny w mikroskopie
świetlnym.
zlewanie wypustek stopowatych podocytów w
mikroskopie elektronowym
Kłębuszkowe zapalenie nerek
o charakterze zmian minimalnych
Submikroskopowe kłębuszkowe
zapalenie nerek
KLINICZNIE
zespół nerczycowy, niekiedy krwinkomocz
i nadciśnienie tętnicze
okresy remisji naprzemiennie z nawrotami
zespołu nerczycowego
powikłania zakrzepowo – zatorowe,
wtórna nadczynność przytarczyc
zaburzenia wzrostu u dzieci
zlewanie się wypustek
stopowatych podocytów
Leczenie
pierwotnych kłębuszkowych zapaleń
nerek
GLIKOKORTYKOIDY
Dożyle pulsy metyloprednisolonu
w dawce 5 – 15 mg/kg mc (nie więcej niż 1 g)
przez 3 kolejne dni
Prednizon doustnie
w dawce 0,5 – 2 mg/kg mc w stopniowo
redukowanych dawkach
Leczenie
pierwotnych kłębuszkowych zapaleń
nerek
LEKI ALKILUJĄCE
Dożylne pulsy cyklofosfamidu 0,5 – 1g/m
2
;
6 – 12 pulsów
Cyklofosfamid doustnie 1 – 3 mg/kg mc
Maksymalna całkowita dawka ok. 300 mg/kg
Chlorambucil 0,006 – 0,1 mg/kg mc
Leczenie
pierwotnych kłębuszkowych zapaleń
nerek
ANTAGONIŚCI ZASAD PURYNOWYCH
Azatiopryna indukcja 3mg/kg mc, leczenie
podtrzymujące 1 – 2 mg/kg
Mykofenolan mofetilu 1- 2 g/d
Leczenie
pierwotnych kłębuszkowych zapaleń
nerek
LEKI HAMUJĄCE KALCYNEURYNĘ
I ANTYPROLIFERACYJNE
Cyklosporyna A 4 – 5 mg/kg mc/d
Takrolimus
SIROLIMUS
IMMUNOGLOBULINY
PLAZMAFEREZA
Powy
ż
sze przezrocza s
ą
własno
ś
ci
ą
Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Akademii Medycznej w Warszawie i przeznaczone wył
ą
cznie do u
ż
ytku dla studentów medycyny